新世紀(jì)的膽道外科課件整理

祈世紀(jì)的膽道外科黃志強(qiáng)院士新世紀(jì)的膽道外科祈世紀(jì)的膽道外科黃志強(qiáng)院士膽管細(xì)胞不再只是肝內(nèi)事件的旁觀(guān)者膽道系統(tǒng)再也不能認(rèn)為只是一條輸膽的通道,而膽管細(xì)胞亦再也不能認(rèn)為只是旁觀(guān)者,實(shí)際上它積極參與各類(lèi)肝膽疾病的發(fā)生與發(fā)展。這是20世紀(jì)后期對(duì)膽管細(xì)胞(cholangiocytes)研究所取得的觀(guān)念上突破。人體內(nèi)膽道系統(tǒng)在許多方面都相當(dāng)于泌尿系統(tǒng)膽管細(xì)胞不再只是肝內(nèi)事件的旁觀(guān)者首先,肝內(nèi)膽管從肝動(dòng)脈獲得大份額的高含氧的動(dòng)脈血供,這種生理學(xué)上的優(yōu)先性,不可能只是排泄管道的需要。只占肝臟細(xì)胞總數(shù)3%-5%的膽管細(xì)胞卻制造40%的膽汁,可見(jiàn)肝內(nèi)膽管并非單純是一條管道膽管細(xì)胞的生理功能和病理生理改變正在受到注意,近年來(lái)關(guān)于膽管細(xì)胞對(duì)膽汁生成的調(diào)節(jié),膽管細(xì)胞的復(fù)雜的內(nèi)分泌、旁分泌作用,膽管細(xì)胞與膽汁酸的相互作用,膽管細(xì)胞的免疫學(xué)行為,炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的分泌與作用等均得到進(jìn)一步的了解,21世紀(jì)正向形成膽道病學(xué)bibliology)的方向邁進(jìn)（甘肅省白銀市平川區(qū)寶積教育管理中心）當(dāng)前，微視頻教學(xué)已經(jīng)成為中小學(xué)校創(chuàng)新教學(xué)模式、提高教學(xué)效率的一個(gè)新亮點(diǎn)。從微視頻教學(xué)的發(fā)展歷程來(lái)看，微視頻教學(xué)是按照課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，教師將知識(shí)內(nèi)容按照學(xué)科邏輯與學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)劃分為若干較小的知識(shí)模塊，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，將圖形、文字、聲音、圖像等要素進(jìn)行整合，制作成的便于學(xué)生學(xué)習(xí)的視頻資源。作為教師，我們應(yīng)該參與到微視頻教學(xué)的制作、使用當(dāng)中去，讓更多的學(xué)生通過(guò)我們的努力接受到更多的學(xué)習(xí)資源，收獲更多的學(xué)習(xí)內(nèi)容。在農(nóng)村小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)過(guò)程中，我們對(duì)微視頻教學(xué)的現(xiàn)狀與實(shí)踐進(jìn)行了反思?，F(xiàn)狀一：課程涵蓋面太廣有的教師制作微視頻時(shí)沒(méi)有理清楚“微視頻”之“微”的含義，將課堂上45分鐘要講授的內(nèi)容壓縮成為15分鐘左右的視頻，涵蓋了整堂課需要完成的所有環(huán)節(jié)。他們?cè)噲D用一個(gè)微視頻解決整堂課教學(xué)所需要解決的所有問(wèn)題，這就讓微視頻承載了過(guò)多的內(nèi)容，但結(jié)果卻往往事與愿違。微視頻中涵蓋的內(nèi)容過(guò)多，學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法接受和消化，給學(xué)生帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)往往是沉重的，時(shí)間長(zhǎng)了甚至?xí)?yán)重挫傷學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。因此，微視頻不能越俎代庖，替代課堂教學(xué)的任務(wù)。反思與對(duì)策：第一，學(xué)校要加大對(duì)教師的培訓(xùn)力度。首先，要加強(qiáng)小學(xué)語(yǔ)文微視頻教學(xué)的理論學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)地區(qū)微視頻教學(xué)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和操作模式。要對(duì)微視頻教學(xué)模式、微視頻教學(xué)設(shè)計(jì)、微視頻教學(xué)方法等各個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)性的了解。其次，要在實(shí)踐操作上加強(qiáng)對(duì)小學(xué)語(yǔ)文教師現(xiàn)代信息技術(shù)的實(shí)踐操作性培訓(xùn)，要讓教師會(huì)一些基礎(chǔ)性的微視頻制作技術(shù)。第二，學(xué)校要引導(dǎo)小學(xué)語(yǔ)文教師認(rèn)識(shí)到微視頻在課堂教學(xué)當(dāng)中的運(yùn)用是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代教學(xué)的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)，也是高效課堂建設(shè)的一個(gè)重要方面。教師要以全新的心態(tài)和面貌去應(yīng)對(duì)這一時(shí)代發(fā)展的教育產(chǎn)物，不能視若無(wú)睹，甚至拒之門(mén)外?，F(xiàn)狀二：講授節(jié)奏太快節(jié)奏過(guò)快是教師備課時(shí)準(zhǔn)備的教授內(nèi)容過(guò)多所導(dǎo)致的。過(guò)多的教學(xué)內(nèi)容，老師要在十多分鐘的短視頻中完成，就造成了講解語(yǔ)速過(guò)快的問(wèn)題。老師急著完成教學(xué)進(jìn)度，只能急匆匆地講完內(nèi)容，卻沒(méi)有想到學(xué)生聽(tīng)起來(lái)很累，大腦接受起來(lái)相當(dāng)困難，思維很難跟上老師講解的節(jié)奏，這嚴(yán)重影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。反思與對(duì)策：教師接受一個(gè)新事物需要一個(gè)過(guò)程，微視頻教學(xué)水平的提高也是如此。因此，學(xué)校要從多個(gè)角度助力農(nóng)村小學(xué)語(yǔ)文微視頻教學(xué)，讓微視頻真正成為教學(xué)中有益的一支生力軍。第一，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和教研部門(mén)要重視微視頻教學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)以及在當(dāng)前課堂教學(xué)中的實(shí)際運(yùn)用。要通過(guò)示范引領(lǐng)、模仿借鑒等方式讓教師認(rèn)識(shí)到微視頻在教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)和好處，要通過(guò)操作培訓(xùn)和指導(dǎo)應(yīng)用讓教師正確應(yīng)對(duì)微視頻課程的錄制和使用。第二，教師個(gè)人要不斷在實(shí)踐操作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，摸索出適合自己課堂的微視頻課程，在強(qiáng)化教育理論學(xué)習(xí)過(guò)程中，通過(guò)借鑒國(guó)內(nèi)外微視頻教學(xué)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，有意識(shí)地在自己的課堂教學(xué)中運(yùn)用微視頻教學(xué)。現(xiàn)狀三：畫(huà)面太過(guò)正式經(jīng)歷了多年的磨礪，教師一般都形成了自己的講課風(fēng)格。習(xí)慣于教室內(nèi)面向全班同學(xué)的講解風(fēng)格，微視頻教學(xué)中教師依然會(huì)習(xí)慣性地沿用這種做法，導(dǎo)致授課時(shí)的語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)過(guò)于正式，不夠親切，言語(yǔ)中處處充斥著“教師腔”，這樣學(xué)生的學(xué)習(xí)效果不一定好。反思與對(duì)策：微視頻運(yùn)用到教學(xué)中，效果好不好，學(xué)生說(shuō)了算。如果教師個(gè)人因素導(dǎo)致學(xué)生不喜歡微視頻課程，教師就要認(rèn)真反思自己的微視頻課程錄制與構(gòu)思了。要想讓學(xué)生喜歡，首先要研究學(xué)生的學(xué)習(xí)心理，小學(xué)階段的學(xué)生喜歡什么樣的話(huà)語(yǔ)風(fēng)格，容易接受哪些表達(dá)方式，教師至少要有所了解。必要時(shí)，教師要俯下身子和學(xué)生進(jìn)行交流和溝通，讓學(xué)生告訴答案。其次，教師要借鑒網(wǎng)絡(luò)、電視等傳媒上點(diǎn)擊率極高的視頻資源的錄制風(fēng)格，從語(yǔ)言運(yùn)用、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)氣等多個(gè)角度去反思自己的微視頻課程，從而錄制出更為“接地氣”的微視頻課程來(lái)，讓學(xué)生喜歡，最終達(dá)到促進(jìn)學(xué)生有效學(xué)習(xí)的目的?，F(xiàn)狀四：課件分散注意力微課程視頻的制作，要避免可能分散學(xué)生注意力的要素，比如有教師在制作微視頻課程的過(guò)程中，當(dāng)需要學(xué)生思考的時(shí)候，PPT版面上突然出現(xiàn)晃動(dòng)的圖案或者跳躍的小動(dòng)物。還有的PPT課件背景過(guò)于華麗，學(xué)生注意到了華麗的背景，卻沒(méi)有注意到需要思考的問(wèn)題。另外，錄制過(guò)程中出現(xiàn)畫(huà)面晃動(dòng)、噪音等情況，都可能分散學(xué)生的學(xué)習(xí)注意力，這應(yīng)該引起教師的重視。反思與對(duì)策：從教學(xué)的角度出發(fā)，微課程教學(xué)視頻的制作，一定要從有利于學(xué)生知識(shí)學(xué)習(xí)和能力提升的角度來(lái)考慮，細(xì)節(jié)決定成敗，一堂微視頻課程中出現(xiàn)的任何紕漏都可能是一堂課的敗筆。因此，作為教師個(gè)人，一定要有創(chuàng)新和學(xué)習(xí)意識(shí)，不斷完善自己的制作技能，本著以學(xué)生為本的教學(xué)理念，站在學(xué)生的角度思考問(wèn)題和看待教學(xué)，讓每一節(jié)微視頻課程都達(dá)到教授的目的。?之，教師要堅(jiān)持一個(gè)微視頻解決一個(gè)知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)原則，圍繞主題，突出重點(diǎn)，為提高微視頻的整體效果，教師要主動(dòng)學(xué)習(xí)錄制技術(shù)和后期加工與剪輯技巧，必要的時(shí)候還可以與其他優(yōu)秀教師合作創(chuàng)作教學(xué)視頻，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，確保視頻質(zhì)量。隨著我國(guó)對(duì)素質(zhì)教育的推廣，在新課標(biāo)的實(shí)施下，體育教學(xué)方法也發(fā)生了一些變化，學(xué)校體育教育作為推進(jìn)全民素質(zhì)教育的重要突破口，承擔(dān)著增進(jìn)人類(lèi)健康及科教興國(guó)的重要使命，占有全國(guó)大部分的農(nóng)村中小學(xué)校體育教育改革是教育改革的關(guān)鍵和難點(diǎn)，直接關(guān)系到我國(guó)素質(zhì)教育的成敗。因此，加強(qiáng)中小學(xué)體育教育的研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。一、中小學(xué)體育教育存在的主要問(wèn)題1、體育教育理念匱乏、落后。體育教學(xué)理論研究滯后，不能為改革實(shí)踐提供應(yīng)有的支持和指導(dǎo)。體育教學(xué)改革雖然在全方位進(jìn)行，但不少教學(xué)改革者在實(shí)踐中卻只熱衷于操作層面上外在課程形式的改革，尤其是在我國(guó)農(nóng)村，體育課程設(shè)置無(wú)法達(dá)到其他課程的標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)分追求一種表面上的熱鬧、活躍，學(xué)生內(nèi)在情感和學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)并沒(méi)有真正被激活。體育教師的素質(zhì)水平直接決定體育教學(xué)改革的成敗。其根本原因，就是許多中小學(xué)體育教師教學(xué)觀(guān)念沒(méi)有根本轉(zhuǎn)變，這種觀(guān)念嚴(yán)重影響了中小學(xué)體育教育的發(fā)展，小學(xué)體育教育的發(fā)展陷入了原地踏步的境地，頗有被擱置忽視的態(tài)勢(shì)。2、體育教師隊(duì)伍綜合素質(zhì)較弱。有調(diào)查顯示，影響體育教學(xué)改革的各種因素中，排在第一位的是教師。由此可見(jiàn)，作為課程教學(xué)具體執(zhí)行者和組織者的體育教師，是推進(jìn)體育課程改革最具決定性作用的因素。在我國(guó)農(nóng)村中小學(xué)體育課程一直都沒(méi)有受到足夠的重視，體育課程只是一堂玩耍的課程，在中小學(xué)體育課當(dāng)中，農(nóng)村教育師資力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到現(xiàn)實(shí)的需要，大部分體育教師都是有體育教師之名，無(wú)體育教師之實(shí)，大量的體育教師都是非專(zhuān)業(yè)型的教師，一些體育課程都是由班主任或者其他的任課老師兼任的。3、學(xué)校場(chǎng)地不足，體育器材短缺。體育課程不同于其他的課程，是需要在一定的場(chǎng)地中才能夠進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)的。但是從目前的情況來(lái)看，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)比較落后，學(xué)校沒(méi)有充足的資金用于器材的購(gòu)買(mǎi)，加之學(xué)生活動(dòng)空間場(chǎng)地的不足，嚴(yán)重的限制了學(xué)生的體育活動(dòng)種類(lèi)和范圍，如有的學(xué)校限制踢足球，有的學(xué)校被迫在馬路上做間操和上體育課。即便一部分有場(chǎng)地的學(xué)校，也是坑洼不平，年久失修，僅有的幾件體育器材破損嚴(yán)重，使教師無(wú)法正常開(kāi)展體育教學(xué)。4、體育教學(xué)方法創(chuàng)新不足。體育教學(xué)過(guò)程并不是直接的身體鍛煉過(guò)程，體育教學(xué)不等于健身，但是這并不等于體育教學(xué)與增強(qiáng)學(xué)生體質(zhì)無(wú)關(guān)，更不意味著運(yùn)動(dòng)教學(xué)就是體育教學(xué)。在農(nóng)村中小學(xué)體育教育方法上，過(guò)分的把學(xué)生當(dāng)作被動(dòng)的容器或“練習(xí)機(jī)器”去安排教學(xué)，不能做到從“教師中心”轉(zhuǎn)向重視尊重學(xué)生的“主體”地位；不能做到從教師單純“灌輸”為主的方法體系轉(zhuǎn)向在教師指導(dǎo)下的學(xué)生“學(xué)為主”的學(xué)法設(shè)計(jì)；不能做到由簡(jiǎn)單的“一刀切”方法手段轉(zhuǎn)向因材施教和區(qū)別對(duì)待，在一定的統(tǒng)一要求的基礎(chǔ)上，使學(xué)生的一般發(fā)展、共同發(fā)展與特殊發(fā)展、差別發(fā)展相結(jié)合，從而盡可能地為學(xué)生學(xué)習(xí)和鍛煉創(chuàng)造條件，滿(mǎn)足和促進(jìn)每個(gè)學(xué)生的個(gè)性需求。二、改進(jìn)我國(guó)農(nóng)村中小學(xué)體育教育現(xiàn)狀的對(duì)策1、轉(zhuǎn)變體育教育理念。要從思想上改變學(xué)校及教師以應(yīng)試教育為本，思想上忽視體育教育的現(xiàn)狀，必須嚴(yán)格宣傳和落實(shí)國(guó)家制定的全民健身計(jì)劃，使得學(xué)校和教師將體育課程教育真正重視起來(lái)，做到開(kāi)滿(mǎn)體育課，上足體育鍛煉課，充分利用現(xiàn)有的體育設(shè)施和器材，加強(qiáng)體育教學(xué)研究和體育活動(dòng)的指導(dǎo)，切實(shí)保證學(xué)生體育鍛煉的數(shù)量和質(zhì)量。只有學(xué)校和教師的思想改變了，才能從根本上解決中小學(xué)體育課程教育中存在的問(wèn)題。2、加大資金投入，改善體育教學(xué)條件。體育課程教育資金不足是影響我國(guó)農(nóng)村中小學(xué)體育教育質(zhì)量的一個(gè)重要原因。這就要求有關(guān)教育部門(mén)要加大對(duì)農(nóng)村中小學(xué)體育課程教育的資金投入，彌補(bǔ)農(nóng)村中小學(xué)體育場(chǎng)地簡(jiǎn)陋狹小和體育設(shè)施器材嚴(yán)重缺乏的不足。只有在資金投入上加大力度，才能使廣大農(nóng)村中小學(xué)校有經(jīng)濟(jì)能力去建設(shè)體育場(chǎng)地和購(gòu)買(mǎi)體育器材。3、培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)小學(xué)體育教師資源。體育教師的好壞能夠直接影響教學(xué)水平的高低，那么，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村中小學(xué)體育教師的培養(yǎng)有著非常重要的意義。改善學(xué)校體育的條件，應(yīng)以加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)為重點(diǎn)，而師資隊(duì)伍建設(shè)又應(yīng)以解決師資短缺為重點(diǎn)。一方面應(yīng)增加對(duì)體育師資培養(yǎng)的投入，擴(kuò)大體育師范院校的招生規(guī)模；另一方面應(yīng)根據(jù)農(nóng)村教師兼教體育的實(shí)際，在一般師范院校中提倡選修、兼修體育。同時(shí)，在已實(shí)行兼教體育的地區(qū)和學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)管理，對(duì)教師做好培訓(xùn)和資格認(rèn)證工作。4、優(yōu)化中小學(xué)體育教學(xué)方法。改變過(guò)去以“教”、“灌”為主的方法體系，注意引導(dǎo)和啟發(fā)。體育教學(xué)要由過(guò)去學(xué)生“跟著練”轉(zhuǎn)向?qū)W生“自主練”，做到以學(xué)生為主，讓學(xué)生從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”，完成從“學(xué)會(huì)”到“會(huì)學(xué)”的轉(zhuǎn)變。同時(shí)注意教學(xué)方法和手段的多樣性，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，不搞簡(jiǎn)單的“一刀切”和“強(qiáng)制命令”，確保學(xué)生在已有的水平上都有提高。只有真正使學(xué)生成為教學(xué)的主體、學(xué)習(xí)的主人，才可能使學(xué)生成為自身素質(zhì)發(fā)展的主人，才能使學(xué)生獲得主動(dòng)的發(fā)展。因此，教師選用教學(xué)方法時(shí)應(yīng)重視學(xué)生的合理要求，提倡學(xué)生自我評(píng)價(jià)和相互評(píng)價(jià)，并創(chuàng)造條件使學(xué)生體驗(yàn)運(yùn)動(dòng)樂(lè)趣，成功的滿(mǎn)足，引導(dǎo)學(xué)生增強(qiáng)體育意識(shí)和養(yǎng)成自覺(jué)鍛煉的良好習(xí)慣。膽管細(xì)胞不再只是肝內(nèi)事件的旁觀(guān)者膽道系統(tǒng)再也不能認(rèn)為只是一條輸膽的通道,而膽管細(xì)胞亦再也不能認(rèn)為只是旁觀(guān)者,實(shí)際上它積極參與各類(lèi)肝膽疾病的發(fā)生與發(fā)展。這是20世紀(jì)后期對(duì)膽管細(xì)胞(cholangiocytes)研究所取得的觀(guān)念上突破。人體內(nèi)膽道系統(tǒng)在許多方面都相當(dāng)于泌尿系統(tǒng)膽管細(xì)胞不再只是肝內(nèi)事件的旁觀(guān)者首先,肝內(nèi)膽管從肝動(dòng)脈獲得大份額的高含氧的動(dòng)脈血供,這種生理學(xué)上的優(yōu)先性,不可能只是排泄管道的需要。只占肝臟細(xì)胞總數(shù)3%-5%的膽管細(xì)胞卻制造40%的膽汁,可見(jiàn)肝內(nèi)膽管并非單純是一條管道膽管細(xì)胞的生理功能和病理生理改變正在受到注意,近年來(lái)關(guān)于膽管細(xì)胞對(duì)膽汁生成的調(diào)節(jié),膽管細(xì)胞的復(fù)雜的內(nèi)分泌、旁分泌作用,膽管細(xì)胞與膽汁酸的相互作用,膽管細(xì)胞的免疫學(xué)行為,炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的分泌與作用等均得到進(jìn)一步的了解,21世紀(jì)正向形成膽道病學(xué)bibliology)的方向邁進(jìn)后Langenbach時(shí)代的膽道外科■20世紀(jì)90年代是微創(chuàng)外科向傳統(tǒng)膽道外科“大舉入侵”的時(shí)期,自第一例膽囊結(jié)石病在腹腔鏡下膽囊切除成功之后,轉(zhuǎn)眼間,膽道外科的Langenbach時(shí)代已去不復(fù)返。膽石病仍然是膽道外科的永恒主題■在我國(guó),膽管結(jié)石病的治療始終是一個(gè)突出的問(wèn)題■1997提出的早期肝內(nèi)膽管結(jié)石的系統(tǒng)性、選擇性、規(guī)則性肝段切除術(shù)的觀(guān)念仍然有意義肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療上的位置自1958年提出肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石后,數(shù)十年來(lái)此治療方法已確立了其在膽道外科上的意義。采用以肝切除術(shù)為主的手術(shù)方法,總的長(zhǎng)期優(yōu)良效果為91,7%,并且經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)多宗大系列病例報(bào)道的確定■當(dāng)前,不同范圍的肝切除術(shù)用于約50%的肝內(nèi)膽管結(jié)石病例。但是,肝切除術(shù)只較多用于左肝,約占89%;右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)用肝切除術(shù)者尚屬少數(shù),所以遺留結(jié)石率較高。若較多的應(yīng)用選擇性規(guī)則性肝段切除術(shù),有可能改變此狀況局限型的肝內(nèi)膽管結(jié)石是否更適用于內(nèi)鏡治療引起外科界的重視?！鯵oshida(1998)再發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石使用經(jīng)皮膽道鏡治療的隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)21%結(jié)石復(fù)發(fā),而原有肝膽管狹窄者,雖經(jīng)擴(kuò)張,仍有40