2022醫(yī)學課件冠狀動脈微血管病變

冠狀動脈微血管病變

山東齊魯醫(yī)院心內(nèi)科張薇第一頁，共六十一頁。

內(nèi)容冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物第二頁，共六十一頁。

冠狀動脈解剖冠狀動脈分類血管分類解剖位置血管直徑壓力主要作用CAGPCI大心外膜500um～5mm高容量血管可見可處理中小動脈和前小動脈大冠脈分支100um～500um中維持小冠脈灌注壓200um以上可見不可處理小心肌間﹤100um低心肌氧供不可見不可處理第三頁，共六十一頁。微循環(huán)是指直徑<150um的微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，微動脈管壁含有平滑肌細胞，在交感、副交感神經(jīng)和體液因子參與和調(diào)解下產(chǎn)生舒張和收縮活動，可引起相應的血管腔直徑改變，微血管功能障礙并不出現(xiàn)動脈粥樣硬化的形態(tài)學改變，而是與血管的運動、生長、滲透異常、及炎癥發(fā)生密切相關

冠狀動脈微循環(huán)第四頁，共六十一頁。冠脈微血管功能障礙分類

無冠狀動脈疾病和心肌病情況下出現(xiàn)功能障礙：常見的原因有吸煙、高脂血癥、糖尿病、胰島素抵抗和微血管性心絞痛〔X綜合征〕，嚴重時足以導致心肌缺血。這些因素與傳統(tǒng)冠心病危險因素相對應，由于這種類型的功能障礙至少局部可逆，對其進行評估可用來指導治療，以減少危險因素的影響存在心肌病情況下出現(xiàn)功能障礙：肥厚型心肌病、擴張型心肌病、高血壓病、主動脈瓣狹窄和浸潤性心肌病等，目前還不知道是否藥物可逆轉這種微血管功能障礙GamiciPG,etal.Coronarymicrovasculardysfunction.NEnglJMedg2007,356:630-840第五頁，共六十一頁。冠脈微血管功能障礙分類

存在阻塞性心外膜冠狀動脈疾病情況下出現(xiàn)功能障礙：穩(wěn)定型冠心病、非ST段抬高急性冠脈綜合征和ST段抬高急性心肌梗死。與前2個類型相比，診斷較為困難。對于這類患者，冠狀動脈微血管功能障礙可能是一個新的治療靶點醫(yī)源性功能障礙：接受PCI或CABG后出現(xiàn)的冠脈無復流現(xiàn)象，藥物治療可促進其恢復GamiciPG,etal.Coronarymicrovasculardysfunction.NEnglJMedg2007,356:630-840第六頁，共六十一頁。微血管功能的檢測方法目前的技術尚無法在人體內(nèi)直接觀察微血管，現(xiàn)有的技術通過測定心肌血流量、冠狀動脈循環(huán)血流和冠狀動脈血流儲藏來反映冠脈微血管功能心肌血流量PET：正電子發(fā)射計算機技術，是目前相對直接和準確技術心肌聲學造影：超聲+比照劑〔ml/min/g心肌〕MRI：處于探索階段冠脈血流量〔僅評價心外膜冠脈；間接〕冠脈內(nèi)插管〔熱稀釋法；多普勒〕→ml/minTIMI評分→0～3分冠脈血流儲藏量〔Max/Basal,＜2.0為異常〕第七頁，共六十一頁。微血管功能的檢測方法冠脈血流儲藏〔Max/Basal,＜2.0為異?！惩ㄟ^冠脈內(nèi)或靜脈注射腺苷或潘生丁獲得最大冠脈舒張血流量，與根底冠脈血流量的比值即為冠脈血流儲藏冠脈內(nèi)阻力主要來自微血管，冠脈血流儲藏可測定微血管對刺激的反響能力，冠脈造影正常時可間接反響微血管功能常用的超聲心動圖方法冠脈內(nèi)多普勒超聲技術經(jīng)胸超聲技術經(jīng)食管超聲技術第八頁，共六十一頁。TEE檢測的冠狀動脈左前降支血流圖像

第九頁，共六十一頁。TEE檢測的冠狀動脈

左前降支血流儲藏

第十頁，共六十一頁。

內(nèi)容冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物第十一頁，共六十一頁。微血管性心絞痛

〔心臟X綜合征〕10~30%的心絞痛病癥病人接受CAG檢查提示冠脈正常在美國每年有1.7million人因胸痛而行冠脈造影，大約有17-50萬人冠脈造影正常而不能明確診斷1973年Kemp提出了心臟X綜合征的概念第十二頁，共六十一頁。微血管性心絞痛

〔心臟X綜合征〕具有以下“三聯(lián)征〞心絞痛病癥運動試驗ST段壓低冠脈造影正常〔無狹窄、麥角新堿不能誘發(fā)冠脈痙攣〕多見于圍絕經(jīng)期女性與精神心理疾病〔如驚恐發(fā)作〕強相關第十三頁，共六十一頁。微血管性心絞痛

〔心臟X綜合征〕應特別除外以下疾病應激誘發(fā)心肌病〔Takotsubo心肌病〕二尖瓣脫垂肺動脈高壓纖維肌痛心肌淀粉樣變食管痙攣肋軟骨炎第十四頁，共六十一頁。微血管性心絞痛可能機制微血管功能不良內(nèi)皮功能不良微血管痙攣交感張力增強冠脈微血管床結構異常前小動脈收縮雌激素缺乏“心臟〞疼痛敏感性增高第十五頁，共六十一頁。為除外性診斷。應特別除外以下疾?。簯ふT發(fā)心肌病〔Takotsubo心肌病〕二尖瓣脫垂肺動脈高壓纖維肌痛心肌淀粉樣變食管痙攣肋軟骨炎微血管性心絞痛可能機制第十六頁，共六十一頁。

內(nèi)容冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物第十七頁，共六十一頁。冠心病是糖尿病

患者的第一死因缺血性心臟病%ofDeathsGeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.1995;chap11.其它心臟病糖尿病癌癥中風感染其它糖尿病患者死亡原因及其比例第十八頁，共六十一頁。冠心病合并糖尿病臨床特點心肌梗死發(fā)生率高，預后差無痛性心梗發(fā)生率高心梗發(fā)生心臟驟停、心源性休克、心力衰竭多見病變特點左主干病變多見彌漫性病變微血管病變第十九頁，共六十一頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變導致成人失明的首要原因1,2糖尿病腎病導致終末期腎病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中風險增加2-4倍5糖尿病神經(jīng)病變導致非創(chuàng)傷性下肢截肢的首要原因7,8糖尿病患者死于CV事件的風險為8/106

糖尿病導致大血管

和微血管病變1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.增加心腦血管死亡，嚴重影響患者的生活質量，加重醫(yī)療負擔第二十頁，共六十一頁。第二十一頁，共六十一頁。糖尿病患者冠脈

微血管病變的研究目的1型或2型糖尿病對于冠脈微血管功能的影響方法18名2型DM，17名1型DM，無冠心病表現(xiàn)11名年齡匹配的健康對照在以下情況分別使用PET評估心肌血流量〔MBF〕根底狀態(tài)下腺苷負荷試驗〔反響非內(nèi)皮依賴的血管擴張〕冷加壓試驗〔反響內(nèi)皮依賴的血管擴張〕JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.41,No.8,2003第二十二頁，共六十一頁。JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.41,No.8,2003

腺苷負荷試驗結果第二十三頁，共六十一頁。JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.41,No.8,2003

冷加壓試驗結果第二十四頁，共六十一頁。JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.41,No.8,2003

證實在1型和2型DM患者冠狀動脈的內(nèi)皮依賴性和非內(nèi)皮依賴性血管擴張作用明顯減本研究提示慢性高血糖可能是冠脈微血管功能不良的重要機制

結論第二十五頁，共六十一頁。糖尿病患者微血管

病變的機制高血壓胰島素抵抗凝血異常內(nèi)皮功能紊亂黑盒子1黑盒子2黑盒子3冠心病糖尿病微血管病變血脂紊亂慢性高血糖多元醇通路學說、蛋白激酶C系統(tǒng)學說、氧化應激學說、非酶糖基化學說，這些假說均與血糖水平升高密切相關第二十六頁，共六十一頁。

內(nèi)容冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物第二十七頁，共六十一頁。

女性冠心病特點近年來，冠心病中的性別差異被越來越關注男女冠心病的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)及病生理機制不盡相同每年死于冠心病的人數(shù)女性高于男性。美國資料女性vs男性〔455’000vs410’0002022〕入院時心源性猝死率高〔52%vs42%〕盡管冠脈阻塞程度輕，LV功能不良發(fā)生率低，但預后差因心絞痛門診及入院比例高平均hsCRP較高新的危險因素：雌激素缺乏、多囊卵巢綜合征等第二十八頁，共六十一頁。女性冠心病冠狀循環(huán)特點冠狀動脈的血管反響異常微血管功能異常侵蝕性斑塊多見末梢微血管栓塞有學者認為缺血性心臟病可能比冠心病更加適用于女性對存在心絞痛和心肌缺血病癥，冠狀動脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄的女性患者，建議用微血管性心絞痛這一術語Women‘sIschemiaSyndromeEvaluation，WISE第二十九頁，共六十一頁。MirandaCA,etal.JAmCollCardiol,2022,online侵蝕性斑塊斑塊破裂侵蝕型血栓更多見于女性心源性猝死患者，尤其是年輕女性，50歲以下的婦女中，80%的冠狀動脈斑塊為侵蝕型，侵蝕型斑塊易發(fā)生微血管栓塞，多發(fā)生在200微米以下的血管侵蝕性斑塊及不同形態(tài)的血栓形成第三十頁，共六十一頁。女性微血管性心絞痛機制第三十一頁，共六十一頁。

內(nèi)容冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物第三十二頁，共六十一頁。冠脈介入治療中的

無復流現(xiàn)象全球每年PCI量約為200萬例無復流定義為正確處理冠脈阻塞后仍不能獲得正常的冠脈血流發(fā)生率為0.6～5%，在大隱靜脈移植的PCI中發(fā)生率高達30%具體發(fā)生機制尚不清楚，可能與以下因素有關遠端血栓栓塞再灌注損傷微循環(huán)損傷血小板聚集中性粒細胞栓塞〔neutrophilicplugging〕微小血管層面第三十三頁，共六十一頁。

臨床影響短期PCI后心梗及心臟marker升高的主要原因表現(xiàn)為胸痛，ECG變化，AVB，低血壓急性心梗發(fā)生率32%，死亡率15%長期影響左室重構及心臟功能恢復心臟死亡、充血性心力衰竭、惡性心律失常、EF降低等均顯著增加第三十四頁，共六十一頁。

無復流發(fā)生機制第三十五頁，共六十一頁。微血管阻塞和痙攣的

緩解可改善無復流Circulation.2022;117:3152-3156第三十六頁，共六十一頁。

內(nèi)容冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物第三十七頁，共六十一頁。抗心絞痛治療

—β受體阻滯劑總體有效率19～60%普萘洛爾能夠減少病人缺血負荷〔Holter〕阿替洛爾減少心絞痛發(fā)作，減少運動中ST段壓低對于以下病人為首選治療勞力誘發(fā)病癥者交感活性增高者〔靜息心率快，運動后心率和血壓增高第三十八頁，共六十一頁?？剐慕g痛治療

—硝酸酯Pasceri報道舌下硝酸甘油僅可緩解42%的微血管心絞痛Radice等發(fā)現(xiàn)硝酸酯能夠提高運動耐量及ST段壓低1mm的時間，但其改善效果不如在冠脈狹窄患者中顯著有些研究甚至提示舌下含服硝酸甘油惡化病癥

第三十九頁，共六十一頁。抗心絞痛治療

—鈣拮抗劑一些小規(guī)模的對照研究提示CCB能夠改善病癥，提高運動耐量，但另一些研究提示無效冠脈內(nèi)注射地爾硫卓不能改善冠脈血流儲藏CCB治療微血管心絞痛的療效尚未證實第四十頁，共六十一頁。改善微血管功能RAS抑制劑↓L-精氨酸/非對稱二甲基精氨酸→內(nèi)皮NO↑他汀獨立于降脂作用以外的保護作用，包括抗炎、減輕氧化應激等二甲雙胍血管保護作用，改善內(nèi)皮功能別嘌呤醇其代謝產(chǎn)物奧昔嘌醇能夠在心輸出量不變的情況下減少心肌耗氧第四十一頁，共六十一頁。微血管性心絞痛

治療指南2006年ESC和2007年中國穩(wěn)定性心絞痛指南ClassI硝酸酯、Beta受體阻滯劑、CCB單獨或聯(lián)用〔LevelB〕合并高脂血癥者使用他汀〔LevelB〕合并高血壓者使用ACEI〔LevelC〕ClassIIa使用尼可地爾或代謝制劑〔LevelC〕第四十二頁，共六十一頁。43尼可地爾的作用機制Nitrates-likeeffects類硝酸酯作用KATP：獨特的雙重K通道開放劑〔sKATPmitoKATP〕AmJCardiol.1989;63:18-24第四十三頁，共六十一頁。

血管平滑肌細胞膜KATP通道開放，K+外流↑，使膜電位低于–90mv，靜息膜電位加大，呈超極化狀態(tài)細胞膜超極化，電壓依賴性鈣通道難以激活，細胞外Ca2+內(nèi)流減少同時又通過Na+-Ca2+交換機制促進細胞內(nèi)Ca2+外流使使細胞膜內(nèi)側面儲池中膜結合的Ca2+增加最終使細胞內(nèi)Ca2+濃度降低，致使血管平滑肌松弛作用機制尚未完全說明細胞膜上的KATPControlledhypotensiondrugs

QinBangyong2007,5第四十四頁，共六十一頁。緩解冠脈痙攣改善

微循環(huán)的藥物微循環(huán)決定著冠狀動脈局部和總的外周阻力，能夠改善微循環(huán)的藥物有廣泛的抗心絞痛作用，作用于微循環(huán)的藥物有鉀通道激活劑、CCB和α受體阻斷劑，α受體阻斷劑對微血管的擴張作用逐級減弱，鉀通道激活劑那么反之。其對其對微血管的擴張作用逐級增強，這是鉀通道激活劑治療心絞痛的機理之一第四十五頁，共六十一頁。

尼可地爾可擴張100～200um冠狀動脈46前后后后前前尼可地爾〔200μg/kg〕NTG〔20μg/kg〕NTG〔20μg/kg〕NTG〔20μg/kg〕尼可地爾〔200μg/kg〕尼可地爾〔200μg/kg〕******ID≦100〔μm〕100＜ID≦200〔μm〕200＜ID〔μm〕*p<0.05**p<0.01關口展代等.脈管學,1988;28:811

尼可地爾PM培訓第四十六頁，共六十一頁。47對微血管性心絞痛的臨床療效研究對象:13例微血管性心絞痛患者研究設計： 隨機雙盲、撫慰劑對照交叉試驗撫慰劑2周然后隨機分組，分別口服尼可地爾〔5mg,tid〕或撫慰劑2周用撫慰劑洗脫2周，交叉用藥2周研究方法:每個階段結束時均進行平板運動試驗和24小時心電圖TheAmericanJournalofCardiology,1997;80:32-38第四十七頁，共六十一頁。ChenJW.TheAmericanJournalofCardiology,1997;80:32-38尼可地爾有效緩解微血管性心絞痛的發(fā)作顯著延長運動時間，延后ST段開始壓低的時間405±64S443±78

S273±72s342±104s第四十八頁，共六十一頁。線粒體ATP敏感性K通道具有心肌缺血預處理樣的的保護作用減輕缺血/再灌注心肌鈣超載減輕缺血/再灌注后的氧自由基損傷抗心室重構尤其是抗心肌肥厚抑制心肌細胞凋亡陳昆，等.心血管病學進展，2005，26〔2〕：189改善微血管功能第四十九頁，共六十一頁。尼可地爾改善STEMIPCI

患者冠脈微血管功能STEMI接受PCI的病人中，微血管功能與其預后相關成功PCI后的60名STEMI病人測量IMR〔微血管阻力指數(shù)〕30名給予尼可地爾2mg30名給予硝酸甘油250ug兩組基線IMR無顯著差異第五十頁，共六十一頁。尼可地爾改善STEMIPCI

患者冠脈微血管功能在STEMI行PCI后的病人中，冠脈注射尼可地爾能明顯改善微血管功能，顯著優(yōu)于硝酸甘油第五十一頁，共六十一頁。尼可地爾對PCI

術后慢血流的影響EuropeanHeartJournal(2022)30,765–772第五十二頁，共六十一頁。尼可地爾對PCI

術后慢血流的影響評價靜脈注射尼可地爾對行PCI患者慢血流的影響共入組408名患者，在PCI前隨機給予尼可地爾(n=206，6mg,i.v.)或撫慰劑〔n=202〕尼可地爾組有急性冠脈綜合征患者47名，非急性冠脈綜合征患者159名對照組有急性冠脈綜合征患者61名，非急性冠脈綜合征患者141名基線時組間無顯著差異EuropeanHeartJournal(2022)30,765–772第五十三頁，共六十一頁。尼可地爾可以顯著

減少慢血流現(xiàn)象EuropeanHeartJournal(2022)30,765–772所有患者：術后慢復流現(xiàn)象發(fā)生率P<0.00014.4%17.8%第五十四頁，共六十一頁。尼可地爾可以顯著

減少慢血流現(xiàn)象EuropeanHeartJournal(2022)30,765–772術后慢復流現(xiàn)象發(fā)生率P=0.003HR=0.16(