建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施竣工驗(yàn)收備案表

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔工程竣工驗(yàn)收備案申請表監(jiān)督員姓名：工程名稱工程地址建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話申請驗(yàn)收日期確定驗(yàn)收日期工程完成情況由公司承建的工程（建筑面積平方米、結(jié)構(gòu)類型），備案用表須知1、建設(shè)單位（蓋章）負(fù)責(zé)人：年月日施工單位蓋章）負(fù)責(zé)人：年月日注：1、青海省房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施竣工驗(yàn)收備案表工程名稱建設(shè)單位青海省建設(shè)廳制青海省房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施竣工驗(yàn)收備案表建設(shè)單位名稱備案日期工程名稱工程地點(diǎn)建筑面積m2結(jié)構(gòu)類型工程用途開工日期竣工驗(yàn)收日期施工許可證號施工圖審查意見勘察單位名稱資質(zhì)等級設(shè)計(jì)單位名稱資質(zhì)等級施工單位名稱資質(zhì)等級監(jiān)理單位名稱資質(zhì)等級工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)名稱竣工驗(yàn)收意見勘察單位單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人： （公章） 年月日設(shè)計(jì)單位單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人： （公章） 年月日施工單位單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人： （公章） 年月日監(jiān)理單位單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人： （公章）年月日建設(shè)單位單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人： （公章）年月日竣工驗(yàn)收備案文件內(nèi)容份數(shù)驗(yàn)證情況備注1、工程施工許可證或開工報(bào)告2、工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)3、施工圖、設(shè)計(jì)文件審查報(bào)告4、質(zhì)量合格文件（1）勘察部門對地基及處理的驗(yàn)收文件（2）單位工程驗(yàn)收記錄（3）監(jiān)理部門簽署的《竣工移交證書》（4）單位工程質(zhì)量評定文件5、地基與基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)工程驗(yàn)收記錄及檢測報(bào)告6、市政基礎(chǔ)設(shè)施的有關(guān)質(zhì)量檢測和功能性試驗(yàn)資料7、規(guī)劃許可證及其它規(guī)劃批復(fù)文件8、公安消防部門出具的認(rèn)可文件或準(zhǔn)許使用文件9、環(huán)保部門出具的認(rèn)可文件或準(zhǔn)許使用文件10、建設(shè)工程保修合同11、住宅質(zhì)量保證書12、住宅使用說明書13、工程竣工驗(yàn)收報(bào)告14、其他文件備案意見本工程的竣工驗(yàn)收備案文件于年月日收訖，經(jīng)驗(yàn)證文件齊全有效（公章）備案管理部門負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人年月日備案管理部門處理意見：（公章）年月日青海省房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收報(bào)告工程名稱建設(shè)單位工程名稱建設(shè)單位項(xiàng)目法人工程地點(diǎn)建筑面積/造價(jià)結(jié)構(gòu)類型層數(shù)工程用途規(guī)劃許可證號施工許可證號報(bào)建日期竣工日期設(shè)計(jì)單位勘察單位監(jiān)理單位施工單位工程概況：工程竣工驗(yàn)收程序：工程竣工驗(yàn)收內(nèi)容：工程竣工驗(yàn)收組織：工程竣工驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：建設(shè)單位對勘察質(zhì)量的評價(jià)意見：建設(shè)單位對設(shè)計(jì)質(zhì)量的評價(jià)意見：建設(shè)單位對監(jiān)理質(zhì)量的評價(jià)意見：建設(shè)單位對施工質(zhì)量的評價(jià)意見：建設(shè)單位執(zhí)行基本建設(shè)情況：遺留問題及處理意見：工程竣工驗(yàn)收意見：工程竣工驗(yàn)收結(jié)論：竣工驗(yàn)收人員簽字驗(yàn)收組職務(wù)姓名工作單位技術(shù)職稱職務(wù)簽字驗(yàn)收組組長副組長驗(yàn)收組成員建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位法定代表人：（公章）年月日工程竣工驗(yàn)收報(bào)告文件目錄1、附件1：施工許可證2、附件2：規(guī)劃許可證及其它規(guī)劃批復(fù)文件3、附件3：施工圖設(shè)計(jì)審查意見書4、附件4：工程竣工報(bào)告5、附件5：工程勘察質(zhì)量檢查報(bào)告6、附件6：工程設(shè)計(jì)質(zhì)量檢查報(bào)告7、附件7：工程質(zhì)量監(jiān)理評估報(bào)告8、附件8：單位工程竣工驗(yàn)收單位書施工單位工程竣工報(bào)告工程名稱建筑面積或規(guī)模施工單位結(jié)構(gòu)類型及層數(shù)完成工程設(shè)計(jì)和合同約定情況執(zhí)行強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)及勘察、設(shè)計(jì)文件情況技術(shù)檔案及施工管理資料情況主要建筑材料建筑構(gòu)配件和設(shè)備合格證及進(jìn)場試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量問題整改情況工程質(zhì)量保修單簽發(fā)情況建設(shè)單位組織規(guī)劃、消防及環(huán)保認(rèn)可情況法人代表：（簽名）項(xiàng)目經(jīng)理：（簽名）施工單位：（蓋章）年月日總監(jiān)理工程師：（簽名）監(jiān)理單位：（蓋章）年月日勘察單位工程勘察質(zhì)量檢查報(bào)告工程名稱建筑面積或規(guī)?？辈靻挝唤Y(jié)構(gòu)類型及層數(shù)合同履約情況執(zhí)行法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況勘察成果是否符合合同要求勘察文件及變更通知書確認(rèn)情況地基驗(yàn)槽情況與勘察報(bào)告是否相符對地基驗(yàn)收的結(jié)論法人代表：（簽字）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽字）總監(jiān)理工程師：（簽字）勘察單位：（蓋章）年月日設(shè)計(jì)單位工程設(shè)計(jì)質(zhì)量檢查報(bào)告工程名稱建筑面積或規(guī)模設(shè)計(jì)單位結(jié)構(gòu)類型及層數(shù)合同履約情況執(zhí)行法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況設(shè)計(jì)檔案資料情況設(shè)計(jì)文件及變更通知書確認(rèn)情況是否有結(jié)構(gòu)性質(zhì)量缺陷及施工單位是否按設(shè)計(jì)處理方案處理情況對工程質(zhì)量的評價(jià)法人代表：（簽字）注冊建筑師：（簽字）注冊結(jié)構(gòu)師：（簽字）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽字）設(shè)計(jì)單位：（蓋章）年月日監(jiān)理單位工程質(zhì)量監(jiān)理評估報(bào)告工程名稱建筑面積或規(guī)模監(jiān)理單位結(jié)構(gòu)類型及層數(shù)合同履約情況執(zhí)行法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況執(zhí)行監(jiān)理規(guī)范情況質(zhì)量問題整改情況對工程質(zhì)量的評價(jià)法人代表：（簽字）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽字）總監(jiān)理工程師：（簽字）監(jiān)理單位：（蓋章）年月日單位工程竣工驗(yàn)收意見書工程名稱：建筑面積平方米建筑層數(shù)工程地點(diǎn)工程造價(jià)萬元建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位驗(yàn)收時(shí)間驗(yàn)收組成員（姓名、單位、職務(wù)或職稱、專業(yè)）驗(yàn)收情況（驗(yàn)收程序、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、分組情況、驗(yàn)收內(nèi)容、檢查方式）驗(yàn)收意見：驗(yàn)收結(jié)論和質(zhì)量等級：遺留問題及處理意見：驗(yàn)收組成員：（簽名）組長：（簽名）年月日說明：本表一式三份備案機(jī)關(guān)、建設(shè)單位、質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)各一份。單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收記錄統(tǒng)表一工程名稱結(jié)構(gòu)類型層數(shù)/建筑面積施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人開工日期項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人竣工日期序號項(xiàng)目驗(yàn)收記錄驗(yàn)收結(jié)論1分部工程共分部，經(jīng)查分部符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計(jì)要求分部2安全、功能檢驗(yàn)（檢測）報(bào)告地基、基礎(chǔ)份符合要求份主體結(jié)構(gòu)份符合要求份重要設(shè)備份符合要求份3質(zhì)量控制資料核查共項(xiàng)，符合要求份經(jīng)核定符合規(guī)范要求項(xiàng)4主要使用功能抽查結(jié)果共抽查項(xiàng)，符合要求份經(jīng)返工處理符合要求份5觀感質(zhì)量驗(yàn)收共抽查項(xiàng)，符合要求份不符合要求份6綜合驗(yàn)收結(jié)論參加驗(yàn)收單位施工單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位建設(shè)單位（公章）單位負(fù)責(zé)人年月日（公章）單位負(fù)責(zé)人年月日（公章）總監(jiān)理工程師年月日（公章）單位負(fù)責(zé)人年月日單位（子單位）工程質(zhì)量控制資料核查記錄統(tǒng)表二工程名稱施工單位序號項(xiàng)目資料文件名稱份數(shù)核查意見核查人1建筑圖紙會審、變更設(shè)計(jì)洽商記錄2工程定位測量、放線記錄3原材料出廠合格證及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告及見證檢測報(bào)告4施工試驗(yàn)報(bào)告及見證檢測報(bào)告5隱蔽工程驗(yàn)收記錄6施工記錄7預(yù)制構(gòu)件、預(yù)拌混泥土合格證8地基、基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)檢驗(yàn)及見證檢測文件9分項(xiàng)、分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄10單位工程竣工質(zhì)量驗(yàn)收記錄11工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處理文件12新材料、新工藝施工記錄1暖衛(wèi)與圖紙會審、變更設(shè)計(jì)及洽商記錄2材料’配件出廠合格證及進(jìn)場檢驗(yàn)報(bào)告3管道設(shè)備強(qiáng)度試驗(yàn)、嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄4隱蔽工程驗(yàn)收記錄5系統(tǒng)清洗、灌水、通水通球試驗(yàn)記錄工程名稱施工單位序號項(xiàng)目資料文件名稱份數(shù)核查意見核查人6燃?xì)馐┕び涗?分項(xiàng)、分部工程驗(yàn)收記錄81電氣圖紙會審、變更設(shè)計(jì)及洽商記錄2材料’設(shè)備出廠合格證及進(jìn)場檢驗(yàn)報(bào)告3設(shè)備調(diào)試記錄4絕緣接地、電阻測試記錄5隱蔽工程驗(yàn)收記錄6施工記錄7分項(xiàng)、分部工程驗(yàn)收記錄81通風(fēng)與空調(diào)圖紙會審、變更設(shè)計(jì)及洽商記錄2原材料出廠合格證及進(jìn)場檢驗(yàn)報(bào)告3管道試驗(yàn)及調(diào)試檢測記錄4隱蔽工程驗(yàn)收記錄5施工記錄6分項(xiàng)、分部工程驗(yàn)收記錄1電梯圖紙會審、變更設(shè)計(jì)及洽商記錄2設(shè)備出廠質(zhì)量合格證及開箱檢驗(yàn)記錄3隱蔽工程驗(yàn)收記錄4施工記錄工程名稱施工單位序號項(xiàng)目資料文件名稱份數(shù)核查意見核查人5電梯絕緣接地、電阻測試記錄6負(fù)荷試驗(yàn)、安全裝置檢查記錄7分項(xiàng)、分部工程驗(yàn)收記錄結(jié)論：總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）年月日單位（子單位）工程安全和功能檢驗(yàn)資料核查及主要功能抽查記錄統(tǒng)表三工程名稱施工單位序號項(xiàng)目功能檢查項(xiàng)目份數(shù)核查意見抽查意見核查抽查人1建筑屋面淋水實(shí)驗(yàn)記錄2地下室防水效果撿查記錄3有防水要求房間蓄水實(shí)驗(yàn)記錄4建筑物垂直標(biāo)高全高測量記錄5抽氣（風(fēng)）道檢查記錄6幕墻及外窗氣密性、水密性、耐風(fēng)壓檢測報(bào)告7建筑物沉降觀測測量記錄8節(jié)能、保溫測試記錄91暖衛(wèi)與燃?xì)饨o水管道通水試驗(yàn)記錄2暖氣管道散熱器壓力試驗(yàn)記錄3衛(wèi)生器具滿水試驗(yàn)記錄4消防、燃?xì)夤艿缐毫υ囼?yàn)報(bào)告5排水干管道通球試驗(yàn)記錄61電氣照明全符合試驗(yàn)記錄2大型燈具牢固性試驗(yàn)記錄3避雷接地電阻測試記錄工程名稱施工單位序號項(xiàng)目功能檢查項(xiàng)目份數(shù)核查意見抽查意見核查抽查人4電氣線路插座、開關(guān)接地檢測記錄51通風(fēng)空調(diào)電梯通風(fēng)、空調(diào)系統(tǒng)試運(yùn)行記錄2風(fēng)量、溫度測試記錄34電梯運(yùn)行記錄5電梯安全裝置檢測報(bào)告結(jié)論：總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）年月日單位（子單位）感觀質(zhì)量驗(yàn)收檢查記錄統(tǒng)表四工程名稱施工單位序號項(xiàng)目抽查質(zhì)量狀況質(zhì)量評價(jià)好一般差1建筑外墻墻面2結(jié)構(gòu)縫、水落管3屋面4室內(nèi)墻面5室內(nèi)頂棚6室內(nèi)地面7樓梯踏步8門窗1暖衛(wèi)與燃?xì)夤艿澜涌?、坡度、支?衛(wèi)生器具、支架、閥門3檢查口、掃除口、地漏4散熱氣、支架1電氣配電箱、盤、板、接線盒2照明器具、開關(guān)、插座3防雷1通風(fēng)空調(diào)風(fēng)口、風(fēng)閥2風(fēng)機(jī)、空氣處理室、機(jī)組1電梯運(yùn)行、平層、開關(guān)門2屋門、信號系統(tǒng)3機(jī)房觀感質(zhì)量綜合評價(jià)驗(yàn)收結(jié)論總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）年月日注：質(zhì)量評價(jià)差的項(xiàng)目，應(yīng)進(jìn)行返修竣工移交證書工程名稱：建筑面積平方米建筑層數(shù)工程地點(diǎn)工程造價(jià)萬元建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位驗(yàn)收時(shí)間主要工程內(nèi)容：交接情況（符合設(shè)計(jì)的程度，主要缺陷及處理意見）：驗(yàn)收意見：建設(shè)單位：法人代表：年月日施工單位：法人代表：年月日監(jiān)理單位：總監(jiān)：年月日工程竣工驗(yàn)收通知書工程名稱結(jié)構(gòu)型式建筑層數(shù)施工單位建筑面積平方米監(jiān)理單位工程造價(jià)萬元本單位建設(shè)的工程已具備竣工驗(yàn)收條件，定于（時(shí)間）在（地點(diǎn)）舉行竣工驗(yàn)收。驗(yàn)收成員（姓名、單位、職務(wù)或職稱、專業(yè)）：驗(yàn)收方案：驗(yàn)收程序及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：二、驗(yàn)收分組及方式：三、其它：建設(shè)單位：（蓋章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽名）法人代表：（簽名）年月日單位工程竣工驗(yàn)收通知單質(zhì)量監(jiān)督站：我單位建設(shè)的工程，現(xiàn)已達(dá)到竣工驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，滿足建設(shè)部建（2000）142號文件《房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收暫行規(guī)定》的要求。擬定于月日組織竣工驗(yàn)收，具體日期由你站確定，并及時(shí)通知我單位，以便通知勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位進(jìn)行竣工驗(yàn)收，同時(shí)請你站派人予以監(jiān)督?，F(xiàn)將竣工驗(yàn)收前有關(guān)資料送上，請審。竣工驗(yàn)收組成員名單如下：驗(yàn)收組成員姓名單位專業(yè)職稱職務(wù)組長副組長副組長副組長組員組員組員組員組員組員組員組員組員組員建設(shè)單位：（蓋章）年月日青海省房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量監(jiān)督報(bào)告工程名稱：建設(shè)單位：質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)：青海省建設(shè)廳制工程基本情況工程名稱結(jié)構(gòu)類型工程地址工程類別工程規(guī)模建筑面積M2總投資萬元.其中人防工程M2工程開工時(shí)間竣工驗(yàn)收時(shí)間工程規(guī)劃許可證號工程施工許可證號監(jiān)督注冊號單位名稱法人代表項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)系電話建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位建理單位施工單位質(zhì)量監(jiān)督人員情況姓名專業(yè)證件號碼監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人監(jiān)督人員實(shí)施質(zhì)量監(jiān)督起止時(shí)間監(jiān)理機(jī)構(gòu)的評價(jià)有關(guān)建設(shè)工程質(zhì)量的法律、法規(guī)、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況房屋地基基礎(chǔ)主體結(jié)構(gòu)和市政基礎(chǔ)設(shè)施質(zhì)量狀況及測試檢測情況各項(xiàng)功能性指標(biāo)、試驗(yàn)情況工程竣工技術(shù)資料核查意見施工過程出現(xiàn)的質(zhì)量問題的整改情況工程竣工驗(yàn)收情況對工程遺留質(zhì)量缺陷的監(jiān)督意見備注監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽證姓名專業(yè)簽證時(shí)間負(fù)責(zé)人監(jiān)督人員監(jiān)督機(jī)構(gòu)：（公章）年月日四、監(jiān)督結(jié)論監(jiān)督結(jié)論（明確說明根據(jù)工程監(jiān)督，具備備案或不具備備案條件。不具備備案條件的，要說明原因）：項(xiàng)目監(jiān)督工程師簽字：年月日審核意見：單位公章年月日備注：房屋建筑工程質(zhì)量保修書青海省建設(shè)廳制《房屋建筑工程質(zhì)量保修書》發(fā)包人（全稱）：承包人（全稱）：發(fā)包人、承包人根據(jù)《中華人民共和國建筑法》《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》和《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》經(jīng)協(xié)商一致，對鑒定工程質(zhì)量保修書。工程質(zhì)量保修范圍和內(nèi)容：承包人在質(zhì)量保修期內(nèi)，按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的管理規(guī)定和雙方約定，承擔(dān)本工程質(zhì)量保修責(zé)任。質(zhì)量保修范圍包括地基基礎(chǔ)工程、主體結(jié)構(gòu)工程、屋面防水工程、有防水要求的衛(wèi)生間、房間和外墻面的防滲漏、供熱與供冷系統(tǒng)、電氣管線、給排水管道、設(shè)備安裝和裝修工程，以及雙方約定的其他項(xiàng)目。具體保修的內(nèi)容，雙方約定如下：質(zhì)量保修期雙方根據(jù)《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定，約定本工程的質(zhì)量保修期如下：地基基礎(chǔ)工程和主體結(jié)構(gòu)工程為設(shè)計(jì)文件規(guī)定的該工程合理使用年限；屋面防水工程、有防水要求的衛(wèi)生間、房屋的外墻面的防滲漏為年；裝修工程為年；電氣管線、給排水管道、設(shè)備安裝工程為年；供熱與供冷系統(tǒng)為個(gè)采暖期、供冷期；住宅小區(qū)內(nèi)的給水設(shè)施、道路等配套工程為年其他項(xiàng)目保修期限約定如下：質(zhì)量保修期自工程竣工驗(yàn)收合格之日起計(jì)算。質(zhì)量保修責(zé)任屬于保修范圍、內(nèi)容的項(xiàng)目，承包人應(yīng)當(dāng)在接到保修通知之日起7天內(nèi)派人保修。承包人不在約定期限內(nèi)派人保修的，發(fā)包人可以委托他人修理。發(fā)生緊急搶修事故的，承包人在接到事故通知后，應(yīng)當(dāng)立即到達(dá)事故現(xiàn)場搶修。對于涉及結(jié)構(gòu)安全的質(zhì)量問題，應(yīng)當(dāng)按照《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》的規(guī)定，立即向當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門報(bào)告，采取安全措施；由原設(shè)計(jì)單位或者具有相應(yīng)資質(zhì)等級的設(shè)計(jì)單位提出保修方案，承包人實(shí)施保修。質(zhì)量保修完成后，由發(fā)包人組織驗(yàn)收。保修費(fèi)用保修費(fèi)用由造成質(zhì)量缺陷的責(zé)任方承擔(dān)。其他雙方約定的其他工程質(zhì)量保修事項(xiàng)：本工程質(zhì)量保修書，由施工合同發(fā)包人、承包人雙方在竣工驗(yàn)收前共同簽署，作為施工合同附件，其有效期限至保修期滿。發(fā)包人（公章）：承包人（公章）：法定代表人（簽字）：法定代表人（簽字）：年月日年月日精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔管理人員花名冊工程名稱：XJA1序號姓名性別文化程度職務(wù)證件名稱證件編號發(fā)證時(shí)間復(fù)審時(shí)間從事本崗位年限備注注：本表附崗位證書復(fù)印件填表人：安全生產(chǎn)責(zé)任制考核記錄工程名稱：XJA2被考核部門（人）考核時(shí)間參加考核人員責(zé)任制執(zhí)行情況存在問題考核意見考核負(fù)責(zé)人：年月日安全值班記錄XJA3值班時(shí)間交接班時(shí)間值班記錄及交接班注意事項(xiàng)：值班人：注：本表主要由值班人填寫安全值班記錄XJA3值班時(shí)間交接班時(shí)間值班記錄及交接班注意事項(xiàng)：值班人：注：本表主要由值班人填寫建筑工程施工安全監(jiān)督登記申請表XJA4工程名稱建筑面積工程地點(diǎn)建筑層數(shù)建筑結(jié)構(gòu)工程造價(jià)施工單位聯(lián)系人電話監(jiān)理單位聯(lián)系人電話勘察單位聯(lián)系人電話設(shè)計(jì)單位聯(lián)系人電話合同開工日期合同竣工日期辦理安全監(jiān)督手續(xù)提交的資料1．工程中標(biāo)通知書2．工程施工合同3．施工現(xiàn)場總平面布置圖4．專項(xiàng)安全施工組織設(shè)計(jì)（方案、措施）5．臨時(shí)設(shè)施規(guī)劃方案和已搭建情況6．施工現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施搭設(shè)（設(shè)置）計(jì)劃7．施工進(jìn)度計(jì)劃8．安全措施費(fèi)用計(jì)劃9．?dāng)M進(jìn)入施工現(xiàn)場使用的施工起重機(jī)械設(shè)備（塔式起重機(jī)、物料提升機(jī)、外用電梯）的型號、數(shù)量10．工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全管理人員及特種作業(yè)人員持證上崗情況11．建設(shè)單位安全監(jiān)督人員名冊、工程監(jiān)理工程師單位人員名冊及其他應(yīng)提交的材料建設(shè)單位（蓋章）：經(jīng)辦人簽字：年月日建設(shè)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審核意見：審核人簽字：年月日說明：資料在監(jiān)督部門須備案的有中標(biāo)通知書復(fù)印件、安全施工組織設(shè)計(jì)、安全保證措施及安全計(jì)投入一覽表。建設(shè)工程開工前施工安全條件審查表XJA5工程名稱工程地點(diǎn)工程造價(jià)監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人電話建設(shè)單位負(fù)責(zé)人電話企安部門負(fù)責(zé)人電話項(xiàng)目經(jīng)理電話安全員電話合同開工日期合同竣工日期建筑面積（m2）層棟現(xiàn)場安全生產(chǎn)措施自檢情況審查情況現(xiàn)場文明施工措施自檢情況審查情況有無建設(shè)環(huán)境評價(jià)報(bào)告現(xiàn)場文明施工組織機(jī)構(gòu)是否建立專職安全員是否由企業(yè)派駐文明施工計(jì)劃是否獲得批準(zhǔn)施工企業(yè)是否有安全生產(chǎn)許可證臨時(shí)設(shè)施是否按總平面圖布置特殊危險(xiǎn)作業(yè)是否有安全技術(shù)措施，是否經(jīng)過專家論證施工區(qū)與生活區(qū)是否保證安全距離特種作業(yè)人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并持證上崗五小設(shè)施是否符合要求安全施工組織設(shè)計(jì)及措施是否審批各項(xiàng)衛(wèi)生管理制度是否建立健全各級安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)是安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制是否建立否健全粉塵、噪聲、污水排放措施是否符合要求企業(yè)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全管理人員是否安全考核合格是否有消防綜合治理措施企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)審查意見：審查人簽字蓋章：年月日建設(shè)單位審查意見：審查人簽字蓋章：年月日監(jiān)理單位審查意見：審查人簽字蓋章：年月日建設(shè)工程施工安全評價(jià)報(bào)告書XJA6工程名稱結(jié)構(gòu)層次地上層地下層工程地點(diǎn)建筑面積m2開工日期竣工日期年月日年月日工程造價(jià)萬元建筑工程施工安全自查共次，檢查評分的平均值分檢查項(xiàng)目安全管理文明施工腳手架基坑支護(hù)與模板工程“三寶、四口”防護(hù)施工用電物料提升機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具匯總分序號滿分分值1020101010101010551001實(shí)得分2實(shí)得分3實(shí)得分4實(shí)得分5實(shí)得分6備注檢查平均分值傷亡事故記錄發(fā)生日期事故類別事故等級死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接經(jīng)濟(jì)損失間接經(jīng)濟(jì)損失備注建設(shè)工程施工安全評價(jià)結(jié)論企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)評價(jià)結(jié)論：項(xiàng)目經(jīng)理：安全員：企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)：（公章）年月日安全責(zé)任目標(biāo)考核記錄工程名稱：XJA7被考核部門（人）考核時(shí)間參加考核人員責(zé)任目標(biāo)執(zhí)行情況存在問題考核意見考核負(fù)責(zé)人：年月日安全/專項(xiàng)施工組織設(shè)計(jì)（方案）審批表XJA8工程名稱工程地點(diǎn)建設(shè)單位建筑面積(m2)結(jié)構(gòu)類型工程造價(jià)(萬元)設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位層數(shù)、高度層（m）建筑物跨度（m）開、竣工日期編制人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全員參加會審人員簽字單位生產(chǎn)技術(shù)部安全部門設(shè)備部門材料部門計(jì)劃部門職務(wù)職稱審核意見簽名審批結(jié)論總工程師（技術(shù)負(fù)責(zé)人）簽字蓋章：年月日建設(shè)（監(jiān)理）單位審查意見簽字蓋章：年月日安全技術(shù)交底XJA9工程名稱分部/分項(xiàng)/工種名稱形象進(jìn)度交底內(nèi)容：交底人：年月日接受交底人：年月日注：分部（分項(xiàng)）工程安全技術(shù)交底與各工種交底均用此表。安全檢查記錄檢查類型：XJA10工程名稱項(xiàng)目部名稱檢查日期檢查單位檢查部位檢查人員檢查記錄及結(jié)論：`項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日整改措施：整改人：整改時(shí)間：自月日到月日復(fù)查意見：復(fù)查人：年月日隱患整改（停工）通知書工程名稱項(xiàng)目部名稱送達(dá)時(shí)間工程地點(diǎn)存在隱患整改期限簽發(fā)單位（人）：年月日接受人：年月日XJA11隱患整改（停工）報(bào)告書XJA12工程名稱報(bào)告單位送達(dá)時(shí)間工程地點(diǎn)整改情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日復(fù)查情況復(fù)查人：年月日施工現(xiàn)場從業(yè)人員安全教育檔案XJA13工程名稱公司及項(xiàng)目部名稱序號姓名性別文化程度入場時(shí)間工種或崗位籍貫身份證編號教育時(shí)間考核成績備注新入場工人安全教育記錄XJA14項(xiàng)目序號教育內(nèi)容時(shí)間授課人課時(shí)授課地點(diǎn)受教育人簽字1公司級教育1.黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策。2.安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、規(guī)程等。3.本單位施工過程及安全生產(chǎn)制度、安全紀(jì)律。4.本單位安全生產(chǎn)形勢及歷史上發(fā)生的重大事故及應(yīng)吸取的教訓(xùn)。5.發(fā)生事故后如何搶救傷員，排險(xiǎn)、保護(hù)現(xiàn)場和及時(shí)進(jìn)行報(bào)告。2工程處(隊(duì)、項(xiàng)目)教育1.本單位施工特點(diǎn)及施工安全基本知識。2.本單位（包括施工生產(chǎn)現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、規(guī)定及安全注意事項(xiàng)。3.各工種安全技術(shù)操作規(guī)程。4.高處作業(yè)、機(jī)械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識。5.防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識。6.防護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)及使用基本知識。3班組級教育1.本班組作業(yè)特點(diǎn)及安全操作規(guī)程。2.班組安全活動制度及紀(jì)律。3.愛護(hù)和正確使用安全防護(hù)裝置（設(shè)施）及個(gè)人勞動防護(hù)用品。4.本崗位易發(fā)生事故的不安全因素及防范對策。5.本崗位作業(yè)環(huán)境及使用的機(jī)械設(shè)備、工具的安全要求。變換工種安全教育記錄工程名稱：XJA15授課人授課地點(diǎn)課時(shí)教育主要內(nèi)容：記錄人：時(shí)間：現(xiàn)從事工種原工種變換工種時(shí)間受教育人簽字考核情況安全教育記錄教育類別：XJA16單位/工程名稱授課地點(diǎn)受教育對象授課時(shí)間課時(shí)人數(shù)教育主要內(nèi)容：記錄人：年月日參加對象簽名：年度安全培訓(xùn)考核記錄XJA17姓名職務(wù)崗位證件名稱證件編號考核成績考核人簽字備注班前安全活動、周講評記錄XJA18工程名稱班組名稱作業(yè)部位參加人數(shù)缺席人數(shù)周一活動內(nèi)容：記錄人：班組長簽字：天氣：溫度：月日周二活動內(nèi)容：記錄人：班組長簽字：天氣：溫度：月日周三活動內(nèi)容：記錄人：班組長簽字：天氣：溫度：月日周四活動內(nèi)容：記錄人：班組長簽字：天氣：溫度：月日周五活動內(nèi)容：記錄人：班組長簽字：天氣：溫度：月日周六活動內(nèi)容：記錄人：班組長簽字：天氣：溫度：月日周安全活動講評內(nèi)容：記錄人：班組長簽字：天氣：溫度：月日特種作業(yè)人員花名冊工程名稱：XJA19序號姓名性別年齡文化程度工種證件編號發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證時(shí)間復(fù)審時(shí)間從事本工種起始時(shí)間備注施工現(xiàn)場職工傷亡事故月報(bào)表工程名稱：XJA20序號1234567891011備注事故類別物體打擊觸電機(jī)械傷害起重傷害高處墜落中毒和窒息火災(zāi)和爆炸坍塌車輛傷害其他傷害合計(jì)死亡重傷輕傷補(bǔ)充資料：1.本工地本月全部職工平均人數(shù)人,負(fù)傷者全月歇工總工日工日,負(fù)傷頻率‰.2.本月事故造成經(jīng)濟(jì)損失元.3.企業(yè)職工以外人員:①死亡人，重傷人；②其他人員死亡人，重傷人。4.開工初累計(jì)：死亡人，重傷人，輕傷人；歇工總工日工日，負(fù)傷頻率‰，經(jīng)濟(jì)損失元。工地負(fù)責(zé)人：填表人：實(shí)際報(bào)出日期：年月日工傷事故臺帳工程名稱：XJA22姓名性別出生年月工種文化程度事故時(shí)間事故地點(diǎn)事故類別傷亡部位經(jīng)濟(jì)損失事故發(fā)生原因直接間接直接間接安全標(biāo)志臺帳XJA23工程名稱名稱數(shù)量塊懸掛位置填表日期注：建立動態(tài)安全標(biāo)志臺帳，反應(yīng)現(xiàn)場實(shí)際安全防護(hù)、臨時(shí)設(shè)施費(fèi)統(tǒng)計(jì)表第層XJA24工程名稱層數(shù)開工/竣工時(shí)間時(shí)間工程總造價(jià)工程直接費(fèi)安全防護(hù)費(fèi)提取金額臨時(shí)設(shè)施提取金額該層使用金額開工至該層累計(jì)金額名稱數(shù)量金額備注說明1．每兩層填寫一次2．根據(jù)施工現(xiàn)場實(shí)際填寫安全防護(hù)用品驗(yàn)收記錄用品名稱規(guī)格購置時(shí)間生產(chǎn)廠家供貨單位數(shù)量驗(yàn)收質(zhì)量驗(yàn)收驗(yàn)收人驗(yàn)收時(shí)間送料數(shù)實(shí)收數(shù)產(chǎn)品合格證產(chǎn)品生產(chǎn)許可證檢測檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)狀況工程名稱XJA25安全防護(hù)用品驗(yàn)收資料附件防護(hù)品名稱：XJA26粘貼處注：1、附件包括安全防護(hù)用品的合格證、產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、檢測檢驗(yàn)報(bào)告及準(zhǔn)用證等。2、每頁只準(zhǔn)用于一種安全防護(hù)用品的粘貼。落地式腳手架驗(yàn)收表XJA27—1工程名稱架體名稱

搭設(shè)高度驗(yàn)收日期

序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案有針對性的專項(xiàng)施工方案且經(jīng)過審批，24m以上架體有設(shè)計(jì)計(jì)算書。

2立桿基礎(chǔ)基礎(chǔ)是否平整夯實(shí)，地耐力是否符合設(shè)計(jì)要求，墊板宜采用長度不少于2跨、厚度不小于50mm的木墊板，也可采用槽鋼，安裝標(biāo)準(zhǔn)鋼底座。離地面20cm處是否設(shè)置縱橫向掃地桿。當(dāng)立桿基礎(chǔ)高低差小于1m時(shí)，縱向掃地桿是否從高處向低處延伸2跨，并與立桿固定。基礎(chǔ)標(biāo)高高于自然地面50mm以上，地勢低時(shí)是否有排水溝。

3架體拉結(jié)鋼管腳手架宜用硬拉結(jié)，不準(zhǔn)采用焊接。高度在7m以下的，每隔7根立桿設(shè)一拋撐，與地面夾角60゜；高度7m以上時(shí)，是否按施工方案勻均設(shè)拉結(jié)桿?？蚣芙Y(jié)構(gòu)工程，拉結(jié)點(diǎn)必須用鋼管、扣件圍箍在混凝土柱上，剪力墻結(jié)構(gòu)在墻體預(yù)埋鐵件，拉結(jié)桿與預(yù)埋件剛性連接。當(dāng)采用軟拉結(jié)時(shí)，是否加頂撐，使用雙股的鋼?dān)兪欠翊笥?mm；當(dāng)采用單股時(shí)，拉筋是否是大于6mm的鋼筋。

4桿件間距與剪力撐是否按JGJ130-2001及施工方案搭設(shè)各桿件。24m以下單、雙排外腳手架，其兩端、轉(zhuǎn)角處兩側(cè)必須設(shè)置剪刀撐，24m以上的雙排腳手架應(yīng)在外側(cè)立面連續(xù)設(shè)置剪刀撐。剪刀撐斜桿的接長宜采用搭接，斜桿應(yīng)用旋轉(zhuǎn)扣件固定在與之相交的橫向水平桿的伸出端或立桿上，旋轉(zhuǎn)扣件中心線至主節(jié)點(diǎn)的距離不宜大于150mm。

5腳手板與防護(hù)欄桿木、竹腳手板材質(zhì)是否符合要求，厚度為5cm，鋼腳手板用厚為2mm沖壓而成，不允許腐朽、銹蝕。腳手板鋪滿、鋪嚴(yán)、鋪穩(wěn)，不得有探頭板，拐彎處腳手板必須交叉搭鋪。密目網(wǎng)必須全封閉，網(wǎng)邊連接嚴(yán)密、牢固。施工層作業(yè)層要設(shè)1.2m高防護(hù)欄桿及18cm高擋腳板。

6小橫桿設(shè)置主節(jié)點(diǎn)處是否設(shè)置了小橫桿，是否用直角扣件扣接牢固，與主節(jié)點(diǎn)中心距不應(yīng)大于150mm；在雙排腳手架，靠墻一端的外伸長度是否小于50mm，單排腳手架伸入墻內(nèi)長度是否大于180mm。

7桿件連接立桿接長除頂層頂步可采用塔接外，其余各層各部接頭必須采用對接，大橫桿宜為對接；剪刀撐斜桿采用搭接，搭接長度不小于1m，扣件不少于2個(gè)。各桿件伸出長度不少于10cm，不大于20cm。落地式腳手架驗(yàn)收表XJA27—2工程名稱架體名稱搭設(shè)高度驗(yàn)收日期序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果8架體內(nèi)封閉平網(wǎng)是否有合格證，材質(zhì)是否符合要求，架體首層設(shè)兜網(wǎng)，每隔10m要用平網(wǎng)或架板進(jìn)行封閉，施工層架板下有防護(hù)網(wǎng)，架體與建筑物之間封閉嚴(yán)密。

9材質(zhì)是否采用Q235Ф48×3.5mm焊接鋼管，有無銹蝕、變形?？奂欠癫捎描T鐵制成，有無裂紋、滑絲現(xiàn)象。木、竹腳手板封鎖腐朽、裂縫；鋼腳手板無銹蝕、裂紋。

10通道上人通道寬度不小于1m，坡度宜為1：3，防滑條間距不大于30cm，厚度20-30mm，轉(zhuǎn)角平臺是否設(shè)防護(hù)欄桿及擋腳板，板必須滿鋪平順，剪刀撐連續(xù)設(shè)置。

11卸料平臺卸料平臺是否有設(shè)計(jì)計(jì)算書，是否按計(jì)算確定尺寸。支撐系統(tǒng)是否單設(shè)，平臺底板是否滿鋪，固定是否牢靠。卸料平臺外側(cè)設(shè)防護(hù)欄桿及18cm高擋腳板，外側(cè)掛密目網(wǎng)，卸料平臺是否有限定荷載值。

驗(yàn)收結(jié)論施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：安全員：搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師：年月日

自治區(qū)建筑業(yè)協(xié)會書店發(fā)行（烏市和平北路6號電話懸挑式腳手架驗(yàn)收表XJA28工程名稱搭設(shè)高度

驗(yàn)收日期序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案制定搭設(shè)方案并繪制施工圖。有設(shè)計(jì)計(jì)算書并經(jīng)過審批。懸挑架的節(jié)點(diǎn)應(yīng)采用焊接螺栓連接，不得采用扣件連接作法。

2懸挑梁及架體穩(wěn)定單層挑架懸挑梁是否采取措施與建筑結(jié)構(gòu)連接，不允許將斜立桿連接在支模的立柱上。多層懸挑架懸挑梁尾端是否固定在鋼筋混凝土樓板上，另一端懸挑出樓板。懸挑梁立桿間距按1.5m布置，另一端懸挑出樓板。懸挑梁立桿間距按1.5m布置。梁上焊短管做底座，腳手架立桿插入固定，后綁掃地桿。采用懸挑架結(jié)構(gòu)，將一段高度的腳手架荷載全部傳給底部的懸挑架承擔(dān)，懸挑梁采用型鋼制作，節(jié)點(diǎn)采用螺栓連接或焊接的剛性節(jié)點(diǎn)。按垂直不大于二步，水平不大于三跨與建筑結(jié)構(gòu)拉接。立桿底部必須支托在牢靠的地方，并有固定措施以確保底部不發(fā)生位移。

3腳手板滿鋪腳手板，板與板之間緊靠，搭接要符合要求，不得出現(xiàn)探頭板。腳手板材質(zhì)及規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求。

4荷載按施工方案的規(guī)定，施工中不準(zhǔn)超載使用。懸挑架上不準(zhǔn)存放材料及設(shè)備，嚴(yán)禁利用腳手架穿滑車做垂直運(yùn)輸。

5交底與驗(yàn)收腳手架搭設(shè)之前，必須對施工人員進(jìn)行交底并有簽字。腳手架搭設(shè)之后，按照施工方案進(jìn)行檢查驗(yàn)收，合格后方可投入使用。

6桿件間距單層懸挑腳手架的立桿按施工方案1.5-1.8m步距設(shè)置大橫桿。多層懸挑腳手架的搭設(shè)按施工方案中落地腳手架的規(guī)定設(shè)置。

7架體防護(hù)作業(yè)層外側(cè)，按照臨邊防護(hù)的規(guī)定設(shè)置防護(hù)欄桿和擋腳板。架體外側(cè)用密目網(wǎng)封嚴(yán)。8層間防護(hù)除作業(yè)層下設(shè)有一道防護(hù)層外，多層懸挑腳手架還應(yīng)在作業(yè)層腳手板與建筑物墻體縫隙過大時(shí)增加防護(hù)。安全網(wǎng)做防護(hù)層時(shí)，密目網(wǎng)用于立網(wǎng)防護(hù)，水平防護(hù)時(shí)必須采用平網(wǎng)，不準(zhǔn)用立網(wǎng)代替平網(wǎng)。9腳手架材質(zhì)懸挑梁、架的用材是否符合鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范的規(guī)定，并應(yīng)用試驗(yàn)報(bào)告單。是否采用Q235，Ф48×3.5mm焊接鋼管，無銹蝕、變形；扣件是否采用鑄鐵制成，有無裂紋、滑絲現(xiàn)象；木、竹腳手板無腐蝕、裂縫；鋼腳手板無銹蝕、裂紋。驗(yàn)收結(jié)論施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：安全員：搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師：年月日

自治區(qū)建筑業(yè)協(xié)會書店發(fā)行（烏市和平北朝鮮路6號電話門型腳手架驗(yàn)收表XJA29工程名稱架體高度

驗(yàn)收日期序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案有專項(xiàng)施工方案；施工方案經(jīng)過上級審批。腳手架搭設(shè)高度超過60m時(shí)，不允許使用門型腳手架。

2架體基礎(chǔ)腳手架基礎(chǔ)平整、夯實(shí)、做排水、有墊木；腳手架搭設(shè)在結(jié)構(gòu)的樓面、挑臺上時(shí)，立桿底座下鋪設(shè)墊板或混凝土墊塊，并對樓面和挑臺進(jìn)行承載力驗(yàn)算；腳手架底部有掃地桿。

3架體高度施工荷載3.0kN/m2≤∑Qk≤5.0kN/m2時(shí)，搭設(shè)高度≤45m。施工荷載∑Qk≤3.0kN/m2時(shí)，搭設(shè)高度≤60m。

4架體穩(wěn)定連墻桿架體高度小于45m，連墻桿設(shè)置點(diǎn)為垂直≤6m，水平≤8m；架體高度45-60m時(shí)，連墻桿設(shè)置點(diǎn)為垂直≤4m，水平≤6m。

剪刀撐架體高度超過20m，剪刀撐每隔4步設(shè)置一道，水平閉合；剪刀撐寬度為4-8m，與地面夾角45o-60o；剪刀撐搭接長度≥100cm,用兩個(gè)扣件扣牢。水平架架體高度45m以下時(shí)，每兩步門架設(shè)置一道水平架；架體高度45m-60m時(shí)，水平架應(yīng)每步門架設(shè)置一道。垂直度腳手架沿墻面縱向垂直偏差≤H/600。5桿件鎖件按說明書規(guī)定組裝，不同產(chǎn)品不能混裝；腳手架組裝牢固。

6腳手板腳手板滿鋪，離墻不大于15cm;腳手板牢固、穩(wěn)定，材質(zhì)符合要求。

7交底與驗(yàn)收腳手架搭設(shè)前進(jìn)行技術(shù)交底，辦理分段驗(yàn)收手續(xù)。8架體防護(hù)施工層外側(cè)設(shè)置1.2m高防護(hù)欄桿，18cm高的擋腳板；架體外側(cè)掛密目式安全網(wǎng)，網(wǎng)間嚴(yán)密。9材質(zhì)桿件無變形、開焊、損壞、無銹蝕、刷防銹漆。10荷載施工荷載結(jié)構(gòu)架不超過3KN/m2，裝飾架不超過2KN/m2;兩個(gè)以上作業(yè)層時(shí)，在一個(gè)架距內(nèi)作業(yè)層施工均布荷載總和不超過5KN/m2。11通道設(shè)置上下專用通道，洞口高度不大于2個(gè)門架，寬不大于1個(gè)門架跨距；通道洞口寬超過1個(gè)跨距，洞口采取加固措施。驗(yàn)收結(jié)論施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：安全員：搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理工程師：年月日

自治區(qū)建筑業(yè)協(xié)會書店發(fā)行（烏市和平北朝鮮路6號電話：0991-284122吊籃式腳手架驗(yàn)收表XJA30工程名稱建筑物高度

驗(yàn)收日期序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案是否有針對性的專項(xiàng)施工方案并經(jīng)審批。購買的產(chǎn)品要求有產(chǎn)品合格證書及安裝、使用、維護(hù)說明書等有關(guān)資料。挑梁、配重等應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)度、剛度和穩(wěn)定性驗(yàn)算，抗傾覆系數(shù)比值≥2。

2制作組裝認(rèn)真按說明書和設(shè)計(jì)計(jì)算書對吊籃的挑梁、錨固、挑梁間距、尺寸、材質(zhì)、抗傾覆裝置及電動（手動）葫蘆進(jìn)行檢查驗(yàn)收。

3安全裝置吊籃葫蘆是否設(shè)有保險(xiǎn)卡，在工作狀態(tài)時(shí)其夾緊系統(tǒng)是否始終處于夾緊狀態(tài)，且在吊鉤上有防脫落裝置。安全鋼絲繩直徑不小于12.5mm，接頭卡扣不少于三個(gè)，無接頭，穿入安全鎖并用繩扣與懸吊平臺固定，在安全繩垂直地面10cm以上加以適量重錘，使繩保持張力。作業(yè)人員佩帶的安全帶要有合格證，附件齊全，使用正確。

4腳手板腳手板應(yīng)使用5cm厚木板，且按吊籃規(guī)格尺寸采用定型板與吊籃架子固定平整牢靠。當(dāng)采用鋼板時(shí)，應(yīng)有防滑措施。

5升降操作人員經(jīng)過培訓(xùn)并相對固定，非操作人員不得停留在吊籃內(nèi)。吊籃在建筑物滑動時(shí)，應(yīng)設(shè)護(hù)墻輪。單片吊籃升降時(shí)，可采用手動葫蘆，兩人協(xié)調(diào)動作。當(dāng)多片吊籃同時(shí)升降時(shí)，必須采用電動葫蘆，并有控制同步升降的裝置。

6吊籃防護(hù)吊籃外側(cè)用密目網(wǎng)或鋼板網(wǎng)封閉，設(shè)置1.2m高防護(hù)欄桿及18cm高擋腳板。多層作業(yè)時(shí)吊籃頂部應(yīng)設(shè)防護(hù)頂板，其材料用5cm厚木板或相應(yīng)強(qiáng)度的材料。

7架體穩(wěn)定吊籃升降到位后，與建筑物水平距離不大于20cm，提升鋼絲繩與地面垂直，不準(zhǔn)斜拉，并有預(yù)防鋼絲繩受剪的措施。8荷載施工荷載為1KN/㎡,材料堆放及設(shè)備人員不得過于集中，防止超載。驗(yàn)收結(jié)論施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：安全員：搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師：年月日自治區(qū)建筑業(yè)協(xié)會書店發(fā)行（烏市和平北路6號電話附著式升降腳手架（爬架）驗(yàn)收表XJA31工程名稱搭設(shè)高度

驗(yàn)收日期序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1使用條件建設(shè)部組織鑒定并發(fā)放生產(chǎn)和使用證的產(chǎn)品；企業(yè)安全監(jiān)督管理部門發(fā)放的準(zhǔn)用證；有專項(xiàng)施工組織設(shè)計(jì)，并經(jīng)上級技術(shù)部門審批；各工種安全操作規(guī)程齊全有效。

2設(shè)計(jì)計(jì)算有設(shè)計(jì)計(jì)算書，經(jīng)上級技術(shù)部門審批；設(shè)計(jì)荷載按承重架3.0KN/㎡,裝飾架2.0KN/㎡,升降狀態(tài)0.5KN/㎡數(shù)值；制作安裝圖完整有效，壓桿長細(xì)比小于150，拉桿長細(xì)比小于300；主框架、支撐框架各節(jié)點(diǎn)的各桿件軸線匯交于一點(diǎn)。

3架體結(jié)構(gòu)有定型的主框架，相鄰兩主框架之間有定型的支撐框架，架體按規(guī)定構(gòu)造，懸臂部分小于架體高度的1/3，且不超過4.5m；支撐框架應(yīng)將主框架作為支座。

4附著支撐主框架與每個(gè)樓層連接點(diǎn)牢固。鋼挑架焊接符合要求，鋼挑架與預(yù)埋鋼筋環(huán)連接嚴(yán)密。鋼挑架螺栓與墻體連接牢固。

5升降裝置固定升降裝置符合要求，吊具、索具的安全系數(shù)16倍以上。升降時(shí)架體必須有二個(gè)以上附著支撐裝置。升降時(shí)架體上嚴(yán)禁站人。

6防墜落導(dǎo)向、防傾斜裝置防墜落裝置齊全有效，附著點(diǎn)符合要求；垂直導(dǎo)向和防止左右、前后傾斜的防傾裝置齊全可靠；防墜裝置應(yīng)通過兩處以上的附著支撐向工程結(jié)構(gòu)傳力。

7分段驗(yàn)收提升前，有檢查記錄；提升后，使用前有驗(yàn)收手續(xù)。8腳手板使用厚度大于5cm的木板或?qū)Ｓ娩撝瓢寰W(wǎng)，不準(zhǔn)用竹腳手板；鋪設(shè)嚴(yán)密、牢固。9防護(hù)腳手架外側(cè)使用合格密目網(wǎng)，封閉嚴(yán)密；作業(yè)層下方封閉嚴(yán)密；各作業(yè)層應(yīng)按臨邊防護(hù)要求設(shè)置防護(hù)欄桿及擋腳板；升降腳手架下部、上部建筑物的門窗及孔洞進(jìn)行封閉。10操作安裝搭設(shè)嚴(yán)格按照施工組織設(shè)計(jì)的要求及施工圖進(jìn)行；安裝后應(yīng)經(jīng)驗(yàn)收并進(jìn)行荷載試驗(yàn)，確認(rèn)符合設(shè)計(jì)要求時(shí)，方可正式使用；安全技術(shù)交底齊全、有效；作業(yè)人員經(jīng)培訓(xùn)后，持證上崗，嚴(yán)格按安全操作規(guī)程作業(yè)；安裝、升降、拆除時(shí)有安全警戒區(qū)，架體、荷載堆放均勻，符合設(shè)計(jì)要求。驗(yàn)收結(jié)論施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：安全員：搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師：年月日自治區(qū)建筑業(yè)協(xié)會書店發(fā)行（烏市和平北路6號電話懸挑式鋼平臺驗(yàn)收表XJA32工程名稱懸挑部位搭設(shè)日期驗(yàn)收日期序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案有針對性的專項(xiàng)施工方案且經(jīng)過計(jì)算和審批。按規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)和制作，計(jì)算書及圖紙編入施工組織設(shè)計(jì)。

2支撐系統(tǒng)斜拉桿或鋼絲繩，構(gòu)造上兩邊各設(shè)前后兩道，兩道中的每道均應(yīng)作單道受力計(jì)算。一道作保險(xiǎn)鋼絲繩；擱置點(diǎn)與上部拉結(jié)點(diǎn)，必須位于建筑物上，不得設(shè)置在腳手架等施工設(shè)施及設(shè)備上。

3鋼絲繩與卡環(huán)設(shè)置4個(gè)經(jīng)過驗(yàn)算的吊環(huán)，用甲類3號沸騰鋼制作，連接部位應(yīng)使用卡環(huán)，不得使吊鉤直接鉤掛吊環(huán)；安裝時(shí)鋼絲繩采用繩卡時(shí)不得少于4個(gè)，間距10-20cm，并設(shè)安全彎；建筑物銳角與鋼絲繩接觸處應(yīng)加襯軟墊物，防止鋼絲繩受剪力過大。

4鋼平臺要求平臺鋪設(shè)牢固、密縫、不準(zhǔn)使用竹笆，三側(cè)面設(shè)不低于1.05m高圍護(hù)，欄桿紅、白漆相間；平臺外口應(yīng)略高于內(nèi)口，左右不得晃動；鋼平臺吊裝，需待橫梁支撐點(diǎn)電焊固定，接好鋼絲繩，調(diào)整完畢，經(jīng)過檢查驗(yàn)收，方可松卸起重吊鉤，上下操作。

5載重量平臺應(yīng)在顯著位置根據(jù)計(jì)算標(biāo)明容許的荷載值、人員和物料的總重量，嚴(yán)禁超過設(shè)計(jì)的容許荷載。

驗(yàn)收結(jié)論施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：安全員：搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師：年月日注：1、懸挑式鋼平臺，每移位一次須重新驗(yàn)收。2、懸挑式鋼平臺不宜過大，應(yīng)控制其面積。落地操作平臺驗(yàn)收表XJA33工程名稱搭設(shè)部位搭設(shè)日期驗(yàn)收日期序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案有針對性的專項(xiàng)施工方案且經(jīng)過計(jì)算和審批。按規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)和制作，計(jì)算書及圖紙編入施工組織設(shè)計(jì)。

2基礎(chǔ)處理底部堅(jiān)實(shí)平整、符合施工組織設(shè)計(jì)、有排水措施。

3操作平臺的搭設(shè)操作平臺可用Ф（48～51）×3.5mm鋼管用扣件連接，亦可采用門架式或承插式鋼管腳手架部件，按產(chǎn)品使用要求進(jìn)行組裝。平臺的次梁，間距不應(yīng)大于40cm；臺面應(yīng)滿鋪3cm厚的木板或竹笆；立桿垂直、間距應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求，大小橫桿縱橫平穩(wěn)；剪刀撐的搭設(shè)、間距、角度、設(shè)置及平臺與建筑物的拉結(jié)方式等要符合設(shè)計(jì)要求；操作平臺四周必須按臨邊作業(yè)要求設(shè)置防護(hù)欄桿，并應(yīng)布置登高扶梯。

4操作平臺要求操作平臺要穩(wěn)固、密實(shí)。操作平臺的面積不應(yīng)超過10㎡，高度不應(yīng)超過5m；裝設(shè)輪子的移動式操作平臺，輪子與平臺的接合處應(yīng)牢固可靠，立柱底端與地面不得超過80mm。

5載重量平臺應(yīng)在顯著位置根據(jù)計(jì)算標(biāo)明容許的荷載值、人員和物料的總重量，嚴(yán)禁超過設(shè)計(jì)的容許荷載。

驗(yàn)收結(jié)論施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：安全員：搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師：年月日自治區(qū)建筑業(yè)協(xié)會書店發(fā)行（烏市和平北路6號電話模板工程驗(yàn)收表XJA34工程名稱架體名稱支模日期驗(yàn)收日期序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案驗(yàn)收內(nèi)容有針對性，專項(xiàng)施工方案經(jīng)過計(jì)算和審批。針對混凝土的施工工藝及季節(jié)施工特點(diǎn)，制定出混凝土輸送的安全措施和防火措施。2支撐系統(tǒng)根據(jù)工程特點(diǎn)，模板支撐系統(tǒng)有專項(xiàng)設(shè)計(jì)計(jì)算書并附施工詳圖。支撐系統(tǒng)的選材及安裝應(yīng)按方案要求進(jìn)行，并保證有足夠的穩(wěn)定性。3立柱穩(wěn)定立柱材質(zhì)和規(guī)格應(yīng)符合方案要求。立柱底部支撐系統(tǒng)結(jié)構(gòu)必須具有支撐上層荷載的能力,立柱下使用木墊板，禁止使用磚及脆性材料鋪墊。立柱高度大于2m時(shí)，設(shè)兩道水平支撐，當(dāng)搭設(shè)滿堂紅腳手架用作模板支撐時(shí)，立柱應(yīng)縱、橫向拉結(jié)。立柱的間距根據(jù)施工方案，經(jīng)過計(jì)算來確定。4施工荷載已支好的模板上碼放材料和設(shè)備要均勻，不得集中堆放；現(xiàn)澆式模板上的施工荷載按2.5KN/㎡計(jì)算，不得任意加載。5模板存放大模板應(yīng)有專門設(shè)計(jì)的存放架，模板面對面存放，地面堅(jiān)實(shí)。各類模板應(yīng)按規(guī)格堆放整齊，地面堅(jiān)實(shí)，堆放高度不超過1.6m。6支拆模板2m以上高處作業(yè)要有可靠的立足點(diǎn)。安裝模板應(yīng)符合方案的程序，安裝過程應(yīng)有保持模板臨時(shí)穩(wěn)定措施。拆模前要有拆模申請，有證明混凝土強(qiáng)度的試驗(yàn)報(bào)告單，在拆除模板時(shí)應(yīng)當(dāng)按施工方案進(jìn)行，并設(shè)置警戒線，由專人進(jìn)行監(jiān)護(hù),不得留有未拆除的懸空模板。7運(yùn)輸?shù)缆愤\(yùn)輸混凝土的道路應(yīng)堅(jiān)固穩(wěn)定，腳手板應(yīng)鋪平綁牢，通道兩側(cè)設(shè)防護(hù)欄桿及檔腳板，8作業(yè)環(huán)境臨邊作業(yè)應(yīng)設(shè)置臨邊防護(hù)，孔洞應(yīng)封堵嚴(yán)密，垂直作業(yè)設(shè)置隔離防護(hù)措施。驗(yàn)收結(jié)論施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：安全員：搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：年月監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師：年月日模板拆除申請報(bào)告XJA35工程名稱拆除報(bào)告設(shè)計(jì)砼標(biāo)號澆注砼日期試壓砼標(biāo)號試壓砼報(bào)告編號申請事由：申請班組：年月日批復(fù)意見：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日自治區(qū)建筑業(yè)協(xié)會書店發(fā)行（烏市和平北路6號電話基坑支護(hù)驗(yàn)收表XJA36工程名稱支護(hù)方法搭設(shè)高度驗(yàn)收日期序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案基礎(chǔ)施工有專項(xiàng)施工方案并經(jīng)過審批?；由疃炔蛔?m，按規(guī)定放坡；超過2m時(shí)邊坡應(yīng)符合規(guī)范且有邊坡穩(wěn)定驗(yàn)算。特殊支護(hù)作法必須要有支護(hù)設(shè)計(jì)計(jì)算書。2臨邊支護(hù)基坑深度超過2m時(shí)，基坑四周設(shè)1.2m防護(hù)欄桿和18cm高踢腳板，并用密目網(wǎng)封嚴(yán)，有警示標(biāo)牌，夜間有紅燈警示。3坑壁支護(hù)按施工方案確定支護(hù)方法并進(jìn)行驗(yàn)收。4排水措施基礎(chǔ)施工必須設(shè)置有效排水措施，坑外降水要有防止鄰近建筑沉降措施。5坑邊荷載積土和料具不應(yīng)離坑邊過近,堆置高度不超過1.5m，機(jī)械設(shè)備與坑邊距離要經(jīng)過計(jì)算確定。6上下通道作業(yè)人員上下應(yīng)有專用通道,具有防護(hù)措施。7土方開挖機(jī)械人員持證上崗；機(jī)械設(shè)備經(jīng)過檢查驗(yàn)收；挖土作業(yè)時(shí)，工作人員不得進(jìn)入作業(yè)半徑內(nèi)，不得超標(biāo)高作業(yè)。8變形監(jiān)測有監(jiān)測方案，有監(jiān)測記錄。驗(yàn)收結(jié)論施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：安全員：搭設(shè)負(fù)責(zé)人：使用負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師：年月日自治區(qū)建筑業(yè)協(xié)會書店發(fā)行（烏市和平北路6號電話安全防護(hù)設(shè)施驗(yàn)收表XJA37工程名稱驗(yàn)收日期序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1安全帽經(jīng)有關(guān)部門檢驗(yàn)合格后方可使用，有合格證、安鑒證、檢測報(bào)告，不準(zhǔn)使用缺襯、缺帶、破損的安全帽。必須正確使用安全帽，系好帽帶。2安全網(wǎng)密目式安全網(wǎng)用于立網(wǎng)，其目數(shù)不低于2000目/100cm2,有耐貫穿實(shí)驗(yàn)的檢測報(bào)告和合格證、安鑒證，網(wǎng)片之間系掛嚴(yán)密；架體之間防護(hù)網(wǎng)不得使用網(wǎng)體陳舊、報(bào)廢的平網(wǎng)及密目式立網(wǎng)。3安全帶高處作業(yè)或無安全立足點(diǎn)的人員必須系安全帶。安全帶有合格證、安鑒證、檢測報(bào)告，各種附件齊全，不能任意拆除，且正確使用。4樓梯口電梯丼口樓梯口應(yīng)采用定型化、工具化的1..2米高防護(hù)欄桿及18cm高擋腳板；井內(nèi)高度每隔兩層設(shè)一道水平防護(hù)網(wǎng)，網(wǎng)內(nèi)無雜物，網(wǎng)與井壁間隙不大10cm，且不得采用硬質(zhì)材料作水平防護(hù)，井口設(shè)固定柵門。5預(yù)留洞坑井防護(hù)較小的洞口可臨時(shí)砌死或用定型蓋板蓋嚴(yán)；較大的洞口可用貫穿于混凝土板內(nèi)的鋼筋構(gòu)成防護(hù)網(wǎng)，上面滿鋪竹芭或腳手板；邊1.5m以上洞口，張掛安全平網(wǎng)并在四周設(shè)防護(hù)欄桿。6通道口防護(hù)在建工程地面入口處和施工現(xiàn)場人員流動密集處設(shè)置防護(hù)棚，棚頂材料可采用5cm厚木板或相同強(qiáng)度的其他材料搭設(shè)雙層防護(hù)層，兩側(cè)應(yīng)沿欄桿架用密目網(wǎng)封嚴(yán)，防護(hù)棚長度視建筑物高度而定，棚頂上部嚴(yán)禁堆放材料。7陽臺、樓梯、樓板、基坑、屋面臨邊防護(hù)各處臨邊防護(hù)，防護(hù)欄桿由上、下兩道橫桿及欄桿柱組成，且自上而下用密目網(wǎng)封閉，或欄桿下邊設(shè)置高度不低18cm高的擋腳板。驗(yàn)