ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的合理實施與思考

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的合理實施與思考福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院翁欽永第一頁，共三十六頁。內(nèi)容提要重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起的病理生理改變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合理實施第二頁，共三十六頁。美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南,2002美國指南：鎮(zhèn)靜是ICU治療最根本的環(huán)節(jié)中國指南：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療中國實用外科雜志，2006；26:893.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦第三頁，共三十六頁。

現(xiàn)實怎樣?第四頁，共三十六頁。Wallace,1988患者的記憶...第五頁，共三十六頁。SUPPORT研究(StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatment)

將近50%的患者訴有疼痛其中15%患者訴至少一半時間存在中度和嚴(yán)重的疼痛將近15%的患者并不能滿意疼痛控制.第六頁，共三十六頁。鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)谋壤^高JCritCare,2022;25:451CritCareMed.2022;37(12):3031-9.過度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者百分?jǐn)?shù)第七頁，共三十六頁。造成鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜需要嗎？鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有風(fēng)險！第八頁，共三十六頁。手術(shù)需要麻醉嗎？答案是肯定的！麻醉已經(jīng)不僅僅為手術(shù)效勞了！第九頁，共三十六頁。第十頁，共三十六頁。ICU患者處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)下自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛環(huán)境因素：患者被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器聲、報警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)憂，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)憂等-11-

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國實用外科雜志,2006;6(12):893-901僅供內(nèi)部使用第十一頁，共三十六頁。應(yīng)盡可能減輕患者的痛苦與恐懼-12-對在ICU中的經(jīng)歷保存有痛苦的記憶的患者約50%在ICU期間存在焦慮與躁動的患者

達(dá)70%以上離開ICU后在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能地減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并且防止使這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國實用外科雜志,2006;6(12):893-901僅供內(nèi)部使用第十二頁，共三十六頁。ICU病人鎮(zhèn)靜與手術(shù)麻醉沒有根本區(qū)別ICU鎮(zhèn)靜≠麻醉目的：去除或減輕不適感時間：時間長，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時調(diào)整藥物種類與劑量等程度：淺，盡可能保存反射用藥：少用肌松藥多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響-13-

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國實用外科雜志,2006;6(12):893-901僅供內(nèi)部使用第十三頁，共三十六頁。重癥患者的應(yīng)激休克感染創(chuàng)傷疼痛焦慮根底疾病機(jī)械通氣應(yīng)激第十四頁，共三十六頁。應(yīng)激導(dǎo)致的病理生理改變適度應(yīng)激過度應(yīng)激維持血壓和重血壓過高、要器官灌注、心肌缺血、保持血管內(nèi)容心律失常、積、保證機(jī)體容量過多、代謝、內(nèi)環(huán)境心衰、肺水穩(wěn)定腫、胃腸功

能紊亂第十五頁，共三十六頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與應(yīng)激鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)激鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適宜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜缺乏機(jī)體應(yīng)激反響缺乏機(jī)體應(yīng)激反響適度機(jī)體應(yīng)激反響增強(qiáng)第十六頁，共三十六頁。鎮(zhèn)靜與CNS功能影響腦的代謝影響腦的灌注和顱內(nèi)壓500501001502004CVRCBVCBF(mL/100g/min)CBV(mL/100g)CPP目標(biāo)血壓vs腦灌注第十七頁，共三十六頁。快速康復(fù)外科產(chǎn)生背景：上個世紀(jì)70年代以來，受多種因素的影響，美國醫(yī)療費(fèi)用支出年年攀升，為此美國制定了一系列控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的措施，其中預(yù)期支付制度〔prospectivepaymentsystem〕是一項依據(jù)相關(guān)診斷疾病組〔Diagnosticrelatedgroups〕按固定費(fèi)率支付醫(yī)療費(fèi)用的費(fèi)用支付方式。這種支付方式迫使醫(yī)院降低運(yùn)營本錢，提高治療效率，防止病人長期住院。于是美國的外科醫(yī)生從促進(jìn)患者康復(fù)的角度出發(fā)，積極采取應(yīng)激干預(yù)措施，降低應(yīng)激反響程度，減少限制性治療措施，促進(jìn)了術(shù)后胃腸心肺等重要器官功能的恢復(fù)，從而大大縮短了術(shù)后康復(fù)期，實現(xiàn)了早日出院和醫(yī)療費(fèi)用的降低，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有增加。第十八頁，共三十六頁?？焖倏祻?fù)外科歐美國家采取的促進(jìn)擇期手術(shù)患者康復(fù)的綜合措施是一種多模式康復(fù)方案〔multimodalrehabilitationprogram〕，自1990s初興起，至1990s末逐步成熟，現(xiàn)在被通稱為快速康復(fù)外科〔Fasttracksurgery〕其內(nèi)涵為：將維護(hù)患者圍手術(shù)期病理生理的相對穩(wěn)定作為出發(fā)點(diǎn)，采取一系列成熟的臨床技術(shù)和手段，最大限度地減輕患者應(yīng)激反響和臟器功能障礙，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大縮短患者完全康復(fù)所需的時間。第十九頁，共三十六頁。所以采取有效的應(yīng)激干預(yù)措施是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要步驟，也是快速康復(fù)外科治療模式的重要內(nèi)容?；颊叩慕箲]與恐懼是重要的心理應(yīng)激因素，手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛是重要的生理應(yīng)激因素.通過術(shù)后鎮(zhèn)痛等手段可有效的降低應(yīng)激，同時還通過提供心理咨詢與治療可以消除恐懼、減輕焦慮，改善睡眠，降低應(yīng)激反響與分解代謝。第二十頁，共三十六頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險性對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險性的顧忌是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療不能正確、全面開展的主要原因。第二十一頁，共三十六頁。鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.2022;25:51第二十二頁，共三十六頁。鎮(zhèn)靜藥物對循環(huán)的影響血管擴(kuò)張作用：丙泊酚〉咪唑安定，右美托咪定會增加血管阻力心肌抑制/無抑制：丙泊酚〉咪唑安定〉右美托咪定BP、CO/CI下降或升高降低肺動脈壓〔與前負(fù)荷和后負(fù)荷下降有關(guān)〕降低心肌氧耗第二十三頁，共三十六頁。過度鎮(zhèn)靜——抑制自主呼吸SpontaneousbreathingControlledventilation第二十四頁，共三十六頁。過度鎮(zhèn)靜——肺不張和肺部感染BIPAPwithSBpromotelungrecruitment

CTscanneardiaphragmBIPAP無SBBIPAP+SB第二十五頁，共三十六頁。鎮(zhèn)靜對呼吸功能的影響鎮(zhèn)靜深度增加鎮(zhèn)靜缺乏鎮(zhèn)靜充分過度鎮(zhèn)靜呼吸不規(guī)那么過度通氣屏氣等呼吸規(guī)那么呼吸頻率減慢潮氣量有所增加分鐘通氣量下降呼吸抑制明顯呼吸頻率增快潮氣量下降病理生理改變2006,Miller’sAnesthesia,Sixthedition第二十六頁，共三十六頁。ICU病人的鎮(zhèn)靜治療本卷須知鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥重要，但不是首要。實施鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致焦慮和躁動的誘因不查明原因、沒針對病因治療,盲目加大鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的量，不但療效差而且容易出現(xiàn)毒副作用。第二十七頁，共三十六頁。鎮(zhèn)靜方案多種病因存在時，聯(lián)合用藥比單種用藥效果好疼痛----鎮(zhèn)痛焦慮躁動鎮(zhèn)靜催眠睡眠障礙譫妄第二十八頁，共三十六頁。ICU病人的鎮(zhèn)靜治療本卷須知ICU病人的鎮(zhèn)靜不要太深要求必須盡可能保存自主呼吸與根本的生理防御反射和感覺運(yùn)動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運(yùn)動功能；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的毒副作用主要是過量使用引起的

第二十九頁，共三十六頁。ICU常用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥藥物單次靜注靜脈輸注地西泮0.1～0.2mg/kg每小時0.1mg/kg咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg每小時0.05～0.1mg/kg丙泊酚1.0～2.0mg/kg每小時0.5～1.5mg/kg*氯胺酮1.0～2.0mg/kg每小時1.0～2.0mg/kg氟哌利多0.01～0.02mg/kg--嗎啡0.1～0.2mg/kg每小時10～50μg/kg哌替啶0.5～1.0mg/kg每小時0.1～0.3μg/kg芬太尼1.0～2.0μg/kg每小時2.0～4.0μg/kg阿芬太尼8.0～20μg/kg每分鐘0.5～1.0μg/kg瑞米芬太尼2.0～4.0μg/kg每分鐘0.025～0.1μg/kg-30-僅供內(nèi)部使用現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版P2419第三十頁，共三十六頁。如何減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險性充分了解各鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的藥理特性咪達(dá)唑侖對正常人的心血管系統(tǒng)影響輕微呼吸抑制程度與劑量和注射速度相關(guān)可用于各年齡段病人；急性中毒可用氟馬西尼救治。丙泊酚特點(diǎn)是靜脈注射起效快〔<1分鐘〕，鎮(zhèn)靜峰值為2分鐘，持續(xù)4-8分鐘，停藥10分鐘即可恢復(fù)起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒。鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲藏功能差、低血容量的病人。芬太尼鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛效果>嗎啡約100倍，副作用主要是引起呼吸抑制血壓下降和胃腸蠕動減弱較輕微急性中毒可用阿片受體的拮抗劑納洛酮第三十一頁，共三十六頁。如何減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險性盡量簡化用藥的品種主動比被動、連續(xù)比單次效果好且平安用藥要充分考慮個體化問題〔年齡、病情、體溫和肝腎功能等〕第三十二頁，共三十六頁。程序化鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離定義：有鎮(zhèn)靜方案和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個環(huán)節(jié)：CritCareMed.2006;34：374.CritCareMed.2007;35(2):393-401.第三十三頁，共三十六頁。小結(jié)ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療不僅要考慮提高病人對治療的依從性，減輕疼痛，減少焦慮、躁動等近期利益，更重要的是消除高度應(yīng)激引起的潛在危險程序化鎮(zhèn)靜是合理鎮(zhèn)靜的保障第三十四頁，共