缺血性腦血管疾病(本)課件

缺血性腦血管疾病IschemicCerebrovascularDiseases南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室1腦血管病概述（CerebrovascularDiseases，CVD）腦血管疾病中國(guó)人第一殺手人類第二位死因50%－70%的存活者遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾腦血管?。焊鞣N原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱卒中：是腦血管病的主要臨床類型，以突發(fā)的局限性或彌漫性腦功能缺損為共同臨床特征，為一組器質(zhì)性腦損傷的腦血管疾病。2腦血管疾病分類1995年中國(guó)腦血管疾病分類(簡(jiǎn)表)Ⅰ．短暫性腦缺血發(fā)作Ⅳ．腦血管性癡呆1．頸動(dòng)脈系統(tǒng)2．椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)Ⅴ．高血壓腦病II．腦卒中Ⅵ．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1．蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形2．腦出血Ⅷ．腦動(dòng)脈炎3．腦梗死Ⅸ．其他動(dòng)脈疾病III．椎-基底動(dòng)脈供血不足Ⅹ．顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成3

腦卒中年死亡率

136.64/10萬(wàn)（惡性腫瘤年死亡率135.88/10萬(wàn)）發(fā)病率120-180/10萬(wàn)患病率400-700/10萬(wàn)年新發(fā)病200萬(wàn)以上

每年死亡150萬(wàn)以上

存活的600-700萬(wàn)患者中，2/3殘疾流行病學(xué)中國(guó)2008年全國(guó)死因調(diào)查4中國(guó)慢性病報(bào)告(2006)腦血管病死亡率迅猛攀升5

成人腦重約1500g,占體重的2%~3%

血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%

能量主要來(lái)源于糖有氧代謝,幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備腦血液循環(huán)病理生理

腦組織對(duì)缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量的顯著下降可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害61.血管壁病變

動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化--最常見(jiàn)動(dòng)脈炎：結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病先天性血管?。簞?dòng)脈瘤\血管畸形血管損傷：外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致腦血管病病因2.心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變

高血壓\低血壓&血壓急驟波動(dòng)

心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常,特別是房顫動(dòng)脈粥樣硬化74.其他病因空氣\脂肪\癌細(xì)胞\寄生蟲(chóng)栓子腦血管外傷\受壓\痙攣等病因不明3.血液成份&血液流變學(xué)改變高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)

凝血機(jī)制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)腦血管病病因8高血壓心臟病糖尿病

TIA&腦卒中史吸煙酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他:\超重\年齡診斷原則病史\體檢\輔助檢查：定性診斷、定位診斷

危險(xiǎn)因素：病因診斷9

腦血管病變引起的短暫性/局灶性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。

臨床癥狀：一般持續(xù)10－20分鐘,多在1小時(shí)內(nèi)緩解，

最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，影像

檢查無(wú)責(zé)任病灶。凡臨床癥狀超過(guò)1小時(shí)且神經(jīng)影像檢查有明確病灶者不考慮為T(mén)IA。第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作TransientIschemicAttack,TIA10

TIA是腦卒中的高危因素

單次TIA發(fā)作后，腦卒中發(fā)生率

一月內(nèi)4%~8%一年內(nèi)12%~13%

五年內(nèi)24%~29%頻繁TIA發(fā)作后48小時(shí)內(nèi)缺血性腦卒中的發(fā)生率50％11病因&發(fā)病機(jī)制1血流動(dòng)力學(xué)改變

腦動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，血壓急劇波動(dòng)導(dǎo)致原先依靠側(cè)枝循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血。

特點(diǎn)：臨床癥狀相似（刻板），發(fā)作頻率較高，發(fā)作時(shí)間短暫（10分鐘內(nèi)）。122微栓塞微栓子阻塞小動(dòng)脈→腦組織缺血→臨床癥狀→栓子破碎溶解→血流恢復(fù)→癥狀緩解微栓子來(lái)源：

動(dòng)脈源性：粥樣硬化斑塊、血栓

心源性：血栓

特點(diǎn)：臨床癥狀多變，發(fā)作頻率不高，發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)（數(shù)十分鐘至2小時(shí)）。

13

50~70歲多發(fā),男性較多多伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等危險(xiǎn)因素發(fā)病突然,歷時(shí)短暫（<24小時(shí)）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，恢復(fù)完全反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似臨床表現(xiàn)

一般特點(diǎn)14頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)

對(duì)側(cè)三偏對(duì)側(cè)肢體偏癱（也可單肢癱、面癱、舌癱），可伴偏身感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)同向性偏盲，失語(yǔ)及失用（優(yōu)勢(shì)半球），空間定向障礙（非優(yōu)勢(shì)半球）。大腦前動(dòng)脈TIA對(duì)側(cè)下肢無(wú)力，人格和情緒障礙。頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈主干TIA交叉癱①眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過(guò)性黑矇\對(duì)側(cè)偏癱、感覺(jué)障礙)②Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征\對(duì)側(cè)偏癱)大腦中動(dòng)脈TIA15大腦中動(dòng)脈性偏癱的解剖基礎(chǔ)椎體束通路大腦中動(dòng)脈在基底節(jié)區(qū)供血16大腦中動(dòng)脈性偏身感覺(jué)障礙的解剖基礎(chǔ)感覺(jué)傳導(dǎo)通路丘腦輻射在內(nèi)囊的位置17大腦中動(dòng)脈性偏盲的解剖基礎(chǔ)18大腦中動(dòng)脈性失語(yǔ)的解剖基礎(chǔ)19大腦前動(dòng)脈性下肢癱瘓的解剖基礎(chǔ)皮層運(yùn)動(dòng)功能代表區(qū)分布模式大腦前動(dòng)脈供血分布模式20頸內(nèi)動(dòng)脈性眼動(dòng)脈交叉癱解剖基礎(chǔ)眼動(dòng)脈眼動(dòng)脈21椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)

眩暈、平衡障礙、復(fù)視單側(cè)或雙側(cè)面部、口周麻木對(duì)側(cè)肢體癱瘓對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)障礙(1)一般癥狀22椎基底動(dòng)脈性眩暈的解剖基礎(chǔ)23①跌倒發(fā)作:腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血患者轉(zhuǎn)頭、仰頭時(shí)下肢突然失張力跌倒,無(wú)意識(shí)喪失,很快自行站起。(2)特征性癥狀②短暫性全面性遺忘癥：邊緣系統(tǒng)缺血發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失(數(shù)分鐘~數(shù)10分鐘)，病人有自知力,伴時(shí)間\地點(diǎn)定向障礙，但語(yǔ)言、書(shū)寫(xiě)、計(jì)算功能正常。

③雙眼視力障礙：枕葉視皮質(zhì)缺血患者突然出現(xiàn)短暫性皮層盲。24

CT、MRI檢查大多正常

DSA可見(jiàn)腦動(dòng)脈狹窄TCD檢測(cè)到微栓子信號(hào)輔助檢查25診斷&鑒別診斷1.診斷

反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀&體征診斷主要根據(jù)中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合某一腦動(dòng)脈系統(tǒng)分布，并在短時(shí)間(<1小時(shí))內(nèi)癥狀完全恢復(fù)者，應(yīng)高度懷疑TIA。神經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)梗死灶者可確診。影像學(xué)檢查無(wú)病灶26

局灶性癲癇：臨床表現(xiàn)為抽搐與感覺(jué)異常。內(nèi)耳性眩暈：眩暈發(fā)作超過(guò)24小時(shí)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征。阿-斯綜合征：無(wú)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。2.鑒別診斷

診斷&鑒別診斷273.TIA的短期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估TIA的臨床特征得分年齡（Age）60>歲1血壓（Blood

presure）收縮壓>140或舒張壓>90mmHg1臨床癥狀（Clinical

symptom）單側(cè)無(wú)力不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙12癥狀持續(xù)時(shí)間（Duration）>60分鐘10-50分鐘21糖尿?。―iabetes）有1TIA的ABCD2評(píng)分TIA發(fā)生72小時(shí)內(nèi)且存在以下之一者，建議住院治療：①ABCD2評(píng)分>3分②ABCD2評(píng)分0-2分，但門(mén)診不能在2天內(nèi)完成系統(tǒng)檢查③ABCD2評(píng)分0-2分，但影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)病灶28控制卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、抽煙及肥胖等1.病因治療治療2.藥物治療(1)抗血小板聚集①阿司匹林(aspirin)75~150mg/d,晚餐后服②氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(2)抗凝

抗凝治療不作為常規(guī)治療僅適用于伴發(fā)房顫及冠心病

經(jīng)抗血小板治療,癥狀仍頻繁發(fā)作的TIA患者

293.手術(shù)治療對(duì)于腦動(dòng)脈重度狹窄(>70%)病變，藥物治療無(wú)效者可選擇：①頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或②血管內(nèi)介入治療左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)30思考題什么是腦血管病？什么是腦卒中？什么是TIA？頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)有何不同？為什么？31缺血性卒中腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死出血性卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病腦卒中TIA椎基底動(dòng)脈供血不足血管性癡呆等︷第二節(jié)腦梗死Cerebralinfarct,CI32腦血栓形成：各種病因引起血管壁病變→腦動(dòng)脈主干或分支動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞、血栓形成→腦局部血流減少、供血中斷→腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

腦梗死：各種病因引起腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺失。

腦栓塞：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使血管腔急性閉塞,引起相應(yīng)供血區(qū)，腦組織缺血壞死&腦功能障礙。腔隙性梗死：長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腦深部白質(zhì)及腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞，造成缺血性微梗死灶形成空腔。33腦梗死分型OCSP分型分型標(biāo)準(zhǔn)受累血管完全前循環(huán)梗死（TACI）高級(jí)皮層功能障礙，偏盲，偏癱，偏身感覺(jué)障礙MCA主干近端，ICA部分前循環(huán)梗死（PACI）癥狀較TACI局限MCA主干遠(yuǎn)端，MCA分支后循環(huán)梗死（POCI）顱神經(jīng)交叉癱等椎基底動(dòng)脈綜合征VA及BA腔隙性腦梗死（LACI）純感覺(jué)性卒中等等腔隙綜合征穿通動(dòng)脈腦梗死的臨床OCSP分型34腦梗死分型TOAST分型分型標(biāo)準(zhǔn)大動(dòng)脈粥樣硬化型1、顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄（>50%）2、至少一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素3、除外心源性卒中心源性栓塞型1、同時(shí)在多血管區(qū)域或前后循環(huán)區(qū)域病灶2、至少一個(gè)心源性卒中危險(xiǎn)因素小動(dòng)脈閉塞型1、無(wú)大腦皮層受累2、影像檢查梗死灶直徑<1.5cm其他病因型其他少見(jiàn)病因，如血管炎，煙霧病等不明原因型1、多種以上病因2、未能查見(jiàn)病因（含檢查不充分）腦梗死的病因TOAST分型35腦梗死分型發(fā)病機(jī)制分型分型標(biāo)準(zhǔn)腦血栓形成有血管閉塞，原位形成的血栓導(dǎo)致堵塞腦栓塞有血管閉塞，近心端脫落的栓子導(dǎo)致堵塞血流動(dòng)力學(xué)無(wú)血管閉塞，近心端狹窄病變+系統(tǒng)低血壓腦梗死發(fā)病機(jī)制分型36頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處大腦前、中動(dòng)脈起始段椎動(dòng)脈起始部椎動(dòng)脈顱內(nèi)段基底動(dòng)脈起始段、分叉部病因&發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化(動(dòng)脈D>500m)腦動(dòng)脈炎其他：藥源性，煙霧病，血液系統(tǒng)疾病等一腦血栓形成Cerebralthrombosis37→→381.病理

腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5病理&病理生理

動(dòng)脈粥樣硬化病變好發(fā)部位

頸內(nèi)A

大腦中A

大腦后A

大腦前A

椎-基底A39

腦組織血流阻斷30秒：腦代謝發(fā)生改變

1分鐘：神經(jīng)元功能活動(dòng)停止

>5分鐘：腦梗死病理生理

神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血僅某些神經(jīng)元壞死完全持久缺血導(dǎo)致神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均壞死40病理生理

中心壞死區(qū)：完全缺血→腦細(xì)胞死亡

周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)中心壞死區(qū)周圍因存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活神經(jīng)元，如短時(shí)間內(nèi)血流恢復(fù)，該區(qū)神經(jīng)細(xì)胞可存活并恢復(fù)功能

缺血半暗帶的存在是急性腦梗死急診溶栓的病理基礎(chǔ)。急性腦梗死病灶組成41病理&病理生理治療時(shí)間窗(therapeutictimewindow)

有效挽救腦缺血半暗帶的治療時(shí)間腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)42常見(jiàn)于中老年

安靜、睡眠中發(fā)病部分患者有TIA前驅(qū)癥狀（肢麻\無(wú)力等）局灶性體征在發(fā)病后10余小時(shí)或1~2天達(dá)高峰一般意識(shí)清楚&輕度意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)一般臨床表現(xiàn)43

可無(wú)癥狀(30－40％）單眼一過(guò)性黑矇偶見(jiàn)永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)

Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺(jué)障礙\同向性偏盲等

(大腦中動(dòng)脈缺血)

優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥,非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、血管雜音腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征：差別大，取決于側(cè)枝循環(huán)44

主干閉塞（2－5％）

三偏癥狀：病灶對(duì)側(cè)偏癱（中樞性面舌癱、肢體

癱瘓）、偏身感覺(jué)障礙和偏盲

優(yōu)勢(shì)半球→完全性失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征

深穿支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲45腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征①上部分支閉塞

病灶對(duì)側(cè)面部、肢體癱瘓（上肢重）和感覺(jué)缺失伴Broca失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)或體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球)

無(wú)意識(shí)障礙②下部分支閉塞

對(duì)側(cè)同向性上四分之一視野缺損Wernicke失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）

急性意識(shí)模糊狀態(tài)（非優(yōu)勢(shì)半球）無(wú)偏癱463.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞分出前交通動(dòng)脈前閉塞—可無(wú)癥狀(對(duì)側(cè)代償)分出前交通動(dòng)脈后閉塞：

對(duì)側(cè)下肢癱及感覺(jué)障礙尿失禁(旁中央小葉受損)

淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、緘默(額極、胼胝體受損)對(duì)側(cè)強(qiáng)握、吸吮反射（額葉受損）腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征473.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞對(duì)側(cè)中樞性下肢癱可伴感覺(jué)障礙(胼周、胼緣動(dòng)脈閉塞)對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射、精神癥狀(眶動(dòng)脈、額極動(dòng)脈閉塞)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱

(累及內(nèi)囊膝部、部分前肢)484.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征

單側(cè)皮質(zhì)支閉塞對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)，黃斑視力可不受累(大腦中、

后動(dòng)脈雙重供血)命名性失語(yǔ)、失讀、失寫(xiě)：優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征

雙側(cè)皮質(zhì)支閉塞皮質(zhì)盲、記憶受損(累及顳葉)

不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn))、幻視494.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征大腦后動(dòng)脈起始處閉塞丘腦中央和下丘腦綜合征：垂直性凝視麻痹、昏睡或昏迷。

中腦旁中央綜合征：

同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹＋對(duì)側(cè)偏癱：Weber綜合征

＋對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)：Claud綜合征

＋對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)：Benedick綜合征腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征504.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征深穿支閉塞丘腦穿通動(dòng)脈→紅核丘腦綜合征病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，意向性震顫，舞蹈樣不

自主運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙丘腦膝狀體動(dòng)脈→丘腦綜合征對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙，自發(fā)性疼痛，感覺(jué)過(guò)度，

輕偏癱，共濟(jì)失調(diào)，舞蹈-手足徐動(dòng)癥等

腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征515.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、高熱

腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征

不同部位梗死出現(xiàn)不同的臨床綜合征閉鎖綜合征(除眼球上下活動(dòng)外的隨意運(yùn)動(dòng)肌肉癱瘓，意識(shí)清醒)橋腦腹外側(cè)綜合征（面、外展神經(jīng)交叉癱）橋腦腹內(nèi)側(cè)綜合征（面神經(jīng)交叉癱）延髓背外側(cè)綜合征（舌咽、迷走神經(jīng)交叉感覺(jué)障礙，同側(cè)共濟(jì)失調(diào)與Horner征）基底動(dòng)脈尖綜合征（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹如眼球活動(dòng)障礙和瞳孔異常、皮質(zhì)盲、記憶力障礙。而意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙輕微）52(1)大面積腦梗死

通常由于頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中所致，病情呈進(jìn)行性加重，有明顯腦水腫及顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝。特殊類型腦梗死臨床表現(xiàn)53(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

相鄰血管供血區(qū)分界處、邊緣帶(borderzone)缺血典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、閉塞伴血壓降低，也見(jiàn)于大動(dòng)脈栓塞。卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快特殊類型腦梗死皮質(zhì)前型：大腦前、中動(dòng)脈皮質(zhì)支交界處

病灶位于額中回、中央前后回及頂上小葉

表現(xiàn)：上肢為主的偏癱與偏身感覺(jué)障礙，伴情感障礙、強(qiáng)握反射皮質(zhì)后型：大腦中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支交界處

病灶位于頂、枕、顳葉交界區(qū)

表現(xiàn)：偏盲、情感淡漠、記憶力減退，皮質(zhì)性感覺(jué)障礙。皮質(zhì)下型：大腦動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支交界處。

病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核和尾狀核等。

表現(xiàn)：輕偏癱、感覺(jué)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)。54(3)出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)

腦梗死灶動(dòng)脈壞死，使血液漏出&繼發(fā)出血常見(jiàn)于大面積腦梗死后特殊類型腦梗死(4)多發(fā)性腦梗死(multipleinfarct)

2個(gè)及2個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死反復(fù)發(fā)生腦梗死所致551.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶

病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應(yīng)”梗死吸收期,水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)輔助檢查56

MRI可清晰顯示早期缺血性梗死

T1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)發(fā)病后數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)DWI發(fā)病2小時(shí)內(nèi)可顯示病變輔助檢查57輔助檢查DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動(dòng)脈炎\Moyamoya病\動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形等病因2.腰穿檢查3.經(jīng)顱多普勒發(fā)現(xiàn)頸、腦血流速度變化4超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脫垂581.診斷

中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者安靜中突然起病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某腦動(dòng)脈閉塞綜合征

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎的可能診斷&鑒別診斷59(1)腦出血

腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀輕或無(wú)頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性(洗肉水樣)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷60起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰有栓子來(lái)源的基礎(chǔ)病大腦中動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)2.鑒別診斷(2)腦栓塞(3)顱內(nèi)占位病變

卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆

CT&MRI可確診61治療原則①超早期治療力爭(zhēng)發(fā)病后盡早選用最佳方案治療治療②個(gè)體化治療根據(jù)病人年齡、卒中類型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委煝壅w化治療支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓\糖尿病\心臟病)62治療(1)一般治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥1）血壓：血壓升高通常不需處理

切忌過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低

Bp>220/120mmHg(平均動(dòng)脈壓>130mmHg)時(shí)

可選用對(duì)腦血管影響小的降壓藥（如拉貝洛爾）2）吸氧與通氣支持3）血糖：控制<8.3mmol/L4)腦水腫：發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度、心腎功能狀況來(lái)決定脫水劑的種類、劑量。常用藥物：20％甘露醇、速尿、甘油果糖及白蛋白。63治療(1)一般治療5）感染：呼吸道與泌尿系感染常見(jiàn)6）上消化道出血：H2受體拮抗劑預(yù)防潰瘍7）發(fā)熱：8）深靜脈血栓形成：盡早活動(dòng)、下肢抬高、避免下肢輸液、抗凝。9）水電解質(zhì)紊亂10）心臟損傷：11）癲癇：對(duì)癥治療，不常規(guī)預(yù)防用藥。64治療(2)特殊治療1)靜脈溶栓療法

適應(yīng)證①年齡18－80歲②確診急性缺血性卒中③發(fā)病至至靜脈溶栓開(kāi)始時(shí)間<4.5小時(shí)④腦CT等影像檢查除外顱內(nèi)出血⑤患者或其家屬簽署靜脈溶栓知情同意術(shù)

65

禁忌證①活動(dòng)性內(nèi)出血或外傷骨折②神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速好轉(zhuǎn)③無(wú)法確定發(fā)病時(shí)間是否超過(guò)4.5小時(shí)④癥狀可能由癲癇發(fā)作導(dǎo)致⑤既往有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤病史⑥3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)外傷及手術(shù)史或腦梗死病史，3周內(nèi)有消化道等內(nèi)臟出血史，1

周內(nèi)腰穿或動(dòng)脈穿刺史⑦明顯出血傾向：血小板計(jì)數(shù)<100109/L)；

APTT高于正常上限；INR>1.5血糖<2.7mmol/L，收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg⑨CT顯示低密度區(qū)范圍>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)治療⑧1)靜脈溶栓療法66治療靜脈溶栓方法①尿激酶(UK)（6小時(shí)內(nèi)）

100~150萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽水100ml，30分鐘內(nèi)靜脈滴注

②重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）(4.5小時(shí)內(nèi))

一次用量0.9mg/kg,最大劑量<90mg,10%劑量靜脈推注,其余在

60分鐘內(nèi)靜脈滴注1)靜脈溶栓療法

靜脈溶栓并發(fā)癥①梗死灶內(nèi)或身體其他部位出血②致命性再灌注損傷與腦水腫③溶栓后再閉塞67

DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗較靜脈溶栓寬（6小時(shí)內(nèi)）用藥劑量較靜脈溶栓減少

治療2)動(dòng)脈溶栓療法68未溶栓的急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),使用阿司匹林100~325mg/天溶栓后24小時(shí)內(nèi)不建議使用不建議聯(lián)合使用氯吡格雷與阿司匹林治療急性卒中治療3)抗血小板治療4)抗凝治療

不建議應(yīng)用以預(yù)防進(jìn)展性卒中、溶栓后再閉塞對(duì)于有深靜脈血栓和肺栓塞趨勢(shì)者，可使用低分子肝素預(yù)防對(duì)于心房纖顫患者可使用華法令。69

幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重,有腦疝形成征象→開(kāi)顱減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)治療6)外科治療(9)康復(fù)治療

早期進(jìn)行,個(gè)體化原則，制定短期、長(zhǎng)期治療計(jì)劃、分階段\因地制宜選擇治療方法，進(jìn)行針對(duì)性體能&技能訓(xùn)練5)血管內(nèi)治療70思考題大腦中動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈，基底動(dòng)脈閉塞各有何臨床表現(xiàn)？腦梗死與TIA有何不同？

腦血栓形成的治療方法有哪些？靜脈溶栓的適應(yīng)證是什么？71二腦栓塞CerebralEmbolism腦栓塞：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使血管腔急性閉塞,引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死、腦功能障礙，約占全部的腦梗死1/3。72病因&與發(fā)病機(jī)制栓子來(lái)源1.心源性:占腦栓塞60%~75%①心房顫動(dòng)：心房收縮性降低②心臟瓣膜?。貉鲃?dòng)力學(xué)異常③心肌梗死：心功能不全④其他心房粘液瘤、二尖瓣脫垂、先天性心臟病或瓣膜手術(shù)。2非心源性①動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性栓塞②脂肪栓塞③空氣栓塞④癌栓塞⑤其他：感染性膿栓、寄生蟲(chóng)栓塞等。3來(lái)源不明血流緩慢血栓形成脫落

73栓子停止于腦動(dòng)脈分叉處，常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),大腦中動(dòng)脈最多

腦損害的病理改變與腦血栓形成基本相同

但梗塞范圍更大，更易發(fā)生出血性梗死可伴肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞病理TE74臨床表現(xiàn)一般臨床特點(diǎn)1）任何年齡，青壯年多見(jiàn)2）活動(dòng)中無(wú)先兆急驟發(fā)病，病情數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰3）大多數(shù)病人有栓子來(lái)源病史：

風(fēng)濕心臟病、冠心病、嚴(yán)重心律失常、心臟手術(shù)、長(zhǎng)骨骨折、血管內(nèi)治療等4）部分病人伴發(fā)其他臟器栓塞表現(xiàn)：

肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)

腎栓塞(腰痛\血尿)腸系膜栓塞(腹痛\便血)皮膚栓塞(出血點(diǎn)、瘀斑)75臨床表現(xiàn)2神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)臨床特點(diǎn)1）不同腦動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)不同2）易發(fā)生多發(fā)性腦梗死3）易發(fā)生出血性腦梗死4）臨床過(guò)程可戲劇化

突然加重（合并出血）迅速緩解（栓子破碎）

76腦及腦血管檢查

輔助檢查2.

栓塞源檢查心電圖：心房纖顫、心肌梗死超聲心動(dòng)圖：心房附壁血栓

CSF：感染表現(xiàn)或脂肪球頸動(dòng)脈超聲：頸動(dòng)脈斑塊77驟然起病,數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰表現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性體征既往有栓子來(lái)源疾病史

CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等合并其他臟器栓塞更支持診斷診斷78治療1、一般治療：同腦血栓形成2、栓塞源原發(fā)病治療感染性栓塞：抗感染

脂肪栓塞：肝素、5碳酸氫鈉%、脂溶劑空氣栓塞：高壓氧心率失常：復(fù)律房顫、動(dòng)脈夾層：抗凝79治療左側(cè)大腦中動(dòng)脈心源性栓塞機(jī)械取栓術(shù)3血管內(nèi)治療80三腔隙性梗死LacunarInfarct腔隙性梗死：長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腦深部白質(zhì)及腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞，造成缺血性微梗死灶形成小空腔（<20mm）。