第三節(jié)-腦血栓形成課件

第三節(jié)腦血栓形成(,)

1．腦梗塞（），是各種原因?qū)е履X部血液循環(huán)障礙，局部腦組織發(fā)生缺氧、缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一種急性腦血管病。約占全部腦卒中的70%。2．腦血流中斷的主要原因

反應(yīng)蛋白；;低密度脂蛋白膽固醇.P..2001;104:365-372;R.NJ.1999;340:115-126.黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的斑塊破裂平滑肌細(xì)胞斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損卒中事件單核細(xì)胞3．根據(jù)起病方式和病情進(jìn)展情況，腦梗塞分類(lèi)：①可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損：腦缺血所致的神經(jīng)癥狀和體征在3周內(nèi)完全恢復(fù)；②進(jìn)展型缺血性腦卒中：腦缺血所致的神經(jīng)癥狀在起病62周仍逐漸加重；③完全型缺血性腦卒中：起病6h內(nèi)癥狀達(dá)高峰。4．根據(jù)病理機(jī)制，腦梗死分類(lèi)：動(dòng)脈血栓性、栓塞性、腔隙性腦梗死等類(lèi)型。5．根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)分類(lèi)：腔梗、大面積、分水嶺、出血性、多發(fā)性、無(wú)癥狀性。一、定義腦血栓形成，是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上形成管腔內(nèi)血栓，使動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，造成該動(dòng)脈供血區(qū)血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧、壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀的一種急性腦血管病。腦梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型。二、病因１．生理狀況下，血管內(nèi)血液不會(huì)凝固。２．病理情況下，導(dǎo)致血栓形成的常見(jiàn)因素血管內(nèi)壁損害；血管壁彈性減弱；血液粘稠度增高；高血凝狀態(tài)； 當(dāng)有上述病因存在時(shí)，血壓低下，血流緩慢為發(fā)病誘因。３．常見(jiàn)病因⑴腦動(dòng)脈粥硬化：最主要病因。動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位：大血管（>500m）的分叉處及彎曲處。高血壓\糖尿病\高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。⑵非動(dòng)脈硬化性病因動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌\病毒\螺旋體感染等）少見(jiàn)病因：藥源性\血液系統(tǒng)疾病\彌漫性血管內(nèi)凝血\高凝狀態(tài)等）腦淀粉樣血管病\病\夾層動(dòng)脈瘤等。四．病理生理 約4/5的腦梗死發(fā)生于前循環(huán)，1/5發(fā)生于后循環(huán)。腦缺血性病變病理分期：超早期：1-6h，病變區(qū)腦組織無(wú)明顯改變；急性期：6-24h，缺血區(qū)腦組織輕度腫脹；壞死期：24-48h，缺血區(qū)腦組織明顯水腫，變軟，灰白質(zhì)交界不清；軟化期：33w，病變區(qū)變軟液化。恢復(fù)期：3-4W后，中風(fēng)囊形成。病理生理腦組織對(duì)缺血\缺氧損害極敏感阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變1神經(jīng)元功能活動(dòng)停止腦缺血>5→腦梗死神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失完全缺血神經(jīng)元\膠質(zhì)C\內(nèi)皮C均壞死病理生理急性腦梗死病灶：中心壞死區(qū)完全缺血→腦細(xì)胞死亡；周?chē)毖氚祹?)存在側(cè)支循環(huán)&部分血供?？赡嫘缘哪X細(xì)胞損傷是急性腦梗死患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。治療時(shí)間窗()—缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性有時(shí)間限制（＜6H）。腦血流再通超過(guò)此時(shí)間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷。病理生理再灌注損傷機(jī)制：自由基()“瀑布式”連鎖反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓五．臨床表現(xiàn)（一）一般特點(diǎn)1．多見(jiàn)于中、老年人；2．既往史；3．多于靜態(tài)發(fā)??；4．癥狀發(fā)生后一般經(jīng)歷進(jìn)行性加重過(guò)程而達(dá)高峰，多數(shù)經(jīng)數(shù)小時(shí)甚至1-3d達(dá)高峰；5．多意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，以神經(jīng)系統(tǒng)的局限性癥狀為主。（二）腦梗死的臨床綜合征病變血管依次為：頸內(nèi)A、大腦中A、大腦后A、大腦前A和椎-基底A。1．頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征側(cè)支循環(huán)代償良好時(shí)側(cè)支循環(huán)代償不良好時(shí)（2）大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征皮層支閉塞中央支閉塞主干閉塞（3）大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征單側(cè)近端閉塞單側(cè)遠(yuǎn)端閉塞2．椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死（1）椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征①椎動(dòng)脈閉塞②基底動(dòng)脈主干閉塞③椎-基底動(dòng)脈不同部位的旁中央支和長(zhǎng)旋支閉塞大腦腳綜合征中腦被蓋綜合征腦橋外側(cè)綜合征腦橋內(nèi)側(cè)綜合征閉鎖綜合征延髓背外側(cè)綜合征（2）大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞中央支閉塞（3）小腦梗死六．輔助檢查1.血液常規(guī)和生化檢查2.頭顱檢查：發(fā)病24-48h后梗塞區(qū)呈邊界不清的低密度灶；2周后，可呈等密度灶；5周后，梗死灶為邊緣清楚的持久性低密度灶。3.頭顱檢查：一般發(fā)病6～12小時(shí)后，則可顯示T1低信號(hào)、T2高信號(hào)的梗死灶，并能發(fā)現(xiàn)不能顯示的小病灶。4.腦血管造影5超多普勒斷層掃描和檢查6.腰穿檢查七．診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)1.年齡、既往史；2.常于安靜休息時(shí)發(fā)??；3.發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)；4.大多數(shù)發(fā)病時(shí)無(wú)明顯頭痛和嘔吐，一般發(fā)病后1-2天內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙；5.有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和/或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征；6檢查早期多正常，24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶；多正常。八．治療（一）急性期治療治療腦血栓形成的關(guān)鍵：發(fā)病后極早恢復(fù)血流。治療原則：調(diào)整血壓、血糖，防治并發(fā)癥；防止血栓的繼續(xù)擴(kuò)延及減少梗塞范圍；對(duì)大面積梗塞應(yīng)減輕腦水腫或手術(shù)治療防治腦疝。１．一般措施⑴維持呼吸功能，控制體溫，營(yíng)養(yǎng)支持，防治并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理：吸氧、吸痰、氣管插管、物理降溫、鼻飼營(yíng)養(yǎng)、清潔口腔、定時(shí)翻身拍背、導(dǎo)尿、沖洗膀胱、應(yīng)用抗生素、制酸劑等。（2）調(diào)整血壓①腦梗塞急性期及高血壓性腦病的血壓調(diào)整：應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)所測(cè)的或患者年齡應(yīng)有的稍高水平：速尿40！腦梗塞血壓＞200/120時(shí)，因易引起出血性梗死，選用緊急降血壓，使血壓維持在185/105左右為宜： 硝酸甘油255％50010-100； 硝普鈉25＋500,5-8滴/分，避光； 蘇卡（佩爾）＋20500，20滴/分；波依定2.5-5,； 洛汀新10; 拜心同10; 利他林10。腦分水嶺區(qū)腦梗死：主要由低血壓和血容量減少所致，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液，必要時(shí)用升壓藥。 多巴胺80＋250； 間羥胺40＋250；（3）控制高血糖非糖尿病患者的血糖宜控制在正常范圍內(nèi)；糖尿病患者的空腹血宜控制在6.7左右，餐后血糖＜10。急性期宜使用胰島素，不用口服降糖藥，不用液； 格列齊特40-80; 拜糖平(降餐后血糖)50;2．超早期溶栓治療１）目的：溶解血栓，盡快恢復(fù)梗死半暗帶區(qū)的血液循環(huán)。２）溶栓時(shí)間窗：起病3h內(nèi)，3-6h慎重選擇病例，適于超早期患者和進(jìn)展型卒中。３）溶栓適應(yīng)癥：主要適用于年齡75歲以下、癱瘓肢體肌力3級(jí)以下、無(wú)明顯意識(shí)障礙、用藥時(shí)血壓低于180/110的動(dòng)脈血栓性腦梗死患者。４）溶栓禁忌癥：有出血傾向、檢查可見(jiàn)腦部大片低密度灶、深昏迷、嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。５）藥物：尿激酶１-２萬(wàn)U＋207-10天；尿激酶100-150萬(wàn)U＋100×5-10天，1h內(nèi)滴完；和：0.9，總量<90，首劑為總量的1/10，，；余量＋100，，1h內(nèi)滴完；使用在＜３小時(shí)內(nèi)。使用最初24小時(shí)內(nèi)不能再用抗凝劑和抗血小板藥物，24小時(shí)后顯示無(wú)出血，可用抗凝和抗血小板治療。3．降纖治療１）通過(guò)降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成。２）適應(yīng)癥：防止血栓進(jìn)展，適用于進(jìn)展型卒中，主用于合并高纖維蛋白原血癥的患者。3）藥物：降纖酶：首劑10Ｕ＋100,第三、五天5U＋250共用3次；4．抗凝治療1）目的：在于防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成2）適應(yīng)證：進(jìn)展型卒中、腦栓塞尤為心源性者，可防止復(fù)發(fā)或發(fā)展為完全性卒中。發(fā)作頻數(shù)、程度嚴(yán)重、發(fā)作癥狀逐次加重且無(wú)明顯抗凝治療禁忌者，及早用；腦梗塞最好在起病后數(shù)天甚至１-２周后用；3）禁忌癥：凡有全身性出血傾向、肝腎功不全和嚴(yán)重高血壓、年齡過(guò)高、不合作、無(wú)條件行凝血酶元和凝血時(shí)測(cè)定者忌用。4）藥物速避凝：＞６小時(shí)用，0.4Q12h×10天。 華法林：伴慢性房顫用，1#×1年。服藥期間查、、、、等。5．抗血小板聚集治療發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)對(duì)無(wú)選擇的急性腦梗死病人給予，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進(jìn)行溶栓及抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。阿斯匹林：防治缺血性中風(fēng)的一線藥，小劑量為宜。50-300,終身服用；效不好時(shí)，用抵克利得250。6．血液稀釋療法適應(yīng)癥：血液粘度過(guò)高、血容量不足患者，適量補(bǔ)充血容量即能改善其循環(huán)狀況。10％低分子右旋糖酐500×7-10天,皮試（ ）。7．?dāng)U血管治療適應(yīng)癥：梗死灶小、無(wú)明顯腦水腫者。禁忌癥：出血性梗死或低血壓者。8．脫水降顱壓適應(yīng)癥：大面積腦梗死有明顯顱內(nèi)高壓者。 20％甘露醇125~250快?。凰倌?0～40；9．腦保護(hù)治療(1)鈣通道拮抗劑：適用于腦缺血期（＜1周），最好在＜6小時(shí)內(nèi)用。 尼莫地平或尼卡地平20－40；尼莫通10500×10d；西比靈5。(2)胞二磷膽堿：適用于腦再灌注期：胞二磷膽堿0.5-1.0g＋0.9250-500×l0-14d。（3）其他腦保護(hù)劑：、腦復(fù)康等。10．高壓氧艙療法：適用于收縮壓控制在160以下的患者，腦水腫消退后，用2個(gè)大氣壓的高壓氧艙治療1.5—2×l0d。11．中醫(yī)中藥治療：活血化瘀治法治療缺血性腦血管病。 丹參20＋250; 燈盞花40-60＋250; 血栓通6-10＋250; 銀可絡(luò)80。12．外科治療

如頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)、開(kāi)顱減壓術(shù)等對(duì)急性腦梗死病人有一定療效。大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開(kāi)顱減壓治療。(二)恢復(fù)期治療1.康復(fù)治療：生命體征穩(wěn)定后，宜早期進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范及個(gè)體化的康復(fù)治療，有助于神經(jīng)功能恢