李嘯峰護(hù)理診斷與思維新

Ⅰ

護(hù)理診斷的步驟Ⅱ?qū)W習(xí)內(nèi)容護(hù)理診斷概述

診斷性思維方法Ⅲ當(dāng)前第1頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)一、護(hù)理診斷概述

當(dāng)前第2頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)一、護(hù)理診斷的發(fā)展史1.護(hù)理診斷（又稱護(hù)理問題）的概念最早于20世紀(jì)50年代由美國(guó)的克·馬納斯提出2.1953年弗吉尼亞·福萊就認(rèn)為在護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包括護(hù)理診斷這一步驟，但未引起充分注意.3.1973年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序，授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用。4.同年在美國(guó)召開了首屆全國(guó)護(hù)理診斷分類會(huì)議，成立了全國(guó)護(hù)理診斷分類小組。5.1982年召開的第5次會(huì)議因有加拿大代表參加，因此更名為北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）近20年來(lái)，護(hù)理診斷發(fā)展十分迅速，NANDA每一次會(huì)議都有新的護(hù)理診斷誕生，2000年已經(jīng)增加到155個(gè)。目前我國(guó)使用的是NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷。當(dāng)前第3頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)一、護(hù)理診斷的發(fā)展史（我國(guó)）

1.引進(jìn)及認(rèn)識(shí)：80年代初，護(hù)理診斷隨責(zé)任制護(hù)理制度引進(jìn)中國(guó)；1984年，中華護(hù)理學(xué)會(huì)秘書長(zhǎng)李學(xué)增概括編譯“護(hù)理診斷”，比較系統(tǒng)地介紹了護(hù)理診斷。1986年、1987年，我國(guó)召開了兩次全國(guó)責(zé)任制護(hù)理會(huì)議，護(hù)理診斷的概念得到來(lái)自全國(guó)各省市護(hù)理工作者的認(rèn)可。2.應(yīng)用普及：1994年衛(wèi)生部頒發(fā)《全國(guó)中等衛(wèi)生學(xué)校十二個(gè)專業(yè)教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)大綱》，要求三年制中專護(hù)理第三輪規(guī)劃教材按“護(hù)理程序”編寫，護(hù)理診斷正式登上護(hù)校講臺(tái)。1996年，衛(wèi)生部醫(yī)政司護(hù)理處?kù)栍裥闾庨L(zhǎng)在“全國(guó)整體護(hù)理研討會(huì)”上強(qiáng)調(diào)，要積極穩(wěn)妥地開展整體護(hù)理，從此護(hù)理診斷被臨床廣泛應(yīng)用。

當(dāng)前第4頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)一、護(hù)理診斷的概述護(hù)理診斷的定義

護(hù)理診斷是護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所做的臨床判斷為護(hù)士在其職責(zé)范圍內(nèi)選擇護(hù)理措施提供了基礎(chǔ)，以達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。

當(dāng)前第5頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)一、護(hù)理診斷的概述個(gè)體家庭社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的潛在的

健康問題生命過程

反應(yīng)的臨床判斷實(shí)質(zhì)：診斷和處理人類對(duì)現(xiàn)存的和潛在的健康問題的反應(yīng)（心理、生理和社會(huì)等諸多方面）。

對(duì)象：病人、健康人

范圍：個(gè)體、家庭、社區(qū)(不僅關(guān)注病人現(xiàn)有的健康問題，同時(shí)也關(guān)注其尚未發(fā)生的潛在的健康問題).護(hù)理診斷的定義當(dāng)前第6頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷醫(yī)療診斷定義護(hù)士使用的名詞，用以說明個(gè)體或人群對(duì)健康問題或疾病的反應(yīng)做出判斷，包括生理、心理、社會(huì)三方面醫(yī)生使用的名詞，用以說明一種疾病或病理狀態(tài)，側(cè)重判斷疾病的本質(zhì)，即對(duì)病因、病理解剖和病理生理的診斷，以指導(dǎo)治療。職責(zé)在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)，用護(hù)理措施解決在醫(yī)療的職責(zé)范圍內(nèi)，用醫(yī)療手段處理動(dòng)態(tài)隨著病情的變化而變化與疾病存在的時(shí)間相同，不會(huì)輕易改變范圍適用于個(gè)人、家庭和社區(qū)適用于個(gè)體的疾病兩者關(guān)系對(duì)醫(yī)療診斷的補(bǔ)充為護(hù)理診斷的原因護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別當(dāng)前第7頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)病例1、針對(duì)帕金森病人，醫(yī)護(hù)側(cè)重點(diǎn)有什么不同？醫(yī)生：疾病的進(jìn)一步治療；護(hù)士：患病后的反應(yīng)，如護(hù)理診斷可能為“身體移動(dòng)障礙”、“身體意象紊亂”、“知識(shí)缺乏”等。2、若此病人起床時(shí)感覺頭暈，醫(yī)護(hù)側(cè)重點(diǎn)各為什么？醫(yī)生：尋找引起眩暈的原因，做出相應(yīng)的醫(yī)療診斷；護(hù)士：更關(guān)心的是病人因眩暈導(dǎo)致的反應(yīng)，如“有受傷的危險(xiǎn)”等。當(dāng)前第8頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的分類系統(tǒng)1、字母順序分類：2、人類反應(yīng)型分類（1986年）：NANDA護(hù)理診斷分類I

3、功能性健康型分類（1987年）：涉及生理健康、身體機(jī)能、心理健康和社會(huì)適應(yīng)等11個(gè)方面4、多軸系健康型態(tài)分類（2000年4月）：NANDA護(hù)理診斷分類Ⅱ；含范疇、類別、診斷性概念和護(hù)理診斷4級(jí)機(jī)構(gòu)。當(dāng)前第9頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)1、健康感知與健康管理型態(tài)2、營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)3、排泄型態(tài)4、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)5、睡眠和休息型態(tài)6、認(rèn)知與感知型態(tài)

7、自我概念型態(tài)8、角色和關(guān)系型態(tài)9、性與生殖型態(tài)10、壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)11、價(jià)值與信念型態(tài)功能性健康型態(tài)（FHPs）分類法

1987

年，馬喬里.戈登提出：主要涉及人類健康生命過程的11個(gè)方面。當(dāng)前第10頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)155項(xiàng)護(hù)理診斷-覽表(2001～2002）一、健康促進(jìn)(Healthpromotion)1．執(zhí)行治療方案有效

2．執(zhí)行治療方案無(wú)效

3．家庭執(zhí)行治療方案無(wú)效

4．社區(qū)執(zhí)行治療方案無(wú)效

5．尋求健康行為（具體說明）

6．保持健康無(wú)效

7．持家能力障礙當(dāng)前第11頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)155項(xiàng)護(hù)理診斷-覽表(2001～2002）二、營(yíng)養(yǎng)(Nutrition)8．無(wú)效性嬰兒喂養(yǎng)型態(tài)

9．吞咽障礙

10．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

11．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

12．有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：高于機(jī)體需要量

13．體液不足

14．有體液不足的危險(xiǎn)

15．體液過多

16．有體液失衡的危險(xiǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)三、排泄(Elimination)17．排尿障礙

18．尿潴留

19．完全性尿失禁

20．功能性尿失禁

21．壓力性尿失禁

22．急迫性尿失禁

23．反射性尿失禁

24．有急迫性尿失禁的危險(xiǎn)

25．排便失禁

26．腹瀉

27．便秘

28．有便秘的危險(xiǎn)

29．感知性便秘

30．氣體交換受損155項(xiàng)護(hù)理診斷-覽表(2001～2002）當(dāng)前第13頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)

四、活動(dòng)/休息(Activity/rest)31．睡眠型態(tài)紊亂

32．睡眠剝奪

33．有廢用綜合征的危險(xiǎn)

34．軀體活動(dòng)障礙

35．床上活動(dòng)障礙

36．借助輪椅活動(dòng)障礙

37．轉(zhuǎn)移能力障礙

38．行走障礙

39．缺乏娛樂活動(dòng)

40．漫游狀態(tài)

41．穿著/修飾自理缺陷

42．沐浴/衛(wèi)生自理缺陷155項(xiàng)護(hù)理診斷-覽表(2001～2002）當(dāng)前第14頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)43．進(jìn)食自理缺陷

44．如廁自理缺陷

45．術(shù)后康復(fù)延緩

46．能量場(chǎng)紊亂

47．疲乏

48．心輸出量減少

49．自主呼吸受損

50．低效性呼吸型態(tài)

51．活動(dòng)無(wú)耐力

52．有活動(dòng)無(wú)耐力的危險(xiǎn)

53．功能障礙性撤離呼吸機(jī)反應(yīng)

54．組織灌注無(wú)效（具體說明類型：腎臟、大腦、心、肺、胃腸道、外周）155項(xiàng)護(hù)理診斷-覽表(2001～2002）當(dāng)前第15頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)五、感知/認(rèn)識(shí)(Perception/cognition)55．單側(cè)性忽視

56．認(rèn)識(shí)環(huán)境障礙綜合征

57．感知紊亂（具體說明：視覺、聽覺、運(yùn)動(dòng)覺、味覺、觸覺、嗅覺）

58．知識(shí)缺乏

59．急性意識(shí)障礙

60．慢性意識(shí)障礙

61．記憶受損

62．思維過程紊亂

63．語(yǔ)言溝通障礙155項(xiàng)護(hù)理診斷-覽表(2001～2002）當(dāng)前第16頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)六、自我感知(Self-perception)64．自我認(rèn)可紊亂

65．無(wú)能為力感

66．有無(wú)能為力感的危險(xiǎn)

67．無(wú)望感

68．有孤獨(dú)的危險(xiǎn)

69．長(zhǎng)期自尊低下

70．情境性自尊低下

71．有情境性自尊低下的危險(xiǎn)

72．體像紊亂155項(xiàng)護(hù)理診斷-覽表(2001～2002）當(dāng)前第17頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)七、角色關(guān)系(Rolerelationship)73．照顧者角色緊張

74．有照顧者角色緊張的危險(xiǎn)

75．父母不稱職

76．有父母不稱職的危險(xiǎn)

77．家庭運(yùn)作中斷

78．家庭運(yùn)作功能不全（酗酒）

79．有親子依戀受損的危險(xiǎn)

80．母乳喂養(yǎng)有效

81．母乳喂養(yǎng)無(wú)效

82．母乳喂養(yǎng)中斷

83．無(wú)效性角色行為

84．父母角色沖突

85．社交障礙155項(xiàng)護(hù)理診斷-覽表(2001～2002）當(dāng)前第18頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)八、性(Sexuality)86．性功能障礙

87．無(wú)效性性生活型態(tài)九、應(yīng)對(duì)/應(yīng)激耐受性(Coping/stresstolerance)88．遷居應(yīng)激綜合征

89．有遷居應(yīng)激綜合征的危險(xiǎn)

90．強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征

91．強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征：隱匿性反應(yīng)

92．強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征：復(fù)合性反應(yīng)

93．創(chuàng)傷后反應(yīng)

94．有創(chuàng)傷后反應(yīng)的危險(xiǎn)

95．恐懼

96．焦慮

97．對(duì)死亡的焦慮

98．長(zhǎng)期悲傷

99．無(wú)效性否認(rèn)155項(xiàng)護(hù)理診斷-覽表(2001～2002）當(dāng)前第19頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)

100．預(yù)感性悲哀

101．功能障礙性悲哀

102．調(diào)節(jié)障礙

103．應(yīng)對(duì)無(wú)效

104．無(wú)能性家庭應(yīng)對(duì)

105．妥協(xié)性家庭應(yīng)對(duì)

106．防衛(wèi)性應(yīng)對(duì)

107．社區(qū)應(yīng)對(duì)無(wú)效

108．有增強(qiáng)家庭應(yīng)對(duì)趨勢(shì)

109．有增強(qiáng)社區(qū)應(yīng)對(duì)趨勢(shì)

110．自主性反射失調(diào)

111．有自主性反射失調(diào)的危險(xiǎn)

112．嬰兒行為紊亂

113．有嬰兒行為紊亂的危險(xiǎn)

114．有增強(qiáng)調(diào)節(jié)嬰兒行為的趨勢(shì)

115．顱內(nèi)適應(yīng)能力下降155項(xiàng)護(hù)理診斷-覽表(2001～2002）當(dāng)前第20頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)十、生活準(zhǔn)則(Lifeprinciples)116．有增強(qiáng)精神健康的趨勢(shì)

117．精神困擾

118．有精神困擾的危險(xiǎn)

119．抉擇沖突

120．不依從行為十一、安全/防御(Safety/protection)121．有感染的危險(xiǎn)

122．口腔黏膜受損

123．有受傷的危險(xiǎn)

124．有圍手術(shù)期體位性損傷的危險(xiǎn)

125．有摔倒的危險(xiǎn)

126．有外傷的危險(xiǎn)

127．皮膚完整性受損

128．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)155項(xiàng)護(hù)理診斷-覽表(2001～2002）當(dāng)前第21頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)

129．組織完整性受損

130．牙齒受損

131．有窒息的危險(xiǎn)

132．有誤息的危險(xiǎn)

133．清理呼吸道無(wú)效

134．有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)

135．防護(hù)無(wú)效

136．自傷

137．有自傷的危險(xiǎn)

138．有對(duì)他人施行暴力的危險(xiǎn)

139．有對(duì)自己施行暴力的危險(xiǎn)

140．有自殺的危險(xiǎn)

155項(xiàng)護(hù)理診斷-覽表(2001～2002）當(dāng)前第22頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)141．有中毒的危險(xiǎn)

142．乳膠過敏反應(yīng)

143．有乳膠過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)

144．有體溫失調(diào)的危險(xiǎn)

145．體溫調(diào)節(jié)無(wú)效

146．體溫過低

147．體溫過高十二、舒適(Comfort)148．急性疼痛

149．慢性疼痛

150．惡心

151．社交孤立

155項(xiàng)護(hù)理診斷-覽表(2001～2002）當(dāng)前第23頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)十三、成長(zhǎng)/發(fā)展(Growth/development)152．成長(zhǎng)發(fā)展延緩

153．成人身心衰竭

154．有發(fā)展遲滯的危險(xiǎn)

155．有成長(zhǎng)比例失調(diào)的危險(xiǎn)155項(xiàng)護(hù)理診斷-覽表(2001～2002）當(dāng)前第24頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)一、護(hù)理診斷的概述護(hù)理診斷的分類現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康促進(jìn)護(hù)理診斷可能的護(hù)理診斷當(dāng)前第25頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)一、護(hù)理診斷的概述護(hù)理診斷的構(gòu)成現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康促進(jìn)護(hù)理診斷可能的護(hù)理診斷

是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)有的健康情況或生命過程的人類反應(yīng)的描述。一般應(yīng)具有診斷依據(jù)。當(dāng)前第26頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)一、護(hù)理診斷的概述護(hù)理診斷的分類現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康促進(jìn)護(hù)理診斷可能的護(hù)理診斷是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康情況或生命過程可能出現(xiàn)的人類反應(yīng)的描述。危險(xiǎn)因素：是一些能加強(qiáng)個(gè)體、家庭或社區(qū)的易感性以致不健康的環(huán)境因素和生理、心理、遺傳或化學(xué)因素。當(dāng)前第27頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)一、護(hù)理診斷的概述護(hù)理診斷的分類現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康促進(jìn)護(hù)理診斷是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。可能的護(hù)理診斷當(dāng)前第28頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)一、護(hù)理診斷的概述護(hù)理診斷的分類現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康促進(jìn)護(hù)理診斷可能的護(hù)理診斷

因某些因素存在而提出懷疑或有資料支持這一診斷的提出，但目前能確診的資料不充分,需進(jìn)一步收集資料，則診斷為可能。

當(dāng)前第29頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)1.名稱2.定義3.診斷依據(jù)4.相關(guān)因素

診斷依據(jù)是作出該診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觀察到的癥狀、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。

相關(guān)因素指會(huì)造成健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的內(nèi)外因素

護(hù)理診斷的構(gòu)成當(dāng)前第30頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的構(gòu)成現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素1、名稱：對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀況或疾病反應(yīng)的概括性描述。如“便秘”、“體溫過高”、“焦慮”等。2、定義：對(duì)名稱清晰、準(zhǔn)確的描述，有助于鑒別其他護(hù)理診斷。如“體溫過高”的定義為“體溫升高至正常范圍以上”。當(dāng)前第31頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)3、診斷依據(jù)：一組可表明護(hù)理診斷的癥狀或體征，是其判斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）主要依據(jù)：定會(huì)出現(xiàn)的癥狀和體征，即護(hù)理診斷必須具備的依據(jù)：如“體溫過高”中，“肛溫高于38.8℃”是必須具備的依據(jù)。（2）次要依據(jù)：可能出現(xiàn)的癥狀和體征，對(duì)護(hù)理診斷起支持作用，但非必須。如“嘔吐”相對(duì)于“腸蠕動(dòng)障礙”.現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素護(hù)理診斷的構(gòu)成當(dāng)前第32頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)4、相關(guān)因素：導(dǎo)致對(duì)象健康狀況改變的因素。（1）病理生理因素：如：疼痛--胃、十二指腸黏膜受侵蝕、刺激；“有受傷的危險(xiǎn)”--體位性低血壓有關(guān)。（2）治療因素：如：自我形象的紊亂--化療藥物的副作用。（3）情境因素：涉及環(huán)境、有關(guān)人員、生活經(jīng)歷、生活習(xí)慣、角色等方面的因素，如：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量—不良的飲食習(xí)慣。（4）成熟因素：與年齡相關(guān)的健康影響因素，包括認(rèn)知、生理、心理、社會(huì)、情感的發(fā)展?fàn)顩r。如：便秘—老年人活動(dòng)少，腸蠕動(dòng)減慢；軀體移動(dòng)障礙--老化所致活動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力減退?，F(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素護(hù)理診斷的構(gòu)成當(dāng)前第33頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)

對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷生理方面的反應(yīng)當(dāng)前第34頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)李某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國(guó)外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，每天奔波，使外祖母感到力不從心。護(hù)理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷家庭方面的反應(yīng)當(dāng)前第35頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時(shí)詢問親屬及護(hù)士拆線是否疼痛，不時(shí)觀看、撫摩切口，飯量減少，對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護(hù)士交談中反復(fù)訴害怕拆線疼痛。護(hù)理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識(shí)有關(guān)。

現(xiàn)存的診斷心理方面的反應(yīng)對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析當(dāng)前第36頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷：名稱+定義+危險(xiǎn)因素1、名稱：為可能出現(xiàn)的反應(yīng)，表述形式為“有……的危險(xiǎn)”，如“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”。2、定義：與現(xiàn)存的護(hù)理診斷相同。3、危險(xiǎn)因素：可能導(dǎo)致對(duì)象健康狀況改變的因素。是確認(rèn)有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷的重要依據(jù)。如“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”--水腫，皮膚持續(xù)受壓。護(hù)理診斷的構(gòu)成當(dāng)前第37頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)

危險(xiǎn)的診斷生理方面的反應(yīng)對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析當(dāng)前第38頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)健康的護(hù)理診斷：僅包含名稱部分由“潛在……增強(qiáng)”+更高的健康水平組成，如“潛在精神健康增強(qiáng)”。護(hù)理診斷的構(gòu)成當(dāng)前第39頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)靜脈輸液的病人，因?yàn)樘幵谳斠籂顟B(tài)，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁所等有所不便。護(hù)理診斷：有自理能力缺陷的可能可能的診斷生理方面的反應(yīng)對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析當(dāng)前第40頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的記錄（或陳述）1.現(xiàn)存問題的護(hù)理診斷:

用三段式陳述，即PES或PSE表述方法:

診斷名稱：癥狀體征：與……有關(guān)舉例:語(yǔ)言溝通障礙:不能說話:與氣管插管有關(guān)。當(dāng)前第41頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)2.危險(xiǎn)的和可能的護(hù)理診斷:

用二段式陳述，即PE危險(xiǎn)的護(hù)理診斷→有……的危險(xiǎn):與……有關(guān)◆有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與昏迷、大小便失禁有關(guān)可能的護(hù)理診斷→有……的可能:與……有關(guān)◆有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān)當(dāng)前第42頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)3.健康的護(hù)理診斷:

用一段式陳述，即P。表述方法:有……增強(qiáng)的潛力舉例:

有母乳喂養(yǎng)增強(qiáng)的潛力當(dāng)前第43頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)【定義】個(gè)體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：口溫37.8℃↑，或肛溫38.8℃↑；皮膚觸之發(fā)熱。次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過速；食欲不振；躁動(dòng)不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識(shí)紊亂；痙攣或驚厥?！鞠嚓P(guān)因素】病理生理因素：

各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染與下列因素引起的非感染性發(fā)熱：無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收等治療因素：與特定用藥引起的出汗能力降低有關(guān)情境因素：（個(gè)體的或環(huán)境的）與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過輕、脫水成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無(wú)效有關(guān)體溫過高（一個(gè)完整的護(hù)理診斷）舉例：當(dāng)前第44頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷常用的修飾用語(yǔ)(一)改變（altered)：與正?；€有所不同受損或損傷（impaired):使惡化、變?nèi)?、受損傷、減少或變壞增加(increased)：大小、量和程度均較大減少或降低(decreased):減少的，是大小、數(shù)量或程度的減少無(wú)效或低效(ineffective):不能產(chǎn)生預(yù)期效果的當(dāng)前第45頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷常用的修飾用語(yǔ)(二)缺陷(deficit)：量、質(zhì)或程度的不合格，有缺點(diǎn)的，不足的、不完整的。急性或嚴(yán)重(acute)：嚴(yán)重的但屬短期的慢性(chronic)：持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的，反復(fù)的、慣常的，恒定的紊亂(disturbed)：波動(dòng)的,中斷的,受干擾的當(dāng)前第46頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷常用的修飾用語(yǔ)(三)功能障礙(disfunctional):異常、功能不完整過多(excessive):量或總數(shù)大于所需要的，所期望的或有用的潛在(potentialfor):存在事物內(nèi)部，有發(fā)生的可能性增強(qiáng)(enhanced):使其更強(qiáng)，增加質(zhì)量或更符合期望空虛(depleted):全部或部分空虛，耗盡的當(dāng)前第47頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱1.睡眠形態(tài)紊亂2.軀體移動(dòng)障礙3.自理缺陷4.皮膚完整性受損5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)當(dāng)前第48頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱6.清理呼吸道無(wú)效

7.疼痛8.體溫過高9.便秘10.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

當(dāng)前第49頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱11.有受傷的危險(xiǎn)12.氣體交換受損13.體液不足14.有體液不足的危險(xiǎn)

15.活動(dòng)無(wú)耐力當(dāng)前第50頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱16.語(yǔ)言溝通障礙

17.焦慮

18.恐懼

19知識(shí)缺乏20.有感染的危險(xiǎn)當(dāng)前第51頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)一、護(hù)理診斷的概述書寫護(hù)理診斷應(yīng)注意的問題

1、所列護(hù)理問題明確并簡(jiǎn)單易懂。2、使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱，一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)問題在臨床實(shí)踐中不要隨意編造護(hù)理診斷名稱。3、貫徹整體護(hù)理觀念，找出明確的主、客觀資料作為依據(jù)。當(dāng)前第52頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的概述書寫護(hù)理診斷應(yīng)注意的問題4、相關(guān)因素部分必須具體、明確，且有針對(duì)性。

避免與臨床表現(xiàn)混淆。

如“睡眠型態(tài)紊亂：與易醒和多夢(mèng)有關(guān)”，易醒和多夢(mèng)是睡眠型態(tài)紊亂的一種表現(xiàn)形式，而非相關(guān)因素。活動(dòng)無(wú)耐力：與活動(dòng)后心慌、氣短有關(guān)×活動(dòng)無(wú)耐力：與缺氧、心功能減退有關(guān)當(dāng)前第53頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的概述書寫護(hù)理診斷應(yīng)注意的問題5、相關(guān)因素的陳述，應(yīng)使用“與…有關(guān)”的方式，同一護(hù)理診斷可因相關(guān)因素的不同而具有不同的護(hù)理措施。清理呼吸道無(wú)效：與胸部手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)。當(dāng)前第54頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的概述書寫護(hù)理診斷應(yīng)注意的問題6、“知識(shí)缺乏”這一護(hù)理診斷，有其特殊的陳述方式。

即“知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)”如，“知識(shí)缺乏：缺乏骨折后功能鍛煉方面的知識(shí)”；“知識(shí)缺乏：缺乏胰島素自我注射方面的知識(shí)”。不使用“與……有關(guān)”的陳述方式。7、確定的問題需要用護(hù)理措施來(lái)解決。8、在書寫原因時(shí)，不能有引起法律糾紛的陳述。當(dāng)前第55頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)臨床護(hù)理診斷常見錯(cuò)誤及原因分析三混二多一少當(dāng)前第56頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)臨床護(hù)理診斷常見錯(cuò)誤及原因分析三混護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷混淆糖尿?。号c患者血糖升高有關(guān)感染：與粒細(xì)胞減少有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染：與粒細(xì)胞減少有關(guān)××√當(dāng)前第57頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)臨床護(hù)理診斷常見錯(cuò)誤及原因分析三混護(hù)理診斷與護(hù)理措施混淆護(hù)理措施是護(hù)士用于解決健康問題的行為護(hù)理診斷是關(guān)于病人對(duì)其健康問題反應(yīng)的一個(gè)科學(xué)的、準(zhǔn)確的判斷，是制定護(hù)理措施的基礎(chǔ)“功能鍛煉及恢復(fù)期健康教育”×當(dāng)前第58頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)臨床護(hù)理診斷常見錯(cuò)誤及原因分析三混護(hù)理診斷與臨床癥狀、體征相混淆咳嗽、頭脹：與感冒有關(guān)痰多與支氣管疾病有關(guān)××臨床癥狀和體征是護(hù)理診斷的一個(gè)組成部分，但不是護(hù)理診斷的全部當(dāng)前第59頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)臨床護(hù)理診斷常見錯(cuò)誤及原因分析二多一個(gè)護(hù)理診斷中含有多個(gè)護(hù)理問題

一個(gè)護(hù)理診斷要求針對(duì)一個(gè)護(hù)理問題，這樣防止造成混亂，便于制定與護(hù)理診斷相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施以確保護(hù)理措施的落實(shí)焦慮、失眠、恐懼：與擬行手術(shù)有關(guān)×當(dāng)前第60頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)臨床護(hù)理診斷常見錯(cuò)誤及原因分析二多多個(gè)并發(fā)癥的羅列

臨床上某些疾病、某項(xiàng)檢查或治療可能會(huì)引起一些并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥的發(fā)生是因個(gè)體情況而異的，并非每個(gè)病人都要經(jīng)歷所有的并發(fā)癥，但部分護(hù)士對(duì)于“有……的危險(xiǎn)”，以及“潛在并發(fā)癥：……”的診斷不依病人的客觀資料、給予真實(shí)、有針對(duì)性的診斷當(dāng)前第61頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)臨床護(hù)理診斷常見錯(cuò)誤及原因分析一少相關(guān)因素缺少相關(guān)因素為護(hù)理措施的制定提供一定的信息，如果缺如或不確切，將給護(hù)理行為帶來(lái)盲目性和不科學(xué)性當(dāng)前第62頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)二、護(hù)理診斷的步驟

當(dāng)前第63頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的步驟收集資料分析綜合資料，形成假設(shè)驗(yàn)證和修訂診斷護(hù)理診斷的排序當(dāng)前第64頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)收集資料護(hù)理診斷的步驟是做出護(hù)理診斷的基礎(chǔ)，包括：身體健康和功能狀況、心理健康和社會(huì)適應(yīng)情況等。重點(diǎn)在于資料是否全面、真實(shí)準(zhǔn)確，它將直接影響護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃的準(zhǔn)確性。1、核實(shí)、分類、整理，并準(zhǔn)確記錄2、記錄要簡(jiǎn)捷、清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)3、各醫(yī)院可根據(jù)各自不同的特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)各種表格進(jìn)行資料記錄（護(hù)理評(píng)估單）。當(dāng)前第65頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)收集資料護(hù)理診斷的步驟資料來(lái)源：評(píng)估對(duì)象本人其他人員和記錄中可進(jìn)一步充實(shí)資料類型：主觀資料：詢問獲取客觀資料：體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他前者指導(dǎo)后者，后者充實(shí)、完善前者，兩者同樣重要當(dāng)前第66頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的步驟分析綜合資料，形成假設(shè)問診體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查與11個(gè)功能性健康形態(tài)分類比較形成一個(gè)或多個(gè)診斷性假設(shè)尋求主要依據(jù)和次要依據(jù)形成初步護(hù)理診斷當(dāng)前第67頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的步驟分析綜合資料，形成假設(shè)找出異常分析資料：首先應(yīng)將資料與正常值進(jìn)行比較以發(fā)現(xiàn)異常。找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素：主觀和客觀資料匯總分析后尋找具有臨床意義的發(fā)現(xiàn)（即異常），按11個(gè)功能性健康型態(tài)分類組合，進(jìn)一步尋找相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素，形成一個(gè)或多個(gè)診斷性假設(shè)。每一個(gè)型態(tài)下都有其相應(yīng)的護(hù)理診斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)某型態(tài)中的資料異常，只需從這一型態(tài)下所屬的護(hù)理診斷中分析選擇即可，正因?yàn)榇朔诸惙椒ㄓ羞@樣的方便之處，臨床護(hù)士多按照這種方法設(shè)計(jì)評(píng)估表格。當(dāng)前第68頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的步驟舉例病人主訴“我昨晚幾乎一夜都沒睡”，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步問為什么沒睡好，從中找出原因，也可以從客觀資料中找出原因。這些原因就是睡眠不好的相關(guān)因素。病人主訴“最近我總感覺到頭暈，不知為什么”，護(hù)士通過身體評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人血壓為170/96mmHg，這樣就找到了引起異常的原因，病人就有“有受傷的危險(xiǎn)”。找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素可指導(dǎo)護(hù)士準(zhǔn)確制定護(hù)理措施。當(dāng)前第69頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的步驟驗(yàn)證和修訂診斷初步診斷是否正確，需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。需進(jìn)一步收集臨床資料或核實(shí)數(shù)據(jù)，將發(fā)現(xiàn)的異常資料與護(hù)理診斷的診斷依據(jù)進(jìn)行比較，若相符合，以確認(rèn)或否定原有診斷性假設(shè)。隨著被評(píng)估對(duì)象的健康狀況的改變，其對(duì)健康問題的反應(yīng)也在改變，因此需要不斷重復(fù)評(píng)估以維護(hù)護(hù)理診斷的有效性。當(dāng)前第70頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的步驟驗(yàn)證和修訂診斷初步護(hù)理診斷進(jìn)一步收集資料、核實(shí)數(shù)據(jù)不斷進(jìn)行反思，予以解釋支持原有診斷否定原有診斷當(dāng)前第71頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的步驟護(hù)理診斷的排序1、首優(yōu)問題：

威脅生命，需要立即解決的問題：氣道、呼吸、心臟或循環(huán)、生命體征等的問題。緊急情況下，可以同時(shí)存在幾個(gè)首優(yōu)問題。

舉例：清理呼吸道無(wú)效有暴力行為的危險(xiǎn)體液嚴(yán)重不足

當(dāng)前第72頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的步驟護(hù)理診斷的排序2、次優(yōu)問題：

雖不直接威脅病人生命，但需要護(hù)士及早采取措施，以避免情況進(jìn)一步惡化：意識(shí)改變、急性疼痛、急性排尿障礙、高血鉀、感染的危險(xiǎn)、受傷的危險(xiǎn)等。

舉例：活動(dòng)無(wú)耐力、身體移動(dòng)障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)

當(dāng)前第73頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的步驟護(hù)理診斷的排序3、其他問題：

并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。對(duì)護(hù)理措施的必要性和及時(shí)性要求并不嚴(yán)格。不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問題。

舉例：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉

當(dāng)前第74頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的步驟護(hù)理診斷的排序4、排序的可變性：

因問題的嚴(yán)重程度以及問題之間的相互關(guān)系，護(hù)理診斷的排序可相應(yīng)發(fā)生變化。

舉例：急性疼痛（次優(yōu)問題）引起呼吸受限（首優(yōu)問題），此時(shí)急性疼痛應(yīng)為首優(yōu)問題，呼吸受限應(yīng)為次優(yōu)問題。當(dāng)前第75頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)護(hù)理診斷的步驟護(hù)理診斷的排序的原則及注意事項(xiàng)依問題對(duì)病人健康的危害程度設(shè)立依馬斯洛的需要層次描述人類需要考慮其他相關(guān)因素（解決肇因問題、病人主觀感覺最為迫切的問題、現(xiàn)存的問題、護(hù)理人員對(duì)病人的了解程度）護(hù)理診斷順序的可變性先因素A后B；A、B同時(shí)，偏重不同。當(dāng)前第76頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)三、診斷性思維方法

當(dāng)前第77頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)診斷性思維方法兩大要素問診、體檢、觀察病情等整理加工、分析綜合臨床實(shí)踐科學(xué)思維當(dāng)前第78頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)79科學(xué)思維（scientificthinking）

是人類智力系統(tǒng)的核心，是人類在學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)、操作和其他活動(dòng)中所表現(xiàn)出來(lái)的理解、分析、比較、綜合、概括、抽象、推理、討論等所組成的綜合思維，有助于人們正確認(rèn)識(shí)客觀事物，并依此做出正確決策。兩個(gè)基本要素：尊重事實(shí)、遵循邏輯兩個(gè)主要特征：邏輯原則、實(shí)驗(yàn)原則當(dāng)前第79頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期一\3點(diǎn)臨床護(hù)理思維是對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問題相關(guān)的