肌肉與骨骼大題要點(diǎn)-白胖整理講解

(2)臨床體征：患肢感覺(jué)異常腰肌勞損，狹窄性腱鞘炎，神經(jīng)卡壓綜合征，疲勞骨折等4先天畸形：如先天髖、多指畸形腫瘤樣病變?nèi)绻悄夷[、骨纖維異常增生癥；腫瘤：骨肉瘤、骨軟骨瘤一、分類(lèi)1、開(kāi)放性/閉合性2、(1)不完全骨折：裂紋骨折、青枝骨折(2)完全骨折：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、壓縮骨折、骨骺分離3、(1)穩(wěn)定骨折：橫形骨折、青枝骨折、嵌插骨折、裂紋骨折、壓縮骨折(2)不穩(wěn)定骨折：斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、骨骺分離二、臨床表現(xiàn)(一)全身：休克、發(fā)熱(二)局部1、一般表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、功能障礙2、特有體征：畸形、異常活動(dòng)、骨擦音三、并發(fā)癥(一)早期5、骨筋膜室綜合征(1)病因：由創(chuàng)傷、骨折的血腫和組織水腫使骨筋膜室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過(guò)緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。肌肉被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性肌肉在主動(dòng)屈曲時(shí)疼痛筋膜室即肌腹處有壓痛(3)病理分期a)瀕臨缺血性肌攣縮b)缺血性肌攣縮c)壞疽(二)晚期3、下肢深靜脈血栓形成4、感染5、損傷性骨折6、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎7、關(guān)節(jié)僵硬8.急性骨萎縮9、缺血性骨壞死10、缺血性肌攣縮四、骨折愈合過(guò)程(一)愈合過(guò)程(重點(diǎn))血腫機(jī)化演進(jìn)期在骨折部形成血腫，骨折端由于循環(huán)中斷，發(fā)生壞死。血腫凝成血塊，壞死引起無(wú)菌性反應(yīng)。隨著纖維蛋白滲出，毛細(xì)血管增生，成纖維細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的侵入，逐步清除機(jī)化的血腫，形成肉芽組織，進(jìn)而演變?yōu)槔w維結(jié)締組織，使骨折端成為纖維連接。這一過(guò)程在骨折后2周完成軟骨內(nèi)化骨，并在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓內(nèi)骨痂。兩種骨痂愈合后即為原始骨痂。一般需4-8周。3、骨痂形成塑型期原始骨痂中的新生骨小梁逐漸增加，排列逐漸規(guī)則致密，骨折端的壞死骨不斷清楚和新生骨的爬行替代復(fù)活，則骨折部位形成骨性連接，一般需8-12周。隨著肢體活動(dòng)和負(fù)重，應(yīng)力軸線上的骨痂不斷加強(qiáng)，應(yīng)力軸線以外的骨痂不斷被清除，髓腔重新溝通，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。骨折痕跡完全清除(二)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1)局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛2)局部無(wú)反?；顒?dòng)3)X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線4)外固定解除后傷肢能滿足以下要求：上肢能向前平舉1KG重量達(dá)1分鐘。下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。5)連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。五、影響骨折愈合的因素(一)全身2、健康狀況(二)局部因素多發(fā)性骨折或一骨多段性骨折較慢(三)治療方法的影響1、反復(fù)多次的手法復(fù)位損傷局部軟組織和骨外膜2、切開(kāi)復(fù)位時(shí)，軟組織和骨膜剝離過(guò)多影響骨折端血供4、骨折行持續(xù)骨牽引治療時(shí)，牽引力過(guò)大，造成骨折端分離，并可因血管痙攣而致血供不足6、過(guò)早或不恰當(dāng)?shù)毓δ苠憻捔?、骨折的急救搶救休克；包扎傷口；妥善固?一)骨折固定的目的1、避免骨折端在搬運(yùn)過(guò)程中對(duì)周?chē)匾M織的損傷七、治療原則：復(fù)位、固定、康復(fù)治療I復(fù)位(一)復(fù)位方法2、切開(kāi)復(fù)位(1)指征1)骨折端之間有肌肉或肌腱等軟組織嵌入2)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可能影響關(guān)節(jié)功能者3)手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者4)骨折并發(fā)重要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管、神經(jīng)的同時(shí)，宜行骨折切開(kāi)復(fù)位5)多處骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥6)不穩(wěn)定骨折，如四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓損傷者(2)缺點(diǎn)1)切開(kāi)復(fù)位必須分離一定的軟組織和骨外膜2)有發(fā)生感染可能3)內(nèi)固定器材質(zhì)量不佳可生銹和電解作用發(fā)生無(wú)菌性炎癥，骨折延遲愈合4)內(nèi)固定器材規(guī)格選擇要求較嚴(yán)，若不當(dāng)影響療效5)二次手術(shù)(3)優(yōu)點(diǎn)可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。有效的內(nèi)固定，可使病人提前下床活動(dòng)，減少肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，還能方便護(hù)理，減少并發(fā)癥。II固定(一)外固定(1)頸椎骨折脫位(2)脛骨骨折(3)股骨骨折5、骨外固定器(二)內(nèi)固定III康復(fù)治療八、開(kāi)放性骨折的處理(一)分度1、第一度：皮膚自骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕2、第二度：皮膚破碎或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷3、第三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管、神經(jīng)損傷(二)處理一、骨皮質(zhì)力學(xué)特性1.快速受力吸收能量大2.緩慢受力相對(duì)快速受力吸收能量小3.密度大于松質(zhì)骨4.有一定范圍的彈性變性能力二、骨骼與負(fù)荷的關(guān)系?骨小梁斷裂而骨干連續(xù)性存在時(shí)骨組織已發(fā)生形變?骨挫傷時(shí)骨小梁已發(fā)生斷裂?兒童青枝骨折已發(fā)生形變?外傷后X線片未顯示骨折不能說(shuō)明骨組織沒(méi)有發(fā)生形變?骨折前瞬間骨組織已發(fā)生了形變?常見(jiàn)三點(diǎn)受力?骨折后常在壓力側(cè)形成一個(gè)蝶形骨塊?骨皮質(zhì)縱向比橫向強(qiáng)度大?骨皮質(zhì)有一定范圍的彈性變形能力?旋轉(zhuǎn)外力會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)斜形骨折(45度角所受應(yīng)力最大)四、關(guān)節(jié)軟骨力學(xué)特點(diǎn)?機(jī)械因素會(huì)造成退變骨關(guān)節(jié)炎?代謝因素會(huì)降低軟骨屈服強(qiáng)度?軟骨組織是易疲勞材料?軟骨負(fù)荷時(shí)內(nèi)部纖維方向與負(fù)荷方向不相平行五、關(guān)節(jié)軟骨的生物力學(xué)作用?使應(yīng)力分解,?吸收震蕩,?避免軟骨下骨的應(yīng)力損傷一、檢查原則(一)檢查順序：視、觸、叩、動(dòng)、量。(二)充分暴露、兩側(cè)對(duì)比。(三)全面、反復(fù)、輕柔、到位二、內(nèi)容：視診、觸診、叩診、動(dòng)診、量診、神經(jīng)系統(tǒng)檢查一、總論(一)臨床表現(xiàn)2.局部腫塊和腫脹3、功能障礙和壓迫癥狀(二)外科分期(1)G0(良性)組織學(xué)為良性細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，分化良好，細(xì)胞/基質(zhì)之比為低度到中度；X線表現(xiàn)腫瘤為邊界清楚，局限在囊內(nèi)或外生隆起突向軟組織；臨床顯示包囊完整，無(wú)衛(wèi)星病灶，無(wú)跳躍轉(zhuǎn)移，極少遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移(2)G1(低度惡性)組織學(xué)顯示細(xì)胞分化中等；X線表現(xiàn)為腫瘤穿越瘤囊，骨皮質(zhì)破壞可向囊外生長(zhǎng)；臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢，無(wú)跳躍轉(zhuǎn)移，偶有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移(3)G2(高度惡性)組織學(xué)顯示核分裂多見(jiàn)，分化極差，細(xì)胞/基質(zhì)之比高；X線表現(xiàn)為邊緣模糊，腫瘤擴(kuò)散波及軟組織；臨床表現(xiàn)腫塊生長(zhǎng)快，癥狀明顯，有跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，常發(fā)生局部及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移T0：囊內(nèi)T1：間室內(nèi)T2間室外M0：無(wú)轉(zhuǎn)移M1：轉(zhuǎn)移二、良性骨腫瘤(一)骨樣骨瘤(1)孤立性、圓形的、成骨性，疼痛為主，少見(jiàn)。(2)常見(jiàn)于兒童和少年，下肢長(zhǎng)骨多見(jiàn)(3)病灶呈圓形或卵圓形瘤巢，被反應(yīng)骨包圍，生長(zhǎng)潛能有限，腫瘤直徑很少超過(guò)1cm3、治療：手術(shù)治療，將瘤巢及其外圍的骨組織徹底清除，可防止復(fù)發(fā)(二)骨軟骨瘤(1)常見(jiàn)的，軟骨源性(2)位于骨表面的骨性突起物，頂面有軟骨帽，中間有髓腔(3)多見(jiàn)于青少年，隨機(jī)體發(fā)育而增大，當(dāng)骨骺線閉合后，其生長(zhǎng)也停止(4)單發(fā)-外生骨疣多見(jiàn)于長(zhǎng)骨干骺端2、臨床表現(xiàn)長(zhǎng)期無(wú)癥狀，多因無(wú)意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊而就診單發(fā)或多發(fā)，在干骺端可見(jiàn)從皮質(zhì)突向軟組織的骨性突起，其皮質(zhì)和松質(zhì)骨以窄小或?qū)拸V的蒂與正常骨相連，彼此髓腔想通，皮質(zhì)相連續(xù)，突起表面為軟骨帽，不顯影，厚薄不一，有時(shí)可呈不規(guī)則鈣化影惡性變時(shí)呈云霧狀改變以及鈣化不規(guī)則等4、治療：一般不需治療(三)軟骨瘤(1)松質(zhì)骨的，透明軟骨組織構(gòu)成，軟骨源性(2)好發(fā)于手和足的管狀骨(3)內(nèi)生軟骨瘤：骨干中心，多見(jiàn)骨膜軟骨瘤：偏心向外突出，少見(jiàn)(4)多發(fā)性軟骨瘤惡變多形成軟骨肉瘤2、臨床表現(xiàn)：無(wú)痛性腫脹和畸形為主顯示髓腔內(nèi)有橢圓形透亮點(diǎn)，呈溶骨性破壞，皮質(zhì)變薄無(wú)膨脹，溶骨區(qū)內(nèi)有間隔或斑點(diǎn)狀鈣化影。骨膜下軟骨瘤在一側(cè)皮質(zhì)形成凹形缺損，并可有鈣化影。4、治療：手術(shù)治療為主；刮除或病段切除植骨術(shù)三、骨巨細(xì)胞瘤(1)好發(fā)于20-40歲，女性略多(2)好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端和椎體，特別是股骨遠(yuǎn)端和脛骨遠(yuǎn)端(3)以單核基質(zhì)細(xì)胞及多核巨細(xì)胞為主要結(jié)構(gòu)I甚多(2)II級(jí)，中間性，基質(zhì)細(xì)胞多而密集，核分裂較多，多核巨細(xì)胞數(shù)目減少I(mǎi)II級(jí)，惡性，以基質(zhì)細(xì)胞為主，核異型性明顯，核分裂極多，多核巨細(xì)胞很少。3、臨床表現(xiàn)：主要為疼痛和腫脹(1)局部腫塊壓之有乒乓球樣感覺(jué)和壓痛(2)典型X線特征為骨端偏心位、溶骨性、囊性破壞而無(wú)骨膜反應(yīng)，病灶膨脹生長(zhǎng)、骨皮質(zhì)變薄，呈肥皂泡樣改變。(3)侵襲性強(qiáng)的腫瘤可穿破骨皮質(zhì)致病理骨折(4)血管造影顯示腫瘤血管豐富，并有動(dòng)-靜脈瘺形成4、治療(1)G0T0M0-1：手術(shù)治療為主，采用切除術(shù)加滅活處理，再植入自體或異體骨或骨水泥，但易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)者應(yīng)做切除或節(jié)段切除術(shù)或假體植入術(shù)(2)G1-2T1-2M0：采用廣泛或根治切除，化療無(wú)效，對(duì)發(fā)生于手術(shù)困難部位如脊椎者可采用放化療，但放療后易肉瘤變，應(yīng)高度重視四、原發(fā)性惡性骨腫瘤(一)骨肉瘤(1)產(chǎn)生骨樣基質(zhì)(2)好發(fā)于青少年(3)好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端的干骺端。(4)常形成梭形瘤體，可累及骨膜，骨皮質(zhì)及髓腔，病灶切面呈魚(yú)肉狀，棕紅或灰白色2、臨床表現(xiàn)(1)主要為局部疼痛，多為持續(xù)性，逐漸加重，夜間尤重?？砂橛芯植磕[塊，附近關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。(2)局部表面皮溫升高，靜脈怒張。(3)可伴有全身惡病質(zhì)表現(xiàn)。(4)溶骨性骨肉瘤因侵蝕皮質(zhì)骨而導(dǎo)致病理性骨折。(5)核素骨顯像可確定腫瘤大小及發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。化驗(yàn)檢查可檢測(cè)病變狀態(tài)X線可表現(xiàn)為不同形態(tài)，密質(zhì)骨和髓腔有成骨性、溶骨性和混合性骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)明顯，呈侵襲性發(fā)展，課件Codman三角或呈“日光射線”形態(tài)。MRI對(duì)明確腫瘤的邊界和侵襲范圍幫助很大。4、治療(1)對(duì)G2T1-2M0者，采取綜合治療。術(shù)前大劑量放療，然后根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)范圍做根治性切除瘤段，植入假體的保肢手術(shù)或截肢術(shù)，術(shù)后繼續(xù)大劑量化療。(2)對(duì)G2T1-2M1者，還可行手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶。(二)軟骨肉瘤1、特點(diǎn)：成軟骨性(1)產(chǎn)生軟骨，有透明軟骨的分化，常出現(xiàn)粘液樣變、鈣化和骨化。(2)好發(fā)于成人和老年人，男性稍多于女性。(3)骨盆最多見(jiàn)，其次是股骨近端、肋骨近端和肋骨。2、臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢，疼痛和腫脹為主(1)開(kāi)始為隱痛，以后逐漸加重。(2)腫塊增長(zhǎng)緩慢，可產(chǎn)生壓迫癥狀(3)X線表現(xiàn)為一密度減低的溶骨性破壞，邊界不清，病灶內(nèi)有散在的鈣化斑點(diǎn)或絮狀骨化影，典型者可有云霧狀改變3、治療：手術(shù)為主，與骨肉瘤同，放療不敏感(三)尤因肉瘤1、特點(diǎn)：表現(xiàn)為各種不同程度神經(jīng)外胚層分化的圓形細(xì)胞肉瘤。以小圓細(xì)胞含糖原為特征。好發(fā)于兒童，多見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨干、盆骨和肩胛骨2、臨床表現(xiàn)：主要為疼痛腫脹，進(jìn)行性加重(1)全身情況迅速惡化，常伴有低熱、白細(xì)胞增多和血沉加快。(2)X線常見(jiàn)特征是長(zhǎng)骨骨干或扁骨發(fā)生較廣泛的浸潤(rùn)性骨破壞，表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕樣溶骨改變，界限不清；外有骨膜反應(yīng)，呈板層狀或蔥皮狀表現(xiàn)。3、治療：對(duì)放療極為敏感，經(jīng)小劑量照射后，腫瘤可迅速縮小，局部疼痛明顯減輕，但由于易早期轉(zhuǎn)移，單純放療遠(yuǎn)期療效差?；熞埠苡行?，但預(yù)后仍差?，F(xiàn)采用放療加化療和手術(shù)的綜合治療。一、手外傷(一)檢查1、皮膚損傷檢查：顏色與溫度；毛細(xì)血管回流試驗(yàn)，皮膚邊緣出血狀況3、神經(jīng)損傷的檢查4、血管損傷的檢查：了解手指的顏色、溫度、毛細(xì)血管回流試驗(yàn)和血管搏動(dòng)狀況5、骨關(guān)節(jié)損傷的檢查(二)現(xiàn)場(chǎng)急救原則4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)(三)治療原則必要條件，則可延期或二期恢復(fù)。影響手部血液循環(huán)的血管損傷應(yīng)立即修復(fù)；骨折關(guān)節(jié)脫位應(yīng)及時(shí)復(fù)位固定。3、一期閉合創(chuàng)口(1)創(chuàng)緣整齊，一般采用單純直接縫合(2)創(chuàng)口縱行越過(guò)關(guān)節(jié)，或與指蹼邊緣平行，或與皮紋垂直者，應(yīng)采用Z字成形術(shù)(3)張力過(guò)大的創(chuàng)口，宜采用自體中厚皮片覆蓋(4)創(chuàng)底組織血循環(huán)不佳者，可盡量游離周?chē)能浗M織予以覆蓋，然后植上中厚皮片(5)皮膚缺損嚴(yán)重，并有肌腱神經(jīng)、血管外露者不適合游離植皮者，可考慮用帶蒂皮瓣移植。(6)若受傷后時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生感染的可能性較大者，清創(chuàng)后不宜縫合創(chuàng)口，可引流3-5天。再次清創(chuàng)，咽期縫合或植皮。4、正確的術(shù)后處理?一般為功能位石膏固定。神經(jīng)，肌腱，血管修復(fù)后應(yīng)以修復(fù)的組織無(wú)張力為原則行石膏固定。?包扎時(shí)用紗布將手指分開(kāi)，指尖外露，?合理使用抗菌素。。?拆除固定后進(jìn)行功能鍛煉。二、斷肢再植(一)、禁忌證1、合并全身性慢性疾病，或合并嚴(yán)重臟器損傷，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，有出血傾向者2、斷肢多發(fā)骨折、嚴(yán)重軟組織挫傷、血管床嚴(yán)重破壞，血管、神經(jīng)、肌腱高位撕脫，預(yù)計(jì)術(shù)后功能恢復(fù)差。3、斷肢經(jīng)刺激性液體或其他消毒液長(zhǎng)時(shí)間浸泡者5、合并精神異常，不愿合作，無(wú)再植要求者(二)手術(shù)原則1、徹底清創(chuàng)：一般分兩組同時(shí)清創(chuàng)離斷肢體的遠(yuǎn)近段，仔細(xì)尋找、修整、標(biāo)記血管、神經(jīng)、肌腱2、修整重建骨支架：骨折內(nèi)固定要求簡(jiǎn)便迅速、剝離較少、固定可靠、利于愈合4、重建血液循環(huán)：將動(dòng)靜脈徹底清創(chuàng)至正常組織，在無(wú)張力下吻合，若有血管缺損應(yīng)行血管移位或移植。5、縫合神經(jīng)：盡可能一期修復(fù)；無(wú)張力狀態(tài)下縫合神經(jīng)外膜，若有缺損，應(yīng)行神經(jīng)移植(三)術(shù)后護(hù)理2、密切觀察全身反應(yīng)3、定期觀察再植肢體血液循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象4、防止血管痙攣、抗血液凝固治療6、再植肢康復(fù)治療(四)適應(yīng)證原則：救命第一、肢體冷藏、適時(shí)再植全面檢查，勿遺漏重要臟器損傷首先抗休克、處理危及生命的合并傷全身情況允許再進(jìn)行再植2、斷肢創(chuàng)傷情況斷肢應(yīng)有一定完整性：血管床、毀損程度斷肢不得浸泡在任何液體中1~4℃冰箱冷藏，不得冷凍肢體條件應(yīng)該斷面整齊，污染較輕，血管，神經(jīng)，肌腱挫傷較輕20℃完全缺血6~8h后不宜再植。決定于肌肉對(duì)缺氧的耐受時(shí)間與斷肢平面有關(guān)，越早越好。一般斷肢為6----8小時(shí)，斷指12----24小時(shí)高位效果相對(duì)較差，越遠(yuǎn)端的斷指效果越好4、再植肢體應(yīng)有一定功能年齡：青年人要求較高，應(yīng)盡量設(shè)法再植。老年人多合并有其他器質(zhì)性疾病，是否再植應(yīng)慎重多肢體離斷時(shí)：應(yīng)先再植損傷較輕的肢體，多手指離斷時(shí)，應(yīng)先再植拇指，并按其重要性依次再植三、顯微外科(不重要)應(yīng)用范圍(一)斷肢再植(二)吻合血管的組織移植1、吻合血管的皮瓣及肌皮瓣移植2、吻合血管的骨和骨膜移植3、吻合血管的大網(wǎng)膜移植(三)吻合血管的足趾移植再造拇指或手指(四)吻合血管的空腸移植(五)周?chē)窠?jīng)顯微修復(fù)(六)小管道顯微修復(fù)(七)吻合血管的器官移植骨科重點(diǎn)為臨床表現(xiàn)、診斷、治療與影像表現(xiàn)蔓延途徑血源性創(chuàng)傷性(開(kāi)放，骨折術(shù)后出現(xiàn)感染)蔓延性(外來(lái)性)以血源性最為嚴(yán)重和常見(jiàn)(一)病因(適當(dāng)了解即可)原發(fā)病灶：血流中有細(xì)菌是造成骨髓炎的先局部條件：血流緩慢，細(xì)菌容易停留和聚集骨髓炎好發(fā)于干骺端、其血供為終末性動(dòng)脈抵抗力(潛在感染灶)：傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良、疲勞及受涼等細(xì)菌：溶血性金葡菌(最為常見(jiàn))；溶血性鏈球菌(最為嚴(yán)重)；白色葡萄球菌；近年來(lái)，大腸桿菌發(fā)病增加。誘因：局部外傷史(二)病理本病的病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，稱(chēng)為骨性包殼大量的菌栓停滯于干骺端、阻塞小血管，發(fā)生骨壞死，并有充血，滲出與白細(xì)胞浸潤(rùn)，加上形成的膿腫使骨髓腔內(nèi)壓力增高—臨床上表現(xiàn)為患區(qū)疼痛，肢體半屈曲狀，肌肉痙攣，拒絕主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，紅、腫情況不明顯小膿腫不斷匯集形成大膿腫，骨內(nèi)壓力不斷增高，膿液沿哈佛管到骨膜下，將骨膜掀起，形成骨膜下膿腫—臨床上表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛的感染癥狀更加明顯，腫脹表現(xiàn)為沿骨干及周?chē)木鶆蛐阅[脹若細(xì)菌毒力小，機(jī)體抵抗力大，則骨膿腫可局限化，形成局限性骨膿腫(brodie膿腫)。當(dāng)膿液穿破骨膜后，成為軟組織深部膿腫—此時(shí)由于壓力減輕，疼痛也隨之減輕。但紅、腫、熱癥狀并不減輕甚至加重。只有當(dāng)膿液穿破皮膚后，上述癥狀才會(huì)逐漸減輕，體溫也逐漸下降，病情進(jìn)入慢性階段(三)臨床表現(xiàn)1、好發(fā)于兒童的干骺端以脛骨上段和股骨下段最多見(jiàn)2、發(fā)病前多有外傷或其它感染3、起病急、中毒病狀重起病急驟，有寒戰(zhàn)，繼而高熱，體溫達(dá)39℃以上。早期患肢劇痛，半屈曲狀，肌肉痙攣。局部皮溫增高，局部腫脹不明顯，壓痛不明顯。繼而出現(xiàn)腫脹，壓痛明顯。局部紅、腫、熱、痛明顯。但自覺(jué)疼痛反而不明顯。(四)臨床檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高：≥10×109/L，以寒戰(zhàn)高熱期間所作培養(yǎng)成功率較高。3.局部膿腫分層穿刺：在最痛處進(jìn)行，而后進(jìn)行涂片和細(xì)菌培養(yǎng)。4.早期x-ray檢查很難有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。主要有層狀骨膜反應(yīng)和骨質(zhì)疏松。只有在形成較大的膿腫后才能造成病變區(qū)的蟲(chóng)蝕樣破壞，骨皮質(zhì)內(nèi)外層不規(guī)則，逐漸形成死5.CT檢查：可較早發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫6.核素骨顯像：可在發(fā)病后24~48小時(shí)見(jiàn)到異常，但無(wú)法定性，現(xiàn)臨床有被淘汰趨勢(shì)7.MRI檢查：可以早期發(fā)現(xiàn)病灶，觀察病灶的范圍，有無(wú)膿腫形成，具有早期的診斷價(jià)值。8、X線片表現(xiàn)：一般在發(fā)病后14天內(nèi)，不顯示骨質(zhì)破壞，高質(zhì)量的X線片可顯示兩側(cè)骨膜不對(duì)稱(chēng)，或一側(cè)局限性隆起。此后，可見(jiàn)干骺端骨質(zhì)疏松，并進(jìn)而出現(xiàn)骨質(zhì)吸收破壞，骨膜增厚，其陰影密度增高，呈蔥皮樣陰影，為骨膜下新生骨，被其包繞的骨質(zhì)則出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣改變，并與骨髓腔相通(五)診斷對(duì)于兒童若有下列表現(xiàn)均應(yīng)考慮骨髓炎的可能：，該區(qū)有一個(gè)明顯局部劇痛及明顯壓痛3，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞增高4，局部分層穿刺：具診斷價(jià)值5，有條件的醫(yī)院可行同位素掃描6，血培養(yǎng)同樣具有很大的價(jià)值(六)鑒別診斷軟組織炎癥：鑒別的主要依據(jù)是：血源性骨髓炎早期全身中毒癥狀及局部疼痛劇烈，而局部紅、腫則較輕；蜂窩織炎較早形成軟組織膿腫且大多對(duì)青霉素敏感；骨髓炎常發(fā)生于干骺端，其周?chē)加袎和椿撔躁P(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)早，疼痛在關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)腔穿刺有膿液急性風(fēng)濕熱及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：前者多為游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，后者為累及雙側(cè)并可有對(duì)稱(chēng)的病變骨肉瘤和尤文肉瘤：可有腫瘤性發(fā)熱，但起病不急驟，表面有曲張的血管，可摸到腫塊，必要時(shí)活檢明確診斷。(七)治療：早期診斷和早期治療－－－非常關(guān)鍵血源性骨髓炎急性期的治療包括4個(gè)方面：及早正確使用抗生素(3—6周)，局部膿液引流，患肢制動(dòng)及加強(qiáng)全身抵抗力。根據(jù)膿液顏色，氣味判斷細(xì)菌。1抗生素應(yīng)用若3天無(wú)效，則應(yīng)及時(shí)調(diào)整。體溫正常，全身癥狀消失后可適當(dāng)減量再繼續(xù)使用3星期2早期局部切開(kāi)引流術(shù)：早期可減少毒素吸收，避免血管栓塞4全身支持療法及對(duì)癥治療5、局部治療早期應(yīng)用夾板、石膏托或皮膚牽引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎癥消二、化膿性關(guān)節(jié)炎(重點(diǎn))由化膿性細(xì)菌所引起的關(guān)節(jié)內(nèi)感染，稱(chēng)為化膿性關(guān)節(jié)。多見(jiàn)于兒童，發(fā)病部位以髖膝大關(guān)節(jié)多見(jiàn)。感染途徑血源性感染較多見(jiàn)外傷性感染由鄰近組織病變蔓延引起醫(yī)源性(關(guān)節(jié)注射，手術(shù)后等)(一)病因：主要致病菌為金黃色葡萄球菌及溶血性鏈球菌。其中金黃色葡萄球菌85%。(二)病變過(guò)程分為三期：1，漿液期：系病變?cè)缙?，僅有充血、水腫，滲出液中有白細(xì)胞，無(wú)骨質(zhì)破壞2，漿液纖維蛋白期：此期特點(diǎn)是滲出液中出現(xiàn)纖維蛋白及酶類(lèi)物質(zhì)，可對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生破壞并形成粘連3，膿性滲出期：滲出液中有大量膿液，骨質(zhì)破壞更明顯(三)臨床表現(xiàn)1，漿液期：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部發(fā)熱，關(guān)節(jié)微屈?；顒?dòng)時(shí)可引起劇烈疼痛，白細(xì)胞可增加2，漿液纖維蛋白期：比漿液期癥狀更嚴(yán)重3，膿液滲出期：周身有毒性反應(yīng)，體溫可高達(dá)40~41度，甚至昏迷，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，，紅、腫、熱明顯。常有肌痙攣性畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受患者拒絕做體檢，關(guān)節(jié)腔明顯積液5、X線：早期雙側(cè)對(duì)比，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬及軟組織腫脹，中晚期可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，間隙變窄等(四)診斷：早期進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查是確定診斷和選擇治療方法的重要措施1臨床表現(xiàn)和體征2輔助檢查：血象高，關(guān)節(jié)液穿刺觀察性狀，常規(guī)，生化等X隙增寬，骨質(zhì)疏松，中晚期關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)破壞(五)鑒別診斷1，關(guān)節(jié)結(jié)核：最大特點(diǎn)是發(fā)病緩慢。2，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：常對(duì)稱(chēng)發(fā)病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍高，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性類(lèi)消炎止痛藥有效。出血性滑膜炎理療效果好5，痛風(fēng)：多局限于足部遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，血尿酸高(六)治療全身治療同急性化膿性骨髓炎，局部有穿刺灌注及切開(kāi)引流等1早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早期聯(lián)合足量全身抗生素治療2關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素3切開(kāi)病灶清除，灌注沖洗引流4關(guān)節(jié)鏡下病灶清除5被動(dòng)功能鍛煉6晚期矯形一、鎖骨骨折(一)治療原則2·有移位骨折:多手法復(fù)位、外固定(3-4W)帶,石膏外固定，鎖骨固定帶固定——注意松緊度對(duì)復(fù)位要求不甚嚴(yán)格，即使有畸形愈合也不影響上肢功能移位骨折合并神經(jīng)、血管傷者：手術(shù)治療(二)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定指征受8字繃帶固定的痛苦2、復(fù)位后再移位，影響外觀3、合并神經(jīng)、血管損傷4、開(kāi)放性骨折5、陳舊骨折不愈合6、鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂二、肩鎖關(guān)節(jié)脫位第一型：肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷，無(wú)明確韌帶斷裂第二型：肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端半脫位第三型：肩鎖韌帶、喙鎖韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端脫位三、關(guān)節(jié)脫位(一)定義：關(guān)節(jié)面失去正常對(duì)合關(guān)系，稱(chēng)脫位。部分失去正常對(duì)合關(guān)系，稱(chēng)半脫位。關(guān)節(jié)周?chē)g帶和關(guān)節(jié)囊的損傷(一過(guò)性脫位)稱(chēng)扭傷。(二)分類(lèi)：(三)臨床表現(xiàn)和診斷：X線：有重要診斷和鑒別診斷價(jià)值肩關(guān)節(jié)脫位(一)臨床表現(xiàn)令外傷史令Dugas征：將患側(cè)肘部緊貼胸壁時(shí)，手掌搭不到健側(cè)肩部，或手掌搭在健側(cè)肩部時(shí)，肘部無(wú)法貼近胸壁令X線檢查(二)治療2,固定：三角巾懸吊或搭肩胸肱繃帶固定，肘關(guān)節(jié)屈90度，時(shí)間長(zhǎng)于三周。3，功能鍛煉五、肱骨外科頸骨折(一)肱骨外科頸骨折NEER分型1、第一型：外科頸骨折或合并大結(jié)節(jié)骨折，無(wú)移位或移位<1cm，成角<4502、第二型：解剖頸骨折，不合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)分離，肱骨頭與干分離為二部分骨折4、第四型：第一型基礎(chǔ)上合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折伴移位5、第五型：小結(jié)節(jié)骨折伴移位6、第六型：合并脫位六、肱骨干骨折：肱骨外科頸下1~2cm至肱骨髁上2cm發(fā)生的骨折稱(chēng)為肱骨干骨折(一)臨床特點(diǎn)與診斷(1)上中1/3骨折多由直接暴力致傷——橫形或粉碎3.可傷及橈神經(jīng)：垂腕、垂指、垂拇、虎口部麻木(1)繞神經(jīng)在上臂行程及傷后表現(xiàn)令由第5~8對(duì)頸神經(jīng)和第1對(duì)胸神經(jīng)的前支進(jìn)入后束發(fā)出而形成。在腋窩內(nèi)位于腋動(dòng)脈的后方，并與肱深動(dòng)脈一同行向外下，先經(jīng)肱三頭肌長(zhǎng)頭與內(nèi)側(cè)頭之間，然后沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段背側(cè)旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔，至肱肌與肱橈肌之間，在此分為淺，深二支，淺支經(jīng)肱橈肌深面，至前臂橈動(dòng)脈的外側(cè)下行；深支穿旋后肌至前臂后區(qū)。令損傷后的主要運(yùn)動(dòng)障礙是前臂伸肌癱瘓，表現(xiàn)為抬前臂時(shí)呈“垂腕”狀態(tài)，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手臂橈側(cè)皮膚感覺(jué)減口區(qū)”皮膚最為明顯。橈骨頸骨折時(shí)，也可損傷橈神經(jīng)深支，其主要癥狀是伸腕能力弱和不能伸指。(二)治療原則小夾板外固定U形石膏外固定長(zhǎng)臂石膏外固定2.合并橈神經(jīng)傷:切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定切開(kāi)復(fù)位指征⑴骨折端軟組織嵌入⑵影響功能的畸形愈合⑶手法復(fù)位不良⑷并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷⑸多處骨折⑹陳舊骨折不愈合⑺開(kāi)放性骨折3.功能鍛煉中期：肩肘伸屈、肩旋轉(zhuǎn)、雙臂上舉七、肱骨髁上骨折(一)伸直型肱骨髁上骨折-兒童多發(fā)(1)間接暴力致傷多，伸肘或半屈肘位跌倒，手掌著地(2)遠(yuǎn)折段向后上方移位及側(cè)方移位，迫或損傷肱A、2、臨床表現(xiàn)與診斷(1)畸形(肘向后突出，半屈位)，腫痛、功能障礙(2)與肘關(guān)節(jié)后脫位鑒別：肘后三角/三點(diǎn)關(guān)系正常骨擦音，反?；顒?dòng)，觸及骨折端(3)壓迫或損傷肱A——前臂筋膜間隙綜合征缺血性肌攣縮——爪形手早期：劇烈疼痛無(wú)痛painless蒼白pallor感覺(jué)異常paresthesia肌肉癱瘓paralysis無(wú)脈pulselessness(4)損傷正中、橈、尺神經(jīng)(1)手法復(fù)位、后側(cè)石膏托固定(屈肘90-120度)1)復(fù)位及觀察要點(diǎn)令復(fù)位時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)肱骨下端的前傾角和攜帶角令屈肘角度的多少以能清晰的捫到橈動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)感覺(jué)障礙來(lái)定令屈肘>1000位時(shí)，復(fù)位骨折端較穩(wěn)定令復(fù)位后密切觀察前臂腫脹程度，橈動(dòng)脈搏動(dòng)，手的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能(2)持續(xù)鷹嘴骨牽引：受傷時(shí)間長(zhǎng)、腫脹嚴(yán)重并水泡形成者，牽引3~5天腫脹消退后改手法復(fù)位(3)手術(shù)探查神經(jīng)、血管和骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(二)屈曲型肱骨髁上骨折1.直接暴力致傷多，屈肘位跌倒肘后著地方，遠(yuǎn)折段向前上方移位及側(cè)方、旋轉(zhuǎn)移位3.癥狀體征與診斷：合并血管神經(jīng)傷少4.治療：手法復(fù)位、后側(cè)石膏托固定(屈肘40-50度)八、前臂雙骨折(一)臨床特點(diǎn)與診斷1.外傷史：不同暴力雙骨折類(lèi)型不同直接暴力——雙骨折平面為同一平面間接暴力——橈骨近側(cè)骨折、尺骨遠(yuǎn)側(cè)骨折(先橈骨骨折，后低位尺骨斜行骨折)扭轉(zhuǎn)暴力——橈骨遠(yuǎn)側(cè)、尺骨近側(cè)(由尺側(cè)內(nèi)上方斜向橈外下方)往往導(dǎo)致不同平面的尺橈骨螺旋形骨折或斜行骨折，多為高位尺骨骨折和低位橈骨骨折2.畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音、局部腫痛、功能障礙3.X線表現(xiàn)(包括肘、腕關(guān)節(jié))：移位與骨折部位有關(guān)橈骨上1/2骨折(旋前圓肌止點(diǎn)之上)——近段屈曲旋后、遠(yuǎn)段旋前橈骨下1/2骨折(止點(diǎn)之下)——近段中立位、遠(yuǎn)段旋前(二)治療原則與方向選擇法整復(fù)外固定復(fù)位重點(diǎn)解決旋轉(zhuǎn)移位(遠(yuǎn)段對(duì)近段)分骨手法；捺正、反折(先尺后橈)小夾板固定或石膏托外固定(前臂中立位)⑴影響功能的畸形愈合⑵手法復(fù)位不良⑶并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷⑷同側(cè)肢體多處骨折⑸陳舊骨折不愈合⑹受傷時(shí)間短的開(kāi)放性骨折3、康復(fù)治療(1)術(shù)后患肢抬高，嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及血循環(huán)情況，警惕骨筋膜室綜合癥(2)2周練習(xí)手指和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，4周開(kāi)始練習(xí)肘肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，8~10周骨折愈合后，可進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)1.外傷史：間接暴力；腕背伸位跌倒手掌著地；前臂旋前痛典型的畸形：側(cè)位——銀叉畸形正位——槍刺樣畸形(1)橈骨遠(yuǎn)折段向橈側(cè)及背側(cè)移位、嵌插、縮短移位，近端向掌側(cè)移位(2)掌傾角減少呈負(fù)；尺偏角減少或0(3)可伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位、尺骨莖突骨折或腕關(guān)節(jié)盤(pán)撕裂4.預(yù)后：畸形愈合1)影響腕關(guān)節(jié)功能——背伸、掌屈與前臂旋轉(zhuǎn)功能2)影響伸指肌腱滑動(dòng)——拇、手指功能障礙3)腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎——疼痛(1)手法復(fù)位、外固定、功能鍛煉1)麻醉與體位2)拔伸牽引3)矯正側(cè)方移位(捺正)4)復(fù)位維持位置：掌屈(屈腕)、輕度尺偏5)石膏托外固定6)2W后改腕功能位(腕背伸)或中立位(小夾板固定——二墊固定法，伸腕輕度尺偏位)7)早期手指屈伸活動(dòng)4~6周后去處外固定，逐漸腕關(guān)節(jié)活動(dòng)(2)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定：嚴(yán)重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞手法復(fù)位失敗或復(fù)位成功，外固定難以維持或陳舊性骨折I脫位一、髖關(guān)節(jié)后脫位(一)機(jī)制大多數(shù)髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)于交通事故。發(fā)生事故時(shí)，病人體位處于屈膝及髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，股骨則有輕度的內(nèi)旋，當(dāng)膝部受到暴力時(shí)，股骨頭即從髖關(guān)節(jié)囊的后下部薄(二)分類(lèi)按有無(wú)骨折可分為下列五型1、單純性髖關(guān)節(jié)后脫位2、髖臼后緣有單塊大骨折片3、髖臼后緣有粉碎性骨折4、髖臼緣及壁亦有骨折5、合并有股骨頭骨折(三)臨床表現(xiàn)1、外傷史，通常暴力很大2、有明顯的疼痛，彈性固定3、患肢縮短，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形包塊，為脫出的股骨頭5、部分病例有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)6、X線檢查可了解脫位及骨折情況(四)治療復(fù)位Allis法功能鍛煉II、股骨頸骨折一、病因與分類(lèi)(一)股骨頸骨折(fratureofthefemoralneck)多數(shù)發(fā)生于中、老年人，與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨質(zhì)量下降有關(guān)。(二)分類(lèi)骨頸型3、股骨頸基底型按移位程度分類(lèi)1、不完全性骨折2、完全性骨折二、臨床表現(xiàn)與診斷.外傷后髖部疼痛(壓痛、叩痛)活動(dòng)受限(患肢呈內(nèi)收、外旋、短縮畸形)。X況。三、治療(一)非手術(shù)治療：穿丁字鞋，下肢皮牽引，臥床6-8周，三個(gè)月扶雙拐行走，六個(gè)月正常行走(二)手術(shù)治療：閉合復(fù)位內(nèi)固定；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定人工全髖關(guān)節(jié)置換III折一、臨床表現(xiàn)與診斷二、治療引鋼板內(nèi)固定6、帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定7、外固定支架固定一、臨床表現(xiàn)1、急性外傷性髕骨脫位有明顯膝部外傷史，傷處明顯腫脹，壓痛集中在髕骨的內(nèi)側(cè)緣，活動(dòng)受限。膝關(guān)節(jié)屈曲位可觸及髕骨移位。2、習(xí)慣性脫位脫位時(shí)感覺(jué)膝部發(fā)軟、疼痛、行走困難，但伸膝或用手輕推又可復(fù)位二、治療V、髕骨骨折一、臨床表現(xiàn)與診斷二、治療VI、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷一、臨床表現(xiàn)與診斷外傷史腫脹疼痛，關(guān)節(jié)積血膝關(guān)節(jié)功能障礙壓痛在腓骨頭或股骨外上髁。側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)若韌帶完全斷裂，可出現(xiàn)異常的外翻或內(nèi)翻活動(dòng)。局麻后被動(dòng)內(nèi)翻或外翻后攝片，可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)間隙異常。抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性后拉赫曼試驗(yàn)陽(yáng)性脛骨結(jié)節(jié)塌陷軸移試驗(yàn)VII、半月板損傷一、分型2、水平撕裂3、斜行撕裂4、橫行撕裂，亦即放射狀撕裂5、變異性撕裂，包括瓣?duì)钏毫?，符合撕裂和退變半月板的撕裂二、臨床表現(xiàn)三、治療VIII、脛骨平臺(tái)骨折0度斜位－內(nèi)側(cè)髁一、病因及分類(lèi)Schatzker分型低能量骨折類(lèi)型I－外側(cè)平臺(tái)單純劈裂，年輕多見(jiàn)，常伴半月板損傷II－外側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷，>40歲(軟骨下骨脆弱)III－外側(cè)平臺(tái)單純塌陷，老人多見(jiàn)，中央型為主，外側(cè)、后側(cè)塌陷不穩(wěn)定高能量骨折類(lèi)型IV－內(nèi)側(cè)平臺(tái)，內(nèi)翻軸向暴力，常伴韌帶、血管神經(jīng)損傷V－雙髁骨折，注意血管神經(jīng)損傷的評(píng)估VI－雙髁骨折累及干骺端，常伴血管神經(jīng)損傷，室間隔綜合癥，軟組織套損傷二、癥狀體征腫脹、疼痛、不能負(fù)重張力性水皰、室間隔綜合癥、韌帶撕裂、神經(jīng)血管損傷內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折、雙側(cè)平臺(tái)骨折、累及干骺端骨折注意伴隨損傷三、影像學(xué)檢查X線前后位、側(cè)位0度斜位－外側(cè)髁牽引位攝片－排除骨片重疊、力線不正CT三維重建(牽引位)－精確揭示累及關(guān)節(jié)面的程度范圍揭示伴隨的軟組織損傷(韌帶、半月板)血管造影高能量骨折(SchatzkerIVVVI)簡(jiǎn)單骨折伴難以解釋的室間隔綜合癥腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈消失目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。4－6周；移位明顯者，切開(kāi)整復(fù)內(nèi)固定。伴有平臺(tái)塌陷的劈裂骨折：切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定。陷骨折：多見(jiàn)于老年骨質(zhì)疏松病人，外側(cè)密質(zhì)骨仍完整。塌陷<1cm時(shí)，可保守治療。塌陷>1cm時(shí)，切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定。折：無(wú)移位：保守治療，石膏固定4－6周。單純雙髁骨折或倒Y形骨折：切開(kāi)復(fù)位，植骨內(nèi)固定。脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)有脛骨干骺端和骨干骨折：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后常遺留骨關(guān)節(jié)炎改變或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。脛骨前內(nèi)側(cè)位于皮下，易發(fā)生開(kāi)放性骨折。脛骨雖有生理弓形，但上、下關(guān)節(jié)面平行，這是作為脛、腓骨骨干骨折復(fù)位是否符合要求的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。腓骨上端骨折易傷及腓總神經(jīng)。骨筋膜室綜合征。一、病因引起橫骨折，短斜骨折，粉碎骨折；雙骨折往往均在同一水平；易發(fā)生開(kāi)放性骨折。間接暴力：強(qiáng)烈的扭轉(zhuǎn)或滑跌。引起長(zhǎng)斜骨折、螺旋骨折。雙骨折時(shí)，腓骨骨折平面較高。二、分類(lèi)骨折：大；明顯；并發(fā)癥多。單純脛骨干骨折：預(yù)后好。三、臨床表現(xiàn)與診斷局部疼痛、腫脹和畸形較顯著，表現(xiàn)為成角和重疊移位。注意腓總神經(jīng)損傷，脛前后動(dòng)脈損傷，脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力是否增加。X線手法復(fù)位外固定：脛、腓骨的復(fù)位同樣重要，一般先滿足于脛骨的復(fù)位；預(yù)防骨筋膜室綜合征；定期X線檢查，隨時(shí)調(diào)整；不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折。單脛骨骨折：少見(jiàn)，穩(wěn)定，按穩(wěn)定性橫骨折處理。固定：嚴(yán)重粉碎性骨折，或雙骨折；污染不重，受傷時(shí)間較短的開(kāi)放性骨折。單純腓骨干骨折：若不伴脛腓上、下關(guān)節(jié)分離，不需特殊治療，石膏固定3－4周。一、特點(diǎn)l發(fā)病率：占脛骨骨折的3%~10%l常為高能量損傷1/3~1/2伴其它部位骨折或臟器損傷10%~30%(最多50%)為開(kāi)放骨折，有皮膚脫套或碾壓l治療復(fù)雜，并發(fā)癥多軟組織壞死、感染，骨不連、畸形愈合創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎二、機(jī)制l高能量損傷高處墜落交通事故l低能量損傷滑雪損傷(boot-top骨折)k軸向壓縮力旋轉(zhuǎn)剪切力l75%~85%有腓骨骨折存在外翻剪切力外側(cè)關(guān)節(jié)面損傷外翻畸形多為開(kāi)放骨折骨折移位呈外翻狀內(nèi)側(cè)軟組織受損變薄l若無(wú)腓骨骨折存在內(nèi)翻壓縮力節(jié)面擠壓XI、踝關(guān)節(jié)損傷(1)足內(nèi)翻，跖底朝向前內(nèi)，距骨受到內(nèi)翻傷力．(2)外力較強(qiáng)可致外側(cè)韌帶撕裂(A)，或外踝撕脫骨折(B)骨折線呈水平方向，為I度．(3)若出現(xiàn)內(nèi)踝骨折，骨折線自踝穴內(nèi)上角斜向內(nèi)上(A).也可脛骨內(nèi)側(cè)角關(guān)節(jié)面壓縮性骨折(B)外旋型(1)最常見(jiàn)，足內(nèi)翻，跖底朝向前內(nèi)，距骨以內(nèi)后為軸在踝穴內(nèi)外旋．(2)首先導(dǎo)致下脛腓前韌帶撕裂；也可導(dǎo)致脛腓附著處發(fā)生撕脫性骨折．(Tillaux骨折)為I度．(3)外踝骨折(骨折線由前下斜向后上)2為Ⅱ度．下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折3為Ⅲ度．(4)加三角韌帶斷裂或內(nèi)踝骨折4為Ⅳ度．旋前外展型(1)足外翻，跖底朝向后外，距骨受到外展傷力．三角韌帶斷裂A或內(nèi)踝撕脫性骨折B,C.為I度．(2)下脛腓前、后韌帶斷裂或其附著的脛骨前結(jié)節(jié)或后踝骨折．為Ⅱ度．(3)外踝在下脛腓連接水平或稍上的斜行骨折.為Ⅲ度．4、旋前外旋型(1)三角韌帶斷裂或內(nèi)踝骨折．為I度．(2)下脛腓前韌帶斷裂，也可發(fā)生Tillaux骨折(3)加外踝上方6－10CM斜行或螺旋形骨折．(4)下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折．XII、跟骨骨折一、分類(lèi)(一)骨折不影響關(guān)節(jié)面5.靠近跟距關(guān)節(jié)的骨折(二)骨折影響關(guān)節(jié)面1.部分跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折2.全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折最常見(jiàn)。跟骨體完全粉碎，關(guān)節(jié)面中部塌陷，向兩側(cè)崩裂。二、臨床表現(xiàn)與診斷1外傷史1后跟疼痛、腫脹、壓痛明顯1皮下瘀血，跟部畸形，不能負(fù)重和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1應(yīng)該注意是否伴隨脊柱骨折1X線：側(cè)位與軸位三、治療1骨折不影響關(guān)節(jié)面：管型石膏固定4-6周1骨折影響關(guān)節(jié)面令對(duì)于全部關(guān)節(jié)面塌陷骨折者：用Bohler一、分類(lèi)(一)根據(jù)部位分為頸椎、胸椎、腰椎骨折脫位,按椎骨解剖分為椎體、椎弓、關(guān)節(jié)突、橫突、棘突骨折。(二)根據(jù)脊柱骨折的穩(wěn)定程度分為:1、不穩(wěn)定骨折:指穩(wěn)定脊柱骨折的因素受到嚴(yán)重破壞。2、穩(wěn)定性骨折:骨折后無(wú)移位傾向,如單純椎體壓縮骨折。(三)根據(jù)脊柱骨折有無(wú)脊髓損傷可分為:單純脊柱骨折、合并脊髓損傷的脊柱骨折。(四)按受力機(jī)制分類(lèi)旋轉(zhuǎn)型垂直壓縮(五)根據(jù)骨折形態(tài)分類(lèi)壓縮骨折爆裂骨折Chance骨折骨折脫位二、胸腰椎骨折的分類(lèi)(一)單純楔形壓縮骨折前屈或側(cè)屈暴力引起,最常見(jiàn)的為椎體前緣高度減少的前方楔狀骨折。此外還有側(cè)方壓縮骨折,即椎體兩側(cè)高度不一樣。這些楔伏改變常伴有椎體終板的損傷及椎間盤(pán)的損傷,椎間盤(pán)可被壓進(jìn)椎體內(nèi)。但壓縮骨折的椎體后緣高度不變,有別于爆裂型骨折(二)爆裂型骨折(穩(wěn)定和不穩(wěn)定)是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。椎間盤(pán)被壓入椎體終板,進(jìn)入松質(zhì)骨內(nèi)致傷。椎體由中央“爆炸”樣裂開(kāi),將骨折片推向四方,有椎體后緣骨折,且有骨折片突入椎管內(nèi)。椎弓根之間的距離裂開(kāi)、增寬。常合并后方椎板的縱行骨折,前方椎體裂開(kāi)越大,椎板骨折就越明顯。爆炸型骨折的主要特點(diǎn)為:椎弓根間距增寬,椎體后部壓縮,高度變小,及椎體橫徑增寬。幾乎所有爆裂型骨折都具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。部,當(dāng)高速行駛的汽車(chē)突然減速或撞車(chē)時(shí),座帶支點(diǎn)以上的軀干屈曲,前沖力產(chǎn)生一個(gè)向前拉伸的力量。將椎體由后方向前撕裂,骨折線橫過(guò)椎體、椎弓根和椎板,椎體后部的韌帶完全撕裂。有時(shí)前縱韌帶亦可撕裂,常合并有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。(四)脊柱骨折脫位在強(qiáng)大暴力作用下,椎管的對(duì)位對(duì)線已經(jīng)完全被破壞,在損傷平面,脊椎沿橫面產(chǎn)生移位。此型損傷后果嚴(yán)重,前、中、后柱常同時(shí)受損(五)屈曲牽拉型損傷四、頸椎骨折分類(lèi)(一)屈曲型損傷前柱壓縮、后柱牽張→單純軟組織性、單純骨性、混合性損傷①前方半脫位完全性、不完全性─隱匿型頸椎損傷②雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位③單純楔形(壓縮性)骨折(二)垂直壓縮損傷：Jefferson骨折、爆裂型骨折(三)過(guò)伸損傷：過(guò)伸性脫位、損傷性樞椎椎弓骨折(四)不甚了解機(jī)制的骨折：齒狀突骨折齒狀突骨折可分為齒狀突尖部骨折(I型)基底部骨折(Ⅲ型)。這三型骨折的損傷機(jī)制不甚了解。Ⅰ型骨折是穩(wěn)定的,而Ⅱ型骨折不愈合率高。Ⅲ型骨折穩(wěn)定性好,愈合率高五、臨床表現(xiàn)與診斷1、有嚴(yán)重外傷病史如高空墜落、重物撞擊腰背部，塌方事件被泥土、礦石掩埋等。2、腰椎損傷后主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。病史，受傷方式，受傷的姿勢(shì)，傷后有無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙。多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹臟器的損傷。要先處理緊急情況，搶救生命。應(yīng)及時(shí)告訴家屬或陪伴者，并及時(shí)記載在病史卡上。?X線攝片是首選的檢查方法。?CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況，椎骨內(nèi)有無(wú)碎骨片。?CT片不能顯示出脊髓受損情況，必須作MRI檢查。六、急救和搬運(yùn)要點(diǎn)保持脊柱相對(duì)穩(wěn)定,避免脊髓再次損傷。正確方法(必須掌握)：采用擔(dān)架，木板甚至門(mén)板運(yùn)送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)，三人用手將傷員平托至門(mén)板上(平托法)；或二三人采用滾動(dòng)法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動(dòng)至木板上(滾動(dòng)法)。有其他嚴(yán)重多發(fā)傷者，應(yīng)優(yōu)先治療其他損傷，以挽救傷員生命為主。七、胸腰椎骨折的治療原則恢復(fù)脊椎序列解除脊髓壓迫,促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)重建脊椎穩(wěn)定性(一)單純楔狀壓縮骨折位。先靜臥2~3天,待骨折處出血停止,疼痛減輕及腹氣脹反應(yīng)消退后即開(kāi)始如圖示方法,逐漸加強(qiáng)鍛煉。病人臥床3個(gè)月,天天堅(jiān)持鍛煉,大部分病人可獲得良好的結(jié)果。此法的缺點(diǎn)是需較長(zhǎng)時(shí)間的臥床,且對(duì)一些比較嚴(yán)重的壓縮骨折,有時(shí)復(fù)位不夠滿意。亦可用兩桌法和懸吊法。對(duì)于椎體前方壓縮50％以上者,特別是青年患者,最好進(jìn)行手術(shù)復(fù)位固定?？梢允构钦劢馄蕪?fù)位,而且術(shù)后可早期下地活動(dòng)。(二)爆裂型骨折1、如不合并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,損傷又在兩周以內(nèi)者,行后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,?？色@得滿意的結(jié)果。復(fù)位后需融合相鄰兩個(gè)椎間隙。使用本法時(shí),如前縱韌帶完整,則很容易恢復(fù)椎體前方的高度。2、但爆裂型骨折存在下述三種情況時(shí),需行前路減壓術(shù):①合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較重者;②就診較晚,已兩周以上者(常常10天以上就復(fù)位比較困難);③脊柱CT掃描顯示已有較大的骨折片突出椎管內(nèi),3、使椎管變窄超過(guò)30％以上者,預(yù)示后縱韌帶已有明顯損傷,使用后路手術(shù)方法已無(wú)法使骨折片復(fù)位。Kostuik復(fù)習(xí)了日本和多倫多治療脊柱骨折的結(jié)果后證實(shí),前路減壓術(shù)能使膀胱、肛門(mén)及肢體功能得到更好的恢復(fù)。(三)Chance骨折\骨折脫位的治療均需作切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。八、頸椎骨折的治療石膏頸圍領(lǐng)固定3個(gè)月→不穩(wěn)定或畸形→脊柱融合術(shù)、穩(wěn)定骨折壓縮或移位較輕者,用頜枕吊帶在臥位牽引復(fù)位。牽引重量3~5kg。復(fù)位后隨即用頭頸有石膏固定,固定時(shí)間約3個(gè)月。石膏干硬后即起床活動(dòng)。有明顯壓縮或移位,或有斗脫位者,用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。牽引重量3~5kg,必要時(shí)可增加6~10kg。及時(shí)攝X線片復(fù)查,如已復(fù)位,即用頭頸胸石膏固定,固定時(shí)間同前。3、單側(cè)和雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖者,病情較復(fù)雜,危險(xiǎn)性較大。可以先用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位,牽引重量逐漸增加,從2.5KG開(kāi)始,最多可達(dá)每一椎節(jié)2.5KG,牽引時(shí)間約8小時(shí)。復(fù)位困難者須行手術(shù)治療。手術(shù)可采用前路,后路或前后路聯(lián)合,復(fù)位固定、植骨融合。4、爆裂骨折：前路減壓、融合、內(nèi)固定5、過(guò)伸性損傷：前路減壓、融合、內(nèi)固定6、齒突骨折固定方式復(fù)位螺釘固定1\2固定融合或枕頸融合一、臨床表現(xiàn)脊髓損傷后,在損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。1.感覺(jué)障礙。損傷平面以下的痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)及本體覺(jué)消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面.2.運(yùn)動(dòng)障礙。脊髓休克期,脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱,反射消失。休克期過(guò)后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,肌張力增高,腱反射亢進(jìn)出現(xiàn)髕陣攣及踝3.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,系膀胱逼尿肌麻痹形成無(wú)張力性膀胱所致。休克期過(guò)后,若脊髓損傷在骶髓平面以上,可形成自動(dòng)反射膀胱,殘余尿少于100毫升,但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷,則出現(xiàn)尿失禁,膀胱的排空需通過(guò)增加腹壓(腹部用手?jǐn)D壓)或用導(dǎo)尿管來(lái)排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。4.反射異?？沙霈F(xiàn)反射亢進(jìn)及病理征二、不完全性脊髓損傷：損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存時(shí)稱(chēng)之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型:(1)脊髓后部損傷。表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺(jué)、位置覺(jué)喪失,而痛溫覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全正常。多見(jiàn)于椎板骨折病人。(2)脊髓半切征(Brown-Sequard‘sSymdrome)表現(xiàn)損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)及深感覺(jué)喪失,對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)消失。(3)脊髓前綜合征頸脊髓前方受壓嚴(yán)重,有時(shí)可引起脊髓前中央動(dòng)脈閉塞,出現(xiàn)四肢癱瘓,下肢癱瘓重于上肢癱瘓。由于脊髓后柱無(wú)損傷,病人的下肢和會(huì)陰部仍保持位置覺(jué)和深感覺(jué),有(4)脊髓中央管周?chē)C合征多數(shù)發(fā)生于頸椎過(guò)伸性損傷。頸椎管因頸椎過(guò)伸而發(fā)生急劇容積變化,脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤(pán)或骨刺的前后擠壓,使脊髓中央管周?chē)膫鲗?dǎo)束受到損傷,表現(xiàn)為損傷平面以下的四肢癱,上肢重于下肢,沒(méi)有感覺(jué)分離,預(yù)后差。(5)脊髓圓錐損傷正常人脊髓終止于第一腰椎體的下緣,因此第一腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷,表現(xiàn)為會(huì)陰部皮膚鞍狀感覺(jué)缺失,括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙,兩下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)仍保留正常。(6)馬尾神經(jīng)損傷馬尾神經(jīng)起自第二腰椎的骶脊髓,一般終止于第一骶椎下緣。馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性的。表現(xiàn)為損傷平面以下遲緩性癱瘓,有感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙及括約肌功能喪失,肌張力降低,腱反射消失,沒(méi)有病理性椎體束征。三、FRANKE分級(jí)(重點(diǎn))A.運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的完全喪失B.僅感覺(jué)功能存在C.運(yùn)動(dòng)功能存在,但無(wú)使用價(jià)值(即患者雖然可移動(dòng)腿部,但是不能行走)D.運(yùn)動(dòng)功能受影響(即患者可行走,但步態(tài)不正常)E.無(wú)神經(jīng)功能損害存在脊髓損傷后可用截癱指數(shù)表示(運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、兩便)“0”表示正?；蚪咏＃弧?”表示部分功能喪失；“2”表示功能完全喪失或接近完全喪失截癱病人長(zhǎng)期臥床,皮膚知覺(jué)喪失,骨隆起部位的皮膚長(zhǎng)期受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變,皮膚出現(xiàn)壞死,稱(chēng)為褥瘡。引起感染和炎性滲出,并可向深部發(fā)展達(dá)到骨骼引起骨髓炎,褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。(1)分度Ⅰ度:表皮無(wú)損傷,只是皮膚發(fā)紅,但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無(wú)改善者,此期為急性炎癥反應(yīng)期。Ⅱ度:表皮發(fā)紅、糜爛,有水泡,組織缺損未及真皮,創(chuàng)面濕潤(rùn)呈粉紅色,伴有疼痛,無(wú)壞死組織。Ⅲ度:由真皮達(dá)皮下,為噴火口狀的組織缺損,伴有滲出液和感染,但幾乎無(wú)疼痛,有壞死組織。Ⅳ度:深達(dá)肌腱及骨,有滲出液和感染,有壞死組織,如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。(2)防治①保持床墊平軟,避免尿糞污染,定期清潔保持皮膚干燥。,日夜堅(jiān)持。③對(duì)骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處,用軟墊或氣墊保護(hù)。局部每日用25~50﹪酒精擦洗,滑石粉按摩。④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射,換藥時(shí)剪去壞死組織,并應(yīng)用一些化腐生機(jī)類(lèi)藥物。待炎癥控制,肉芽新鮮時(shí)作轉(zhuǎn)移皮瓣閉合傷口由于括約肌功能的喪失,傷員因尿潴留需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管,易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石,男性病員還會(huì)發(fā)生副睪丸炎。(2)防治方法①插導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù),導(dǎo)尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日1~2次,可用生理鹽水,3﹪硼酸液或0.1~0.05﹪呋喃西林液沖洗。③導(dǎo)尿管每4小時(shí)開(kāi)放一次,以訓(xùn)練形成自動(dòng)膀胱,避免膀胱長(zhǎng)期空虛而攣縮使膀胱容量減小。毫升時(shí)即可拔除導(dǎo)尿管。⑥有感染時(shí)使用抗菌素治療。目前認(rèn)為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管,采用第4小時(shí)一次的間歇性導(dǎo)尿。3、呼吸道感染分泌物粘稠量多,無(wú)力排出者必要時(shí)作氣管切開(kāi)。4、體溫失調(diào)頸髓損傷時(shí)常發(fā)生高燒(40℃以上),主要是植物神經(jīng)系功能紊亂,對(duì)周?chē)h(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力所致。加上癱瘓平面以下無(wú)汗不能排熱。防治辦法是物理是輸液,應(yīng)用抗菌素等。合適固定,防止繼發(fā)損傷綜合治療,減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害塞米松10~20毫克靜脈滴注,每日一次。對(duì)緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應(yīng)有一定意義。③甲基潑尼松龍沖擊療法。)神經(jīng)節(jié)甙脂(GM1)100mg肌。由基清除劑如維生素E、A、C及輔酶Q等;鈣通道阻滯劑,利多卡因等的應(yīng)用被認(rèn)為對(duì)防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。手術(shù)治療1、甲基潑尼松龍大劑量療法能阻止類(lèi)脂化合物的過(guò)氧化反應(yīng)和穩(wěn)定細(xì)胞膜從而減輕了神經(jīng)細(xì)胞的變性,減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子蓄積,預(yù)防類(lèi)脂化合物的作用及前列腺素E2和凝血酶原A2的形成,減少興奮性氨基酸的釋放,降低組織水腫,改善脊髓血流量,預(yù)防損傷后脊髓缺血進(jìn)一步加重,促進(jìn)新陳代謝和預(yù)防神經(jīng)纖維變性需有心電監(jiān)護(hù),以觀察用藥時(shí)可能出現(xiàn)的心律失常、循環(huán)性虛脫及心臟停搏等2、高壓氧治療于傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,以達(dá)到增加脊髓血氧飽和度,改善脊髓缺氧高壓氧按照0.2MPa氧壓,每次應(yīng)用時(shí)間為1.5小時(shí),10次為一個(gè)療程3、手術(shù)治療恢復(fù)脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性(1)頸椎骨折脫位并脊髓損傷的并發(fā)癥?脊髓損傷的程度不等?極其嚴(yán)重者常死于受傷現(xiàn)場(chǎng)?多數(shù)病人來(lái)院時(shí)，常已是傷后數(shù)日，已處于高燒或呼吸衰竭狀態(tài)，死亡率很高?晚期并發(fā)癥多為呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡?激素和脫水藥物，可減輕脊髓水腫，促進(jìn)恢復(fù)。傷史8小時(shí)以內(nèi)者，大劑量甲基強(qiáng)的松龍的效果較好(2)適應(yīng)證脊柱骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者脊柱骨折復(fù)位不滿意,或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者影象學(xué)顯示有碎骨片突出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者截癱平面不斷上升,提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者(一)TILE分類(lèi)A型:穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷，骨折輕度移位A1:骨盆骨折,但未累及骨盆環(huán)(髖骨的撕脫)A2:穩(wěn)定骨盆環(huán)骨折.穩(wěn)定的髂骨翼骨折,微小移位A3:骶骨和尾骨的橫形骨折B型:旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定(部分穩(wěn)定)B1:開(kāi)卷型損傷B1.1骨盆裂開(kāi)<2.5CMB1.2骨盆裂開(kāi)>2.5CM.B側(cè)骨折B3:骨盆側(cè)方壓縮,對(duì)側(cè)骨折C:旋轉(zhuǎn)與垂直均不穩(wěn)定(完全不穩(wěn)定)C1單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位.C3骶髂關(guān)節(jié)脫位并有髖臼骨折(或雙側(cè)C)(二)Young-Burgess分型LC：側(cè)方擠壓型APC：前后擠壓型VS：縱向剪切型CM：復(fù)合應(yīng)力型前后擠壓損傷常發(fā)生于步行者和摩托車(chē)相撞的事故中；側(cè)方擠壓損傷常發(fā)生于摩托車(chē)、汽車(chē)相撞；高處墜落則常導(dǎo)致垂直剪切損傷。(三)傳統(tǒng)分類(lèi)骨盆邊緣孤立性骨折骨盆環(huán)單處骨折骨盆環(huán)雙處骨折或骨折脫位骶骨及尾骨骨折二、臨床表現(xiàn)和診斷休克Shock局部腫脹、皮下淤斑和壓痛髂后上棘雙側(cè)不等高骨盆擠壓、分離實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性tremityshortXrayCT骨盆骨折診斷步驟檢測(cè)血壓→建立輸血補(bǔ)液途徑→視病情及早完成X線和CT檢查→囑病人排尿→診斷性腹腔穿刺三、并發(fā)癥腹膜后血腫出血性休克骨折端滲血骨盆壁及鄰近軟組織撕裂出血盆腔內(nèi)臟器破裂骨盆內(nèi)血管損傷出血盆腔內(nèi)靜脈出血出血休克如腹膜后血腫,500~5000ml(骨盆骨折并發(fā)休克之原因除合并內(nèi)臟損傷外主要是創(chuàng)傷出血,其來(lái)源有三,即海綿骨骨折/盆壁靜脈叢(因其無(wú)靜脈瓣)及盆腔內(nèi)中小血管損傷.)失血性休克前、后尿道損傷:膀胱破裂輸尿管損傷女性生殖道損傷:直腸損傷神經(jīng)損傷骶骨骨折---腰骶神經(jīng)干(S1,S2)(一)總體治療1，應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟：并發(fā)癥和血壓情況身的處理：絕大多數(shù)骨盆骨折不需要手術(shù)治療，僅需臥床或骨盆兜治療，股骨髁上骨牽引(二)骨盆骨折的急救A.維持氣道通暢、保護(hù)頸椎:B.呼吸、通氣D.制動(dòng)DisabilityE.手術(shù)切開(kāi)止血、骨盆環(huán)外固定:2、創(chuàng)口包扎、止血3、妥善固定：穩(wěn)定骨折、減輕疼痛、便于運(yùn)送4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)(三)骨盆環(huán)骨折合并癥治療1,抗休克(腹膜后血腫是骨盆骨折主要死因)2血管造影,臀上動(dòng)脈(坐骨大切跡處),髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞,普外,介入,泌尿科協(xié)助皮或骨牽引(髖脫位盡早復(fù)位,髖臼骨折無(wú)急診手術(shù)指征)骨盆兜懸吊主張外固定架迅速固定,動(dòng)脈內(nèi)插管栓塞止血及必要的內(nèi)固定2、手術(shù)治療外固定架(固定前骨盆)或骨盆夾臨時(shí)固定(固定骶髂關(guān)節(jié))是穩(wěn)定骨盆,有效止血的方法之一.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(指征:骶髂關(guān)節(jié)脫位>1CM髂骨,骶骨移位明顯,恥骨聯(lián)合分離>3CM)內(nèi)固定有螺絲釘橫栓鋼板恥骨聯(lián)合分離有試驗(yàn)證明:兩側(cè)螺絲釘上捆4道鋼絲固定最穩(wěn)定(1)骨盆外固定支架適應(yīng)癥減少骨盆容積暫時(shí)固定減少出血及再損傷確定性治療(2)骨盆吊帶的適應(yīng)癥12對(duì)B型骨折的治療復(fù)位不確切12對(duì)B型骨折應(yīng)視為禁忌更不適用于C型骨折(3)手術(shù)治療適應(yīng)證髂嵴撕脫骨折(A1)移位明顯(運(yùn)動(dòng)員)髂骨翼骨折明顯移位——青年女性骶椎骨折伴骶叢神經(jīng)損傷B1骨折分離>2.5cmB2骨折恥骨聯(lián)合交鎖C型骨折穩(wěn)定前環(huán)膀胱及股血管、神經(jīng)損傷骶髂骨折脫位>1cm骶髂復(fù)合結(jié)構(gòu)+髖臼損傷骨盆開(kāi)放骨折1、后環(huán)不穩(wěn)定，移位＞1cm的骨折2、恥骨聯(lián)合＞3cm或恥骨聯(lián)合脫位伴有不穩(wěn)定的后部損傷3、分離或移位明顯的恥骨支骨折3、骨盆環(huán)骨折后遺癥的功能障礙髂痛跛行,骶髂關(guān)節(jié)疼痛是骨盆骨折常見(jiàn)的后遺癥.患側(cè)下肢縮短骨盆扭轉(zhuǎn)變性一、非手術(shù)治療適應(yīng)證(臥床、牽引)無(wú)移位或以為<3mm嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者局部或其他部位有感染者有手術(shù)禁忌證閉合復(fù)位且較穩(wěn)定的髖臼骨折二、手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)脫位不能閉合復(fù)位復(fù)位后不能維持復(fù)位合并神經(jīng)損傷且進(jìn)行性加重合并有血管損傷開(kāi)放性髖臼骨折 挑那些比較常見(jiàn)比較重要的背吧，比如肩周炎一、定義人體對(duì)長(zhǎng)期、反復(fù)、持續(xù)的姿勢(shì)、或職業(yè)動(dòng)作在局部產(chǎn)生的應(yīng)力導(dǎo)、致以組織的肥大、增生為代償，超越代償能力即形成輕微損傷，累、遷延而形成慢性損傷。慢性損傷主要是長(zhǎng)期、反復(fù)、持續(xù)的應(yīng)力超越人體的代償能力臨床常見(jiàn)，發(fā)病遠(yuǎn)比急性損傷為多二、分類(lèi)按累及的組織不同分為以下四類(lèi)：＊軟組織慢性損傷肌肉、筋膜、滑囊等＊周?chē)窠?jīng)卡壓傷功能特殊單列一類(lèi)三、臨床特點(diǎn)?局部長(zhǎng)期慢性病痛，無(wú)明顯外傷史；?有特定部位的壓痛點(diǎn)和腫塊；?局部無(wú)明顯炎癥；?近期有疼痛部位相關(guān)的過(guò)度活動(dòng)史；節(jié)；?對(duì)癥：積極、系統(tǒng)地輔以物理治療、按摩推拿、中藥外敷及薰蒸等中醫(yī)藥治療是重要措施；?激素：正確、合理使用腎上腺皮質(zhì)激素；?鎮(zhèn)痛：非甾體抗炎藥的合理應(yīng)用；?手術(shù)：保守?zé)o效，手術(shù)治療。II、軟組織的慢性損傷?腰肌勞損?滑囊炎?狹窄性腱鞘炎?腱鞘囊腫(ganglion)?肱骨外上髁炎?肩關(guān)節(jié)周?chē)滓?、腰肌勞損腰肌勞損又稱(chēng)腰部肌肉筋膜炎：為腰部肌肉及其附著點(diǎn)的筋膜、韌帶甚或骨膜的慢性損傷性炎癥，是腰痛常見(jiàn)的原因。?腰部位置低所承受的重力最集中；?脊柱結(jié)構(gòu)失穩(wěn)時(shí)腰背肌將承載更高負(fù)荷，致代償性肥大、增生；?長(zhǎng)期腰部姿勢(shì)不正腰肌緊張刺激局部而形成損傷性炎癥；?筋膜、肌肉止點(diǎn)血運(yùn)差，脊柱活動(dòng)可干擾愈合過(guò)程2、臨床表現(xiàn)?腰背部有固定的壓痛點(diǎn)：肌肉起、止點(diǎn)或神經(jīng)肌肉結(jié)合點(diǎn)；?不同壓痛點(diǎn)可產(chǎn)生不同部位的放射痛：間盤(pán)突出放射痛可達(dá)同側(cè)腘窩、大腿外側(cè)、小腿外側(cè)及足；?有單側(cè)或雙側(cè)的骶棘肌痙攣征，患患側(cè)腰肌收縮，骨盆傾斜?適當(dāng)臥床休息，定時(shí)改變姿勢(shì)，必要時(shí)腰圍，腰背肌訓(xùn)練?腰部進(jìn)行物理治療，蠟療、電療，按摩、推拿?壓痛點(diǎn)可行腎上腺皮質(zhì)激素注射封閉治療?腰部疼痛明顯，可服用非甾體類(lèi)藥物治療，以緩解肌疼痛及抗炎根據(jù)發(fā)病時(shí)間：急性與慢性滑囊炎(后者多見(jiàn))常與職業(yè)有關(guān)；2、臨床表現(xiàn)?無(wú)誘因關(guān)節(jié)部或骨突出部出現(xiàn)圓形或橢圓形包塊，緩慢長(zhǎng)大伴壓痛；?常伴有關(guān)節(jié)的功能障礙，肩峰下滑囊炎，肩部疼痛，活動(dòng)障礙；?腫塊表淺者可觸及：邊界清楚、有波動(dòng)感、皮膚無(wú)炎癥表現(xiàn)；?避免繼續(xù)摩擦和壓迫，關(guān)節(jié)適當(dāng)制動(dòng)并輔以物理治療；?非手術(shù)療法無(wú)效者可考慮做滑囊切除術(shù)三、狹窄性腱鞘炎腫塊呈半球形，皮色正常，表面光滑，基底固定，與皮膚不粘連，粗針穿刺可抽出無(wú)色膠凍樣粘液。①可用外力擊破或擠破，但易復(fù)發(fā)；②用針(9-12號(hào))吸盡囊內(nèi)粘液后，注入醋酸潑尼松龍0.5ml；③手術(shù)治療：腱鞘發(fā)生囊腫同時(shí)作部分腱鞘切除，關(guān)節(jié)囊滑膜疝出者在根部結(jié)扎五、肱骨外上髁炎(1)保守治療：?禁用力握拳、伸腕為主要?jiǎng)幼鞯耐箨P(guān)節(jié)活動(dòng)；?封閉療法：痛點(diǎn)1ml醋酸波尼松龍和2%利多卡因注射近期效果好；?運(yùn)動(dòng)員要停止或減少運(yùn)動(dòng)量；(2)手術(shù)治療：非手術(shù)治療無(wú)效或反復(fù)者可考慮手術(shù)治療(伸肌總腱起點(diǎn)剝離松解或卡壓神經(jīng)血管切除術(shù))六、肩周炎(一)臨床表現(xiàn)：4.年齡較大或病程較長(zhǎng)者，X線平片可見(jiàn)到肩部骨質(zhì)疏松或?qū)霞‰?、肩峰下滑囊鈣化征。(二)臨床檢查臨床診斷的標(biāo)志：盂肱關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范壓痛點(diǎn)檢查：肩袖、二頭肌腱、肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛(三)X線檢查多為陰性。年齡較大或病程較長(zhǎng)者，可見(jiàn)肩部的骨質(zhì)疏松或?qū)霞‰臁⒓绶逑禄意}化征。關(guān)節(jié)造影：關(guān)節(jié)囊下部褶皺消失。除外肩袖斷裂(四)治療2.早期理療、針灸推拿按摩等可改善癥狀；3.痛點(diǎn)局限時(shí)，可局部注射糖皮質(zhì)激素；4.疼痛持續(xù)、影響睡眠時(shí)，可短期服用非甾體抗炎藥或肌肉松弛藥；活動(dòng)；6.保守治療效果不佳者，關(guān)節(jié)鏡下局部松解術(shù)；III、骨與軟骨的慢性損傷?髕骨軟骨軟化癥?脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病?股骨頭骨軟骨病?月骨壞死?腕舟骨壞死?距骨壞死一、髕骨軟骨軟化癥(一)臨床表現(xiàn)：久加重，休息緩解；病程延長(zhǎng)，疼痛時(shí)間多于緩解時(shí)間；痛，單純髕骨軟骨損害時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)積液，后期髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病時(shí)關(guān)節(jié)積液，病程長(zhǎng)股四頭肌萎縮。3.X線片早期無(wú)異常，晚期髕骨邊緣骨贅，髕股關(guān)節(jié)面不平滑或間隙狹窄。4.放射性核素骨顯像檢查：側(cè)位顯示髕骨局限性放射性核素濃聚，有早期診斷意義。(二)診斷：1.主訴：膝半蹲痛、上下樓梯痛2.物理診斷：站、坐位查有無(wú)膝內(nèi)外翻，脛骨結(jié)節(jié)有無(wú)外旋位。2.壓髕痛膝屈曲位3.髕骨周?chē)笁和大x骨下軟骨面損害情況4.髕股關(guān)節(jié)摩擦音5.X線檢查7.關(guān)節(jié)鏡檢查(五)2.嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效且有先天性畸形者可手術(shù)治療：?增加髕骨活動(dòng)時(shí)穩(wěn)定性(外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解、股骨外髁墊高術(shù))；?刮出關(guān)節(jié)軟骨面的病灶；?軟骨細(xì)胞移植；?髕骨軟骨完全破壞：髕骨全切，表面置換。2.嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效且有先天性畸形者可手術(shù)治療：?增加髕骨活動(dòng)時(shí)穩(wěn)定性(外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解、股骨外髁墊高術(shù))；?刮出關(guān)節(jié)軟骨面的病灶；?軟骨細(xì)胞移植；?髕骨軟骨完全破壞：髕骨全切，表面置換。二、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病OsgoodSchlatter生骨骺炎，甚至出血、壞死，稱(chēng)脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病。反復(fù)多次的輕外傷及髕下股四頭肌腱的強(qiáng)力牽拉是本病的主要原因。男性青少年多見(jiàn)。(一)臨床表現(xiàn)：好動(dòng)男孩，多為單側(cè)性常有劇烈的運(yùn)動(dòng)史；2.檢查可見(jiàn)脛骨結(jié)節(jié)明顯隆起，皮膚無(wú)炎癥；3.X線片顯示脛骨結(jié)節(jié)骨骺增大，致密或碎裂，周?chē)M織腫脹(二)治療：1.18歲后脛骨結(jié)節(jié)與脛骨上端骨骺骨化后，癥狀自行消失；3.偶有成年后有小塊碎裂骨骺未與脛骨結(jié)節(jié)融合者可行鉆孔或植骨術(shù)促進(jìn)融合。三、股骨頭骨軟骨病股骨頭骨骺缺血性壞死，在全身骨軟骨病中發(fā)病率較高，致殘較重的一種骨軟骨病，股骨頭骨化中心在1歲出現(xiàn)，18-19歲融合。(一)病理：缺血期：軟骨下骨細(xì)胞缺血壞死，骨化中心停止生長(zhǎng)，骺軟骨通過(guò)滑液吸收營(yíng)養(yǎng)可繼續(xù)發(fā)育，缺血刺激較正常軟骨增厚，癥狀不明顯易被忽視，病程數(shù)月-1年；血供重建期：血管由周?chē)M織長(zhǎng)入壞死骨骺，形成新骨；如致病因素存在新生骨吸收被纖維組織替代，股骨頭易受壓變形，病程1-4年；愈合期：骨吸收停止，繼之骨化代替纖維組織，畸形可加重，髖臼關(guān)節(jié)軟骨可受損；畸形殘存期：病變停止，畸形穩(wěn)定，隨年齡增大最終發(fā)展為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。(二)臨床表現(xiàn):患膝內(nèi)上方疼痛，疼痛、跛行和活動(dòng)度明顯相關(guān)；4.x線片顯示股骨頭密度增高，骨骺碎裂、變扁，股骨頸增粗及髖關(guān)節(jié)部分性脫位等；(三)治療是保持一個(gè)理想的解剖學(xué)和生物力學(xué)的環(huán)境，預(yù)防血供重建期和愈合期中股骨頭的變形。治療原則：?應(yīng)使股骨頭完全包容在髖臼內(nèi)?避免髖臼外上緣對(duì)股骨頭的局限性壓力?減輕對(duì)股骨頭的壓力?維持髖關(guān)節(jié)有良好的活動(dòng)范圍治療方法：1.非手術(shù)：白天支架固定患髖外展40°，輕度內(nèi)旋位用雙拐行走，夜間去除支架三角枕置兩腿間維持外展、內(nèi)旋位，定期復(fù)查，直至股骨頭完全重建；(一)臨床表現(xiàn)：2.腕背部輕度腫脹，月骨區(qū)有壓痛，叩擊第三掌骨頭，月骨區(qū)疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以背伸為著；3.早期X-ray無(wú)異常，數(shù)月后月骨密度增加，形態(tài)不規(guī)則，骨中心有囊變；4.放射核素可早期發(fā)現(xiàn)月骨有放射濃集。(二)治療：X；2.月骨壞死變形，行月骨切除，假體置換術(shù)，橈腕關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重可行橈腕關(guān)節(jié)融合。五、腕舟骨壞死(一)臨床表現(xiàn)：1.緩慢起病，腕關(guān)節(jié)脹痛、乏力，活動(dòng)時(shí)加重，休息緩解；2.腕背部輕度腫脹，舟骨區(qū)有壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以背伸為著；Xray異常，數(shù)月后舟骨密度增加，形態(tài)不規(guī)則，骨中心有囊變；4.放射核素可早期發(fā)現(xiàn)舟骨有放射濃集。(二)治療：保守治療；2.若疼痛嚴(yán)重或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可考慮手術(shù)治療：刮除死骨+自體骨植骨術(shù)、血管束植入術(shù)、近排腕骨切除、橈骨短縮術(shù)及腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。六、距骨壞死(一)臨床表現(xiàn)：1.外傷史，踝關(guān)節(jié)脹痛、乏力，活動(dòng)時(shí)加重，休息緩解；4.放射核素可早期發(fā)現(xiàn)距骨有放射濃集。(二)治療：1.保守治療避免負(fù)重；?病因：周?chē)窠?jīng)經(jīng)過(guò)某些纖維隧道、跨過(guò)筋膜、腱膜處，活動(dòng)空間受限，這些纖維隧道、筋膜、腱膜的狹窄、增生、肥厚、粘連可使經(jīng)過(guò)神經(jīng)被擠壓，影響神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，重者形成永久神經(jīng)功能障礙，臨床稱(chēng)之為周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征。?根據(jù)受壓神經(jīng)部位及組成纖維成分不同，功能障礙各異：1.單純感覺(jué)障礙：股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征；2.單純運(yùn)動(dòng)障礙：前臂旋后肌卡壓綜合征；一、腕管綜合征(一)病因：1.外源壓迫：包扎；2.管腔體積變小：內(nèi)分泌疾病(肢端肥大癥，粘液水腫)腕橫韌帶變厚，腕部骨折致腕管體積變??；3.管腔內(nèi)容物增多、體積增大：腕管內(nèi)腱鞘囊腫，神經(jīng)鞘膜瘤，脂肪瘤，外傷血腫機(jī)化，滑囊炎，屈肌肌腹過(guò)低等；4.腕部長(zhǎng)期應(yīng)力發(fā)病，腕管內(nèi)壓過(guò)度屈腕是中立位的100倍，過(guò)度伸腕是中立位時(shí)的300倍，壓力改變也是正中神經(jīng)發(fā)生慢性病變的原因。(二)臨床表現(xiàn)：1.中年女性，男性多為職業(yè)病，雙側(cè)發(fā)病30%;2.首先橈側(cè)三個(gè)半指端麻木，持物無(wú)力，夜間晨起癥狀明顯，疼痛時(shí)可牽及前臂，感覺(jué)異?？沙霈F(xiàn)腕下神經(jīng)支配區(qū)；3.拇、示、中指感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，大魚(yú)際肌萎縮拇指對(duì)掌無(wú)力，腕部正中神經(jīng)Tinel陽(yáng)性，屈腕試驗(yàn)(Phalen)70%陽(yáng)性；4.大魚(yú)際肌肌電圖可顯示神經(jīng)損傷情況。(三)治療：注射；3.正中神經(jīng)變硬局限膨大行神經(jīng)松解；4.腕管壁增厚彎管狹窄者行腕橫韌帶切開(kāi)減壓術(shù)。(一)臨床表現(xiàn)：2.繼發(fā)生感覺(jué)異常一定時(shí)間后，可出現(xiàn)小指對(duì)掌無(wú)力及手指收、展不靈活；3.檢查可見(jiàn)手部小魚(yú)際肌、骨間肌萎縮，及環(huán)、小指呈爪狀畸形。前述區(qū)域皮膚痛覺(jué)減退。夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性及尺神經(jīng)溝處神經(jīng)干扣擊試驗(yàn)(Tinel征)陽(yáng)性；(二)治療：1.保守治療患病早期、癥狀較輕者。可調(diào)整臂部的姿勢(shì)、防止肘關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度屈曲，避免枕肘睡眠，帶護(hù)肘。非類(lèi)固醇抗炎鎮(zhèn)痛藥物偶爾可緩解疼痛與麻木；2.手術(shù)治療適用于保守治療4-6周無(wú)效，手內(nèi)在肌萎縮的患者。手術(shù)方法大致有三類(lèi)：1.肘管切開(kāi)術(shù)；2.尺神經(jīng)前置術(shù)：在肘管切開(kāi)術(shù)的基礎(chǔ)上把尺神經(jīng)前置；3.內(nèi)上髁切除術(shù)(也可同時(shí)對(duì)神經(jīng)內(nèi)疤痕形成、或神經(jīng)外膜增厚的病例作神經(jīng)束間松解術(shù))四、胸出口綜合征(一)臨床表現(xiàn)：1.神經(jīng)受壓：疼痛，感覺(jué)異常與麻木，常位于手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)。也可在上肢、肩胛帶和同側(cè)肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)無(wú)力，魚(yú)際肌和骨間肌萎縮，4~5指伸肌麻痹形成爪形手；和紫紺(二)治療：1.保守治療：休息，懸吊上肢，局部熱敷、按摩，前斜角肌內(nèi)普魯卡因封閉；2.手術(shù)治療：非手術(shù)治療無(wú)效，有肌力減弱或肌萎縮，血管造影顯示鎖骨下動(dòng)脈和靜脈明顯狹窄受阻者。手術(shù)原則是解除對(duì)血管神經(jīng)束的骨性壓迫，截除第1肋骨全長(zhǎng)和解除有一、分類(lèi)2.火器傷——軍用槍、獵槍、自制槍3.牽拉傷——交通事故、醫(yī)源性4.壓迫傷——姿勢(shì)、止血帶、特殊解剖部位5.化學(xué)傷——藥物注射神經(jīng)斷裂——神經(jīng)干連續(xù)性中斷軸突斷裂——神經(jīng)干連續(xù)性存在神經(jīng)刺激——多數(shù)為不完全損傷后出現(xiàn)的臨床癥狀(一)肌力檢查(五級(jí)六分法)0級(jí)：肌肉無(wú)收縮1級(jí)：可見(jiàn)肌肉收縮2級(jí)：不能對(duì)抗地心引力下活動(dòng)關(guān)節(jié)3級(jí)：對(duì)抗地心引力下活動(dòng)關(guān)節(jié)4級(jí)：能夠?qū)共糠滞饬顒?dòng)關(guān)節(jié)5級(jí)：肌力正常(二)感覺(jué)檢查(五級(jí)六分法)0級(jí)：完全無(wú)感覺(jué)1級(jí)：有深痛覺(jué)2級(jí)：有痛覺(jué)及部分觸覺(jué)3級(jí)：痛覺(jué)和觸覺(jué)完全4級(jí)：痛、觸為主，兩點(diǎn)瓣別覺(jué)距離大5級(jí)：感覺(jué)完全正常三、臨床治療(一)手術(shù)效果欠佳原因先決因素1.損傷嚴(yán)重、性質(zhì)復(fù)雜。3.錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)。4.<6個(gè)月效果好。手術(shù)條件2.縫合材料3.體位、照明4.傷口復(fù)雜，位置深。1.操作輕柔，銳性分離2.神經(jīng)瘤切除應(yīng)徹底3.選用適宜的縫線及縫合方式4.無(wú)張力下縫合5.修復(fù)后的神經(jīng)床周?chē)窠?jīng)損傷手術(shù)后處理1.制動(dòng)(4-6周)強(qiáng)迫位或功能位2.康復(fù)治療(體療)3.物理治療(電刺激)4.生物治療(NGF)1.是一種繼發(fā)性病變,約90%繼發(fā)于肺結(jié)核.2.絕大多數(shù)是通過(guò)血液傳播的.3.全身抵抗力降低時(shí)-發(fā)病.4.好發(fā)于兒童和青少年,30歲以下者占80%以上.6.好發(fā)部位腰胸椎椎體及長(zhǎng)骨骨端等.一、