腎綜合征出血熱(出血熱)講解

傳染病防治新知識(shí)相關(guān)知識(shí)講座第八講腎綜合征出血熱教學(xué)要求特點(diǎn)、主要宿主動(dòng)物及傳染源、傳播途徑、易感人群、流行特征和疫區(qū)分型、疾病的發(fā)病機(jī)制及病理生理改變、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷、治療原則和預(yù)防控制措施為準(zhǔn)確地判斷腎綜合征出血熱確診病例打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為患者能在發(fā)病早期及時(shí)采取有效的治療措施，提高治愈率，降教學(xué)內(nèi)容和重點(diǎn)知識(shí)解析6.診斷及鑒別診斷：診斷主要依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室第一節(jié)概述血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)是由漢坦病毒W(wǎng)HO圍不斷擴(kuò) 床具有發(fā)熱、出血、腎損三大主癥，不僅對(duì)人民身體健康和生命安全造成危害，而且對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和旅游事業(yè)造成嚴(yán)重影響，多年來一直是黑龍第二節(jié)病原學(xué)型別HFRS的病原屬布尼亞病毒科(Bunyaviridae)的漢坦病毒屬(HantavirusHTNVⅠ型，又稱姬鼠型)、漢城病毒(SeoulvirusSEOVⅡ型，希望山病毒(ProspectHillVirusPHVⅣ型，又稱田鼠型)、泰國病毒 (ThaiVirusⅤ型)、多布拉伐一貝爾格萊德病毒(BelgradedobravaVirusDOBVⅥ型)、印度的索托帕拉雅病毒(ThottupalaymvirusTPMV (ELMC)、Bayou(BAY)、Andes(AND)等等。從我國不同疫區(qū)、不同動(dòng)物兩型病毒的抗原性有交叉,近年來在我國還發(fā)現(xiàn)了以棕背鼠平為主要宿主動(dòng)物的普馬拉型漢坦病毒感染。不同宿主攜帶的病毒致病力相差極大。近年來越來越多的資料表明，漢坦病毒具有宿主依賴性的特點(diǎn)，即一種漢坦病毒顆粒有雙層脂質(zhì)包膜，包繞一種顆粒絲狀內(nèi)質(zhì)，形成核糖核殼體，包特的包涵體，由病毒核蛋白構(gòu)成，含病毒核酸，分別呈絲狀、顆粒狀、顆性多種傳代、原代及二倍體細(xì)胞如金黃色地鼠腎細(xì)胞系(BHK-21)、非洲對(duì)病毒敏感，實(shí)驗(yàn)室常用非洲綠猴腎細(xì)胞(Vero-E6)來分離培養(yǎng)該病毒。病毒在細(xì)胞內(nèi)一般不引起可見的細(xì)胞病變，有時(shí)可以出現(xiàn)形態(tài)不一的病毒包涵體，但感染細(xì)胞仍可生長繁殖，常需采用免疫熒光法測(cè)定細(xì)胞漿內(nèi)存漢坦病毒是一種有包膜分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA病毒?；蚪M由S 端獨(dú)特的保守序列(AUCAUCAUCUG)，構(gòu)成了漢坦病毒的基因特征。分子量中和抗體、血凝抑制抗體，可以誘導(dǎo)抗病毒細(xì)胞免疫，是病毒與細(xì)胞融合合酶(或轉(zhuǎn)錄酶)蛋白，在病毒復(fù)制中起主要作用。漢坦病毒通過與細(xì)胞表面受體作用而吸附敏感細(xì)胞表面，經(jīng)過膜融合化特性第三節(jié)流行病學(xué)主要包括嚙齒動(dòng)物、食蟲目、兔形目、食肉目及偶蹄目等，但不同地病毒的宿主。許多地區(qū)鼩鼱可攜帶該病毒，近年來，亞洲、歐洲、非洲和HV主的概念。我國目前主要宿主和傳染源是野棲的黑線姬鼠和家棲的褐家鼠，其次目前認(rèn)為出血熱的傳播方式呈現(xiàn)多途徑多樣性．但以動(dòng)物源性傳播為主，病毒通過宿主動(dòng)物的血液、唾液、尿、糞便等排出，鼠向人的直接傳徑帶病毒的鼠的分泌物和排泄物(尿、糞便、唾液)污染的土壤、垃圾或巢穴中的物質(zhì)后，人類活動(dòng)中由于將污染物揚(yáng)起形成感染性氣溶膠顆粒經(jīng)呼吸道吸入感染，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室可通過氣溶膠暴露由嚙齒類動(dòng)物傳播給人，漢坦病毒在水和食物中能夠存活較長時(shí)間，被漢坦病毒污染的水和食被鼠咬傷或鼠類排泄物、分泌物接觸破損的皮膚或粘膜侵入人體而感群接觸傳染源的機(jī)會(huì)有關(guān)，因此以男性青壯年農(nóng)民發(fā)病最多，但感染病毒后只有少部份人發(fā)病，大部份人群處于隱性感染狀態(tài)，家鼠型疫區(qū)隱性感染。4、人群分布：年齡特點(diǎn)主要侵犯青壯年，兒童發(fā)病約占全部病例的3％~7％。性別分布男性多于女性，職業(yè)分布以農(nóng)民為主，總之不同年齡、性免疫應(yīng)答反應(yīng)出現(xiàn)早，發(fā)熱1~2天即可檢測(cè)出lgM抗體，第7~10天達(dá)高峰；第2~3一般不發(fā)生再次感染發(fā)病。但隱性感染產(chǎn)生的免疫力多不持久。細(xì)胞免疫有明顯變化。細(xì)胞免疫與體液免疫一樣，除參與抗感染免疫，具有抵御和第四節(jié)發(fā)病機(jī)制及病理生理本病的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全清楚，目前尚無能模擬人發(fā)病表現(xiàn)及過程的動(dòng)物模型，多數(shù)研究提示：漢坦病毒感染是本病發(fā)病的始動(dòng)因素。一方面病毒感染能導(dǎo)致感染細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)的損害;另一方面病毒感染激發(fā)(1)由于病毒本身的作用可直接損害全身小血管和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)(2)由于病毒在體內(nèi)復(fù)制，病程早期有病毒血癥存在，臨床出現(xiàn)相應(yīng)的中毒癥狀。病毒抗原可在人體各器官的血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛分布，如肝、肺、腎、骨髓及淋巴結(jié)等，可能為本病毒感染的重要靶器官；單核巨噬細(xì)測(cè)(3)不同型別病毒所引起的臨床癥狀輕重不同，說明HFRS患者發(fā)病相關(guān)。(4)此外，由于多器官的病理損害和功能障礙，又可相互影響，相互促進(jìn)，使本病的病理過程更加復(fù)雜化，因而目前尚不能用一種學(xué)說解釋全病毒感染激發(fā)了機(jī)體免疫應(yīng)答，既有清除病毒、保護(hù)機(jī)體有利一面，又能引起免疫病理反應(yīng)(如Ⅲ、Ⅰ型)造成機(jī)體組織損傷。患者普遍存在免疫功能異常，表現(xiàn)為體液免疫亢進(jìn)，非特異性細(xì)胞免疫抑制和補(bǔ)體水平迅速下降，其動(dòng)態(tài)變化與病情，病程密切相關(guān)，特異性抗體在病程早期即已出現(xiàn)，與病毒抗原相遇易形成免疫復(fù)合物，沉積到小血管壁、腎小管基底膜，激活補(bǔ)體系統(tǒng)后釋放各種因子，加重血管損傷，導(dǎo)致血漿滲出而引起低血容量休克，沉積于腎小球引起不同程度的腎小球腎炎，激活補(bǔ)體使中性粒細(xì)胞吞噬過程中釋放溶酶體中的蛋白水解酶，而損傷腎小球和腎小管，免疫復(fù)合物附著在紅細(xì)胞和血小板表面，引起血小板聚集破壞，導(dǎo)致在病毒抗原誘導(dǎo)下，釋放組織胺，由此引起小血管擴(kuò)張、通透性增加、血漿外滲、形成早期充血、水腫及其他感染中毒癥狀，引起臨床癥狀和組織加重免疫病理反應(yīng)起了一定作用。髓質(zhì)交界處，右心房內(nèi)膜下，胃粘膜和腦垂體前葉最明顯，發(fā)熱期即可見胞吞噬抗原抗體復(fù)合物，并釋放溶酶體中的蛋白水解酶，損傷內(nèi)皮細(xì)胞。具有保持毛細(xì)血管完整性，減低毛細(xì)血管脆性和通透性的作用。血小板的減少導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性和通透性的增加，此外由于血小板的黏附、凝聚及(5)凝血機(jī)制的異常：由于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)消耗了大量凝增多；以及肝素類物質(zhì)增加等均能引起凝血障礙，引起廣泛性出血。此外生的休克稱為繼發(fā)性休克。原發(fā)性休克的原因主要由于全身小血管廣泛受使組織間隙與血液間動(dòng)態(tài)平衡破壞，血管內(nèi)液體大量流向組織間隙，引起進(jìn)(DIC)的發(fā)生，導(dǎo)致血液循環(huán)淤滯，血流受阻，因而進(jìn)一步降低有效血容量。繼發(fā)性休克的原因主要是大出血、繼發(fā)感染和多尿期水與電解質(zhì)補(bǔ)(1)腎血流障礙：由于血漿外滲，血容量減少和血液濃縮，血流量不(2)腎臟的免疫損傷：已證實(shí)腎小球基底膜和腎小管基底膜存在免疫復(fù)合物的沉積，經(jīng)激活補(bǔ)體后可使腎小球基底膜和腎小管上皮細(xì)胞受損，(4)腎缺血性壞死:低血壓休克和DIC導(dǎo)致腎血管微血栓形成，均能(5)腎素、血管緊張素Ⅱ的激活：使腎動(dòng)脈收縮，因而腎皮質(zhì)血流減(6)腎小管管腔阻塞：腎小管管腔可被蛋白、管型等阻塞，尿液排出第五節(jié)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)。(2)全身中毒癥狀：表現(xiàn)為困倦無力，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛；食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀，重癥患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁、病的特點(diǎn)，可出現(xiàn)皮下水腫、球結(jié)膜、眼瞼水腫和面部浮腫或胸腔積液、出(4)腎臟損害表現(xiàn)：病后1日~2日即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為尿蛋白、始血壓下降時(shí)四肢尚溫暖，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、發(fā)躁甚至神志不清。低血壓休克發(fā)生率差異較大。輕型病例可不出現(xiàn)，家鼠型患者發(fā)生率低且程度輕。輕者持續(xù)幾小時(shí)，呈一過性血壓下降；重者可時(shí)存在。有從發(fā)熱直接進(jìn)入少尿期，或表現(xiàn)為發(fā)熱、低血壓、少尿三期重此期臨床表現(xiàn)為急性腎衰竭，出現(xiàn)尿毒癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等。并可有嚴(yán)重的高血容量綜合征。表現(xiàn)為表淺靜脈充盈，血壓增高．脈壓差增大，脈搏洪大及血液稀釋的表現(xiàn)等，可出現(xiàn)心力衰竭，肺水腫和腦水腫(2)多尿后期：尿量不斷增加至每日3000mL以上，尿量一般為4000ml~6000mL，可多達(dá)10000ml以上。此時(shí)氮質(zhì)血癥及臨床癥狀均逐漸亦可發(fā)生繼發(fā)感染及多器官衰竭等并發(fā)癥，有些患者在發(fā)熱期后可直接進(jìn)漸恢復(fù)，各種實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查指標(biāo)基本正常，部分重癥病例的恢復(fù)期可長高，可高達(dá)15×109／L~30×109／L或更高．早期中性粒細(xì)胞增高，核左移．有中毒顆粒，以后淋巴細(xì)胞增高，并可出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，重癥患者(2)血紅蛋白和紅細(xì)胞：由于血漿外滲，導(dǎo)致血液濃縮，血紅蛋白和lO9／L?？捎腥庋垩蚝湍蛑心钗铮蛑锌梢娦∑瑺钅游?，由尿蛋白及脫尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型，尿蛋白常達(dá)“+++”~“++++”。此外尿沉渣(1)血尿素氮(BUN)及肌酐(cr)：多數(shù)患者在低血壓休克期，少數(shù)患(2)血pH值：發(fā)熱期血?dú)夥治鲆院粑詨A中毒多見，與發(fā)熱及換氣(3)電解質(zhì)：血鈉、氯、鈣在本病各期中多數(shù)降低，而磷、鎂等則增高，血鉀在發(fā)熱期、休克期處于低水平。少尿期升高，多尿期又降低。但(4)肝功能：多數(shù)患者出現(xiàn)肝功能異常，尤其家鼠型患者，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，甚至血總膽紅素亦升高。此外，心肌酶學(xué)檢查指標(biāo)也可(1)發(fā)病早期患者血清中特異性IgM抗體檢測(cè)陽性；(3)早期患者血液標(biāo)本中漢坦病毒核酸檢測(cè)陽性；(4)早期患者血液標(biāo)本中分離到漢坦病毒。(1)體溫39℃以下，中毒癥狀輕；(2)血壓基本正常；(3)出血現(xiàn)象少；(4)腎損害較輕，尿蛋白在“+~++”，無明顯少尿期。(1)體溫在39~40℃，中毒癥狀較重，外滲現(xiàn)象明顯；(2)收縮壓低于12.0Kpa(90mmHg)，或脈壓小于3.5Kpa(26mmHg)；(3)皮膚、粘膜出血現(xiàn)象明顯；(4)腎損明顯，尿蛋白可達(dá)“卅”，有明顯少尿期。(1)體溫≥40℃，全身中毒癥狀及外滲現(xiàn)象嚴(yán)重，或出現(xiàn)中毒性精神(2)收縮壓低于9.3Kpa(70mmHg)或脈壓小于3.5Kpa(26mmHg)；(3)皮膚、粘膜出血現(xiàn)象較重。如皮膚瘀斑、腔道出血；者。(1)難治性休克；(2)出血現(xiàn)象嚴(yán)重或DIC，有重要臟器出血；(4)心力衰竭、肺水腫；(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；(6)嚴(yán)重繼發(fā)感染。第六節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷(1)發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)有疫區(qū)旅居史。(2)發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)與鼠類或其排泄物(糞、尿)、分泌物等有直接或(1)發(fā)熱，可伴有乏力、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀。(2)充血、滲出和出血等毛細(xì)血管損害表現(xiàn)：如面潮紅、頸潮紅和胸部潮紅(三紅)，酒醉貌，頭痛、腰痛和眼眶痛(三痛)．球結(jié)膜充血、水(3)低血壓休克。(5)典型病程分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期(1)血常規(guī)：發(fā)熱期外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和血小板減少，出現(xiàn)異型(2)尿常規(guī)：尿蛋白陽性，可出現(xiàn)鏡下血尿、管型尿。可有肉眼血尿(3)血生化檢查：血肌酐、尿素氮升高；(4)血清特異性IgM抗體陽性；(6)從患者標(biāo)本中檢出漢坦病毒RNA；(7)從患者標(biāo)本中分離到漢坦病毒。1、(1)和(或)1、(2)同時(shí)具備2、(1)和(或)2、(2)者，且不支(2)；3、(3)中至少一項(xiàng)者。(7)中至少一項(xiàng)者。本病應(yīng)與發(fā)熱性疾病、導(dǎo)致休克的疾病、腎臟損害疾病及出血性疾病等相4、以腎損害為主癥者應(yīng)與腎小球性腎炎、急性腎盂腎炎及其它原因5、以腹痛為主癥者應(yīng)與外科急腹癥，如急性蘭尾炎、腹膜炎、腸梗。第七節(jié)治療原則及預(yù)后目前尚無特效療法，現(xiàn)主要是采取以“液體療法”為基礎(chǔ)和對(duì)癥治療治療)，是本病治療和預(yù)后的關(guān)鍵，把好四關(guān)(休克、腎衰、出血、感染)亦是治療本病的重要環(huán)節(jié)，對(duì)減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要第八節(jié)預(yù)防控制措施為及時(shí)采取有效的預(yù)防措施提供依據(jù)，及時(shí)進(jìn)行患者個(gè)案調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢2、宿主動(dòng)物監(jiān)測(cè)：每年春季和秋季各開展一次，逐漸查清疫區(qū)宿主動(dòng)物的種群構(gòu)成、分布、鼠密度、鼠帶毒率和鼠感染率，及時(shí)對(duì)人間疫情的流行趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)警預(yù)測(cè)，實(shí)驗(yàn)用大白鼠等也要定期監(jiān)測(cè)，確保實(shí)驗(yàn)室生期 (5~6月和10~12月)前進(jìn)行，同時(shí)