放射科診斷報(bào)告書寫規(guī)范審核制度及流程

放射科診療匯報(bào)書寫規(guī)范審核制度及流程放射科診療匯報(bào)書寫規(guī)范、審核制度及流程（X線、CT、MRI）X線部分胸部X線匯報(bào)

胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。

肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有沒有病灶，如發(fā)覺病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有沒有空洞等等情況。

肺門：正常、增大，有沒有腫塊等。

縱隔：氣管是否正中，縱隔有沒有增定及有沒有腫塊發(fā)覺等。

橫隔：位置、形態(tài)有沒有改變，肋隔角與心膈角情況。

心臟：外形有沒有異常改變，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線診療匯報(bào)

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。

胸廓：縱隔與橫形態(tài)有沒有異常。

肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理改變，有沒有肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．

心臟：心外形增大類型，肺動脈段外形改變，各房室增大情況，食道左房壓跡改變情況。

三、泌尿系統(tǒng)X線診療匯報(bào)

1、平片（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。

（2）全尿路區(qū)域有沒有鈣化或結(jié)石樣陰影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。

（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有沒有異常。

（5）腸道內(nèi)容情況及其它腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。

（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功效顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功效差者，造影需延時(shí)45’－60’或更長時(shí)間攝片觀察。

（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。

（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。

（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。

（2）使用造影劑名稱、濃度、劑量。

（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。

（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜?yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器關(guān)系。

（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。

（4）男性應(yīng)包含前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。

（5）有沒有其它異常發(fā)覺。

四、頭顱、五官X線診療匯報(bào)

1、頭顱平片X線診療匯報(bào)

（1）頭顱大小與形態(tài)。

（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。

（3）顱縫與囪門有沒有異常。

（4）腦回壓跡有沒有增多、增深。

（5）顱板血管壓跡有沒有異常。

（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有沒有異常。

（7）顱內(nèi)有沒有生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目怎樣。

（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診療匯報(bào)

（l）各組竇腔發(fā)育情況。

（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有沒有異常，黏膜有沒有增厚，有否液平。

（3）鼻腔與眼眶情況。

（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述病理改變情況。

3、乳突X線診療匯報(bào)

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。

（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有沒有擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。

（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。

（4）內(nèi)外耳道情況。

（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

4、眼眶X線診療匯報(bào)

（1）眶窩大小與形態(tài)。

（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。

（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。

5、下頜骨X線診療匯報(bào)

（1）下頷骨骨質(zhì)有沒有異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理改變重點(diǎn)描述。

（2）牙槽有沒有病變情況。

（3）軟組織情況。

五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診療匯報(bào)

1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診療匯報(bào)

（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。

（3）軟組織有沒有積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有沒有骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關(guān)節(jié)病變X線診療匯報(bào)

（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。

（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有沒有異常：如有病變應(yīng)按基本病理改變重點(diǎn)描述。

（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長骨病變X線診療匯報(bào)

（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長骨病變基本病理改變情況應(yīng)重點(diǎn)描述

（3）軟組織改變情況。

（4）假如是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界限情況。

4、脊柱病變X線診療匯報(bào)

（1）脊柱曲度改變情況。

（2）病椎部位，數(shù)目與基本病理改變情況應(yīng)重點(diǎn)描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織尤其是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診療匯報(bào)

1、立位片：胃腸腔有沒有擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有沒有游離氣體。

2、臥位片：

（1）

膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟輪廓，位置、形態(tài)及大小。

（2）

腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。

（3）

何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置怎樣？有沒有腫塊或高密度結(jié)石影。

（4）

脊柱、盆腔、骨骼有沒有異常。

七、消化道造影X線診療匯報(bào)

1、食道造影診療匯報(bào)

（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有沒有食物滯留。

（2）食道鋇劑經(jīng)過各段充盈情況，有沒有受阻缺損或狹窄。

（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。

（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有沒有受阻，局部有沒有腫塊，有沒有受壓、移位情況。

（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離怎樣。

2、上胃腸造影診療匯報(bào)

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）食道有沒有異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。

（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。

（5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有沒有異常。

（6）十二指腸各部形態(tài)，功效改變。

（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有沒有異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。

3、結(jié)腸造影診療匯報(bào)

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）導(dǎo)管插入順利是否。

（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有沒有受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功效、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有沒有充盈缺損或息肉樣改變等情況。CT與MRI部分

一、顱腦與五官CT或MRI診療匯報(bào)

1、顱腦：

（1）顱骨骨質(zhì)情況。

（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。

（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。

（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。

如發(fā)覺病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號改變等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。

（2）眶裂與視神經(jīng)管。

（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。

（4）視神經(jīng)情況。

（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。

（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈‘請況。

（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。

3、耳與頸骨：

（1）外耳道情況。

（2）中耳：包含上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。

（3）內(nèi)耳：包含耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。

（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。

4、鼻與副鼻竇：

（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。

（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。

（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有沒有異常。

（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診療匯報(bào)

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。

（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。

（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、喉部：

（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。

（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。

（3）聲門下區(qū)情況。

（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。

（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有沒有異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有沒有異常．

（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有沒有占位灶。

（3）頸后區(qū)情況：有沒有占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有沒有異常情況，有沒有占位情況。

（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有沒有異常，增強(qiáng)后情況。有沒有占位灶。

三、胸部CT或MRI診療匯報(bào)

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)覺病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。

4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。

6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。

7、橫膈情況。

四、心臟CT或MRI診療匯報(bào)

1、心肌：厚度、密度或信號有沒有異常情況。

2、心內(nèi)膜情況。

3、心房：大小、形態(tài)有沒有異常情況。

4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動脈情況。

9、心臟內(nèi)血流情況。

五、腹部CT或MRI診療匯報(bào)

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉百分比有沒有關(guān)調(diào)。

（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。

（3）肝內(nèi)動靜脈（包含門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號改變情況，尤其注意增強(qiáng)后各期掃描包含延時(shí)掃描其密度或信號改變情況。

（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有沒有占位情況。

（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。

2、胰腺：

（1）胰腺包含鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。

（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號改變措況。

（4）胰周有沒有異常情況。

（5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。

（6）周圍臟器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度怎樣等情。

（2）增強(qiáng)前、后密度或信號改變情況。

（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有沒有異常改變情況。

（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號改變情況。

（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。

六、盆腔CT或MRI診療匯報(bào)

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包含大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。

（2）精囊情況。

（3）前列腺情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。

（3）宮頸、陰道情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診療匯報(bào)：

l、各椎體包含椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有沒有異常情況。

2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有沒有異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有沒有占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號有沒有異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號改變情況。

八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診療匯報(bào)：

1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。

3、關(guān)節(jié)腔情況。

4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

發(fā)覺病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號改變情況。DSA診療匯報(bào)書寫規(guī)范DSA診療匯報(bào)書寫中均要求首先寫明插管方式、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管位置。對比劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑流速、造影過程時(shí)間等等。一、心臟大血管DSA診療匯報(bào)：1、造影劑在各房室及主肺動脈循環(huán)顯影時(shí)間有沒有異常情況。2、各房室大小、形態(tài)有沒有異常情況。3、各房室及主、肺動脈及分支（包含瓣膜）充盈情況，有沒有異常表現(xiàn)。二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診療匯報(bào)：按時(shí)間次序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有沒有異常血供或病理循環(huán)情況。三、腦血管DSA診療匯報(bào)1、頸動脈造影：（1）頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（C1-5）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡(luò)膜動脈）充盈管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。（2）大腦前動脈及各分支（包含回運(yùn)動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細(xì)，位置與形態(tài)情況。（3）大腦中動脈及各分支（包含額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。（4）無異常血管，有沒有靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（5）有沒有動脈瘤或動靜脈畸形。（6）深部靜脈位直與形態(tài)情況。（7）頸外動脈及各分支情況。2、椎動脈造影（1）基底動脈位置、形態(tài)與充盈情況。（2）大腦后動脈及各分支（包含中央小動脈、后脈絡(luò)膜動脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)。（3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。（4）小腦后下動脈及各分支（包含蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。（5）有沒有動脈瘤或其它異常發(fā)覺。四、四肢血管DSA診療匯報(bào)：1、對比劑名稱、濃度、劑量、導(dǎo)入路徑。2、按次序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細(xì)、走向、位置、有沒有病理血管出現(xiàn)等等情況。

匯報(bào)審核制度1．醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)匯報(bào)均由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員書寫相關(guān)診療匯報(bào)，并提交上級醫(yī)