冠脈造影術(shù)簡(jiǎn)裝板

冠狀動(dòng)脈造影術(shù).第一頁，共一百零二頁。左冠脈造影的操作過程.第二頁，共一百零二頁。右冠脈造影的操作.第三頁，共一百零二頁。X線球管

患者影像增強(qiáng)器

血管造影機(jī)1.機(jī)架；2.導(dǎo)管床；3.高壓發(fā)生器；4.球管；5.影響增強(qiáng)器；6.電視攝像和模數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)；7.數(shù)字影像系統(tǒng)；8.圖像顯示和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)；.第四頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈解剖學(xué).第五頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈常用縮寫左冠狀動(dòng)脈〔LeftCoronaryArtery,LCA〕；左主干〔LeftMain,LM〕；左前降支〔LeftAnteriorDescending,LAD〕對(duì)角支〔Diagonal,D〕間隔支〔Septal,S〕左盤旋支〔LeftCircumflex,LCX〕鈍緣支〔ObtuseMarginal,OM〕右冠狀動(dòng)脈〔RightCoronaryArtery,RCA〕后降支〔PosteriorDescending,PD〕左室后支〔Posteriorbranchesofleftventricular,PL〕.第六頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖.第七頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈示意圖.第八頁，共一百零二頁。左冠脈解剖.第九頁，共一百零二頁。左主干(LM)起源于主動(dòng)脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左盤旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。.第十頁，共一百零二頁。左前降支〔LAD〕沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供給大局部左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。1217支。對(duì)角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室外表，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。.第十一頁，共一百零二頁。左盤旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支〔OM〕：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細(xì)。供給左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動(dòng)脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。.第十二頁，共一百零二頁。右冠脈解剖.第十三頁，共一百零二頁。右冠狀動(dòng)脈(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供給右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動(dòng)脈瓣。竇房結(jié)動(dòng)脈：約50%的竇房結(jié)動(dòng)脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。.第十四頁，共一百零二頁。右冠狀動(dòng)脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供給室間隔。遠(yuǎn)端分為2支：a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；b.左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖時(shí)發(fā)出1~2分支供給左心室后部。.第十五頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支.第十六頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對(duì)著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測(cè)心臟；.第十七頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位〔右肩位〕：從受檢者右肩觀測(cè)心臟；左前斜+頭位〔左肩位〕：從受檢者左肩觀測(cè)心臟；右前斜+足位〔肝位〕：從受檢者肝區(qū)觀測(cè)心臟；左前斜+足位〔脾位、蜘蛛位〕：從受檢者脾區(qū)觀測(cè)心臟；.第十八頁，共一百零二頁。LCALAO60°.第十九頁，共一百零二頁。LCARAO30°.第二十頁，共一百零二頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位右前斜〔RAO〕30o+足位〔Cau〕20o〔肝位〕：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支〔OM〕開口和體部；.第二十一頁，共一百零二頁。右前斜〔RAO〕30o+足位〔Cau〕20o〔肝位〕.第二十二頁，共一百零二頁。.第二十三頁，共一百零二頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位LAO45o+Cau20o〔脾位、蜘蛛位〕：觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支〔OM〕開口和體部.第二十四頁，共一百零二頁。左前斜〔LAO〕45o+足位〔Cau〕20o

〔脾位、蜘蛛位〕.第二十五頁，共一百零二頁。.第二十六頁，共一百零二頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位正位〔AP〕+頭位〔Cra〕觀察LAD近、中段，LAD與對(duì)角支分叉處；.第二十七頁，共一百零二頁。正位〔AP〕+頭位〔Cra〕.第二十八頁，共一百零二頁。.第二十九頁，共一百零二頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜〔LAO〕45o+頭位〔Cra〕20o觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開口；.第三十頁，共一百零二頁。左前斜〔LAO〕45o+頭位〔Cra〕20o.第三十一頁，共一百零二頁。.第三十二頁，共一百零二頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位右前斜〔RAO〕30o+頭位〔Cra〕20o〔右肩位〕觀察LAD中、遠(yuǎn)段；.第三十三頁，共一百零二頁。右前斜〔RAO〕30o+頭位〔Cra〕20o

〔右肩位〕.第三十四頁，共一百零二頁。.第三十五頁，共一百零二頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位后前位〔AP〕+足位〔Cau〕20o觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；.第三十六頁，共一百零二頁。后前位〔AP〕+足位〔Cau〕20o.第三十七頁，共一百零二頁。.第三十八頁，共一百零二頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位

左側(cè)位：

LAD近、中段；.第三十九頁，共一百零二頁。左側(cè)位.第四十頁，共一百零二頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位.第四十一頁，共一百零二頁。RCALAO45°.第四十二頁，共一百零二頁。右冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜〔LAO〕45o右冠狀動(dòng)脈呈“C〞型，觀察RCA開口、起始部至后降支；.第四十三頁，共一百零二頁。左前斜〔LAO〕45o.第四十四頁，共一百零二頁。.第四十五頁，共一百零二頁。右冠狀動(dòng)脈常用投照體位后前位〔AP〕+頭位〔Cra〕20o右冠狀動(dòng)脈呈“L〞型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況；.第四十六頁，共一百零二頁。后前位〔AP〕+頭位〔Cra〕20o.第四十七頁，共一百零二頁。.第四十八頁，共一百零二頁。右冠狀動(dòng)脈常用投照體位右前位〔RAO〕觀察RCA中段；.第四十九頁，共一百零二頁。RCARAO30°.第五十頁，共一百零二頁。.第五十一頁，共一百零二頁。右冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜〔LAO〕40o+足位〔Cau〕10oRCA遠(yuǎn)端分叉；.第五十二頁，共一百零二頁。ACC/AHA建議分段方案.第五十三頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析血管及病變部位確實(shí)定；狹窄程度的測(cè)定；冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)；.第五十四頁，共一百零二頁。左前降支病變.第五十五頁，共一百零二頁。對(duì)角支病變.第五十六頁，共一百零二頁。狹窄程度的測(cè)定計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法〔QCA〕：以造影導(dǎo)管為參考〔通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm〕，通過電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測(cè)定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長(zhǎng)度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；目測(cè)法：以造影導(dǎo)管為參考〔通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm〕，估測(cè)參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；.第五十七頁，共一百零二頁。計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法〔QCA〕

——電視密度法.第五十八頁，共一百零二頁。冠脈病變形態(tài)學(xué)分類.第五十九頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈血流〔TIMI血流〕分級(jí)法TIMI0級(jí)：無灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無血流；TIMI1級(jí)：局部灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；TIMI2級(jí)：經(jīng)過3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使冠狀動(dòng)脈完全顯影；TIMI3級(jí)：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)使冠狀動(dòng)脈完全顯影；.第六十頁，共一百零二頁。特殊類型病變心肌橋；冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動(dòng)脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；.第六十一頁，共一百零二頁。心肌橋(Myocardialbridging)僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期那么恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫。.第六十二頁，共一百零二頁。心肌橋收縮期舒張期.第六十三頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化。.第六十四頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張.第六十五頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈瘤.第六十六頁，共一百零二頁。冠脈痙攣(Coronaryspasm)通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為外表光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段無病變。.第六十七頁，共一百零二頁。冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后.第六十八頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。絕大多數(shù)冠狀動(dòng)靜脈瘺患者無臨床病癥，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。.第六十九頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈瘺

左前降支→肺動(dòng)脈.第七十頁，共一百零二頁。冠脈內(nèi)血栓

表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊。.第七十一頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓.第七十二頁，共一百零二頁。側(cè)枝循環(huán)

當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。.第七十三頁，共一百零二頁。側(cè)枝:右冠脈→左前降支.第七十四頁，共一百零二頁。側(cè)枝:盤旋支→右冠狀動(dòng)脈.第七十五頁，共一百零二頁。側(cè)枝:左前降支→右冠狀動(dòng)脈.第七十六頁，共一百零二頁。左冠造影導(dǎo)管的正確選擇.第七十七頁，共一百零二頁。右冠造影導(dǎo)管的選擇.第七十八頁，共一百零二頁。造影導(dǎo)管及其選擇Judkins造影導(dǎo)管〔最常用〕；Amplatz造影導(dǎo)管；Sones導(dǎo)管；多功能導(dǎo)管(Multipurpose)；豬尾巴導(dǎo)管(Pigtail)；內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管(InternalMammary)；.第七十九頁，共一百零二頁。Judkins造影導(dǎo)管.第八十頁，共一百零二頁。左冠狀動(dòng)脈Judkins造影導(dǎo)管如果主動(dòng)脈弓正常，可選擇JL4；如果X線胸片提示胸主動(dòng)脈增寬，且向左突出，可選擇JL5；重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JL6；.第八十一頁，共一百零二頁。右冠狀動(dòng)脈Judkins造影導(dǎo)管

右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主動(dòng)脈時(shí)，可選擇JR4；當(dāng)主動(dòng)脈增寬伴主動(dòng)脈弓延長(zhǎng)或主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JR5；.第八十二頁，共一百零二頁。Amplatz造影導(dǎo)管左冠狀動(dòng)脈Amplatz造影導(dǎo)管有AL1-AL4；右冠狀動(dòng)脈Amplatz造影導(dǎo)管有AR1-AR4。當(dāng)冠狀動(dòng)脈開口變異，或由于升主動(dòng)脈異?！灿绕涫侵鲃?dòng)脈根部擴(kuò)張時(shí)〕，用Judkins導(dǎo)管行冠脈造影有困難時(shí)，可選用Amplatz造影導(dǎo)管.第八十三頁，共一百零二頁。Amplatz造影導(dǎo)管.第八十四頁，共一百零二頁。Amplatz造影導(dǎo)管.第八十五頁，共一百零二頁。Sones造影導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，可選用Sones造影導(dǎo)管。也可在導(dǎo)引鋼絲配合下采用Judkins或Amplatz造影導(dǎo)管。.第八十六頁，共一百零二頁。豬尾巴導(dǎo)管在左右冠狀動(dòng)脈開口不明確時(shí)，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動(dòng)脈根部造影。在行左心室造影時(shí)，選用豬尾巴導(dǎo)管。.第八十七頁，共一百零二頁。多功能導(dǎo)管

多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此在造影時(shí)與Judkins導(dǎo)管法不同，無需將導(dǎo)管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動(dòng)脈根部較小時(shí)，應(yīng)用多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當(dāng)困難。.第八十八頁，共一百零二頁。內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管

內(nèi)乳動(dòng)脈開口無明顯成角時(shí)，一般可用JR4；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用的內(nèi)乳動(dòng)造影導(dǎo)管。.第八十九頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈畸形或開口異常.第九十頁，共一百零二頁。冠狀動(dòng)脈畸形或開口異常單一冠狀動(dòng)脈畸形.第九十一頁，共一百零二頁。介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇一、導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原那么導(dǎo)引導(dǎo)管在冠脈介入治療中起傳送通道的作用，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，需要完成傳送、對(duì)后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)以及注射造影劑等作用。要求造影顯示同軸性好、支撐力好、冠脈內(nèi)壓力好。.第九十二頁，共一百零二頁。介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇二、導(dǎo)引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)——四段三層四段：超軟的X光可視頭端〔平安區(qū)〕柔軟的同軸段〔傳送區(qū)〕中等硬度的抗折段〔支撐區(qū)〕牢固的扭控段〔推送區(qū)〕三層：外層——特殊的聚乙烯塑料材質(zhì)，決定導(dǎo)引導(dǎo)管的形狀、硬度及與血管內(nèi)膜的摩擦力中層——12-16根鋼絲編織結(jié)構(gòu)，保證導(dǎo)管不會(huì)塌陷并抗折斷內(nèi)層——尼龍PTEE涂層，以減少導(dǎo)絲、球囊、支架與導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)腔的摩擦阻力.第九十三頁，共一百零二頁。介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇三、導(dǎo)引導(dǎo)管的類型1.按形態(tài)分類：Judkins〔最常用〕、XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、Qwave等2.按大小分類：5F、6F、7F、8F3.按結(jié)構(gòu)分類：短頭、帶側(cè)孔、大腔.第九十四頁，共一百零二頁。常用的導(dǎo)引導(dǎo)管.第九十五頁，共一百零二頁。介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇左冠狀動(dòng)脈：大多數(shù)情況下選用JL41.左前降支(1)左主干開口較高或主動(dòng)脈根部較小，可以選用JL3.5(2)左主干較短，短頭導(dǎo)引導(dǎo)管可提供較好的同軸性(3)前降支扭曲、鈣化、閉塞，需要良好支撐力時(shí)可選用XB、Amplatz等2.左盤旋支：(1)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張時(shí)，可選用JL5(2)近端扭曲、慢性完全性閉塞或遠(yuǎn)端病變、成銳角或開口位置較靠下的盤旋支可選用Amplatz.第九十六頁，共一百零二頁。介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇右冠狀動(dòng)脈(1)水平方向的RCA或近段病變，選用JR4即可(2)開口朝上呈牧羊鉤狀，應(yīng)考慮選用Amplatz.第九十七頁，共一百零二頁。介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇靜脈移植血管靜脈移植血管介入治療時(shí)，導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇通常難以預(yù)料?！?〕右冠脈靜脈橋多位于主動(dòng)脈根部上方2-3cm處，開口多向下，可選用A