詳解腦靜脈系統(tǒng)解剖與血栓形成課件

腦靜脈系統(tǒng)解剖與血栓形成前言我們可能更關(guān)注急性發(fā)作的卒中，而很少關(guān)注導(dǎo)致高級(jí)功能障礙的慢性腦血管?。晃覀冴P(guān)注突如其來(lái)的動(dòng)脈病變，而很少關(guān)注暗流涌動(dòng)的腦靜脈病變?？赡艹蔀楹芏鄰氖律窠?jīng)科臨床實(shí)踐工作者的盲點(diǎn)。第一部分腦靜脈系統(tǒng)解剖腦靜脈系星形膠質(zhì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)是腦靜脈血形成的初始環(huán)節(jié)。神經(jīng)元代謝產(chǎn)物通過(guò)星形膠質(zhì)細(xì)胞進(jìn)入靜脈性的毛細(xì)血管，經(jīng)各級(jí)靜脈靜脈竇，最終匯入左右頸內(nèi)靜脈。腦靜脈多不與動(dòng)脈伴行。腦內(nèi)毛細(xì)血管逐漸過(guò)渡到管徑0.2~1mm的小靜脈，穿腦實(shí)質(zhì)淺出，先在軟膜上形成靜脈叢，再集合較大的靜脈，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，穿過(guò)蛛網(wǎng)膜和硬腦膜內(nèi)層，進(jìn)入硬腦膜靜脈竇。腦靜脈壁薄，既無(wú)平滑肌又無(wú)瓣膜。腦靜脈和靜脈竇共同組成腦的靜脈系統(tǒng)，硬膜竇是堅(jiān)硬的硬腦膜圍成的近似三角形的管道。腦靜脈系統(tǒng)組成腦靜脈大腦的靜脈間腦的靜脈腦干的靜脈小腦的靜脈淺靜脈深靜脈大腦半球皮質(zhì)靜脈血淺靜脈間腦、基底節(jié)、內(nèi)囊靜脈血半球深部髓質(zhì)靜脈血皮質(zhì)下髓質(zhì)靜脈血深靜脈上矢狀竇海綿竇橫竇巖上竇巖下竇腦室脈絡(luò)叢靜脈血大腦大靜脈直竇大腦靜脈

大腦淺靜脈superficialcerebralvein位于大腦半球表面。起于皮質(zhì)和皮質(zhì)下髓質(zhì)，在軟膜內(nèi)自由吻合，形成軟膜靜脈叢，最后由細(xì)小靜脈合并成幾條大靜脈，注入各靜脈竇。主要收集大腦皮質(zhì)以及臨近髓質(zhì)的靜脈血。大腦淺靜脈根據(jù)淺靜脈在大腦表面的位置，分為大腦背外側(cè)面淺靜脈大腦內(nèi)側(cè)面淺靜脈大腦底面淺靜脈。

大腦背外側(cè)面的淺靜脈分組大腦上靜脈：位于大腦外側(cè)裂以上大腦中靜脈：位于大腦外側(cè)裂附近大腦下靜脈：位于大腦外側(cè)裂以下上、中、下靜脈間有廣泛的吻合，其中最顯著的是Trolard靜脈及Labbe靜脈大腦上靜脈由若干條靜脈組成，是一組靜脈的總稱。靜脈大多位于外側(cè)溝以上，主要收集大腦半球背外側(cè)面和內(nèi)側(cè)面（胼胝體以上）皮質(zhì)和附近髓質(zhì)的血液。大腦上靜脈中主要的一條為中央靜脈（Rolando靜脈），收集中央溝兩岸中央前、后回的血液。注入上矢狀竇大腦中靜脈

大腦靜脈中唯一與動(dòng)脈伴行的靜脈，與大腦中深靜脈相對(duì)應(yīng)又稱大腦中淺靜脈。由島蓋和島葉的淺靜脈網(wǎng)匯合而成。沿外側(cè)溝向前下走行，行至顳極附近繞過(guò)外側(cè)溝窩至大腦底面，后匯入海綿竇。大腦中靜脈大腦中淺靜脈與其它的淺深靜脈有廣泛的吻合，包括：大腦中靜脈后端通過(guò)前大吻合靜脈（Trolard靜脈）與上矢狀竇相連接。通過(guò)位于中央溝內(nèi)的中央靜脈（Rolando靜脈），將大腦中靜脈與上矢狀竇相連接。大腦中靜脈后端通過(guò)后大吻合靜脈（Labbe靜脈）與橫竇相連接。通過(guò)與大腦中深靜脈（Sylvius深靜脈）的吻合將大腦中靜脈與基底靜脈相連接。大腦下靜脈

位于大腦外側(cè)溝以下，顳葉表面，是大腦淺靜脈中較小的一組，收集顳葉外側(cè)面以及顳、枕葉底面的大部分血液。走行一般有前上向下后方斜行，匯入硬膜竇。顳葉和枕葉外側(cè)面的血液主要匯入橫竇。額極和額葉底面的血液主要注入上矢狀竇，也向后注入海綿竇、蝶頂竇和基底靜脈。顳葉底面的血液主要引流至巖上竇、橫竇和基底靜脈。枕葉底面和部分內(nèi)側(cè)面包括紋狀區(qū)17、18區(qū)血液，先注入枕下靜脈，然后注入大腦大靜脈。大腦淺靜脈閉塞的臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)復(fù)雜且多樣，精確定位診斷困難；以靜脈血栓形成常見(jiàn)，多由硬膜竇血栓形成擴(kuò)張而來(lái)；多個(gè)靜脈血栓形成比單個(gè)靜脈血栓形成更常見(jiàn)；靜脈血栓不重時(shí)可無(wú)癥狀或只有全腦癥狀；癥狀波動(dòng)性大，每時(shí)每日均可不同。大腦淺靜脈閉塞的臨床表現(xiàn)大腦上靜脈閉塞綜合征：累及額葉或中央回區(qū)時(shí)，表現(xiàn)為上肢或下肢單癱，或上行性、下行性輕偏癱，及相應(yīng)區(qū)域感覺(jué)障礙，或局灶性癲癇發(fā)作。大腦淺靜脈閉塞的臨床表現(xiàn)Rolando靜脈閉塞臨床特點(diǎn)：對(duì)側(cè)偏癱但不涉及面肌，無(wú)言語(yǔ)障礙，下肢受累重于上肢。癥狀具有很大搏動(dòng)性（靜脈性癱的特點(diǎn)）。受累肢體伴有精細(xì)感覺(jué)為主的感覺(jué)障礙。大腦淺靜脈閉塞的臨床表現(xiàn)大腦中靜脈閉塞綜合征：出現(xiàn)中樞性面癱和偏癱（上肢重于下肢）；從面肌開(kāi)始的抽搐；優(yōu)勢(shì)半球受損時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，甚至感覺(jué)性失語(yǔ)。大腦淺靜脈閉塞的臨床表現(xiàn)大腦下靜脈閉塞綜合征：顳枕部的大腦下靜脈血栓形成時(shí)，可致感覺(jué)性失語(yǔ)、突然視力障礙、皮質(zhì)性同向偏盲、視幻覺(jué)、視物變形癥。此外，還可并發(fā)肢體抽搐、中樞性面癱和偏癱等。大腦內(nèi)側(cè)面的淺靜脈

額內(nèi)側(cè)靜脈internalfrontalvein收集額葉內(nèi)側(cè)面，主要是額上回內(nèi)側(cè)面的血液，匯入上矢狀竇。中央內(nèi)側(cè)靜脈internalmedianvein收集旁中央小葉的靜脈血，匯入上矢狀竇。頂內(nèi)側(cè)靜脈internalparietalvein收集頂上小葉的靜脈血，匯入上矢狀竇。頂枕內(nèi)側(cè)靜脈internalparietaloccipitalvein收集頂枕裂兩側(cè)皮質(zhì)的靜脈血，匯入上矢狀竇。枕內(nèi)側(cè)靜脈internaloccipitalvein收集枕葉內(nèi)側(cè)面，特別是距狀溝兩岸皮質(zhì)的靜脈血，匯入大腦大靜脈大腦前靜脈anteriorcerebralvein收集額葉內(nèi)側(cè)靜脈血，匯入基底靜脈。大腦內(nèi)側(cè)面的淺靜脈中央靜脈閉塞時(shí)，可致對(duì)側(cè)下肢力弱或癱瘓，可伴有感覺(jué)障礙；枕內(nèi)側(cè)靜脈閉塞可致偏盲。大腦底面的淺靜脈額下靜脈inferiorfrontalveins收集額葉眶面部靜脈血，匯入大腦前靜脈，后入基底靜脈。顳下靜脈inferiortemporalveins收集顳葉底面的靜脈血，行向后外方，入橫竇。枕下靜脈inferioeoccipitalveins收集枕葉底面的靜脈血，行向前外，注入橫竇。大腦底面的靜脈腦的深靜脈分為大腦大靜脈系（Galen靜脈系）和基底動(dòng)脈系兩部分大腦深靜脈大腦大靜脈系（Galen靜脈系）大腦半球髓質(zhì)有許多細(xì)小靜脈：髓質(zhì)深靜脈、髓質(zhì)淺靜脈以及腦貫穿靜脈。根據(jù)血液歸屬分為三群，后分別注入相應(yīng)的隔靜脈稱為前室管膜靜脈、中室管膜靜脈及后室管膜靜脈。匯入雙測(cè)大腦內(nèi)靜脈后合成大腦大靜脈。大腦大靜脈系大腦大靜脈greatcerebralvein又稱Galen大靜脈greatveinofGalen，是Galen靜脈系的主干靜脈。是一條短粗而脆弱的靜脈主干，由前向后，經(jīng)過(guò)胼胝體壓部急轉(zhuǎn)向上，在大腦鐮與小腦幕聯(lián)結(jié)處與下矢狀竇共同在小腦幕游離緣注入直竇前部。收集兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈，基底靜脈、大腦后靜脈、枕靜脈、小腦上靜脈以及松果體區(qū)、中腦頂蓋區(qū)的靜脈血。腦靜脈系統(tǒng)組成腦靜脈竇組成：上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、海綿竇、直竇、側(cè)竇（橫竇、乙狀竇）、竇匯。硬膜靜脈竇上矢狀竇superiorsagittalsinus

位于腦頂中線稍偏右側(cè)，隱在顱骨的矢狀溝和大腦鐮的附著緣處。前端細(xì)小，起自盲孔，后至枕內(nèi)隆突附近的竇匯。管腔呈倒三角形，自前向后逐漸加寬。在竇的左右側(cè)壁上，每側(cè)有幾個(gè)靜脈陷窩，每個(gè)靜脈陷窩接受1~3個(gè)大腦上靜脈的開(kāi)口，還有突入的蛛網(wǎng)膜顆粒。一般的，把顱骨中線兩側(cè)2cm以內(nèi)的區(qū)域視為“危險(xiǎn)區(qū)域”。上矢狀竇上矢狀竇靜脈陷窩上矢狀竇上矢狀竇主要接受大腦背外側(cè)面上部和內(nèi)側(cè)面上部的血液以及通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛再吸收回的腦脊液，竇的血流方向流向后。臨床：因上矢狀竇與顱內(nèi)外有廣泛的交通，因此頭皮、顱骨、鼻竇的感染有可能引起血栓性上矢狀竇炎。血栓形成后將影響大腦外側(cè)面靜脈的回流，產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀。上矢狀竇血栓較其它硬膜竇血栓較為多見(jiàn)。硬膜靜脈竇下矢狀竇inferiorsagittalsinus

位于胼胝體背方大腦鐮游離緣上方幾毫米左右，呈弓形向后行進(jìn)，至小腦幕的前緣處，與大腦大靜脈（Galen靜脈）匯合延為直竇。在大腦鐮的中后部有時(shí)可見(jiàn)數(shù)條小竇，自前上向后下匯入下矢狀竇。主要接受大腦內(nèi)側(cè)面、大腦鐮、胼胝體以及扣帶回的靜脈血。下矢狀竇硬膜靜脈竇直竇rectussinusorstraightsinus

始于胼胝體壓部后方，大腦大靜脈與下矢狀竇匯合的膨大處，位于大腦鐮與小腦幕的附著處，直行向后，在枕內(nèi)隆突附近與上矢狀竇匯合，并在兩側(cè)延伸為左、右橫竇。直竇僅次于上矢狀竇，是顱內(nèi)第二重要的引流靜脈。直竇的粗細(xì)取決于大腦大靜脈及形成直竇的下矢狀竇主干的粗細(xì)。直竇主要收集下矢狀竇和大腦大靜脈的血液，有時(shí)小腦上靜脈。小腦幕靜脈、小腦幕竇和基底靜脈也匯于此竇內(nèi)。直竇直竇

臨床：直竇栓塞可引起類似于大腦大靜脈的癥狀。硬膜靜脈竇橫竇transversesinus

位于小腦幕后緣和外側(cè)緣，枕骨的橫溝中。左右橫竇斷面口徑常不對(duì)稱，右側(cè)橫竇明顯大于左側(cè)，竇起于竇匯，向外、向前行至巖枕裂處急轉(zhuǎn)向下，延為乙狀竇。橫竇除了接受上矢狀竇和直竇的血液外，在行程中還可接受巖上竇、小腦下靜脈、大腦枕葉靜脈、枕竇、小腦幕竇、板障靜脈以及導(dǎo)靜脈的注入。橫竇橫竇

transversesinus橫竇巖上竇橫竇乙狀竇開(kāi)口部橫竇

transversesinus

橫竇臨床：一般橫竇無(wú)主要導(dǎo)血管與顱外相交通，因此自枕部橫竇上緣入路，可無(wú)大出血的危險(xiǎn)。通常兩側(cè)橫竇不等大，右側(cè)較大。當(dāng)右側(cè)橫竇急性阻塞或右側(cè)頸內(nèi)靜脈結(jié)扎時(shí)可發(fā)生腦靜脈回流障礙，甚至腦疝。硬膜靜脈竇乙狀竇sigmoidsiuns

顱內(nèi)成對(duì)的最大靜脈竇之一。位于顳骨乳突部和枕骨內(nèi)側(cè)面的乙狀竇溝，上續(xù)橫竇，向下通過(guò)頸靜脈孔延續(xù)為頸內(nèi)靜脈。乙狀竇溝底部骨壁很薄，與乳突小房隔壁相鄰，并借助乳突導(dǎo)血管與顱外淺靜脈相交通。通常，巖上竇注入乙狀竇近側(cè)段，巖下竇可能注入遠(yuǎn)側(cè)段。此外乙狀竇還接受小腦靜脈、腦橋外靜脈和延髓靜脈的注入。乙狀竇乙狀竇

sigmoidsinus乙狀竇乙狀竇

sigmoidsinus巖上竇橫竇乙狀竇乙狀竇臨床：乙狀竇僅以骨薄片與鼓室和乳突小房相隔，故耳及耳周圍的感染可以引起血栓性乙狀竇炎。病人常表現(xiàn)為全身感染及顱內(nèi)壓增高的癥狀。硬膜靜脈竇竇匯confluenceofsinus，torcularHeophili

是上矢狀竇、直竇和左右橫竇的相匯合之處。實(shí)際臨床中，四個(gè)竇真正結(jié)合在一起的是少部分。變異情況極為復(fù)雜，其形態(tài)結(jié)構(gòu)和吻合特征對(duì)臨床有重要的意義。竇匯的類型海綿竇第二部分腦靜脈血栓形成

(cerebralvenousthrombosis,CVST)一、概念

腦靜脈血栓形成(CerebralVenousThrombosis，CVT)是一組由多種病因所致的低發(fā)病率的腦靜脈系統(tǒng)疾病，約占腦卒中的0.5-1%。其臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，故診斷較困難，誤診率較高，可達(dá)50.0%。CVT腦血管范疇高危害性疾病發(fā)病率上升癥狀復(fù)雜多變?cè)\斷難度大治療分歧大血栓形成靜脈成年人中，女性占74.5%，口服避孕藥(54.3%)和先天性或獲得性血栓形成傾向(34.1%)，其他原因包括產(chǎn)褥期、感染、血液病、妊娠等，約12.5%的成年患者沒(méi)有明確病因；在兒童患者中，約50%為1歲以內(nèi)的嬰兒，主要病因?yàn)榧毙韵到y(tǒng)性疾病、血栓形成、慢性系統(tǒng)性疾病及頭頸部病變?nèi)绺腥镜?，少部分病因不明。二、流行病學(xué)三、病理生理腦靜脈系統(tǒng)血栓形成顱內(nèi)壓增高靜脈回流障礙局部腦組織水腫腦出血或顱內(nèi)血腫腦組織缺血壞死靜脈壓力增高腦室擴(kuò)大／腦組織水腫四、臨床特點(diǎn)起病形式：急性或亞急性起病，但不同于動(dòng)脈性血管病，在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)可達(dá)高峰，而常常有發(fā)展過(guò)程。發(fā)病年齡：78%患者小于50歲，20-40歲是發(fā)病高峰。病因復(fù)雜多樣：常見(jiàn)系統(tǒng)性病變因素，而非高血壓、糖尿病……本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，大部分為急性或亞急性起病(92.8%)，主要癥狀有頭痛(89%)，癲癇(89%)，局灶性功能障礙(46.7%)，視乳頭水腫(28.3%)、昏迷(13.9%)，且上述癥狀常合并存在。四、臨床特點(diǎn)根據(jù)受累靜脈的解剖部位不同，具有不同的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征。常分為3類：靜脈竇血栓(CerebralVenoussinusThrombosis，CVST)腦深靜脈血栓(deepcerebralvenousthrombosis，DCVT)

腦淺靜脈血栓（皮層靜脈血栓）(isolatedcorticalveinthrombosis,ICVT)主要癥狀、體征：顱內(nèi)壓增高腦實(shí)質(zhì)受損局部表現(xiàn)意識(shí)、精神障礙癲癇全身癥狀易受累腦靜脈竇上矢狀竇側(cè)竇(橫竇及乙狀竇)巖上竇及巖下竇直竇海綿竇根據(jù)受累靜脈的解剖部位不同分為3類：

靜脈竇血栓

腦深靜脈血栓

腦淺靜脈血栓（皮層靜脈血栓）根據(jù)能否直接顯示靜脈血栓分為：直接征像間接征像

五、影像學(xué)檢查頭顱CT檢查直接征象：直接征象指能直接反映靜脈及靜脈竇血栓的征象，此征象一旦確立，即可確診，因此具有相對(duì)特異性。CT直接征象有以下3種：束帶征、高密度三角征、Delta征(空三角征)。（一）靜脈竇血栓影像學(xué)檢查平掃示右側(cè)大腦皮層靜脈中出現(xiàn)束帶狀高密度影平掃示直竇中血栓呈束帶狀高密度影平掃示上矢狀竇中出現(xiàn)三角形的高密度影CT增強(qiáng)掃描示上矢狀竇竇壁強(qiáng)化呈高密度并與腔內(nèi)低密度的血栓形成對(duì)比，類似希臘字母/$0間接征象：腦實(shí)質(zhì)水腫：出現(xiàn)率可高達(dá)40%~70%，包括彌漫性腦水腫、不對(duì)稱性腦水腫，白質(zhì)水腫等；腦室變?。赫?0%~50%；大腦鐮和小腦幕異常強(qiáng)化：出現(xiàn)率約為20%。靜脈性腦梗死：包括出血性梗死和非出血性梗死，出現(xiàn)率為10%~40%；CT檢查快速，適用于急性期及病情危重患者。其主要價(jià)值在于可排除其他腦部疾病，如腫瘤、腦梗死、腦膿腫、腦寄生蟲(chóng)等，且可同時(shí)發(fā)現(xiàn)CVT的病因。但臨床工作中許多患者的頭顱檢查完全正常、而且上述直接、間接征象的出現(xiàn)率也較低，從而降低了在CVT診斷中的價(jià)值。CVT的CT靜脈血管造影檢查薄層掃描及靜脈內(nèi)注入造影劑可以在冠狀位、矢狀位及橫斷位上清楚地顯示顱內(nèi)靜脈及靜脈竇，然后應(yīng)用三維(3D)重建最大強(qiáng)度投影法顯示腦靜脈系統(tǒng)的情況，顯示率可達(dá)90%以上。CTV顯示CVT的征象為伴有竇壁強(qiáng)化的充盈缺損、異常靜脈側(cè)支引流和小腦幕強(qiáng)化等。CTV顯示上矢狀竇不規(guī)則充盈缺損CTV對(duì)腦靜脈的顯示率高，不受血流速度和偽影等因素的影響，所以很少出現(xiàn)假陰性和假陽(yáng)性的結(jié)果，且腦檢查成像快(1min)，因此具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，有報(bào)道認(rèn)為其診斷的敏感性和特異性均達(dá)到100%。但此法存在使用造影劑及射線輻射等缺點(diǎn)，且成像時(shí)還應(yīng)注意對(duì)背景進(jìn)行骨抑制、保證合適的成像時(shí)間、最小化動(dòng)脈與靜脈的重疊情況以減少誤差。磁共振成像檢查MRI對(duì)血液流動(dòng)具有較高的敏感性，可對(duì)血栓進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，同時(shí)具有較高的分辨力和精確的定位，因此是目前診斷中應(yīng)用最廣泛的檢查方法。直接征象急性期(發(fā)病1~5d)：MRI能直接顯示靜脈竇內(nèi)血液流動(dòng)停止，表現(xiàn)為流空效應(yīng)消失，由于血凝塊脫氧血紅蛋白的釋放，T1等信號(hào)，T2低信號(hào)；亞急性期(發(fā)病6~15d)：紅細(xì)胞溶解，氧合血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅蛋白，T1、T2均為高信號(hào)。慢性期(發(fā)病16d至3個(gè)月)：T1、T2血栓信號(hào)降低，且逐漸變得不均勻，可能由側(cè)支循環(huán)建立所致；晚期(發(fā)病3個(gè)月以上)：表現(xiàn)類型多變，若血栓未溶解，保持完全或部分阻塞，則T1等信號(hào)，T2等信號(hào)、高信號(hào)或低信號(hào)；若血栓溶解，血流再通，則出現(xiàn)流空效應(yīng)，T1、T2均為低信號(hào)。其中，極低T2信號(hào)是急性期的重要表現(xiàn)，亞急性期T1、T2均為高信號(hào)則具有確診意義。直接征象MRI顯示的CVT亞急性期血栓：a：軸位上矢狀竇T1高信號(hào)，可見(jiàn)擴(kuò)張的靜脈；b：軸位上矢狀竇T2高信號(hào)一位20歲健康女性因進(jìn)展性頭痛伴惡心、嘔吐、畏光及視力模糊就診。該患者有吸煙及口服避孕藥物史。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左眼眶淤血(圖A),左側(cè)外展神經(jīng)癱瘓。經(jīng)磁共振成像檢查,確診為CVT,上矢狀竇受累(圖B)。T2*、SWI序列：MRI的T1、T2序列在CVT診斷中存在局限，T2*序列在CVT的診斷中的作用逐漸被認(rèn)可。在血栓形成過(guò)程中，血栓內(nèi)高鐵血紅蛋白和還原血紅蛋白產(chǎn)生順磁性物質(zhì)，可以在磁敏感序列如T2*或SWI上表現(xiàn)為低信號(hào)而被清晰識(shí)別。特別是在靜脈血栓急性期，T2*或SWI對(duì)明確診斷有很大幫助。因此，推薦應(yīng)用T2*或SWI序列聯(lián)合MRI以提高CVT診斷的準(zhǔn)確性。直接征象伴有占位效應(yīng)和皮層腦溝消失的腦腫脹，T1等信號(hào)或低信號(hào)，T2高信號(hào)；雙側(cè)旁中央皮層、皮層下病變；冠狀位上緊靠皮層的圓形或三角形病變；軸位或矢狀位上長(zhǎng)軸在前后方向的卵圓形病灶等。其中多數(shù)病灶中存在出血成分，T1、T2均呈現(xiàn)高信號(hào)。MRI間接征象約1/3的CVT患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血；上矢狀竇血栓：出血部位多位于額葉或頂葉，矢旁正中部位火焰狀腦葉出血；橫竇血栓：顳葉或枕葉皮層或皮層下出血。MRI間接征象MRI的間接征象：伴有占位效應(yīng)和皮層腦溝消失的局限腦水腫，T1等信號(hào)或低信號(hào)，T2高信號(hào)；腦水腫可以是血管源性水腫或細(xì)胞毒性水腫（靜脈性梗死），DWI和ADC圖像有助于鑒別水腫是血管源性水腫（ADC高值）或細(xì)胞毒性水腫（

ADC低值）。約42%的患者僅僅表現(xiàn)為腦腫脹，而無(wú)異常信號(hào)；其中多數(shù)病灶中存在出血成分，T1、T2均呈現(xiàn)高信號(hào)。CVT的MRV檢查：MRV和MRI結(jié)合是診斷CVT最敏感、準(zhǔn)確的方法。是目前各國(guó)指南中推薦的首選技術(shù)。直接征象為靜脈竇內(nèi)高血流信號(hào)缺失（完全阻斷）或表現(xiàn)為邊緣模糊且不規(guī)則的較低血流信號(hào)（部分阻斷或再通）。間接征象為梗阻靜脈側(cè)支形成或出現(xiàn)其他途徑引流的靜脈異常擴(kuò)張。

增強(qiáng)能更好地顯示竇內(nèi)血栓，并可顯示小靜脈的分布細(xì)節(jié)、皮質(zhì)側(cè)支引流以及顱內(nèi)靜脈缺損情況。MRV檢查技術(shù)時(shí)間飛躍法(timeofflight,TOF)：圖像獲取時(shí)間較短，空間分辨率較好，掃描的覆蓋面積較大。2DTOF在血流與掃描層面垂直時(shí)才能獲得最合適的信號(hào)，渦流、血流減慢、掃描層面內(nèi)飽和效應(yīng)等會(huì)導(dǎo)致信號(hào)減弱；3DTOF在血管內(nèi)血栓含有正鐵血紅蛋白時(shí)則會(huì)出現(xiàn)高信號(hào)，易與正常的高血流信號(hào)相混淆，可能對(duì)血管內(nèi)高信號(hào)的解釋造成一定影響。相位對(duì)比法(Phasecontrast,PC)：成像時(shí)間長(zhǎng)，但無(wú)面內(nèi)飽和效應(yīng)，對(duì)各個(gè)方向的血流及復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)均能較好地顯示出來(lái)，對(duì)慢血流敏感的同時(shí)，可較為專一地顯示流動(dòng)的血液，因此優(yōu)于TOF。數(shù)字減影血管造影檢查DSA能清楚顯示靜脈和靜脈竇血栓形成部位、范圍以及靜脈異?；亓骱痛鷥斍闆r，是診斷CVT的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率可達(dá)75%~100%。直接征象：腦靜脈或靜脈竇充盈缺損或不顯影是的最佳直接征象。當(dāng)整個(gè)上矢狀竇、橫竇或直竇血栓時(shí)，充盈缺損征象容易確定。側(cè)竇血栓的重要特征是整個(gè)側(cè)竇或乙狀竇的充盈缺損。上矢狀竇前1/3或左側(cè)橫竇的充盈缺損則易與發(fā)育不全相混淆。間接征象腦動(dòng)脈-靜脈循環(huán)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，一般情況下，大于6s為靜脈竇顯影延遲；側(cè)支靜脈形成，表現(xiàn)為小靜脈迂曲擴(kuò)張，數(shù)目明顯增多，擴(kuò)張和迂曲的靜脈常伴有螺旋狀的改變，此征多見(jiàn)于皮層靜脈血栓。上矢狀竇或腦深靜脈系統(tǒng)廣泛性血栓時(shí)還可見(jiàn)到腦穿通靜脈吻合，表現(xiàn)為非常細(xì)小的線狀血管或大的迂曲通路。DSA對(duì)外在壓迫、先天發(fā)育不全等原因所致的靜脈和靜脈竇病變以及伴發(fā)的腦梗死病變不易識(shí)別，且屬于有創(chuàng)性檢查。（二）深靜脈血栓影像特點(diǎn)深靜脈血栓占全部CVT的11%，特點(diǎn)為明顯的高顱壓并迅速進(jìn)展至昏迷，甚至死亡。早期診斷、早期干預(yù)至關(guān)重要。直接征象：可在Galen靜脈、大腦內(nèi)靜脈或直竇見(jiàn)到血栓信號(hào)。雙側(cè)丘腦病變是深靜脈血栓最具提示意義的影像學(xué)表現(xiàn)，可發(fā)展至尾狀核和深部腦白質(zhì)。19%深靜脈血栓患者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血，多位于丘腦。（三）皮層靜脈血栓影像特點(diǎn)較少見(jiàn)；常規(guī)CT與MRI較難識(shí)別；T2*是早期診斷的最佳方法；大部分病人仍需DSA確診。六、CVT的治療CVT的發(fā)病率較低，致殘率和病死率很高，有關(guān)CVT治療的研究資料較少，至今尚無(wú)一種公認(rèn)安全、有效的治療方法。2個(gè)較有影響的Meta分析研究結(jié)果表明，肝素可使絕對(duì)危險(xiǎn)率下降14%，死亡或完全致殘率下降15%，相對(duì)危險(xiǎn)率分別下降70%和56%。因此，歐洲己將肝素作為CVT的一線治療藥物。1.對(duì)癥治療保證患者安靜和休息，保持大小便通暢，控制液體出入量，抬高頭位30o；選擇性應(yīng)用高滲性脫水藥、利尿藥、類固醇激素、巴比妥類藥物及鈣離子拮抗藥；對(duì)急性顱內(nèi)壓增高患者藥物療效不佳時(shí)，或出現(xiàn)腦疝危及生命時(shí)，需急診手術(shù)；AEDs使用的時(shí)間尚未統(tǒng)一。有早期癲癇發(fā)作和出血性損害的患者，應(yīng)持續(xù)1年。對(duì)有早期癲癇發(fā)作預(yù)兆的患者，應(yīng)預(yù)防性使用AEDs。2.病因治療糾正嚴(yán)重脫水，改善營(yíng)養(yǎng)不良，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；及時(shí)治療原發(fā)病，如糖尿病、血液系統(tǒng)疾病及心、肝、腎疾病等；對(duì)感染性，應(yīng)積極處理原發(fā)病灶，盡早采用抗感染治療，根據(jù)病原菌培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素，一般使用抗生素時(shí)間不少于1個(gè)月。3.抗凝治療目前大多數(shù)神經(jīng)病學(xué)學(xué)者認(rèn)為，一經(jīng)被確診，即使有出血性梗死也應(yīng)采用肝素治療?？诜鼓幬锏某掷m(xù)時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為應(yīng)口服抗凝藥物3個(gè)月，與妊娠或口服避孕藥有關(guān)的患者，需3~6個(gè)月。合并有顱外靜脈血栓和有遺傳性血栓形成傾向的患者則需6~12個(gè)月。4.溶栓治療血管內(nèi)治療已成為公認(rèn)的重要方法之一。經(jīng)皮股靜脈穿刺溶栓經(jīng)頸靜脈穿刺溶栓前囟穿刺溶栓顱骨鉆孔穿刺溶栓機(jī)械性碎栓或藥物溶栓頸動(dòng)脈穿刺溶栓療法。血管內(nèi)機(jī)械治療：球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)和靜脈竇支架置入術(shù)等溶栓治療目前使用的溶栓藥有：尿激酶、組織纖溶酶原激活藥。但無(wú)關(guān)于這些藥物療效比較的研究。溶栓治療能否降低病人死亡和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)？與抗凝治療比較誰(shuí)更好？藥物和方式如何選擇？5.手術(shù)治療對(duì)于靜脈竇局限性血栓，手術(shù)切開(kāi)靜脈竇，取出血栓，局部使用尿激酶。目前，手術(shù)治療的報(bào)道較少。溶栓前后影像變化CVT臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜且不典型，診斷難度大于其他類型的卒中，易發(fā)生誤診和漏診，且常存在CVT診斷延遲，即從起病至經(jīng)磁共振或血管造影檢查確診為CVT的時(shí)間延遲。識(shí)別造成CVT診斷延遲的因素對(duì)于完善臨床工作和醫(yī)療法律有重要意義。

謝謝！

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上班時(shí)間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會(huì)不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會(huì)滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款。1、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實(shí)情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅(jiān)持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參與的一項(xiàng)工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。117HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識(shí)強(qiáng)組里每個(gè)護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時(shí)在崗，直接護(hù)理患者的時(shí)間有限要求護(hù)士能力均衡118如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識(shí)借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對(duì)待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理?yè)Q位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時(shí)認(rèn)真做好病房整理，主動(dòng)和病人打招呼，讓病人對(duì)責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽(tīng)取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報(bào)告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無(wú)病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時(shí)要將溝通放在重要位置。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。按時(shí)測(cè)量生命體征，及時(shí)記錄。及時(shí)提出護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理計(jì)劃。責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時(shí)間固定護(hù)士與患者有效交流的時(shí)間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)

8小時(shí)之外也由相對(duì)固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時(shí)間基本相符，便于溝通122做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見(jiàn)虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，做到主動(dòng)介紹，釋義答問(wèn)、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實(shí)施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問(wèn)題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說(shuō)會(huì)說(shuō)協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5.梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度6.使各項(xiàng)工作有章可循優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護(hù)理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個(gè)一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛(ài)心，耐心，熱心，細(xì)心，責(zé)任心。六個(gè)一：一聲問(wèn)候，一個(gè)微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊(cè)，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問(wèn)候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護(hù)理程序?yàn)楣ぷ髦骶€，進(jìn)行相關(guān)表格