急危重癥護理學創(chuàng)傷

創(chuàng)傷的救治是急救醫(yī)學、急救護理學最為重要的內容。

廣義:機體遭受外界某些物理、化學、生物致傷因素作用后所引起的結構功能的破壞。

狹義:機械能量作用于人體所造成的結構完整性破壞和功能障礙。第一節(jié)概述當前第1頁\共有76頁\編于星期日\23點一、創(chuàng)傷的分類（一）按致傷原因分類冷熱兵器傷、燒燙傷、凍傷、沖擊傷、化學傷、放射傷、復合傷（二）按損傷類型分類開放傷+閉合傷（三）按致傷部位分類顱腦傷、胸腹傷、骨盆傷、脊柱傷、四肢傷、多發(fā)傷（四）按傷情分類

當前第2頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第3頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第4頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第5頁\共有76頁\編于星期日\23點

1、危重傷員以紅色標記。

2、重傷員以黃色標記。

3、輕傷員以綠色標記。二、創(chuàng)傷后病理生理變化創(chuàng)傷后數小時發(fā)生，48~72小時達到高峰；毛細血管壁通透性增加，血漿滲至組織間質；局部中性粒細胞、巨噬細胞浸潤；表現為局部的腫脹和疼痛；當前第6頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第7頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第8頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第9頁\共有76頁\編于星期日\23點纖維蛋白原→纖維蛋白，填充和支架作用；中性粒細胞→吞噬和殺滅細菌；巨噬細胞→清除組織碎片、死菌、異物；局部血液灌注增加→營養(yǎng)成分供給↑大量血漿滲出→血容量↓；閉合傷炎癥反應→組織內壓力↑血液循環(huán)↓；大量組織細胞的裂解產物，可通過血液循環(huán)損害其他器官。當前第10頁\共有76頁\編于星期日\23點三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)（一）、院前評分主要用于現場急救和后送的分類。

1、創(chuàng)傷指數（TI）是采用損傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)五個方面對病人進行評分，每項指標為4級記分（1、3、5、6分）。當前第11頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第12頁\共有76頁\編于星期日\23點

2、創(chuàng)傷記分（TS）選擇的生理指標有循環(huán)、呼吸、意識等參數，每項0-5分，五項分值相加為TS。TS為14～16者，生理變化小，存活率高（96%）

1～3者，生理變化很大，死亡率高（>96%）

4～13者，生理變化明顯，救治效果顯著

TS<12為重傷標準

TS的靈敏度為63%～85%，特異度為75%～99%，準確度為98.7%。當前第13頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第14頁\共有76頁\編于星期日\23點3、修正的創(chuàng)傷記分（RTS）對TS的進一步改進并簡化了檢測指標，增加GLS評分的權重。當前第15頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第16頁\共有76頁\編于星期日\23點

4、院前指數（PHI）以收縮壓、脈搏、呼吸、意識四項生理指標做為評分參數，每項記0-5分，得分之和即為PHI；當前第17頁\共有76頁\編于星期日\23點

5、CRAMS評分本評分是生理指標和外傷部位相結合的方案。用循環(huán)、呼吸、胸腹壓痛、運動和語言5個參數的英文字頭CRAMS為名建立了CRAMS評分，每項0-2分，總分10分，傷員5個參數分值之和即為其CRAMS評分。當前第18頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第19頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第20頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第21頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第22頁\共有76頁\編于星期日\23點（二）院內評分主要用于院內救治工作和創(chuàng)傷研究。

1、簡明創(chuàng)傷分級法(AIS)當前第23頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第24頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第25頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第26頁\共有76頁\編于星期日\23點2、損傷嚴重程度評分（ISS）當前第27頁\共有76頁\編于星期日\23點（三）ICU評分

急性生理學及既往健康評分（APACHE）是對病人嚴重程度和預測預后較為科學的評估系統(tǒng)，該系統(tǒng)有三個版本。當前第28頁\共有76頁\編于星期日\23點

嚴重創(chuàng)傷結局研究（MTOS）廣泛用于指導和幫助創(chuàng)傷救治、比較救治結局、評價新技術的效果、監(jiān)測醫(yī)院在減少人員和經費時對病人救治水平的影響。

目前臨床最常用的院前評分方法有TS、CRAMS、PHI等；院內評分系統(tǒng)是AIS。當前第29頁\共有76頁\編于星期日\23點第二節(jié)多發(fā)傷、復合傷一、多發(fā)傷

指在同一致傷因素的作用下，人體同時或相繼遭受兩個以上的解剖部位或臟器的嚴重損傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。

致傷原因有其特點：和平時期：地震、車禍、墜落、爆炸。戰(zhàn)爭時期：以炸彈、槍彈為主。

應激反應重，病情變化快，死亡率高、傷勢重，休克發(fā)生率高當前第30頁\共有76頁\編于星期日\23點

嚴重的低氧血癥、容易漏診(12%左右)、多發(fā)傷在收治及處理順序上的矛盾、合并癥多，感染的發(fā)生率高。一、傷情評估

1、危及生命傷情評估（氣道、呼吸、循環(huán)、中樞）

2、全身傷情評估（心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭顱、骨盆、四肢、動脈）

3、確立多發(fā)傷的診斷當前第31頁\共有76頁\編于星期日\23點院前急救邊急救邊轉運院內急救綠色通道迅速、準確、有效先搶救生命，后保護功能；先重后輕；先急后緩當前第32頁\共有76頁\編于星期日\23點（二）救治與護理

1、現場救護

(1)脫離危險環(huán)境

(2)如創(chuàng)傷患者的呼吸心跳停止，立即行心肺復蘇

(3)解除呼吸道梗阻

(4)處理活動性出血

(5)氣胸患者的處理

(6)加強抗休克措施

(7)傷口的處理,保存好離斷肢體

(8)骨折、脫位患者應做有效的外固定當前第33頁\共有76頁\編于星期日\23點2、傷員的轉送（迅速、安全、平穩(wěn)）（1)運送條件要求（2)傷員體位（3)搬運方法

(4)轉送過程中應注意

(5)觀察病情3、急救室救護（1）抗休克（2）控制出血（3）胸部創(chuàng)傷的處理（4）顱腦損傷的處理（5）腹部內臟損傷的處理當前第34頁\共有76頁\編于星期日\23點二、復合傷：是多種致傷因素造成人體一個或多個器官或解剖部位的損傷。（一）放射復合傷是指人體同時或相繼遭受放射損傷和一種或幾種非放射損傷，它是以放射損傷為主，有放燒沖、放沖和放燒復合傷。當前第35頁\共有76頁\編于星期日\23點傷情評估救治與護理

1現場救護

2防治休克

3早期抗輻射處理

4防治感染

5防治出血

6創(chuàng)面、傷口處理當前第36頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第37頁\共有76頁\編于星期日\23點（二）燒傷復合傷救治與護理

1防治肺損傷2補液、抗休克

3抗感染4保護心、腦、肺、腎功能

5創(chuàng)面處理（三）化學復合傷傷情評估救治與護理

1清除毒物2及時實施抗毒療法

3保護重要器官功能4注意并發(fā)癥

當前第38頁\共有76頁\編于星期日\23點

第三節(jié)顱腦與胸腹部創(chuàng)傷一、顱腦創(chuàng)傷由直接暴力或間接暴力的作用使頭皮、顱骨以及顱內組織損傷。

開放性顱腦損傷+閉合性顱腦損傷

(一)分類

1、按受傷部位分類

1）、頭皮損傷

2）、顱骨骨折（前中后）

3）、腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷

4）、顱內血腫

硬膜外+硬膜下+腦內當前第39頁\共有76頁\編于星期日\23點熊貓眼征

2、按傷情分類1）輕型顱腦損傷（GCS13-15）2）中型顱腦損傷（GCS9-12）3）重型顱腦損傷（GCS5-8）4）特重型顱腦損傷（GCS3-4）當前第40頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第41頁\共有76頁\編于星期日\23點（二）傷情評估

1、受傷史及病情演變過程

2、臨床表現：意識改變、腦膜刺激征、瞳孔改變、四大生命體征改變、顱高壓三主征、腦疝

3、輔助檢查：CT、MRI（三）救治與護理

1、救治原則（1）緊急處理

1）、正確判斷傷情

2）、保持呼吸道通暢與充分給氧當前第42頁\共有76頁\編于星期日\23點

3）、控制出血與糾正休克

4）、優(yōu)先處理危及生命的合并傷（2）手術治療

1）開放性：徹底清創(chuàng)縫合必要時引流減壓。

2）閉合性：血腫清除、減壓。（3）非手術治療

1）頭位與體位：15-30度斜坡位

2）抗腦水腫治療3）激素治療

4）抗高熱5）過度換氣

6）支持治療當前第43頁\共有76頁\編于星期日\23點2、護理

1、氣道護理2、生命體征的觀察

3、腦室引流液的觀察

4、顱內壓監(jiān)護5、重癥監(jiān)護

6、加強基礎護理7、營養(yǎng)支持當前第44頁\共有76頁\編于星期日\23點二、胸部創(chuàng)傷

胸部發(fā)生率僅次于四肢傷和顱腦傷，居第三位，但在創(chuàng)傷致死原因中卻居第一位。（一）分類致傷原因分為：鈍性傷+穿透性傷;

造成胸部損傷分類：閉合性傷+開放性傷。（二）傷情評估

1、病史

2、臨床表現：胸痛、呼吸困難、咳嗽咯血、反常呼吸（連枷胸）、休克、ARDS、縱膈擺動、呼吸音消失......當前第45頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第46頁\共有76頁\編于星期日\23點

3、輔助檢查

X光片、MRI、診斷性胸穿、剖胸探查（三）救治與護理救治原則（1）原則①糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂；②維持呼吸道通暢，給氧；③補充血容量和止血，④鎮(zhèn)痛、固定骨折、保護脊柱。（2）緊急處理①呼吸道阻塞→清理

當前第47頁\共有76頁\編于星期日\23點

②反常呼吸運動→固定；③開放性氣胸→關閉④張力性氣胸→放氣（鎖骨中線第二肋間）⑤血氣胸→穿刺預留、補液輸血或手術；⑥急性心包填塞（Beck三聯征：心音遙遠+CVP升高>15cmH2O+動脈壓降低）。2、護理

1）保持呼吸道通暢2）病情觀察

3）吸氧4）胸腔閉式引流的監(jiān)護（>200ml/h及時匯報）

5）鎮(zhèn)靜止痛6）保持輸液通暢

7）體位8）飲食當前第48頁\共有76頁\編于星期日\23點三、腹部損傷(一)分類1、開放性損傷：

穿透傷：有腹膜破損者有腹膜刺激征；有腹內組織、內臟自腹壁創(chuàng)口突出非穿透傷：無腹膜破損者2、閉合性損傷：腹壁傷伴臟器的損傷3、根據投射物分：貫通傷+盲管傷根據致傷的性質分：銳器傷+鈍性傷當前第49頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第50頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第51頁\共有76頁\編于星期日\23點（二）傷情評估

1、受傷史（1）腹部受傷、由鈍性暴力引起。（2）下胸部暴力打擊而導致腹部內臟損傷。（3）脾破裂>肝破裂>腸破裂

2、臨床表現（1）腹痛：腹膜刺激征（+）（2）惡心、嘔吐（3）腹脹：積血、積氣（4）內出血當前第52頁\共有76頁\編于星期日\23點

肝破裂時膽汁污染→腹痛、腹膜刺激征。胰管斷裂→腹腔出血、腹膜刺激征重。泌尿系臟器損傷→血尿。肝脾包膜下破裂→腹部包塊實質性臟器和空腔臟器同時破裂出血和腹膜炎兩種表現可以同時出現。

3、輔助檢查（1）血常規(guī)、紅細胞壓積、白細胞計數（2）診斷性腹穿：麥氏點及對側（3）診斷性腹腔灌洗當前第53頁\共有76頁\編于星期日\23點（4）其他輔助檢查：B超、CT、X線、MRI、腹腔鏡、后穹隆穿刺......

當前第54頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第55頁\共有76頁\編于星期日\23點（三）救治與護理1、救治順序和原則：首先處理對生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血）→實質臟器損傷→空腔臟器損傷；對實質臟器損傷、失血性休克――應在抗休克的同時進行手術；在感染、空腔臟器的損傷――應最好在休克糾正以后再進行手術。觀察時做到：①禁食②禁動③禁用止痛劑當前第56頁\共有76頁\編于星期日\23點（1）非手術治療措施①輸血補液防治休克，嚴密觀察生命體征和病情變化②應用廣譜抗生素：預防或治療可能存在的腹內感染；③禁食胃腸減壓：疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時。④營養(yǎng)支持（2）手術治療進行剖腹手術當前第57頁\共有76頁\編于星期日\23點

剖腹探查指征：

（1）腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；

（2）腸蠕動音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹者；

（3）全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率

加快或體溫及白細胞計數上升者；

（4）膈下有游離氣體；

（5）紅細胞計數進行性下降；

（6）血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下降者；

（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內容

物者；

（8）胃腸出血不易控制者當前第58頁\共有76頁\編于星期日\23點2、護理（1）術后體位：斜坡位（2）生命體征觀察（3）傷口出血、膽漏、腸瘺、吻合口瘺的觀察（4）胃腸功能恢復狀況觀察（5）靜脈輸液連續(xù)性有效性（6）引流管的護理：固定牢固、引流通暢、衛(wèi)生清潔、合理拔管（7）鎮(zhèn)靜止痛（8）預防感染（9）全是情況觀察評估預防護理并發(fā)癥當前第59頁\共有76頁\編于星期日\23點

第四節(jié)骨關節(jié)損傷

定義：骨完整性、連續(xù)性中斷。

直接暴力→骨骼產生橫斷或粉碎性骨折。

間接暴力→暴力通過傳導而發(fā)生受力骨骼遠處的骨折。

肌肉拉力→肌肉驟然收縮而發(fā)生的骨折

積累性勞損→長期反復輕微的直接或間接應力作用于骨骼。當前第60頁\共有76頁\編于星期日\23點當前第61頁\共有76頁\編于星期日\23點根據皮膚粘膜完整性：閉合性

or開放性一、分類當前第62頁\共有76頁\編于星期日\23點依據骨折時間：<3w新鮮>3w陳舊當前第63頁\共有76頁\編于星期日\23點根據骨折的程度和形態(tài)：不完全：裂縫、青枝完全：橫斜、螺旋、粉碎、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離。當前第64頁\共有76頁\編于星期日\23點骨折的穩(wěn)定性：穩(wěn)定性or不穩(wěn)定性治療的方便：簡單骨折or復雜骨折根據有無移位：無移位骨折or移位骨折當前第65頁\共有76頁\編于星期日\23點二、傷情評估（一）損傷因素1、負荷種類2、負荷量3、負荷速度4、骨質狀況5、骨的結構性能（二）臨床表現1、全身表現：休克大出血或合并傷發(fā)熱<38℃若>38℃提示感染當前第66頁\共有76頁\編于星期日\23點2、局部表現一般表現：疼痛和壓痛、局部腫脹、功能障礙特殊表現：畸形、反?；顒?、骨擦感或骨擦音3、X線、CT、MRI表現包括相鄰關節(jié)正側斜軸兩側對比三、救治與護理（一）救治原則

1、現場急救搶救生命保護患肢迅速轉運妥善處理

當前第67頁\共有76頁\編于星期日\23點2、創(chuàng)口處理包扎止血（1.5h-2h）破傷風3、妥善固定止痛避免繼發(fā)損傷便于運輸4、轉運（二）骨折復位

標準：解剖復位、功能復位方法：手法復位、切開復位牽引、逆創(chuàng)傷機制復位、遠端對近端X線下復位當前第68頁\共有76頁\編于星期日\23點臨床愈合標準：骨拆內固定功能鍛煉1、局部無壓痛及縱向叩痛2、局部無異?；顒?、X線骨折線模糊連續(xù)性骨痂通過4、拆除外固定后上肢平舉1kg,1min下肢不扶拐平地連續(xù)走