支氣管擴(kuò)張伴感染護(hù)理查房

支氣管擴(kuò)張伴感染護(hù)理查房第一頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三病歷報(bào)告患者

林己九姑26床

女性89歲診斷∶支氣管擴(kuò)張伴感染、痰窒息、右側(cè)腹股溝疝。于2014-10-2118：50平車送入院。入院時(shí)T37攝氏度，心率96次/分，呼吸24次/分，血壓103/60mmHg，血氧飽和度96%。神志朦朧，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，口唇及四肢末梢紫紺，呼吸困難，可聞及痰鳴音。

第二頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三病歷報(bào)告家屬代訴：患者入院前五年無明顯誘因開始反復(fù)出現(xiàn)咳痰，單聲非刺激性，不劇烈，咳痰，為白色粘稠痰，量中等，能咳出，晨起明顯,氣促，活動(dòng)后加劇，易在春冬季節(jié)發(fā)作，未正規(guī)診治，癥狀嚴(yán)重時(shí)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，診斷“慢性支氣管炎”，予藥物治療后好轉(zhuǎn)，具體藥物不詳，平時(shí)生活能自理.2023/6/10第三頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三21日下午17時(shí)患者被家屬發(fā)現(xiàn)在家臥床不起，呼之不應(yīng)，喉中痰鳴，呼吸困難，痰液無法咳出，伴口唇及面色紫紺，無發(fā)熱、盜汗，無畏冷寒戰(zhàn)，無咳鐵銹色痰及粉紅色泡沫痰，無大小便失禁。呼我院“120”出診接回，在急診科行胸部+顱腦CT檢查后擬“肺部感染”收住我科。入科后予一級(jí)護(hù)理，暫禁食，氧療及吸痰護(hù)理，吸出黃色粘稠痰約20毫升，并予留置導(dǎo)尿，記24小時(shí)尿量，予抗感染、平喘、止咳化痰治療。查：患者右側(cè)腹股溝區(qū)見一約4×5CM大小包塊。患者于10月21號(hào)19:10神志轉(zhuǎn)清楚，氣促好轉(zhuǎn)，口唇、四肢末梢紫紺消失。2023/6/10第四頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三病歷報(bào)告10月23號(hào)13:00患者有訴頭痛，遵醫(yī)囑予顱痛定60mg口服后頭痛緩解。10月25號(hào)03:00患者呼吸23次/分，血氧飽和度66%，遵醫(yī)囑予面罩給氧后血氧上升至正常范圍。10月23號(hào)10:00體溫37.5攝氏度，10月25號(hào)06:00體溫37.9攝氏度。此外心率波動(dòng)在80-104次/分，血壓90-139/46-66mmhg,呼吸20-23次/分，血氧飽和度89%-99%。2023/6/10第五頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三輔助檢查血細(xì)胞分析：WBC8.47×109/L，NE90.7%,HGB109g/L,PLT89×109/L.生化40項(xiàng)：ALB29.4g/L,ALT46U/L,AST77.3U/L,GIU12.79mmol/l,余項(xiàng)正常。BNP:638.76ng/l.肌鈣蛋白0.4ng/ml.血凝六項(xiàng)：PT14.2s,FDP163.1g/L,D-D3.15mg/l.血?dú)夥治觯篜H7.37，Pco246mmHg,PO2197mmHg.。第六頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三輔助檢查胸部+顱腦CT平掃：右肺上中下葉、左肺上下葉支氣管擴(kuò)張伴右肺中下葉炎癥、雙側(cè)少量胸腔積液、雙側(cè)胸膜肥厚粘連、心影增大、主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。頸動(dòng)脈血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成。心臟彩超：右房右室增大、三尖瓣反流、肺動(dòng)脈高壓、輕度主動(dòng)脈瓣反流。心電圖：T波改變。2023/6/10第七頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三10月25號(hào)12:00患者神志清楚，氣促好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，無痰，無畏冷寒戰(zhàn)，患者要求出院予辦理自動(dòng)出院。

根據(jù)以上病情介紹提出下面九個(gè)護(hù)理診斷：2023/6/10第八頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

一、清理呼吸道無效

與支氣管感染導(dǎo)致痰液粘稠不易咳出有關(guān)目標(biāo)：患者在住院期間保持呼吸道通暢，能有效咳出痰液，不再發(fā)生痰窒息。措施：1、備好吸引器，予吸痰，操作中嚴(yán)格無菌操作，吸痰時(shí)間不超過15秒，動(dòng)作輕柔避免損傷呼吸道粘膜。2、觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，遵醫(yī)囑留取痰標(biāo)本送檢。3、遵醫(yī)囑予化痰止咳、抗感染藥物，觀察藥物療效和藥物副作用。

第九頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三4、指導(dǎo)病人恰當(dāng)?shù)目人约记桑缗谋?、有效的咳嗽。拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)?？人詴r(shí)盡量坐直，先緩慢深呼吸后屏住呼吸3-5秒，然后慢慢的由口將氣體呼出，做第二次深呼吸，屏住氣，然后用力的咳出肺深部的痰。5、在心臟能耐受的范圍內(nèi)鼓勵(lì)多飲水。6、必要時(shí)給以霧化吸入或體位引流。2023/6/10第十頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、急性意識(shí)障礙

與痰窒息導(dǎo)致缺氧有關(guān)目標(biāo)：患者神志轉(zhuǎn)清楚，或意識(shí)障礙無進(jìn)一步加重。措施：1、密切觀察神志、瞳孔及生命佂的變化，

予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并記錄。2、加強(qiáng)巡視，做好交接班。3、保護(hù)病人，防止可能的損傷，病床安裝床欄。4、要求家屬24小時(shí)看護(hù)。2023/6/10第十一頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三三、氣體交換受損

與支氣管擴(kuò)張伴感染有關(guān)目標(biāo)：患者呼吸平順，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡?。措施?、氧氣吸入8l/min，或者面罩給氧。2、密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度。3、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵怠?、觀察口唇、四肢、皮膚顏色有無異常。5、給病人取有利呼吸的體位，如：半臥位。2023/6/10第十二頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三四、活動(dòng)無耐力

與疾病導(dǎo)致身體虛弱有關(guān)。目標(biāo)：患者耐力增加，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)生命佂正常，無氣促、虛弱。措施：1、鼓勵(lì)臥床休息，家屬陪護(hù)。2、根據(jù)病人的需要把呼叫鈴、常用的生活用品放在病人易拿到的位置。3、協(xié)助日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗，如：洗漱、更衣、進(jìn)食等。4、在身體虛弱的時(shí)候，指導(dǎo)病人床上排便。5、鼓勵(lì)病人在身體耐受的范圍內(nèi)要進(jìn)行活動(dòng)。6、加強(qiáng)巡視。2023/6/10第十三頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三五、疼痛

頭痛

與椎基底動(dòng)脈供血不足有關(guān)。目標(biāo)：患者疼痛減輕或消失。措施：1、觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間。2、遵醫(yī)囑予顱痛定60mg口服，評(píng)估止痛效果及觀察可能出現(xiàn)的副作用。3、給病人提供充足的休息時(shí)間。4、可以教會(huì)病人分散注意力，如與同室病友聊天。2023/6/10第十四頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三六、體溫過高

與支氣管擴(kuò)張伴感染有關(guān)。目標(biāo)：患者體溫保持正常。措施：1、密切監(jiān)測(cè)體溫，體溫在37.5攝氏度以上，每日測(cè)量體溫4次，體溫在38.5攝氏度以上，每四小時(shí)測(cè)量一次，如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量。2、觀察熱型及伴隨癥狀，以協(xié)助診斷。3、遵醫(yī)囑給以抗生素，觀察藥物療效及副作用。4、保持室內(nèi)空氣新鮮，并注意保暖。2023/6/10第十五頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三七、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量

與進(jìn)食少有關(guān)目標(biāo)：患者體重增加，不低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10%.措施：1、提供干凈的進(jìn)餐環(huán)境，患者進(jìn)餐時(shí)不進(jìn)行治療活動(dòng)，如鋪床。2、鼓勵(lì)家屬?gòu)募依锝o病人帶喜歡的食物。3、三餐定時(shí)定量。4、遵醫(yī)囑予氨基酸250ml靜滴。2023/6/10第十六頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三八、有引流管失效的危險(xiǎn)。目標(biāo)：患者住院期間引流管有效引流，未發(fā)生脫落。措施:1、妥善固定，避免受壓、反折、。2、告知患者與家屬不可自行拔出尿管。3、翻身時(shí)避免引流管受壓、脫落。4、觀察引流液的量、顏色及性狀