脾破裂護理查房-課件

脾破裂患者的護理普外科概述1脾破裂大致分類：外傷性脾破裂（絕大多數(shù)）自發(fā)性脾破裂（極少見）脾臟是一個血供豐富而質(zhì)脆的實質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾的解剖位置對比圖脾破裂分類真性破裂（85%）：破損累及被膜

被膜下破裂：傷在脾實質(zhì)周邊部

中央型破裂：傷在脾實質(zhì)深部癥狀體征脾破裂臨床癥狀和體征2確診前輔助檢查31.影像學(xué)檢查

2.診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)3.實驗室檢查

紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下降，

表示腹腔內(nèi)有大量失血。4.其他檢查

選擇性血管造影、MRI檢查、腹腔鏡檢查可協(xié)助診斷B超檢查，準確率達90%，能提示臟器損傷的部位和程度X線檢查可辯別有無氣胸，膈下積氣，腹腔積液及某些臟器的大小，形態(tài)和位置的改變CT檢查能清楚顯示肝脾等實質(zhì)性臟器的包膜是否完整大小及有無出血治療原則4非手術(shù)治療：保守治療對于一些包膜下或淺層脾破裂的病人，如出血不多，生命體征穩(wěn)定，又無合并傷，可在嚴密的動態(tài)觀察下行保守治療。具體適應(yīng)證為：①按AAST分級(或我國脾外科學(xué)組分級)標準為Ⅰ級;②年齡小于50歲;③無腹腔內(nèi)其他臟器的合并傷;④除外病理性脾破裂，無凝血功能異常;⑤血流動力學(xué)穩(wěn)定，輸血量不超過400～800ml;手術(shù)治療：脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理，但應(yīng)根據(jù)損傷的程度和當時的條件，盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分地保留脾臟。（一）脾修補適用于脾包膜裂傷或線形脾實質(zhì)裂傷.（二）部分脾切除適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力,部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實質(zhì)能保留者.（三）全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分脾切除者.手術(shù)治療4--1（一）脾修補術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實質(zhì)裂傷。輕微的損傷可用粘合劑止血，如效果不滿意者采用修補術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵步驟是先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1-0細羊腸線或3-0絲線縫扎活動性出血點再縫合修補裂口。修補后的針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑直至出血完全停止。（二）部分脾切除術(shù)適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實質(zhì)能保留者。手術(shù)應(yīng)在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進行，切除所有失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點，切面滲血用止血劑貼敷及熱鹽水紗布壓迫直至完全停止，最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。手術(shù)治療4--1（三）全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分脾切除者。適當?shù)氖中g(shù)前準備對搶救伴休克的傷員有重要意義。輸入適量的血或液體可提高傷員對麻醉和手術(shù)的耐受性。若經(jīng)快速輸入600～800ml血液，血壓和脈搏仍無改善者，提示仍有繼續(xù)活動性出血，需在加壓快速輸血的同時緊急剖腹控制脾蒂?？刂苹顒有猿鲅?，血壓和脈搏就能很快改善，為進一步手術(shù)處理創(chuàng)造了條件。在血源困難的情況下，可收集腹腔內(nèi)積血，經(jīng)過濾后回輸補充血容易.案例分析二患者張翠生，男，60歲，住院號46275，于2017年9月10日由平車推入我科，神清痛苦貌，面色蒼白，出冷汗，脈搏細速，無惡心嘔吐，來時測T:37℃，R:24次/分，Bp:85/59mmHg，P:82次/分，主訴被車撞傷致頭胸腹部劇烈疼痛伴口干心悸1小時，入院診斷為全身多處外傷CT示：脾破裂腹腔積液枕骨骨折肺挫裂傷左側(cè)肋骨骨折，X示：左下肢脛腓骨骨折，醫(yī)師做腹部穿刺見不凝固回血既往有高血壓病史，飲食正常，二便正常，有飲酒史，無吸煙史，平時睡眠好。病程中患者無發(fā)熱，無盜汗，無明顯消瘦。目前精神狀態(tài)好，胃納可，大小便正常，睡眠好。治療經(jīng)過2入院立即建立兩路靜脈通路，積極完善術(shù)前準備，于20：00在急診麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為脾破裂，術(shù)中行脾切除術(shù)+左小腿清創(chuàng)縫合石膏固定術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中輸血650ml，于23：00術(shù)畢回室，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，面色發(fā)白，T:36.8℃，R:22次/分Bp:145/90mmHg，P:88次/分，帶入胃腸減壓管一根見胃液少量，腹腔引流管一根見淡紅色液體50ml，保留導(dǎo)尿管一根見淡黃色尿液300ml，各引流管在位暢，胸廓胸帶固定，左小腿清創(chuàng)縫合石膏固定，外觀包扎好，無滲血，患肢腳趾活動度良好，皮溫色澤正常，左下肢足背動脈跳動明顯，血運正常患者。術(shù)后予禁食水、心電監(jiān)護、吸氧，收縮壓維持在100-130mmhg，舒張壓在60-90mmhg之間，P在80-100之間，SPO2在96-100之間，患者現(xiàn)精神一般，主訴有疼痛，咳嗽，痰不易咳出，遵醫(yī)囑使用抗生素，護胃、止血、化痰、營養(yǎng)等治療。09-14拔除尿管及引流管，08-07出院，08-10來院拆線，傷口愈合好。案例分析2術(shù)前常規(guī)護理術(shù)前主動向患者介紹手術(shù)的必要性具有安全、有效的優(yōu)點，并且告知術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、減輕患者的顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得病人的信任。心理護理12014術(shù)前常規(guī)檢查3一般護理22014

術(shù)前禁食水、腸道準備、備皮、備血等

積極配合醫(yī)生做好各項常規(guī)檢查，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察血壓、心率及呼吸的變化。護理問題及措施：日期護理診斷護理目標護理措施護理評價201709-11知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識患者能理解并描述出疾病的相關(guān)知識1、積極主動的與患者及其家屬溝通，介紹疾病知識，了解病人的心理狀態(tài)及疾病相關(guān)知識需求。2、詳細、通俗地講解治療方法、用藥目的，檢查前后、術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)等。3、針對病人提出的疑問認真分析解答，解除患者的思想顧慮。4、結(jié)合病人情況（此病人為教師，理解能力可以）進行衛(wèi)生宣教、飲食指導(dǎo)。5、認真評估病人心理狀態(tài)，有的放矢地做好心理疏導(dǎo)。09-12患者及其家屬能夠理解疾病的相關(guān)知識，對手術(shù)相關(guān)知識能夠了解。護理問題及措施：日期護理診斷護理目標護理措施護理評價201709-11潛在并發(fā)癥：意識障礙、出血、感染的可能患者未出現(xiàn)并發(fā)癥a.嚴密觀察神志、生命體征變化，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率大于120次/分，應(yīng)及時報告醫(yī)生。b.保持各引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若2h內(nèi)引流液大于100ml，顏色鮮紅，應(yīng)及時報告醫(yī)生。09-18患者未出現(xiàn)并發(fā)癥護理問題及措施：日期護理診斷護理目標護理措施護理評價201709-11疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷，各種置管有關(guān)患者疼痛減輕1、評估患者疼痛的部位，性質(zhì)、程度，指導(dǎo)患者家屬采用放松療法分散患者的注意力，如看電視、聽音樂等2、注意檢查患者鎮(zhèn)痛泵管道是否通暢，評價鎮(zhèn)痛效果是否滿意。3、提供安靜舒適的環(huán)境，擺放舒適的體位。4、經(jīng)常巡視病人，多與其交流，分散患者的注意力。5、妥善固定好各種管道，防止牽拉引起的疼痛09-12患者訴疼痛可以耐受護理問題及措施：日期護理診斷護理目標護理措施護理評價201709-11清理呼吸道低效與手術(shù)切口，肋骨骨折，胃腸減壓置管有關(guān)患者痰液稀薄，能自主咳痰，1、給予病人定時翻身，拍背2、教會病人有效咳嗽的方法3、必要時與醫(yī)生溝通，予化痰藥物應(yīng)用09-14患者及其家屬能夠自主給病人翻身拍背，患者痰液稀薄，易于咳出。護理問題及措施：日期護理診斷護理目標護理措施護理評價09-12自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后臥床以及留置尿管及引流管有關(guān)患者能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活所需得到滿足1、落實各項基礎(chǔ)護理。2、將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教會病人使用床頭傳呼器以便及時呼叫護士，得到幫助。4、指導(dǎo)被動運動，踝泵運動09-15各項基礎(chǔ)護理措施落實到位，患者部分生活能夠自理護理問題及措施：日期護理診斷護理目標護理措施護理評價09-12有皮膚完整性受損失的危險：與長期臥床有關(guān)患者住院期間皮膚完好無損1、保持病室床單元干凈，整潔，無渣屑，保持皮膚清潔。2、使用氣墊床，減壓貼并做好使用評價。3、觀察引流口敷料滲液情況，保持引流通暢，防止外漏。一旦外漏，及時更換。4、指導(dǎo)并教會患者做好踝泵運動，促進血液及淋巴循環(huán)。5、協(xié)作患者受壓處皮膚按摩，拍背。09-24患者住院期間皮膚完好無損護理問題及措施：日期護理診斷護理目標護理措施護理評價201709-14潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合癥患者未出現(xiàn)并發(fā)癥a、在石膏固定過程中應(yīng)觀測患者肢體遠端顏色、溫度、感覺和遠動功能，將床尾抬高15-30cm09-18患者未出現(xiàn)并發(fā)癥護理問題及措施：日期護理診斷護理目標護理措施護理評價201709-11營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥a.遵醫(yī)囑予以補液，維持電解質(zhì)平衡。b.指導(dǎo)半流質(zhì)飲食，如排骨湯、瘦肉湯、魚湯、牛奶、素菜湯、水果汁等，少量多餐。c.保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲。d.遵醫(yī)囑定時復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營養(yǎng)狀況。09-18患者未出現(xiàn)并發(fā)癥護理問題及措施：日期護理診斷護理目標護理措施護理評價201709-14便秘：與長期臥床活動量減少有關(guān)患者未出現(xiàn)并發(fā)癥1.做好飲食指導(dǎo)，腸功能恢復(fù)后，進高蛋白高維生素流質(zhì)飲食，少吃多餐，多飲水。2、順時針反向按摩腹部，指導(dǎo)床上活動四肢。3、術(shù)后第三天鼓勵患者下床活動。4、術(shù)后第四天進普食，指導(dǎo)進粗纖維易消化飲食。5、指導(dǎo)患者正確排便，勿用力。09-18患者未出現(xiàn)并發(fā)癥生命體征監(jiān)測12014呼吸道的護理3引流管的護理22014

觀察呼吸的情況，給予低濃度持續(xù)吸氧（2~4升/分），保持呼吸道通暢，鼓勵患者有效地咳嗽。術(shù)后遵醫(yī)囑給予床旁心電監(jiān)護，嚴密觀察呼吸、心率、血壓及氧飽和度的變化1、妥善固定留置尿管及后腹膜腎周引流管，保持引流通暢，引流管不應(yīng)超過腹部平面2、觀察并準確記錄引流的顏色、性狀及量3、做好會陰部的護理，1次/日

患者腸功能恢復(fù)后，飲食從流質(zhì)逐漸過渡到普食，術(shù)后一周恢復(fù)正常飲食。無特殊不適應(yīng)鼓勵患者早下床活動飲食、活動4術(shù)后護理出院指導(dǎo)出院1月內(nèi)注意休息，避免劇烈活動，注意勞逸結(jié)合，并保持心情愉快，情