孕期甲狀腺功能篩查的意義

孕期甲狀腺功能篩查的意義第一頁，共18頁。孕婦進(jìn)行甲狀腺功能篩查的必要性甲狀腺功能異常是僅次于糖尿病的內(nèi)分泌疾病合并妊娠中第二常見疾病。妊娠期甲狀腺功能正常對(duì)母胎的預(yù)后至關(guān)重要。如果妊娠期間發(fā)生甲減或者亞臨床甲減將會(huì)出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局.第二頁，共18頁。母親的甲狀腺功能減退，對(duì)于母親和胎兒的影響胎兒的甲狀腺從6周開始發(fā)育，

10周的時(shí)候就基本上具備了初步的形態(tài)，

12周就開始有了自主的分泌功能，

20周的時(shí)候已經(jīng)完全建立了下行腦垂體的軸。母親的甲狀腺激素水平對(duì)于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育在整個(gè)孕期均非常重要。在孕5-6周時(shí)，就可以在胎兒的體液中發(fā)現(xiàn)母親的甲狀腺激素，如果母親的甲狀腺功能減退，對(duì)于母親和胎兒都會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良影響。近幾年來，所謂的亞臨床甲減，就是說甲狀腺激素的水平還能維持在一個(gè)正常的水平，而促甲狀腺激素水平卻不正常，其對(duì)于母胎結(jié)局的影響受到產(chǎn)科臨床廣泛的關(guān)注。第三頁，共18頁。妊娠期甲狀腺功能減退相關(guān)妊娠不良結(jié)局

妊娠期甲狀腺功能減退，TSH就會(huì)升高，在6-8周的時(shí)候就會(huì)影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，會(huì)使得孩子出生以后智商降低。同時(shí)也增加了流產(chǎn)，胎盤早剝和胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。如果TBO抗體陽性的話，會(huì)增加流產(chǎn)特別是產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)病率。第四頁，共18頁。甲狀腺疾病的特點(diǎn)首先甲狀腺疾病的特點(diǎn)是進(jìn)程非常的緩慢。其次是它所有的癥狀都不特異、不明顯.

因此不易引起患者的重視。也易被臨床醫(yī)生誤認(rèn)為其他的疾病，比如說高脂血癥、絕經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)或者是比較抑郁，無論病人還是醫(yī)生都不太容易認(rèn)識(shí)到是甲狀腺功能的異常。甲狀腺疾病對(duì)全身的器官均有廣泛的影響，包括大腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，特別是和我們相關(guān)的生殖系統(tǒng)。第五頁，共18頁。自身免疫性的甲狀腺疾病的演變過程

甲狀腺疾病的發(fā)生過程是一個(gè)緩慢的、長(zhǎng)期的過程，且具有明顯的家族傾向和遺傳傾向。當(dāng)自身免疫過程被激活時(shí)，首要的病理性征兆就是甲狀腺的過氧化物酶抗體升高，由于抗體的升高消耗了甲狀腺素，導(dǎo)致TSH代償性增加，以每年5%的速度上升，持續(xù)到一定的時(shí)間后，也就是經(jīng)歷很長(zhǎng)的一個(gè)病程以后，最終甲狀腺激素的水平就不正常了，到此時(shí)臨床的甲狀腺功能減退癥狀才表現(xiàn)出來。因此，大家公認(rèn)：甲狀腺過氧化物酶抗體的出現(xiàn)是甲狀腺疾病早期一個(gè)很重要的指標(biāo)。

第六頁，共18頁。妊娠期甲狀腺疾病的特殊性甲狀腺疾病很不易被病人和醫(yī)生所認(rèn)識(shí)，在妊娠婦女中更易被忽略。原因就是甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)和妊娠反應(yīng)非常接近，比如說特別愛睡覺、老覺得累、惡心、體重增加、皮膚，毛發(fā),指甲的一些改變、便秘、頭暈、情緒波動(dòng)等等。這些都很難與懷孕期間的一些生理改變來鑒別，所以懷孕期間對(duì)于甲減的診斷至關(guān)重要，可是它的癥狀很不典型，就是表現(xiàn)出來的這些癥狀患者也會(huì)把它認(rèn)為是妊娠期一些生理性的反應(yīng)。所以我們就希望能夠找到一個(gè)好的妊娠期間能夠評(píng)價(jià)孕婦甲狀腺功能的實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)。第七頁，共18頁。妊娠期自身免疫性甲狀腺疾病的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)妊娠期婦女內(nèi)分泌激素水平會(huì)有很多的變化，我們更需要知道在妊娠的不同階段（早、中、晚期妊娠）孕婦的甲狀腺激素水平的正常值范圍。首先我們就考慮到TSH，正常人群的TSH值是0.4mul/L至4.0mul/L。而95%的甲狀腺功能真正正常的健康人是在2.54mul/L左右。

第八頁，共18頁。妊娠期甲狀腺功能減退及妊娠不良結(jié)局

妊娠期甲狀腺功能減退和出生后的兒童神經(jīng)生理發(fā)育有一個(gè)比較有名的研究。這個(gè)研究希望能夠明確妊娠期間漏診的或者發(fā)現(xiàn)了以后沒有經(jīng)過充分治療的甲狀腺功能不全是否會(huì)導(dǎo)致后代的低智商。通過測(cè)定25216名孕婦在第17孕周時(shí)的TSH值。對(duì)于TSH升高的女性進(jìn)行了追蹤的調(diào)查，對(duì)其所生后代在8-9歲的時(shí)候進(jìn)行了15項(xiàng)和智力、注意力、語言、閱讀能力、學(xué)習(xí)成績(jī)及視覺運(yùn)動(dòng)能力相關(guān)的測(cè)試。第九頁，共18頁。測(cè)試的結(jié)果1對(duì)照組的兒童（智商≤85）只占5%，然而未經(jīng)治療的甲減母親生的后代可以高達(dá)19。而經(jīng)過治療者所生的后代智商的水平和對(duì)照組無顯著差異，證明孕婦的甲狀腺功能減退會(huì)影響后代的智商，但是如果能夠經(jīng)過有效的治療，則完全可以避免。

第十頁，共18頁。測(cè)試的結(jié)果2另一項(xiàng)研究是關(guān)于孕婦亞臨床甲減和妊娠結(jié)局的關(guān)系。主要是評(píng)價(jià)TSH升高，但是FT4正常者的妊娠結(jié)局。通過對(duì)25756名分娩單胎嬰兒的孕婦甲狀腺功能的篩查，（妊娠20周之前TSH＞相應(yīng)孕周的第97.5百分位數(shù)，而FT4的水平不低于正常被認(rèn)為是亞臨床甲減）。結(jié)果受檢人群，亞臨床甲減的發(fā)生率是2.3%。第十一頁，共18頁。亞臨床甲減的母嬰不良結(jié)局：早產(chǎn)、胎盤早剝確實(shí)比對(duì)照組要高，有顯著差異。胎兒出生以后需要進(jìn)入NICU的比例和ARDS的發(fā)生率有顯著差異。

第十二頁，共18頁。

甲狀腺抗體陽性者及時(shí)干預(yù)與妊娠結(jié)局

一項(xiàng)關(guān)于患自身免疫性甲狀腺疾病但甲狀腺功能正常孕婦的研究，對(duì)984名婦女進(jìn)行了前瞻性的研究，主要是測(cè)定TSH、TB0-Ab和FT4。把TB0-Ab陽性的婦女分成對(duì)照組和治療組，來評(píng)價(jià)產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)病的比例和干預(yù)的結(jié)果。結(jié)果：TB0-Ab陽性沒有經(jīng)過治療的，流產(chǎn)、早產(chǎn)比例是13%左右。對(duì)照組（TB0-Ab陰性）的發(fā)生率是3%。但是如果TB0-Ab陽性者及時(shí)的進(jìn)行了甲狀腺素的補(bǔ)充者，它的流產(chǎn)率和TB0-Ab陰性者是接近的。

第十三頁，共18頁。內(nèi)分泌協(xié)會(huì)推薦對(duì)于高危人群應(yīng)該進(jìn)行甲狀腺功能的篩查

高危人群是指：有甲狀腺功能異?；蛘哂屑谞钕偈中g(shù)史的孕婦、有甲狀腺疾病家族史、本人有甲狀腺腫、已知甲狀腺抗體陽性的，或者是有可能和甲狀腺功能不全相關(guān)的一些臨床癥狀，比如貧血、膽固醇升高、低鈉血癥等等。此外，Ⅰ型糖尿病、其他自身的免疫性疾病、不孕、以往頭、頸部有過放療史、流產(chǎn)或者早產(chǎn)史者。這些高危人群在妊娠前或妊娠期，應(yīng)該進(jìn)行甲狀腺功能的篩查。第十四頁，共18頁。高危女性在妊娠早期患甲減的危險(xiǎn)性比正常人群要高六倍以上如果我們僅僅只對(duì)高危人群進(jìn)行檢查的話呢，會(huì)漏掉大概1/3左右的甲減的患者。已知，妊娠期發(fā)生甲減的潛在風(fēng)險(xiǎn)是非常高的，而診斷和干預(yù)的方法是非常成熟的。如此說來，開展全面的篩查是有必要的。否則，孕婦的甲狀腺疾病1/3被漏診。美國的內(nèi)分泌協(xié)會(huì)是贊成開展全面篩查。

第十五頁，共18頁。共識(shí)性的建議因此就提出對(duì)妊娠婦女和計(jì)劃妊娠的婦女進(jìn)行甲狀腺功能篩查的建議，對(duì)出現(xiàn)癥狀的或者是出現(xiàn)某些跡象提示可能患有甲狀腺疾病的病例進(jìn)行積極的處理。補(bǔ)充甲狀腺素是安全的，因?yàn)樵贔DA的分類上，它是A級(jí)，在妊娠前或者是在懷孕的前三個(gè)月，用血清TSH和TBO-Ab檢測(cè)來篩查甲狀腺功能的異常，對(duì)于發(fā)現(xiàn)輕度的甲減，和預(yù)測(cè)產(chǎn)后發(fā)生甲狀腺炎的風(fēng)險(xiǎn)具有非常重要的意義。第十六頁，共18頁。推薦的對(duì)孕婦甲狀腺功能評(píng)估的診斷流程

推薦篩查指標(biāo):TSH和TBO-Ab如果TSH和TBO-Ab都正常，就不必采取措施，常規(guī)產(chǎn)前檢查。如果TBO-Ab是陽性，TSH處于一個(gè)嚴(yán)格意義的正常，(TSH＜2uIU/ml)時(shí),在孕6個(gè)月時(shí)復(fù)測(cè)TSH并追蹤至產(chǎn)后6及9個(gè)月之內(nèi)的血清TSH的水平如果正常，就不存在這方面的問題。TBO-Ab陽性，產(chǎn)后發(fā)生甲狀腺炎及亞臨床甲減的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以我們就把它分為TBO-Ab陽性，TSH的水平在2-4m