耐碳青霉稀肺炎克雷伯菌的感控

1碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的防控OUTLINECRE感染的上升趨勢(shì)CRE感染的臨床危害性CRE感染的危險(xiǎn)因素CRE感染的感控措施23碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌CRE=carbapenam-resistantenterobacteriacaeCPE=carbapenamase-producingenterobacteriacae主題詞4革蘭陰性菌占臨床分離的近3/4

--“陰盛陽衰”革蘭陰性菌73％（61709/84572）革蘭陽性菌27％（22863/84572）胡付品,中國(guó)感染與化療雜志2014;14(5):365CHINET2013臨床分離菌中革蘭陰性桿菌所占比例（%）前6位革蘭陰性菌中，腸桿菌科細(xì)菌與糖非發(fā)酵菌各3個(gè)細(xì)菌20122013主要耐藥問題大腸埃希菌2727CRE碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌克雷伯菌屬1820不動(dòng)桿菌屬1716XDR鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌1413XDR銅綠假單胞菌腸桿菌屬66CRE嗜麥芽窄食單胞菌44XDR嗜麥芽窄食單胞菌合計(jì)（%）8686腸桿菌科/非發(fā)酵糖(%)51/3553/33CHINETData耐藥革蘭陰性菌對(duì)臨床造成嚴(yán)重威脅CRE被列為“緊急威脅”MDRAB、MDRPA“嚴(yán)重威脅”67中國(guó)碳青霉烯類耐藥克雷伯菌屬呈上升趨勢(shì)CHINETData8在歐洲個(gè)別國(guó)家碳青霉烯類非敏感肺炎克雷伯菌發(fā)生率高達(dá)60%TheEARS-Netdatabase(2010)http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx碳青霉烯類耐藥肺克在歐洲的發(fā)生率2010vs2013Carbapenemase-producingEnterobacteriaceaeinEuropeCantonR,AkovaM,etal.ClinMicrobiolInfect2012;18:413CarbapenemR-E.coli&K.pneumoniae

HacettepeUniversity,2009-13YearNo.patientsscreenedNo.patientscolonizedn(%)No.patientsinfectedn(%)2009(2ndhalf)48473(15)6(1.2)201083762(7.4)4(0.5)201198442(4.3)9(1)20121120172(15.4)17(1.5)2013754112(14.9)53(7.0)Total3979461(11.6)89(2.4)AkovaM,UnpublisheddataOUTLINECRE感染的上升趨勢(shì)CRE感染的臨床危害性CRE感染的危險(xiǎn)因素CRE感染的感控措施12CRE在美國(guó)發(fā)生率：肺炎克雷伯菌11%大腸埃希菌2%2013美國(guó)CDC報(bào)告中，為什么CRE被列為緊急危險(xiǎn)？住院患者中,

CRE感染增加，治療困難，甚至無藥可用住院患者CRE血流感染，死亡率近50%老年患者出現(xiàn)CRE肺部感染的預(yù)后差某一老年病區(qū)的歷史對(duì)照鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染發(fā)生率較高，死亡率不高近年來出現(xiàn)CRE感染，死亡率高14CRE感染病情發(fā)展迅速、措手不及M，65Y垂體瘤術(shù)后2月，激素替代治療中返院復(fù)查住院期間出現(xiàn)嘔吐，不排除誤吸（肺CT無大片滲出），4h后出現(xiàn)高熱抽血培養(yǎng)、使用美羅培南1gq8h血培養(yǎng)為碳青霉烯類耐藥肺克：米諾環(huán)素、阿米卡星敏感，其余均耐藥發(fā)熱后第6天，出現(xiàn)心衰、低血壓，死亡15例重度燒傷感染的病原菌及抗菌治療抗菌治療及預(yù)后：例1、鮑曼+屎腸：替加環(huán)素0.1q12h+左氧氟沙星+利奈唑胺，病情穩(wěn)定例2、鮑曼+銅綠：替加環(huán)素+左氧氟沙星改為美羅培南1.0q8h+環(huán)丙沙星，體溫下降，停用環(huán)丙沙星后次日體溫上升、皮膚滲出多原因銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類敏感性差高排狀態(tài)：入量7000ml，出量5000ml改方案：頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星+阿米卡星例3、鮑曼+肺克（BSI）：死亡16KPC-Kp感染的意大利研究5個(gè)試驗(yàn)中心羅馬、博洛尼亞、熱那亞、都靈和烏迪內(nèi)截止到2013年12月，對(duì)661例患者進(jìn)行了分析院內(nèi)死亡率為44%14天死亡率為34%BSI為39%，其他感染為24%TumbarelloM.ECCMID10-13May2014,BarcelonaKPC-Kp菌株的特征82%為blaKPC-3對(duì)以下藥物的敏感性多粘菌素，80%替加環(huán)素，76%慶大霉素，82%11%的菌株只對(duì)一種藥物敏感65%的菌株的美羅培南MIC>16mg/L院內(nèi)死亡率單藥治療為51%

vs聯(lián)合用藥治療為32%TumbarelloM.ECCMID10-13May2014,Barcelona19CRE的抗菌治療體外敏感性最高的抗菌藥替加環(huán)素多粘菌素多需要聯(lián)合用藥兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合20XDR、PDR腸桿菌科細(xì)菌的抗菌治療多黏菌素（國(guó)內(nèi)無供應(yīng)）替加環(huán)素（常需合用）磷霉素的聯(lián)合治療（多粘、替加、碳青霉烯、氨基糖苷）（頭孢他啶、頭孢吡肟）＋克拉維酸（對(duì)KPC有一定的抑制作用）？氨曲南＋阿米卡星？（產(chǎn)金屬酶包括NDM-1部分菌株仍對(duì)此2藥敏感）研發(fā)中的新抗菌藥結(jié)論：治療CRE尚無理想的抗菌藥物21β內(nèi)酰胺酶抑制劑

Avibactam(NXL104)對(duì)A類及C類β內(nèi)酰胺酶具廣譜抑制作用包括KPC碳青酶烯酶NXL-104與頭孢他啶的合劑對(duì)多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌包括產(chǎn)ESBL及絲氨酸碳青霉烯酶KPC有效NXL-104與頭孢他啶的合劑已完成III期臨床試驗(yàn)NXL-104與ceftaroline的合劑正在進(jìn)行治療復(fù)雜性尿路感染及復(fù)雜性腹腔感染的II期臨床試驗(yàn)

22101例患者聯(lián)合治療vs102例美羅培南治療時(shí)間中位數(shù)6.0天vs6.5天臨床有效率91.2%vs93.4%不良反應(yīng)發(fā)生率64.4%vs57.8%頭孢他啶/Avibactam聯(lián)合甲硝唑?qū)Ρ让懒_培南治療腹腔感染的II期試驗(yàn)LucastiC,etal.JAntimicrobChemother2013;68:1183.23各治療方案對(duì)產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染的失敗率A,≥2種抗菌藥聯(lián)合，包括碳青霉烯類B,≥2種抗菌藥聯(lián)合，不包括碳青霉烯類

C,單用氨基糖苷類D,單用碳青霉烯類E,單用替加環(huán)素F,單用黏菌素G,無有效治療藥物ClinMicrobiolRev2012;

25:

6827單用粘菌素單用替加環(huán)素產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌(CP-Kp)

血流感染的治療205例CP-Kp菌血癥患者163（80%）KPC或KPC+VIM42（20%）VIM病原治療103例接受>2種藥物聯(lián)合治療72例接受單藥治療12例未接受活性藥物治療18例在菌血癥發(fā)作后48小時(shí)內(nèi)死亡28天全因死亡率，40%DaikosGL,etal.AntimicrobAgentsChemother2014;58:2322CP-Kp菌血癥患者的轉(zhuǎn)歸DaikosGL,etal.AntimicrobAgentsChemother2014;58:2322死亡率***p=.018Kaplan-Meier生存率分析DaikosGL,etal.AntimicrobAgentsChemother2014;58:2322聯(lián)合用藥單藥治療累積生存概率BSI發(fā)作的持續(xù)時(shí)間（天）OUTLINECRE感染的上升趨勢(shì)CRE感染的臨床危害性CRE感染的危險(xiǎn)因素CRE感染的感控措施27CRE感染的危險(xiǎn)因素病人病情危重、入住ICU患者老年人以往抗菌藥的使用血液腫瘤等免疫缺陷、實(shí)質(zhì)臟器或造血干細(xì)胞移植外科手術(shù)導(dǎo)管、引流管留置等28XDR感染抗菌治療專家共識(shí).2014KPC-Kp的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子KPC-Kp培養(yǎng)陽性近期住進(jìn)ICU治療留置導(dǎo)尿管CVC和/或手術(shù)引流近期住院次數(shù)≥2次血液癌癥近期接受過氟喹諾酮類和/或碳青霉烯治療KPC-Kp感染Charlson指數(shù)

>3CVC近期接受過手術(shù)中性粒細(xì)胞減少癥近期住院次數(shù)≥2次近期接受過氟喹諾酮類和/或碳青霉烯治療TumbarelloM,etal.AntimicrobAgentsChemother2014CRE在院內(nèi)的傳播CRE感染的危險(xiǎn)因素當(dāng)?shù)蒯t(yī)院短期住院2.長(zhǎng)期因急性疾病入院當(dāng)?shù)蒯t(yī)院短期住院CRE如何產(chǎn)生耐藥性1.許多細(xì)菌，其中1至2株為CRE2.抗生素殺死益生菌3.CRE繁殖4.CRE通過直接接觸、質(zhì)粒傳遞等方式把耐藥性傳遞給異種菌株OUTLINECRE感染的上升趨勢(shì)CRE感染的臨床危害性CRE感染的危險(xiǎn)因素CRE感染的感控措施3132控制CRE，美國(guó)CDC所做的工作通過國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)(NHSN)和EIP兩個(gè)系統(tǒng)跟蹤和識(shí)別CRE感染及其危險(xiǎn)因素。預(yù)防CRE爆發(fā)，如培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)、制定預(yù)防指南、工具、實(shí)驗(yàn)室支持及國(guó)家政策措施。完善實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法、預(yù)防措施來確認(rèn)和控制CRE。改善醫(yī)療設(shè)施水平，提高抗生素處方實(shí)踐。33各州、社區(qū)能做什么？34HealthcareCEOs,MedicalOfficers,andOtherHealthcareFacilityLeadersCan35控制CRE，醫(yī)務(wù)人員能做什么知道您院內(nèi)有無感染CRE患者，并時(shí)刻意識(shí)到感染CRE的危險(xiǎn)因素。詢問患者是否在其他地方接受治療，包括其他國(guó)家。遵循感染控制建議治療每例患者，對(duì)CRE感染患者使用接觸預(yù)防措施。盡可能清潔CRE患者的房間、設(shè)備和用具。恰當(dāng)應(yīng)用抗生素，必要時(shí)參考培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。盡早撤除臨時(shí)醫(yī)療器械。36Patientcan感控成功案例：

以色列采取全國(guó)性實(shí)施干預(yù)措施，控制CRE的傳播SchwaberMJ,ClinInfectDis2014;58:69737背景2006年，以色列全國(guó)范圍內(nèi)出現(xiàn)CRE的傳播流行主要是由KPC-KpST-258引起的單克隆傳播2007年2月感染控制方面的專家提請(qǐng)衛(wèi)生部注意CRE已在急癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成流行血流感染肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率已達(dá)22%各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均各自采取相關(guān)措施控制該菌株傳播，但收效甚微38控制CRE的感控措施通過實(shí)施下列全國(guó)性CRE感染控制干預(yù)措施，成功控制了高傳播病原菌的播散：隔離患者急癥專職護(hù)理主動(dòng)監(jiān)控機(jī)制統(tǒng)一檢測(cè)和報(bào)告對(duì)醫(yī)療體系遵守感控指南的監(jiān)管39急癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感控措施2007年3月，以色列衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)院CRE控制指南，核心要素是：所有CRE菌株感染或定植的患者，需單獨(dú)隔離，或整體與非CRE攜帶者隔離CRE菌株攜帶者由專職護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理醫(yī)院建立CRE攜帶者病房和專職護(hù)理組衛(wèi)生部成立專項(xiàng)小組（后改為國(guó)家感染控制中心），負(fù)責(zé)控制CRE暴發(fā)，并授予該小組特定法律權(quán)力，必要時(shí)采取強(qiáng)制干預(yù)措施40急癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感控成效4155.5例/10萬人天11.7例/10萬人天急癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)監(jiān)控機(jī)制2008年6月，要求各急癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)有攜帶CRE菌株危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行肛拭子檢查：與新發(fā)現(xiàn)的CRE菌株攜帶者在同一病區(qū)的接觸者從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入的患者，或近期曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或住院的患者CRE感染或攜帶率較高病區(qū)的患者42長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的CRE感染控制發(fā)布全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)CRE監(jiān)控指南，這一指南有別于急癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CRE感控指南，且病區(qū)類型不同亦有差別。例如，不要求CRE攜帶者專職護(hù)理，CRE攜帶者無需隔離于同一個(gè)病房對(duì)每一家急癥處理后護(hù)理院（PACHs）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)：是否有感染控制專業(yè)人士的參與手衛(wèi)生設(shè)施和執(zhí)行情況是否實(shí)