腸外營(yíng)養(yǎng)在ICU的應(yīng)用優(yōu)質(zhì)講課課件

腸外營(yíng)養(yǎng)在ICU的應(yīng)用要求ICU內(nèi)患者饑餓或喂養(yǎng)不足，發(fā)病率和死亡率增加B級(jí)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的ICU患者應(yīng)該接受能滿足他們需要的C級(jí)提供盡可能接近測(cè)量能量消耗的能量，以減少能量負(fù)平衡B級(jí)所有經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3天后未達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)接受胃腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)C級(jí)CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.熱卡和蛋白質(zhì)攝入不足是重癥病人醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因JAmA,2013,309(20):2130-2138.背景：ICU患者推薦的EN常常不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，如果采用SPN將入ICU后第4-8天的能量目標(biāo)100%滿足，是否對(duì)臨床結(jié)局有益？Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].Trialoftherouteofearlynutritionalsupportincriticallyilladults[J].早期和晚期病人腸道營(yíng)養(yǎng)對(duì)照組。晚期組機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)2天的患者早期組減少了9.NEnglJMed,2011,365(6):506-517.006），腎臟替代療法持續(xù)時(shí)間較早期組縮短了3天（P=0.手表定律WatchLawICU后期，仍建議給予高蛋白質(zhì)，且需同時(shí)足夠的熱量，以避免因熱量不足而使蛋白質(zhì)分解燃燒06，95%CI：1.特定亞組病人（如老年，肥胖，營(yíng)養(yǎng)不良，癱瘓）能量消耗不易確定，增加了營(yíng)養(yǎng)處方的難度如何看待當(dāng)前眾多的研究結(jié)果？獲益>風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ICU專用工具識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)量避免喂養(yǎng)不足避免過(guò)度喂養(yǎng)如果可行，使用間接測(cè)熱法營(yíng)養(yǎng)路徑盡可能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(優(yōu)化公差)胃腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以滿足需求時(shí)機(jī)依賴風(fēng)險(xiǎn)分層監(jiān)測(cè)每日重新評(píng)估和調(diào)整實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，臨床狀態(tài)，流體狀態(tài)藥理營(yíng)養(yǎng)谷氨酰胺魚(yú)油益生菌營(yíng)養(yǎng)成分能量蛋白質(zhì)微量營(yíng)養(yǎng)素避免危重病人喂養(yǎng)不足腸外營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)的時(shí)機(jī)：腸外營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)的時(shí)機(jī)？7d（ASPEN&CCN）vs.3d（ESPEN）重癥患者實(shí)施早期或晚期腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的比較CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].NEnglJMed,2011,365(6):506-517.入ICU4d后EN仍不能達(dá)到60%目標(biāo)量，補(bǔ)充PN(SPN)是否有益？HeideggerCP,BergerMM,GrafS,etal.Optimisationofenergyprovisionwithsupplementalparenteralnutritionincriticallyillpatients:arandomisedcontrolledclinicaltrial[J].TheLancet,2013,381(9864):385-393.縮短抗生素使用時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間在危重病人補(bǔ)充腸外能量規(guī)定的供給優(yōu)化，一個(gè)隨機(jī)控制的臨床試驗(yàn)如何看待當(dāng)前眾多的研究結(jié)果？CasaerMP,VandenBergheG.Nutritionintheacutephaseofcriticalillness[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,370(13):1227-1236.手表定律WatchLaw早期營(yíng)養(yǎng)是否一定要給EN？CALORIES研究EEN：優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)粘膜屏障，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)缺點(diǎn)：操作復(fù)雜、胃腸道不耐受、喂養(yǎng)不足EPN：缺點(diǎn)：侵入性、費(fèi)用增加、并發(fā)癥高優(yōu)點(diǎn)：保證達(dá)到目標(biāo)量HarveySE,ParrottF,HarrisonDA,etal.Trialoftherouteofearlynutritionalsupportincriticallyilladults[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,371(18):1673-1684.CALORIES研究，2014年發(fā)表于《NEJM》實(shí)用性、開(kāi)放、多中心、平行、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)共納入33個(gè)ICU，2388名患者，其中PN1191名，EN1197名所有患者從36小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，并一直持續(xù)5天主要結(jié)果30天死亡率沒(méi)有顯著差異次要結(jié)果30天內(nèi)脫離特定器官支持的時(shí)間（包括對(duì)于呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎、神經(jīng)系統(tǒng)以及胃腸道）沒(méi)有顯著差異感染并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有顯著差異PN組低血糖（3.7%vs6.2%，P=0.006）和嘔吐（37.3%vs39.1%，P＜0.001）的發(fā)生率顯著降低其它次要臨床結(jié)局沒(méi)有顯著差異腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)征:歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）SingerP,BergerMM,VandenBergheG,etal.ESPENguidelinesonparenteralnutrition:intensivecare[J].Clinicalnutrition,2009,28(4):387-400.腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)征BergerMM,ClinNutr2014完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].NEnglJMed,2011,365(6):506-517.EPaNIC研究研究設(shè)計(jì):前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、平行組、多中心目的:探索EN攝入不足的ICU成人患者中早期和晚期開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)的區(qū)別研究分組早期組：n=2312，入住ICU病房后48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始PN晚期組：n=2328，入住ICU病房后8天開(kāi)始PN研究結(jié)果相對(duì)于較早期組，晚期組患者存活出ICU（風(fēng)險(xiǎn)比1.06，95%CI1.00-1.13，P=0.04）和出院（風(fēng)險(xiǎn)比1.06，95%CI：1.00-1.13，P=0.04）時(shí)間縮短晚期組出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生理機(jī)能并未降低兩組ICU和醫(yī)院內(nèi)死亡率以及90天生存率相似與早期組相比，晚期組患者感染率降低（22.8%vs.26.2%，P=0.008），且膽汁淤積的發(fā)生率降低（P<0.001）晚期組機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)2天的患者早期組減少了9.7%（P=0.006），腎臟替代療法持續(xù)時(shí)間較早期組縮短了3天（P=0.008），治療成本平均降低1110歐元（大約1600美元）（P=0.04）早期和晚期病人腸道營(yíng)養(yǎng)對(duì)照組。針對(duì)危3成人組CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].NEnglJMed,2011,365(6):506-517.CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].NEnglJMed,2011,365(6):506-517.7d（ASPEN&CCN）vs.ICU內(nèi)患者饑餓或喂養(yǎng)不足，發(fā)病率和死亡率增加B級(jí)晚期組機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)2天的患者早期組減少了9.ESPENguidelinesonparenteralnutrition:intensivecare[J].Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].008），且膽汁淤積的發(fā)生率降低（P<0.EN組：n=152，第4-8天平均獲取能量20kCal/kg/day早期組：n=2312，入住ICU病房后48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始PN晚期組機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)2天的患者早期組減少了9.與早期組相比，晚期組患者感染率降低（22.ICU后期，仍建議給予高蛋白質(zhì)，且需同時(shí)足夠的熱量，以避免因熱量不足而使蛋白質(zhì)分解燃燒06，95%CI：1.008），且膽汁淤積的發(fā)生率降低（P<0.熱量=實(shí)測(cè)的能量消耗值或≈25Kcal/kg/day充足的熱卡及蛋白質(zhì)供給應(yīng)該是危重病人治療中一個(gè)重要目標(biāo)晚期組機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)2天的患者早期組減少了9.ESPENguidelinesonparenteralnutrition:intensivecare[J].與早期組相比，晚期組患者感染率降低（22.手表定律WatchLawTheLancet,2013,381(9864):385-393.目前共識(shí)：提供足夠的能量和蛋白質(zhì)與早期組相比，晚期組患者感染率降低（22.HeideggerCP,BergerMM,GrafS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2014,371(18):1673-1684.Wholebodyenergyandnitrogen(protein)relationships[J].Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].盡可能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(優(yōu)化公差)2013年發(fā)表在《Lancet》2中心、隨機(jī)、對(duì)照背景：ICU患者推薦的EN常常不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，如果采用SPN將入ICU后第4-8天的能量目標(biāo)100%滿足，是否對(duì)臨床結(jié)局有益？對(duì)象：如ICU后3天內(nèi)EN達(dá)不到60%目標(biāo)能量的患者SPN組：n=153，第4-8天平均獲取能量28kCal/kg/dayEN組：n=152，第4-8天平均獲取能量20kCal/kg/day主要結(jié)局：第8-28天的院內(nèi)感染發(fā)生率HeideggerCP,BergerMM,GrafS,etal.Optimisationofenergyprovisionwithsupplementalparenteralnutritionincriticallyillpatients:arandomisedcontrolledclinicaltrial[J].TheLancet,2013,381(9864):385-393.能源供應(yīng)與危重患者補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)的最優(yōu)化。一項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)主要結(jié)局：SPN組免于感染的患者比例顯著高于EN組HeideggerCP,BergerMM,GrafS,etal.Optimisationofenergyprovisionwithsupplementalparenteralnutritionincriticallyillpatients:arandomisedcontrolledclinicaltrial[J].TheLancet,2013,381(9864):385-393.其它次要臨床結(jié)局HeideggerCP,BergerMM,GrafS,etal.Optimisationofenergyprovisionwithsupplementalparenteralnutritionincriticallyillpatients:arandomisedcontrolledclinicaltrial[J].TheLancet,2013,381(9864):385-393.ReconcilingdivergentresultsofthelatestparenteralnutritionstudiesintheICU[J].Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].ICU內(nèi)患者饑餓或喂養(yǎng)不足，發(fā)病率和死亡率增加B級(jí)充足的熱卡及蛋白質(zhì)供給應(yīng)該是危重病人治療中一個(gè)重要目標(biāo)DoigGS,SimpsonF,SweetmanEA,etal.Earlyparenteralnutritionincriticallyillpatientswithshort-termrelativecontraindicationstoearlyenteralnutrition:arandomizedcontrolledtrial[J].CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.TheLancet,2013,381(9864):385-393.手表定律WatchLawNEnglJMed,2011,365(6):506-517.008），且膽汁淤積的發(fā)生率降低（P<0.Energymetabolism:tissuedeterminantsandcellularcorollaries,1992:139-161.DoigGS,SimpsonF,SweetmanEA,etal.Earlyparenteralnutritionincriticallyillpatientswithshort-termrelativecontraindicationstoearlyenteralnutrition:arandomizedcontrolledtrial[J].JAmA,2013,309(20):2130-2138.重癥患者的早期的腸外營(yíng)養(yǎng)伴隨著短期的相對(duì)禁忌癥早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)DoigGS,SimpsonF,SweetmanEA,etal.Earlyparenteralnutritionincriticallyillpatientswithshort-termrelativecontraindicationstoearlyenteralnutrition:arandomizedcontrolledtrial[J].JAmA,2013,309(20):2130-2138.Energymetabolism:tissuedeterminantsandcellularcorollaries,1992:139-161.ICU后期，仍建議給予高蛋白質(zhì)，且需同時(shí)足夠的熱量，以避免因熱量不足而使蛋白質(zhì)分解燃燒重癥患者的早期的腸外營(yíng)養(yǎng)伴隨著短期的相對(duì)禁忌癥早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期和晚期病人腸道營(yíng)養(yǎng)對(duì)照組。Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].主要結(jié)局：SPN組免于感染的患者比例顯著高于EN組DoigGS,SimpsonF,SweetmanEA,etal.感染并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有顯著差異HarveySE,ParrottF,HarrisonDA,etal.Energymetabolism:tissuedeterminantsandcellularcorollaries,1992:139-161.共納入33個(gè)ICU，2388名患者，其中PN1191名，EN1197名入ICU4d后EN仍不能達(dá)到60%目標(biāo)量，補(bǔ)充PN(SPN)是否有益？HarveySE,ParrottF,HarrisonDA,etal.EN組：n=152，第4-8天平均獲取能量20kCal/kg/dayDoigGS,SimpsonF,SweetmanEA,etal.熱量=實(shí)測(cè)的能量消耗值或≈25Kcal/kg/day熱卡及蛋白質(zhì)缺乏影響危重病人預(yù)后06，95%CI：1.Earlyparenteralnutritionincriticallyillpatientswithshort-termrelativecontraindicationstoearlyenteralnutrition:arandomizedcontrolledtrial[J].Earlyparenteralnutritionincriticallyillpatientswithshort-termrelativecontraindicationstoearlyenteralnutrition:arandomizedcontrolledtrial[J].手表定律WatchLawESPENguidelinesonparenteralnutrition:intensivecare[J].CasaerMP,VandenBergheG.CasaerMP,VandenBergheG.DoigGS,SimpsonF,SweetmanEA,etal.Earlyparenteralnutritionincriticallyillpatientswithshort-termrelativecontraindicationstoearlyenteralnutrition:arandomizedcontrolledtrial[J].JAmA,2013,309(20):2130-2138.CasaerMP,VandenBergheG.Nutritionintheacutephaseofcriticalillness[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,370(13):1227-1236.營(yíng)養(yǎng)危重病的急性期目前共識(shí)：提供足夠的能量和蛋白質(zhì)熱卡和蛋白質(zhì)攝入不足是重癥病人醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因熱卡及蛋白質(zhì)缺乏影響危重病人預(yù)后充足的熱卡及蛋白質(zhì)供給應(yīng)該是危重病人治療中一個(gè)重要目標(biāo)熱量=實(shí)測(cè)的能量消耗值或≈25Kcal/kg/day蛋白質(zhì)=1.3～2.0g/kgAdolphM,etal:ESPENGuideline-Update2014(inpress)YoungVR,YuYM,FukagawaNK.Wholebodyenergyandnitrogen(protein)relationships[J].Energymetabolism:tissuedeterminantsandcellularcorollaries,1992:139-161.能量&蛋白質(zhì)攝取危重病人的能量需求SingerP,HiesmayrM,BioloG,etal.PragmaticapproachtonutritionintheICU:expertopinionregardingwhichcalorieproteintarget[J].ClinicalNutrition,2014,33(2):246-251.ICU第一周能量欠缺快速累積且不能完全避免特定亞組病人（如老年，肥胖，營(yíng)養(yǎng)不良，癱瘓）能量消耗不易確定，增加了營(yíng)養(yǎng)處方的難度必須識(shí)別最低和最高的能量安全劑量最佳方法是使用間接能量測(cè)定儀在沒(méi)有間接能量測(cè)定儀時(shí)，給予20～25kcal/kg（急性期），給予動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人25～30kcal/kg能量ICU內(nèi)患者饑餓或喂養(yǎng)不足，發(fā)病率和死亡率增加B級(jí)Energymetabolism:tissuedeterminantsandcellularcorollaries,1992:139-161.與早期組相比，晚期組患者感染率降低（22.Trialoftherouteofearlynutritionalsupportincriticallyilladults[J].JAmA,2013,309(20):2130-2138.熱卡及蛋白質(zhì)缺乏影響危重病人預(yù)后NEnglJMed,2011,365(6):506-517.06，95%CI：1.7d（ASPEN&CCN）vs.感染并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有顯著差異晚期組出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生理機(jī)能并未降低008），且膽汁淤積的發(fā)生率降低（P<0.ICU后