診斷學(xué)基礎(chǔ)~~腹部檢查課件

ShanghaiTCMHospital上海市中醫(yī)醫(yī)院副主任醫(yī)師鄭亞江Oct.11th，2010腹部檢查

1a

重要性：

是體格檢查的重要組成部份，對腹部疾病的診斷是不可缺少的。仍用視診、觸診、叩診、聽診等方法。其中以觸診最重要。

腹部疾病的正確診斷：

病史（問診）+體征檢查+Lab。2a

目的要求：

1、掌握腹部檢查方法（重點(diǎn)為肝、脾、膽囊觸診），了解體表劃線、分區(qū)與腹腔臟器的對應(yīng)關(guān)系。

2、熟悉腹部常見疾病體征及其臨床意義。重點(diǎn)、難點(diǎn)：

腹部觸診（尤以肝膽、脾及包塊觸診為重）3a第一節(jié)腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)

目的：生理：大致標(biāo)志腹部各臟器的正常位置及邊界。病理：病變體征的部位及范圍。

4a一、腹部范圍：

上起膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌，中間為腹腔。

5a二、體表標(biāo)志及人為劃線

胸骨劍突；腹上角；肋弓下緣；臍；腹中線；腹直肌外緣；髂前上棘；腹股溝韌帶；第十二肋；肋脊角；腰方肌外緣。6a三、腹部分區(qū)

九區(qū)分法

四區(qū)分法

七區(qū)分法7a

兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形的九區(qū)。水平線：肋弓線：即兩側(cè)肋弓下緣的連線

髂棘線：即兩側(cè)髂前上棘的連線

垂直線：

在左右髂前上棘至腹正中線的連線中點(diǎn)上所作的左右兩條垂直線。1.九區(qū)法8a

（1）左上腹部（左季肋部）：脾、胃、結(jié)腸左曲、胰尾、左腎、左腎上腺。

（2）左側(cè)腹部（左腰部）：降結(jié)腸、空腸或回腸，左腎下部。

（3）左下腹部（左骼部）：乙狀結(jié)腸女性左側(cè)卵巢及輸卵管、男性左側(cè)精索及淋巴結(jié)。9a

（4）右上腹部（右季肋部）：肝右葉、膽囊、結(jié)腸右曲、右腎、右腎上腺。

（5）右側(cè)腹部（右腰部）：升結(jié)腸、空腸、右腎下部。

（6）右下腹部（右骼部）：盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢及輸卵管、男性右側(cè)精索。10a

（7）上腹部

：胃十二指腸、肝左葉、胰頭和體、橫結(jié)腸、腹主A、大網(wǎng)膜。

（8）中腹部（臍部）：十二指腸下部、空腸及回腸、下垂的胃或橫結(jié)腸、輸尿管、腹主A、淋巴結(jié)和大網(wǎng)膜。

（9）下腹部

：回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱或增大的子宮。11a12a

通過臍劃一水平線和一垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。2.四區(qū)法13a第二節(jié)視診

1.被檢查者應(yīng)取仰臥位，充分暴露全腹，但時間不宜過長，以免腹部受涼引起不適。2.光線宜充足而柔和，從頭或腳射來，利于觀察臟器輪廓、包塊、腸型和蠕動波。3.醫(yī)生立于患者右側(cè)，按一定順序做全面觀察，一般是自上而下視診。4.檢查細(xì)小隆起或蠕動波，眼睛需降低至腹平面，自側(cè)面呈切線方向觀察。方法

14a主要內(nèi)容胃腸型及蠕動波腹壁靜脈臍部上腹部搏動腹部外形腹部皮膚呼吸運(yùn)功疝15a

應(yīng)注意腹部是否對稱，有無膨隆或凹陷，以及局部隆起等，有腹水或腹部包塊時，還應(yīng)測量腹圍及包塊的大小。一、腹部外形16a

健康正力型成年人平臥時，前腹壁大致處于胸骨下端至恥骨聯(lián)合平面或略低凹，稱為腹部平坦；肥胖者及小兒腹部外形較圓，可高于肋緣及恥骨平面，稱為腹部飽滿；消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹，稱腹部低平；老年人腹肌弛，但皮下脂肪較多，腹形略大或呈寬扁狀。正常17a異常腹部膨隆

腹部凹陷全腹膨隆局部膨隆全腹凹陷局部凹陷+

18a

平臥時前腹壁明顯高于上述水平，外觀呈凸起狀，稱腹部膨隆。（一）腹部膨隆

生理狀況：肥胖、妊娠。

病理狀況：腹水、巨大腫瘤等。19a全腹膨隆腹腔積液

腹內(nèi)積氣

巨大腫瘤

1.全腹膨隆20a腹腔內(nèi)有大量積液時，平臥位液體因重力作用下沉于腹腔兩側(cè)，致腹部外形呈扁而寬狀，稱蛙腹。坐位時下腹部明顯膨出。

常見于肝硬化門脈高壓癥，腹水量多致腹壓增高時，可使臍部突出。亦可見心力衰竭、縮窄性心包炎、腹膜癌轉(zhuǎn)移、腎病綜合征、胰原性腹水或結(jié)核性腹膜炎等。腹膜因炎癥或腫瘤浸潤，致腹肌緊張，當(dāng)全腹膨隆時臍部突出，腹部常呈尖凸型，稱為尖腹。（l）腹腔積液21a

腹內(nèi)積氣多在胃腸道內(nèi)，大量積氣可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，兩側(cè)腰部膨出不明顯，移動體位時其形狀無明顯改變。積氣在胃腸道內(nèi)，見于各種原因引起的腸梗阻或腸麻痹，常常伴有腹膜炎。積氣亦可在腹腔內(nèi)，稱為氣腹，見于胃腸穿孔或治療性人工氣腹。（2）腹內(nèi)積氣22a如巨大卵巢囊腫、畸胎瘤等。（3）腹內(nèi)巨大包塊23a測量腹圍讓患者排尿后平臥，用軟尺經(jīng)臍繞腹一周，測得的周長即為腹圍，通常以厘米為單位。還可以測其腹部最大周長。24a腹部的局限性膨隆常因?yàn)榕K器腫大，腹內(nèi)腫瘤、炎癥性包塊、胃腸脹氣，以及腹壁上的腫物和疝等。2.局部膨隆視診時應(yīng)注意膨隆的部位、外形，有無搏動，是否隨呼吸運(yùn)動或體位改變而移位等。25a局部膨隆與位置

右上腹：常見于肝腫大（腫瘤、膿腫、淤血），膽囊腫大及結(jié)腸肝曲腫瘤。上腹部：肝左葉腫大、胃癌、胃擴(kuò)張（如幽門梗阻、胃扭轉(zhuǎn)）、胰腺腫瘤或囊腫等左上腹：見于脾腫大、結(jié)腸脾區(qū)腫瘤或巨結(jié)腸。

26a

腰部：多囊腎，巨大腎上腺瘤，患側(cè)巨大腎盂積水或積膿。臍部：臍疝、腹部炎癥性包塊。

27a

右下腹：回盲部結(jié)核或腫瘤，闌尾周圍膿腫等。下腹：增大子宮（妊娠、子宮肌瘤），尿潴留，卵巢癌或囊腫。左下腹：降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤、干結(jié)糞塊。28a局部膨隆與外形、搏動

局部膨隆近圓形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊（后有壓痛亦可邊緣不規(guī)則）；呈長形者，多為腸管病變?nèi)缒c梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或巨結(jié)腸癥等。膨隆有搏動者可能是動脈瘤，亦可能是壓在動脈上面的腫大臟器或腫塊傳導(dǎo)其搏動。29a局部膨隆與活動

膨隆隨體位變更而明顯移位者，可能為游走的腫大臟器（腎、脾等）；帶蒂腫物（卵巢囊腫等）；或大網(wǎng)膜、腸系膜上的腫塊；腹壁或腹膜后腫物（神經(jīng)纖維瘤、纖維肉瘤等）一般不隨體位變更而移位；隨呼吸移動的局部膨隆多為膈下臟器或其腫塊。在腹白線、臍、腹股溝或手術(shù)瘢痕部位于腹壓增加時出現(xiàn)膨隆，而臥位或減低腹壓后消失者，為各相應(yīng)部位的疝。30a局部膨隆與腹壁

有時局部膨隆是由于腹壁上的腫塊（如皮下脂肪瘤、結(jié)核性膿腫等）而非腹內(nèi)原因，其鑒別方法是囑患者仰臥抬頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之不明顯或消失，說明腫塊在腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。31a32a仰臥時前腹壁明顯低于胸骨下端至恥骨聯(lián)合的連線，稱腹部凹陷。根據(jù)凹陷范圍可分全腹和局部兩種，但以前者意義更為重要。（二）腹部凹陷33a常見于明顯消瘦、嚴(yán)重脫水及惡液質(zhì)等。急性彌漫性腹膜炎早期引起腹肌痙攣性收縮；膈疝時腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔，都可導(dǎo)致全腹凹陷。吸氣時出現(xiàn)全腹凹陷見于膈麻痹和上呼吸道梗阻。1.全腹凹陷34a

嚴(yán)重者前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂棘和恥骨聯(lián)合尤為顯露，全腹外形如舟狀，稱舟狀腹。見于惡性腫瘤、結(jié)核、神經(jīng)性厭食、糖尿病、垂體前葉功能減退及甲亢等慢性消耗疾病晚期。

35a不多見，多由腹壁瘢痕收縮所致，患者立位或加大腹壓時，凹陷可更明顯。白線疝（腹直肌分裂）、切口疝于臥位時可見凹陷，但當(dāng)患者立位或加大腹壓時，局部反而膨出。

2.局部凹陷36a37a38a正常人可以見到呼吸時腹壁上下起伏，即為呼吸運(yùn)動。男性及小兒以腹式呼吸為主，而成年女性則以胸式呼吸為主，腹壁起伏不明顯。二、呼吸運(yùn)動39a（一）腹式呼吸減弱：常因腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔巨大腫物或妊娠。腹式呼吸消失常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹。

（二）腹式呼吸增強(qiáng)：不多見，常為癔病或胸部疾?。ǚ位蛐啬ぃ┦剐厥胶粑\(yùn)動受限所致。40a正常人腹壁靜脈一般不顯露,任何使腹壓增加的情況則可見靜脈暴露。門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)形成時，此時腹壁靜脈呈現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲狀態(tài)，稱為腹壁靜脈曲張。門脈高壓顯著時，于臍部可見到一簇曲張靜脈向四周放射，如水母頭狀，又稱海蛇頭，常在此處聽到靜脈血管雜音。1、腹壁靜脈三、腹壁41a為辨別腹壁靜脈阻塞的部位，需要檢查其血流方向。選擇沒有分支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松該手指，另一手指緊壓不動，看靜脈是否迅速充盈。再同法放松另一手指，即可看出血流方向。血流方向檢查42a檢查方法43a

肝門靜脈高壓時，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液從臍靜脈經(jīng)臍孔進(jìn)入腹壁曲張的淺靜脈流向四方。下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈分布在腹壁兩側(cè)，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向也轉(zhuǎn)向上。上腔靜脈阻塞時，上腹壁或胸壁的淺靜脈曲張，血流均轉(zhuǎn)向下方。結(jié)果判定44a45a2、腹壁皮膚

腹壁皮膚檢查的內(nèi)容瘢痕色素腹紋皮疹46a

腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡，有時對診斷和鑒別很有幫助，特別是某些特定部位的手術(shù)瘢痕，常提示患者的手術(shù)史。如：闌尾手術(shù)見右下腹切口瘢痕，膽囊手術(shù)見右上腹直肌旁切口瘢痕，脾切除可見左上腹弧形切口瘢痕等。A.瘢痕47a

正常腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡。皮膚皺折處有褐色沉著，見腎上腺皮質(zhì)功能減退；左腰部皮膚呈藍(lán)色，可見急性出血性胰腺炎；臍周圍或下腹發(fā)藍(lán)為腹腔內(nèi)大出血的征象，如宮外孕破裂或出血性胰腺炎；腹部和腰部不規(guī)則的斑片狀色素沉著，見于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤；婦女妊娠時，在臍與恥骨聯(lián)合之間的中線上有褐色素沉著。B.色素48a

白紋為長期腹部膨隆，使腹壁真皮層的結(jié)締組織張力增高而斷裂所致，見于過度肥胖或曾患腹水者。

妊娠紋出現(xiàn)于下腹部和髂部，以恥骨為中心略呈放射狀。開始淡藍(lán)或粉紅，后為白色。

紫紋是皮質(zhì)醇增多癥的征象，多在下腹部、臀部或股外側(cè)、肩背部。由于皮質(zhì)激素引起蛋白分解增強(qiáng)和被迅速沉積的皮下脂肪膨脹，以致紫紋處的真皮萎縮變薄，上面覆蓋一層薄薄表皮，皮下毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，紅細(xì)胞較多，故呈紫色條紋。C.腹紋49a多由于發(fā)疹性疾病或某些傳染病引起。如傷寒、猩紅熱等。傷寒為玫瑰疹，主要出現(xiàn)在上腹部；猩紅熱為充血性皮疹，除腹部外，可見于全身。帶狀皰疹沿脊神經(jīng)走行分布，多見于腰部、肋間、腹部。D.皮疹50a任何臟器或組織離開了原來的位置，經(jīng)人體正?；虿徽５谋∪觞c(diǎn)、缺損或空隙進(jìn)入另一部位即為疝。

分類：腹外疝和腹內(nèi)疝兩種，其中以腹外疝多見。

3、疝

51a腹外疝是腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出而形成。如臍疝多見于嬰幼兒，成人則可見于經(jīng)產(chǎn)婦或有大量腹水的患者。先天性兩側(cè)腹直肌閉合不良者可有白線疝；手術(shù)瘢痕愈合不良處可有切口疝；股疝位于腹股溝韌帶中部，多見于女性；腹股溝斜疝則偏于內(nèi)側(cè)，男性腹股溝斜疝可下降至陰囊。腹內(nèi)疝是由于臟器或組織進(jìn)入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成，如網(wǎng)膜孔疝，較少見。52a臍稍凸見于少年或腹壁菲薄者；臍明顯凸出見于高度腹脹或大量腹水時；當(dāng)腹內(nèi)壓顯著增加并有臍組織薄弱時，臍部膨出形成臍疝，質(zhì)軟、半球形、直徑約2cm。臍深凹見于腹壁脂肪厚者；當(dāng)有粘連性結(jié)核性腹膜炎時臍內(nèi)陷。4、臍部53a

臍內(nèi)陷，分泌物呈漿液性或膿性，有臭味，為炎癥所致。分泌物呈水樣，有尿臊味，為臍尿管末閉的征象；臍部潰爛，可能為化膿性或結(jié)核性炎癥；臍部潰瘍?nèi)绻麍?jiān)硬、固定而突出，多為癌性；臍部皮膚變藍(lán)色，見于腹壁或腹腔內(nèi)出血。54a55a定義：胃腸蠕動過程中出現(xiàn)的波浪運(yùn)動，稱為蠕動波。方向：胃蠕動波從左肋緣下開始，緩慢地向右推進(jìn)，到達(dá)右腹直肌下（幽門區(qū)）消失，此為正蠕動波。有時尚可見到自右向左的逆蠕動波。5、蠕動波56a

正常人腹部一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動波，只在腹壁菲薄或松弛的老年人、經(jīng)產(chǎn)婦或極度消瘦者可能見到。

正常57a

當(dāng)胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型。幽門梗阻可見胃蠕動波增強(qiáng)。

腸梗阻時亦可看到腸蠕動波，小腸阻塞所致的蠕動波多見于臍部。嚴(yán)重梗阻時，脹大的腸袢呈管狀隆起，橫行排列于腹中部，組成多層梯形腸型，并可看到明顯的腸蠕動波，運(yùn)行方向不一致，此起彼伏。全腹膨脹，伴以高調(diào)腸鳴音或呈金屬音。如發(fā)生腸麻痹，則蠕動波消失。

結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻時，其寬大的腸型多位于腹部周邊，同時盲腸多脹大成球形，隨每次蠕動波的到來而更加凸起。

在觀察蠕動波時，常需采取適當(dāng)角度（如改俯視為從側(cè)方觀察）方可。亦可用手輕拍腹壁而誘發(fā)之。異常58a多由于腹主動脈搏動傳導(dǎo)所致。上腹部搏動主要見于腹主動脈或其分支的動脈瘤、肝血管瘤。右心室肥大時，上腹部于吸氣時可見明顯搏動。嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全時，上腹部可見淤血腫大的肝臟搏動。6、上腹部搏動59a第三節(jié)觸診

觸診是腹部檢查的主要方法，對腹部體征的認(rèn)知和疾病的診斷有重要作用。觸

診可以進(jìn)一步確定視診所見，又可為叩診、聽診提示重點(diǎn)。有些體征如腹膜刺激征、腹部包塊、臟器腫大等主要靠觸診發(fā)現(xiàn)。60a被檢查者須取仰面平臥位。頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開，以使腹肌松弛。做平靜腹式呼吸，可使膈下臟器上下移動。檢查肝、脾時，可分別用右、左側(cè)臥位。檢查腎時可取坐位或立位。檢查腹部腫瘤時可用肘膝位。

腹部觸診的體位61a醫(yī)生立于被檢查者右側(cè)，面對被檢查者；檢查時手要溫暖，先以全手掌放于腹壁上部，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹肌緊張度；然后以輕柔動作按自左下開始逆時針方向順序觸診腹的各部；先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向病痛部位；邊觸診邊觀察被檢查者的反應(yīng)與表情；給患者以安慰和解釋；可邊觸診邊交談，轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張，順利完成檢查。腹部觸診的要點(diǎn)62a

淺部觸診適用腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物（皮下脂肪瘤、結(jié)節(jié)等）檢查。

深部觸診用于檢查腹腔內(nèi)臟器情況，如壓痛、反跳痛和腫物等。臟器觸診、還可用滑動、浮沉（沖擊）式觸診，有時還要用雙手觸診（雙合診）感知脾、腎、子宮等臟器。

腹部觸診的方法63a觸診的內(nèi)容腹壁緊張度壓痛及跳痛腹部的腫塊液波震顫腹腔內(nèi)臟器64a

正常人腹壁有一定張力，但觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟，有些人（尤其兒童）因不習(xí)慣觸摸或怕癢而發(fā)笑致腹肌自主性痙攣，稱肌力增強(qiáng)，在適當(dāng)誘導(dǎo)或轉(zhuǎn)移注意力后可消失，不屬異常。某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加或減弱。－、腹壁緊張度65a1.腹壁緊張度增加

由于腹內(nèi)容物增加如腸脹氣或人工氣腹、腹腔內(nèi)大量腹水者，觸診腹部張力增大，但無腹肌痙攣，亦沒有壓痛。腹部膨隆66a板狀腹急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，因炎癥刺激腹膜而引起腹肌反射性痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱板狀腹。

67a結(jié)核性炎癥發(fā)展較慢，對腹膜刺激不強(qiáng)，且有腹膜增厚，腸管和腸系膜粘連，所以全腹緊張，觸之猶如揉面的柔韌感，不易壓陷，稱揉面感或柔韌感，亦可見癌性腹膜炎（癌轉(zhuǎn)移至腹膜）。柔韌感68a局部腹壁緊張常因該處的臟器炎癥波及腹膜而引起。上腹或左上腹肌緊張常見于急性胰腺炎；右上腹肌緊張常見于急性膽囊炎；右下腹肌緊張常見于急性闌尾炎。局部腹壁緊張69a年老體弱、腹肌發(fā)育不良、大量腹水或過度肥胖的患者腹膜雖有炎癥，腹壁緊張可不明顯；盆腔臟器炎癥也不引起明顯腹壁緊張。特殊情況70a

多因腹肌張力減低或消失所致，表現(xiàn)按壓時腹壁松軟無力，失去彈性。

全腹緊張度減低：見慢性消耗性疾病、大量放腹水后、經(jīng)產(chǎn)婦或老年體弱、脫水之患者。脊髓損傷所致腹肌癱瘓以及重癥肌無力可使腹壁緊張度消失。

局部緊張度減低：較少見，多見于局部的腹肌癱瘓或缺陷。2.腹壁緊張度減低71a二、壓痛及反跳痛正常腹部觸壓時不引起疼痛，重按時僅有一種壓迫感。真正的壓痛多來自腹壁或腹腔內(nèi)的病變。

72a觸診時，由淺入深進(jìn)行按壓，如發(fā)生疼痛，稱為壓痛。常為腹壁或腹腔內(nèi)的病變所致，壓痛部位多為病變所在。腹腔內(nèi)的病變見于臟器的炎癥、淤血、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)，以及腹膜受刺激（炎癥、出血等）等。腹壁病變比較表淺，可藉抓捏腹壁或仰臥曲頸抬肩時明顯，借此區(qū)別于腹腔內(nèi)病變。壓痛與病因73a壓痛部位及臨床意義，需結(jié)合腹部各區(qū)臟器、組織及疼痛性質(zhì)來綜合判斷。如胰體和胰尾的炎癥和腫瘤，左腰部壓痛；胸部的下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等也常在上腹部或肋下部出現(xiàn)壓痛；盆腔疾病如膀胱、子宮及附件的疾病可在下腹部出現(xiàn)壓痛。

壓痛與部位74a

壓痛局限某一部位時，稱為壓痛點(diǎn)。一些位置較固定的壓痛點(diǎn)常反映特定的疾病。闌尾點(diǎn)：又稱麥?zhǔn)宵c(diǎn)，位于右髂前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處，闌尾病變時此處有壓痛。膽囊點(diǎn)：位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處，膽囊病變時此處有明顯壓痛。75a76a腹部壓痛點(diǎn)

胃、十二指腸、肝膽、脾、胰腺、小腸、回盲部、闌尾、乙狀結(jié)腸、膀胱和子宮。77a觸診腹部出現(xiàn)壓痛后手指于原處稍停片刻，使感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時患者感覺腹痛驟然加重，并伴痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。反跳痛提示炎癥累及腹膜壁層，由于突然松手時腹膜被牽拉引起。腹肌緊張，同時伴有壓痛和反跳痛，稱為腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要體征。

反跳痛78a79a

腹部可能觸及一些包塊。包括腫大或異位的臟器，炎癥性包塊，囊腫，腫大淋巴結(jié)及良、惡性腫瘤，胃內(nèi)結(jié)石，腸內(nèi)糞塊等，因此應(yīng)注意鑒別。首先將正常臟器與病理性包塊區(qū)別開來。三、腹部包塊80a

正常腹部可觸到的臟器或組織

腹直肌肌腹及腱劃

腰椎椎體及骶骨岬

乙狀結(jié)腸糞塊

橫結(jié)腸腹主動脈盲腸

81a（1）腹直肌肌腹與腱劃（2）腹主動脈（3）腰椎椎體與骶骨岬（4）橫結(jié)腸（5）乙狀結(jié)腸（6）盲腸

正常腹部可觸到的臟器和組織

82a

如在腹部觸到上述內(nèi)容以外的包塊，則應(yīng)視為異常，多有病理意義。觸到這些異常包塊時需詳盡描述其：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度、與鄰近器官的關(guān)系。異常包塊

83a

上腹中部包塊常為胃或胰腺的腫瘤、囊腫或胃內(nèi)結(jié)石；右肋下常與肝和膽有關(guān)；兩側(cè)腹部常為結(jié)腸的腫瘤；臍周或右下腹不規(guī)則、有壓痛的包塊常為結(jié)核性腹膜炎所致腸粘連；下腹兩側(cè)卵圓形、可活動、具有壓痛的包塊可能系腹腔淋巴結(jié)腫大；如有較深、堅(jiān)硬不規(guī)則包塊可能系腹膜后腫瘤；卵巢囊腫多有蒂，故可在腹腔內(nèi)游走；腹股溝韌帶上方的腫塊可能來自卵巢及其他盆腔器官。1.位置84a

準(zhǔn)確測量包塊上下、右右和前后徑，明確大小以便于動態(tài)觀察。也可用實(shí)物作比喻，如拳頭、雞蛋、核桃、蠶豆大等。2.大小

包塊形狀，輪廓是否清楚，表面是否光滑及邊緣是否規(guī)則的，有否切跡等。圓形、表面光滑的多為良性；不規(guī)則、表面凸凹不平且硬者，應(yīng)多考慮惡性腫瘤。3.形態(tài)85a

實(shí)質(zhì)性包快，質(zhì)地可能柔軟、

中等硬度或堅(jiān)硬腫塊，見腫瘤、炎性或結(jié)核，如胃癌、肝癌、回盲部結(jié)核等；囊性，質(zhì)地柔軟，見囊腫、膿腫，如卵巢囊腫、多囊腎等。4.質(zhì)地

炎性包塊有明顯壓痛。如位于右下腹的包塊壓痛明顯，常為闌尾膿腫、腸結(jié)核或克隆病等。而腫瘤壓痛反而輕微或不明顯。5.壓痛

腹正中線附近觸到明顯的膨脹性搏動，則應(yīng)考慮腹主動脈或分支的動脈瘤。6搏動86a

如包塊隨呼吸上下移動，多為肝、脾、胃、腎或其腫物，膽囊因附在肝下，橫結(jié)腸因借胃結(jié)腸韌帶與胃相連，故其腫物亦隨呼吸而上下移動。肝和膽囊的移動度最大，不易用手固定。如果包塊能用手推動者，可能來自胃、腸或腸系膜。移動范圍廣且距離大的多為帶蒂的腫物或游走的臟器。局部炎性包塊或膿腫及腹腔后壁的腫瘤，一般不能移動。7.移動度87a包塊與皮膚單獨(dú)捏起，提示包塊與腹內(nèi)臟器組織無關(guān)。不能捏起或反而出現(xiàn)牽縮性凹陷，包塊與腹壁之間有粘連。采用仰臥曲頸法可區(qū)別腹壁上、腹腔內(nèi)包塊。腹膜前包塊，常可推動，較易觸及；腹膜后包塊，一般因部位較深，不易觸及，也不能推動。包塊與鄰近組織粘連，不易推動，壓痛明顯，以炎癥的可能性最大。如包塊邊界清楚，質(zhì)地不堅(jiān)，表面光滑，壓痛不明顯，移動度較大，可能為良性腫瘤；如包塊邊界模糊，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不平，移動度差，則多為惡性腫瘤。8.與鄰近器官的關(guān)系88a

腹腔內(nèi)有大量游離液體時，如用手觸擊腹部，可感到液波震顫或稱波動感。此法檢查腹水，腹腔內(nèi)需有3000～4000ml以上液量才能查出。四、液波震顫89a

患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端迅速叩擊另一側(cè)腹壁，如腹腔內(nèi)有大量液體時，則貼于腹壁的手掌可感到液波的沖擊，稱為波動感或液波震顫。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上，即可阻止之。檢查方法90a液波震顫91a五、臟器觸診92a

肝觸診主要用于了解肝下緣的位置和肝的質(zhì)地、表面、邊緣及搏動等。觸診時，被檢查者處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，使腹壁放松，并做較深的腹式呼吸動作以使肝臟上下移動。檢查者立于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。（一）肝觸診93a

檢查者將右手掌平放于患者右側(cè)腹壁上，四指并攏，腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)伸直，以示指前段的橈側(cè)或示指與中指指端對著肋弓，自髂前上棘連線水平、右側(cè)腹直肌外側(cè)開始從下而上，逐漸向右季肋緣移動。囑患者做慢而深的腹式呼吸，呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行，直到觸到肋緣或肝緣為止。（1）單手觸診法94a95a

96a

檢查者左手掌托住患者右腰部，拇指置于右肋緣，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸擴(kuò)張，以增加膈肌下移的幅度，使吸氣時下移的肝臟更易碰到右手指。右手同單手觸診法，雙手配合隨患者呼吸逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止。

注意點(diǎn)：需在右鎖骨中線上及前正中線臍平面上，分別觸診肝緣并測量其與右肋緣或劍突根部的距離。（2）雙手觸診法97a98a

99a

①并攏四指中最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè)；②觸診時需患者密切配合呼吸動作；③肝臟巨大時，勿在肝表面觸診；④如遇腹水患者，雙手觸診法不能觸及時，可應(yīng)用浮沉觸診法。⑤勿將腹直肌腱劃誤為肝緣；肝觸診時的注意點(diǎn)100aNEXTTIMEBePrepared!脊柱四肢直腸101a觸及肝臟應(yīng)詳細(xì)描述的內(nèi)容

觸及肝時，應(yīng)詳細(xì)體察并描述下列內(nèi)容：大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。102a

正常成人肝臟一般觸不到，但腹壁松軟的瘦人，深吸氣時肋弓下lcm內(nèi)、劍突下3cm內(nèi)觸及，肝質(zhì)地柔軟，邊緣較薄，表面光滑，無壓痛、叩擊痛。記錄肝臟的大小，應(yīng)測量右鎖骨中線肋下緣至肝下緣的垂直距離，并注明叩出的肝上界的位置，同時應(yīng)測量前正中線劍突下至肝下緣的垂直距離。1.大小103a

104a如果肝臟的上下界同時下移，上下徑正常，見于腹壁松弛、內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)大量胸腔積液造成的膈肌下移。肝腫大時，肝上界正?；蛏?。彌漫性腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病等。局限性腫大見肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫等。肝縮小見于急性和亞急性肝壞死、肝硬化晚期。105a

一般將肝質(zhì)地分為三級：質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬。正常肝質(zhì)地柔軟，觸之如口唇；急性肝炎及脂肪肝時肝質(zhì)地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如觸鼻尖；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最堅(jiān)硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動。2.質(zhì)地106a

注意肝的表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)，邊緣的薄厚，是否整齊。正常肝表面光滑，邊緣整齊且薄厚一致。脂肪肝或肝淤血時肝表面光滑，邊緣鈍圓；肝硬化表面不光滑，呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不整齊且較薄；肝癌、多囊肝表面不光滑，呈不均勻的粗大結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致；肝表面呈大塊狀隆起者，見巨塊型肝癌、肝膿腫和肝包蟲病。3.表面形態(tài)和邊緣107a

正常肝無壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則肝有壓痛。彌漫性輕度壓痛見于急性肝炎、肝淤血等；局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫（常在右側(cè)肋間隙處）。深部肝膿腫壓痛不明顯，但有叩擊痛。

4.壓痛108a5.搏動

應(yīng)注意鑒別肝搏動為自身擴(kuò)張性還是傳導(dǎo)性。醫(yī)師將右手放于肝前面，左手放于肝后面（或右外表面），囑患者暫停呼吸，如感到開合樣搏動，則為肝臟本身的擴(kuò)張性搏動，見于三尖瓣關(guān)閉不全。因右心室收縮血液返流到右心房、下腔靜脈而傳導(dǎo)至肝所致。如僅右手被推向上，左手無感覺，則為傳導(dǎo)性搏動，見于肝腫大壓迫腹主動脈（向前搏動）和右心室增大向下推壓肝臟（向下搏動）。當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝—頸靜脈回流征陽性。109a

檢查時需用觸診法，將右手的掌面輕貼于肝區(qū)，讓患者做腹式呼吸動作。正常時手掌下無摩擦感，肝周圍炎時，肝表面和鄰近的腹膜因有炎性滲出物而變得粗糙，兩者相互摩擦所產(chǎn)生的振動可用手觸知，為肝區(qū)摩擦感。用聽診器聽到時稱肝區(qū)摩擦音。6.肝區(qū)摩擦感110a

檢查時需用浮沉觸診法。當(dāng)手指壓下時，如感到一種微細(xì)的震動感，稱為肝震顫，可見于肝包蟲病。由于包囊中的多數(shù)子囊浮動，撞擊囊壁而形成震顫。此征雖不常出現(xiàn)，但有其特殊意義。7.肝震顫111a

急性肝炎：肝輕度腫大，表面光滑，邊緣鈍，質(zhì)稍韌，但有充實(shí)感及壓痛。

慢性肝炎：肝腫大明顯，質(zhì)韌或稍硬，壓痛較輕。脂肪肝：肝腫大，質(zhì)軟或稍韌，表面光滑，無壓痛。

肝硬化：早期肝大，晚期則小，質(zhì)較硬，邊緣銳利，表面可能觸到小結(jié)節(jié)，無壓痛。

肝癌：肝逐漸腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬如石。表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。

肝淤血：明顯腫大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)韌，有壓痛，以肝頸靜脈回流征陽性為其特征。臨床常見肝病肝腫大的表現(xiàn)112a

觸診時，被檢查者仰臥，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者左手繞過患者腹部前方，手掌置于患者左腰部第7-10肋處，將脾從后面向前托起。右手掌平放于上腹部，與肋弓成垂直方向，以彎曲的手指末端輕壓向腹部深處，隨病人腹式呼吸，由下向上逐漸移近左肋弓，直到觸及脾緣或左肋緣。脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸及時，可囑患者改換右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，用雙手觸診。（二）脾觸診113a

114a

115a脾觸診時的注意點(diǎn)

①觸診手法正確；

②起始部位低；

③誤診：A、增大的左腎；

B、腫大的肝左葉；

C、胰尾部囊腫；

D、結(jié)腸脾曲腫物；

E、第11肋前端。

。116a觸及脾臟應(yīng)詳細(xì)描述的內(nèi)容

觸及脾時，應(yīng)詳細(xì)體察并描述下列內(nèi)容：大小、質(zhì)地、表面形態(tài)和邊緣、壓痛、摩擦感。117a1.正常

正常情況下脾不能觸及。內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時膈肌下降，可使脾下移。除此之外能觸到脾則提示脾腫大。118a2.測量線

甲乙線：左鎖骨中線與左肋弓緣交點(diǎn)至脾下緣的距離（以cm表示），輕度腫大可僅用此線。

甲丙線：左鎖骨中線與左肋弓交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。

丁戊線：脾右緣到正中線距離。超過正中線以“+”表示，未超過正中線以“-”表示。

119a120a3.分度

輕度：深吸氣時，脾在左肋緣下3cm以內(nèi)者。

中度：超過3cm至臍水平線以上。

重度：超過臍水平線或前正中線，又稱巨脾。121a4.意義

輕度脾腫大：常見于慢性肝炎、粟粒性肺結(jié)核、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和急性瘧疾等，一般質(zhì)地較柔軟。

中度脾腫大：見于肝硬化、慢性溶血性黃疸、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、瘧疾后遺癥及淋巴瘤等，一般質(zhì)地較硬。

高度脾腫大：表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞性白血病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等，表面不平而有結(jié)節(jié)者見于淋巴瘤等。

脾囊腫：表面有囊性腫物。脾膿腫、脾梗死和脾周圍炎時，由于脾包膜常有纖維素性滲出物，并累及腹膜壁層，故可觸到摩擦感且壓痛明顯。122a（三）膽囊觸診

觸診法與肝臟觸診相同（可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法）。正常時膽囊隱于肝之后，不能觸及。膽囊腫大時方可超過肝緣與肋緣，此時可在右肋下腹直肌外緣處觸到一梨形或卵圓形的腫塊，張力較高，隨呼吸而上下移動。質(zhì)地、壓痛視病變性質(zhì)而定。123a急性膽囊炎—膽囊腫大呈囊性感，有明顯壓痛；壺腹周圍癌—膽囊腫大呈囊性感而無壓痛；膽囊結(jié)石或膽囊癌—膽囊腫大有實(shí)體感。病理124a1.Murphy征（膽囊觸痛征）

方法：醫(yī)生以左手掌平放于患者右肋下部，先將左拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢深吸氣，如患者因疼痛而突然屏氣，稱為Murphy‘s征陽性。

機(jī)理：深吸氣，發(fā)炎的膽囊下移碰到加壓的拇指。

意義：急性膽囊炎。對膽囊隱于季肋緣內(nèi)或僅稍突出于其下者更有意義。125a

126a2.Courvoisier征（無痛性膽囊增大征）

當(dāng)胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞，出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱庫瓦西耶征陽性。又稱無痛性膽囊增大征、無痛性黃疸。在膽總管結(jié)石導(dǎo)致膽道阻塞時，亦可發(fā)生明顯黃疸，但膽囊常不腫大，乃因膽囊多有慢性炎癥，囊壁因纖維化而皺縮，且與周圍組織粘連而失去移動性所致。127a

雙手觸診法—患者取仰臥位或立位。仰臥位觸診右腎時，囑患者雙腿屈曲并作較深的腹式呼吸。醫(yī)師位于患者右側(cè)，將左手掌放在其右后腰部向上托（觸診左腎時，左手繞過患者前方托起左后腰部），右手掌平放于被檢側(cè)季肋部，以微彎的手指指端放在肋弓下方，隨患者呼氣，右手逐漸深壓向后腹壁，與在后腰部向上托起的左手試圖接近，雙手夾觸腎。如未觸及腎臟，應(yīng)讓患者深吸氣，此時隨吸氣下移的腎臟可能滑入雙手之間被觸到。在腎下垂或游走腎時，立位較易觸到。

反擊觸診法—如患者腹壁較厚或配合不當(dāng)，以致右手難以壓向后腹壁時，可用此法。即在患者吸氣時，用左手手指向右手的方向有節(jié)律地沖擊后腰部，如腎臟下移至兩手之間時，右手則有被頂舉之感（也可用右手手指向左手方向作沖擊動作）。檢查左腎時，也可位于患者左側(cè)，左右手的位置與檢查右腎相反。觸及腎臟時應(yīng)注意其大小、形狀、質(zhì)地、表面狀態(tài)、敏感性和移動度等。（四）腎臟觸診128a

129a

130a

一般不能觸及，瘦長身材可觸及右腎下極。正常腎臟表面光滑而鈍圓，質(zhì)地結(jié)實(shí)而有彈性，有浮沉感。

腎下垂：深吸氣時能觸及1/2以上的腎。

游走腎：腎臟明顯下垂并能在腹腔各個方向移動。

正常131a

腎臟代償性增大、腎下垂及游走腎可被觸及，觸及時病人有酸痛、類似惡心的感受。腎臟腫大見于：腎盂積水或積膿--質(zhì)地柔軟而有彈性，有波動感。腎腫瘤--表面凹凸不平，質(zhì)地堅(jiān)硬。多囊腎--不規(guī)則形增大，有囊性感。病理132a前面：

（1）季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）：第十肋骨前端—提示腎病變。

（2）上輸尿管點(diǎn)：臍水平線腹直肌外緣。

（3）中輸尿管點(diǎn)：髂前上棘水平腹直肌外緣（輸尿管第二狹窄處）。提示輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥。后面：

（1）肋脊點(diǎn)（肋脊角）：第12肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)。

（2）肋腰點(diǎn)（肋腰角）：第12肋骨與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn)。

出現(xiàn)壓痛提示腎臟炎癥—腎盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核，出現(xiàn)叩擊痛而無壓痛—炎癥深隱于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。壓痛點(diǎn)133a134a

單手滑行觸診—患者仰臥，醫(yī)師位于其左側(cè)，以右手自臍開始向恥骨方向觸摸。觸及包塊后應(yīng)詳察其性質(zhì)，以資鑒別。膀胱空虛時隱于骨盆內(nèi)，不易觸到。當(dāng)充盈腫大時，超出恥骨下緣時，可在下腹正中觸到圓形或扁圓形具有壓痛的彈性腫物，囊性感，不能被推動，下界不清，按壓有尿意，排尿或?qū)蚝蟀鼔K縮小或消失。膀胱脹大常見于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓病變（如截癱）所致的尿潴留，也見于昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛的患者。如長期尿滁留致膀胱慢性炎癥，導(dǎo)尿后亦不能完全回縮。需與恥骨上包塊鑒別：妊娠子宮、卵巢囊腫、直腸腫物等鑒別。（五）膀胱觸診135a136a胰腺位于腹膜后，位置深，橫于上腹部相當(dāng)于第1、2腰椎處，且正常胰柔軟，故不能觸到。胰腺病變體征見于上腹部正中或左上腹部。

急性胰腺炎：上腹中部或左上腹橫行帶狀壓痛和腹壁緊張，并涉及左腰部。

急性出血性胰腺炎：如同時有左腰部皮下淤血而發(fā)藍(lán)。

慢性胰腺炎：上腹部觸及質(zhì)硬而無移動性腫物，為橫行索條狀。

胰腺癌：上腹部觸及質(zhì)硬而無移動性腫物，表面似有結(jié)節(jié)，不光滑。

假性胰腺囊腫：在上腹部肝下緣或左季肋部觸及囊性腫物，如果位置固定、表面光滑、無壓痛。

胰頭癌：可出現(xiàn)庫瓦西耶征陽性。

（六）胰腺觸診137a

第四節(jié)叩診

目的

1、確定肝、脾濁音界；

2、了解肝、膽、腎有無叩擊痛；

3、了解胃與膀胱的擴(kuò)大程度；

4、了解胃腸充氣情況；

5、了解腹腔有無積液、積氣、包塊。138a

正常：除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)?/p>

音外，其余部位均為鼓音。

鼓音范圍增大：見于高度胃腸脹氣，人工氣腹，胃腸穿孔。

鼓音范圍縮?。焊纹⒓捌渌K器極度

腫大，腹腔內(nèi)腫瘤、腹水。一、腹部叩診音139a

二、肝臟及膽囊叩診140a

叩診肝臟上、下界時，一般都沿右鎖骨中線，右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)叩向腹部，由清音轉(zhuǎn)濁音（肝臟相對濁音界），再往下扣，轉(zhuǎn)為實(shí)音處（肝臟絕對濁音界），繼續(xù)往下扣，由實(shí)音轉(zhuǎn)鼓音處，即肝下界。定下界也可由下向上叩（下界不準(zhǔn)確，胃、結(jié)腸重疊）。1.肝濁音界141a142a143a144a

正常肝臟濁音界

右鎖骨中線右腋中線右肩胛線

上界第5肋間第7肋間第10肋間下界右季肋下緣第10肋骨叩不出

間距9~11cm

*瘦長體型可低一肋間矮胖體型可高一肋間145a

上移膈上病變

右肺萎縮右肺纖維化

右肺肺不張膈下病變大量腹水氣腹

鼓腸

肺氣腫右側(cè)張力性氣胸膈下膿腫下移146a

擴(kuò)大各種原因的肝腫大，如肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血和多囊肝等。

縮小暴發(fā)性肝炎、

肝壞死、晚期肝硬化、胃腸脹氣消失急性胃腸穿孔—重要征象；腹部手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹、間位結(jié)腸、全腹內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。肝炎肝膿腫膽囊炎叩擊痛147a

輕叩法，左腋中線自上而下。正常：

左腋中線第9~11肋之間，寬約4~7cm，前方不超過腋前線。病理：擴(kuò)大：脾腫大。

縮小或消失：左側(cè)氣胸，胃擴(kuò)張，鼓腸。三、脾臟叩診148a

胃泡鼓音區(qū)（Traube）位于左前胸下部肋緣以上，呈半圓形，因胃底含氣而形成，叩診呈鼓音。其上界為膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。其大小與胃內(nèi)含氣量的多少有關(guān)，還受鄰近器官和組織病變的影響。明顯擴(kuò)大見于幽門梗阻等；明顯縮小見于左側(cè)胸腔積液、心包積液、脾腫大及肝左葉腫大等；