神經系統(tǒng)疾病的藥物治療-課件

神經系統(tǒng)疾病的藥物治療1最常見的神經系統(tǒng)疾病腦血管病帕金森病癲癇阿爾茨海默病等2概述腦血管病(CerebralVascularDiseases,CVD)是各種血管源性腦病引起的腦功能障礙。在腦血管病中最引人注意的是腦卒中（又名中風），也稱急性腦血管病，是目前人類疾病三大死亡原因之一，腦卒中死亡率約占所有疾病的10%，75%的存活者遺留癱瘓、手腳麻痹、語言障礙、癡呆等嚴重殘疾。發(fā)病率、患病率和病死率隨年齡增長而增加，65歲以上老人的發(fā)病率高達21.7％。3據(jù)估算，全球每年死于腦卒中的人數(shù)達430萬以上；我國現(xiàn)有腦卒中患者600萬~700萬人，每年新發(fā)200萬人，每年死于腦卒中的有150萬人。腦卒中一般分為兩大類：缺血性腦血管疾?。ㄈ毖阅X卒中）出血性腦血管疾病（出血性腦卒中）4人類疾病的七大殺手心臟病--心臟病是現(xiàn)今先進國家的頭號殺手，每年有720萬人死于此癥。癌癥--每年有630萬人死于癌癥。中風--全球每年死于中風的人數(shù)多達430萬以上。糖尿病--全球有1億3千5百萬的糖尿病患者。預計到2025年，患者數(shù)目將會增加3倍。骨質疏松癥--僅僅在北美洲，骨質疏松癥患者便多達2500萬。關節(jié)炎--全球目前有超過1億6千5百萬人患有關節(jié)炎。老人癡呆癥--全球約有2900萬老人癡呆癥患者。

5第一節(jié)缺血性腦血管?。↖CVD）主要包括：短暫腦缺血發(fā)作（TIA）腦血栓形成（CT）腦栓塞（CI）

6一、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）【定義】TIA（TransientIschemicAttack）是局灶性腦缺血導致突發(fā)短暫性、可逆性腦神經功能障礙。一般持續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)十分鐘，24h內緩解，不留任何神經功能缺損癥狀。7【臨床特點】1、多發(fā)于中老年，男性較多；2、發(fā)作突然,病程短暫(持續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)十分鐘)；3、恢復完全(多在24小時內完全恢復，不留任何癥狀和體征)；4、易復發(fā),常反復發(fā)作；5、多合并高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥。8【病因與發(fā)病機制】血流動力學改變

動脈硬化和動脈炎等各種原因致頸內動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴重狹窄，在此基礎上血壓的急劇波動導致原來靠側枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血

頸內動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)92.微栓子學說

微栓子主要來源頸內A狹窄處附壁血栓&動脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動脈常導致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解3.其他血液成分改變:真性紅細胞增多癥\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)血流動力學改變:低血壓\心律失常腦外盜血綜合征頸椎病→椎動脈受壓10【臨床表現(xiàn)】1、頸內動脈系統(tǒng)TIA特點：通常持續(xù)時間短，發(fā)作次數(shù)少，較多進展為腦梗死。常見癥狀：對側單肢無力\偏癱，可伴有對側面輕癱?！竽X中A供血區(qū)缺血。特征性癥狀：①病變側單眼一過性黑朦、對側偏癱及感覺障礙（單肢多見）；②主側半球受累出現(xiàn)失語癥?！竽X中A皮質支缺血累及大腦外側裂周圍。112、椎-基動脈系統(tǒng)TIA特點：持續(xù)時間長，發(fā)作次數(shù)多，發(fā)展為腦梗死機會少。常見癥狀：眩暈、共濟失調、眼震，伴有構音障礙、吞咽困難、惡心嘔吐等，多無耳鳴特征性癥狀：

①短暫肢體無力癱瘓,無意識喪失,可很快自行站立②短暫性全面遺忘

伴時間地點定向障礙，有自知力，③雙眼視力障礙視物模糊或變形、視野缺損、復視等12【治療方法】病因治療藥物治療手術治療13（一）病因治療針對病因，控制腦卒中的危險因素，如A硬化、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥和頸椎病等，消除微栓子的來源和血流動力學障礙。戒除煙酒，堅持鍛煉等。14（二）藥物治療1、藥物治療原則

預防TIA進展與復發(fā);防治TIA后再灌注損傷;保護腦組織。152、治療藥物的選用（1）抗血小板藥

可減少微栓子形成，防止TIA復發(fā)及腦梗死。

①阿司匹林：最常用。50~100mg,qd,連續(xù)半年或長期應用。②雙嘧達莫：200~400mg，bid。單獨應用，療效不明顯；與阿司匹林合用時劑量減半，療效可能優(yōu)于阿司匹林單用。

16③噻氯匹啶：250mg，餐時服，bid，療效優(yōu)于Aspirin，但副作用多、價格貴，僅用于不能耐受aspirin者。偶致粒細胞↓和血小板↓。④氯吡格雷(clopidogrel)：75mg/d；可偶致粒細胞↓和血小板↓。此類藥物還有：利多格雷、阿昔單抗、拉米非班、替羅非班、珍米羅非班、夫雷非班、西拉非班等17（2）抗凝藥物用于心源性栓子引起的TIA、預防TIA復發(fā)和預防TIA發(fā)展為卒中。肝素低分子量肝素香豆素類：華法林、雙香豆素、醋硝香豆素18抗凝治療注意事項1、嚴密監(jiān)測凝血時間、凝血酶原時間和凝血酶原活度；2、嚴密觀察出血征象，如皮膚、粘膜出血等；3、有出血者，及時應用止血藥（魚精蛋白、維生素K或輸新鮮血漿治療。）4、消化性潰瘍或嚴重高血壓禁用。19（3）改善腦循環(huán)藥通過降低血粘度或擴張腦血管改善腦部血循環(huán)。20改善腦循環(huán)藥

藥物機制1.低分子右旋糖酐增加血容量,稀釋血液,降低血粘度,抑制血小板聚集2.罌粟堿直接擴張腦血管

3.尼莫地平擴腦血管、增加RBC變形力及氟桂利嗪防止缺血再灌注引起的細胞內Ca2+超載。4.5%CO2擴張腦血管

5.巴曲酶等降纖藥改善血液高凝狀態(tài),可用于近期頻繁發(fā)作的TIA21（4）腦保護劑通過抗自由基損傷或增強內源性神經營養(yǎng)因子的作用，保護缺血腦組織。22腦保護劑

藥物機制神經節(jié)苷脂拮抗興奮性氨基酸受體,

增強內源性神經營養(yǎng)因子作用

納洛酮穩(wěn)定溶酶體膜,抑制炎癥介質釋放，逆轉內源性阿片肽的損害超氧化物歧化酶

銀杏葉制劑清除自由基、抗氧化作用維生素C、E23TIA藥物治療目前觀點首選抗血小板藥頻繁發(fā)作者可應用抗凝藥適當應用改善腦循環(huán)藥物輔助應用腦保護劑24（三）手術治療1、頸動脈內膜剝離術

血管造影證實頸部大動脈有明顯狹窄或閉塞病變（70%~99％），藥物療效差，患者一般情況允許者。2、血管內氣囊擴張術和血管內支架植入術

療效正在評價中。25病例討論患者，男，55歲，于昨日突感左眼一過性黑曚，伴右臂無力、麻木，同時失語，持續(xù)約30分鐘緩解。無眩暈、惡心、嘔吐等癥。高血壓病史15年。吸煙每日兩盒。查體：血壓165/100mmHg。聽診左頸動脈有雜音，其余未見異常。實驗室檢查：Hb16.5g/dL，Hct51%，血漿總膽固醇濃度275mg/dL（正常120～220mg/dL）。多普勒檢查見頸動脈粥樣硬化。臨床診斷：頸內動脈系統(tǒng)TIA。問題：①對該患者的治療原則是什么？②對該病例應主要選用哪些藥物治療？26二、腦梗死腦梗死(cerebralinfraction)：是缺血性腦卒中(ischemicstroke)的總稱，包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死等，腦血液供應障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。27腦血栓形成和腦栓塞腦血栓形成：是腦A主干或皮質支A粥樣硬化，導致管壁增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，導致相應供血區(qū)腦組織壞死及腦功能障礙。腦栓塞：是各種栓子隨血流進入顱內動脈使血管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)腦組織壞死及腦功能障礙。28腦血栓形成腦栓塞29【病因與發(fā)病機制】腦血栓形成1、腦動脈管壁病變

粥樣硬化附壁血栓、動脈炎等，高脂血癥、糖尿病、高血壓可加速腦A硬化。2、血液成分改變

血中脂蛋白、纖維蛋白原增加、紅細胞增多癥、血小板增多癥等。腦栓塞1、心源性如風濕性心內膜炎、風心二狹伴房顫、細菌性心內膜炎、心梗附壁血栓、先心、心臟手術等引起的栓塞。2、非心源性如氣體栓塞、脂肪栓塞、A粥樣硬化斑塊脫落/附壁血栓等。30

【臨床特征】

腦血栓形成

腦栓塞1、多發(fā)于中老年，多有高血壓、A硬化病史；2、起病突然，但癥狀體征進展緩慢，數(shù)小時甚至1~2天達高峰；3、常在睡眠中發(fā)病，清晨醒來時發(fā)現(xiàn)偏癱\單癱、失語等；4、多數(shù)患者意識清醒。5、部分患者發(fā)病前有TIA發(fā)作史。1、中青年居多，多與心臟病有關；2、起病急驟，數(shù)秒~數(shù)分鐘內癥狀達高峰；3、常有突發(fā)的面癱、上肢癱、偏癱、失語、偏盲、局限性癲癇發(fā)作，或偏身感覺障礙等局部腦病癥狀。4、半數(shù)患者起病時意識喪失5、起病前無先兆。31【治療原則】1、盡快恢復缺血區(qū)供血：溶栓2、阻止腦梗死進展：降纖、抗凝、抑制血小板聚集3、防治腦水腫4、保護腦細胞32【藥物治療】

1、溶栓治療

溶栓藥（纖維蛋白溶解藥），直接或間接激活纖溶酶原成為纖溶酶，促進纖維蛋白溶解。

第一代：鏈激酶、尿激酶

第二代：組織型纖溶酶原激活藥又稱阿替普酶（rt-PA）、阿尼普酶等

第三代：葡萄球菌激酶等

33溶栓治療注意事項（1）溶栓治療同時給予胃黏膜保護劑，防止胃出血；（2）定期神經功能評估，若出現(xiàn)劇烈頭痛、BP劇升、惡心嘔吐，應立即停止，并復查顱腦CT;（3）監(jiān)測BP，若SBP≥185mmHg或DBP≥105mmHg，可選用β阻斷藥；若SBP＞230mmHg或DBP＞140mmHg，可靜滴硝普鈉；（4）密切觀察出血征象，定期查出、凝血時間和血小板計數(shù)等（出血一般發(fā)生于溶栓后24h）；（5）溶栓治療24h內一般不用抗凝、抗血小板藥。34神經功能缺損評分意識水平、定向力、指令反映、凝視、視野檢查、面部運動、上肢運動、下肢運動、共濟運動、感覺、語言、構音障礙等352、降纖治療巴曲酶（batroxobin）:可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，安全性較好。降纖酶(defibrase)363、抗凝治療在大多數(shù)完全性卒中病例未顯示有效，似乎不能影響已發(fā)生的卒中過程?！吨袊X血管病防治指南》建議，急性腦梗死一般不推薦常規(guī)立即使用抗凝藥；為防止血栓擴大、進展性卒中、溶栓后再閉塞，可短期應用。溶栓24h后，可使用小劑量的肝素、低分子肝素、華法林等(見TIA)。37注意：易發(fā)生出血傾向。①應嚴密監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間；②嚴密觀察出血征象，如皮膚、粘膜出血等；③有出血者，及時應用魚精蛋白、維生素K、或輸新鮮血漿治療；④消化性潰瘍或嚴重高血壓禁用。384、抗血小板大規(guī)模、多中心隨機對照臨床試驗顯示，急性腦梗死24h后應用抗血小板藥阿司匹林、或合用雙嘧達莫、噻氯匹定，可降低復發(fā)率和致殘率。注意：溶栓或抗凝治療時不宜同時應用，以免增加出血風險。395、防治腦