門診醫(yī)療質(zhì)量管理課件-002

門診醫(yī)療質(zhì)量管理ppt課件門診醫(yī)療質(zhì)量管理ppt課件門診醫(yī)療質(zhì)量管理ppt課件門診醫(yī)療質(zhì)量管理上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院沈平2014.2門診管理：門診部管理就診流程管理就診環(huán)境的管理醫(yī)保管理員工繼續(xù)教育管理服務(wù)管理信息管理特殊門診管理應(yīng)急管理投訴管理績效管理醫(yī)療質(zhì)量管理簡單地說，校園文化建設(shè)就是對校園物質(zhì)財富和精神財富的綜合、深入的創(chuàng)造，是學(xué)校在漫長的發(fā)展過程中積淀和傳承下來的辦學(xué)經(jīng)驗、思想精神、校園風(fēng)貌等的推廣和發(fā)揚(yáng)?？梢哉f，一個具備了校園文化的小學(xué)對于學(xué)生的學(xué)習(xí)、思想品德的形成和禮儀行為習(xí)慣的培養(yǎng)都有著重大作用，是學(xué)校最為寶貴的隱形財富。但是，在農(nóng)村的很多小學(xué)中，由于各種原因?qū)е滦@文化建設(shè)的開展并不順利，影響了校園的整體發(fā)展和規(guī)劃。因此，筆者將結(jié)合自身日常的管理工作經(jīng)驗，簡單談?wù)剬r(nóng)村小學(xué)校園文化建設(shè)的一些看法和認(rèn)識。一、農(nóng)村小學(xué)校園文化建設(shè)面臨的主要問題1.校園過分注重物質(zhì)文化建設(shè)，脫離了客觀實際俗話說：“人靠衣裝馬靠鞍?！痹诂F(xiàn)代社會的審美中，外在美是十分重要的。同樣，這一世俗傳統(tǒng)觀念也影響到了學(xué)生家長的看法和校園文化的建設(shè)。很多家長在為學(xué)生選擇小學(xué)時，除了看重學(xué)校的名氣外，最重要的一點就是校園環(huán)境的建設(shè)。校園環(huán)境好不好、校園大不大、校園建筑多不多、新不新等都成為學(xué)生家長擇校的一個重要標(biāo)準(zhǔn)，這也導(dǎo)致現(xiàn)如今的小學(xué)在建設(shè)時更加注重校園是否大氣、嶄新、別具一格?？梢哉f，在每年的校園財政支出中，校園美化和維修重建都占據(jù)了很大份額。然而，現(xiàn)實的很多農(nóng)村學(xué)校并不具備充足的資金來源，卻依然大肆進(jìn)行投資改造，完全不顧學(xué)校的整體資金情況和發(fā)展需求，只是一味地追求物質(zhì)而忽略了校園文化建設(shè)的核心。2.校園精神文化建設(shè)簡單、形式單一很多農(nóng)村小學(xué)在進(jìn)行校園文化建設(shè)的時候，往往忽略了精神文化建設(shè)，認(rèn)為只要做好學(xué)生的日常管理工作和思想道德教育的滲透就可以了，完全忽略了學(xué)校辦學(xué)方針的發(fā)展與傳承、校風(fēng)塑造與培養(yǎng)，使得校園文化大量缺失，農(nóng)村小學(xué)成了徒有外表的空架子。?c此同時，農(nóng)村小學(xué)為了打出自己的名氣，吸引更多的學(xué)生前來就讀，將更多精力放在了對學(xué)生成績的關(guān)注上，使得校園精神文化建設(shè)和歷史積淀不足，只是單純張貼一些宣傳標(biāo)語，根本引不起師生的共鳴和關(guān)注，導(dǎo)致農(nóng)村小學(xué)精神文化建設(shè)形式過分單一，缺乏新意。二、農(nóng)村小學(xué)校園文化建設(shè)的策略1.校園物質(zhì)文化建設(shè)應(yīng)“因地制宜”當(dāng)前很多農(nóng)村小學(xué)并不具備足夠的財政支持進(jìn)行大范圍的校園改建工程，因此，應(yīng)該改變策略，對校園物質(zhì)文化建設(shè)采取“因地制宜”“量身制造”“精巧有特色”的方式進(jìn)行，這樣，可以最大限度地節(jié)約校園財政支出，并能使校園更具有特色，加深師生對校園的歸屬感和印象感。比如，有的農(nóng)村小學(xué)位于南方區(qū)域，學(xué)校在進(jìn)行校園環(huán)境建設(shè)的時候，就可以因地制宜，多采用當(dāng)?shù)氐某Ｒ娭参镞M(jìn)行校園綠化，廣泛種植竹子及喜陰、喜潮濕的作物，并請美術(shù)教師進(jìn)行一定的園林風(fēng)格設(shè)計，這樣校園的書香氣息就會十分明顯。而有的農(nóng)村學(xué)校十分偏遠(yuǎn)，沒有足夠的資金進(jìn)行改造，就可以組織學(xué)生利用家中的廢舊物品對校園或教室進(jìn)行二次裝飾改造，也可以讓美術(shù)好的學(xué)生及教師用彩漆在校園圍墻和教學(xué)樓外畫上特色的圖畫，使校園更加生動。除此之外，一些農(nóng)村校園還可以根據(jù)學(xué)校大小及課程設(shè)置，在學(xué)校開辟蔬菜種植地和常見水果種植地，讓學(xué)生按年級分組進(jìn)行照料，既可以節(jié)省學(xué)校食堂開支、讓學(xué)生課間吃到新鮮瓜果，又可以建設(shè)具有特色的生態(tài)校園，可謂一舉兩得。2.注重校園精神文化建設(shè)，從多角度著手校園精神文化建設(shè)可以說是校園建設(shè)的重頭戲，對于學(xué)校的影響和學(xué)生的發(fā)展是至關(guān)重要的。但也往往是農(nóng)村小學(xué)最容易忽略的環(huán)節(jié)。因此，農(nóng)村小學(xué)管理者務(wù)必要加強(qiáng)這方面的建設(shè)，采取多樣的方式和角度，更好地促進(jìn)校園文化的建設(shè)。比如，根據(jù)學(xué)校校訓(xùn)建設(shè)本校獨特的校風(fēng)，像有的學(xué)校偏向于培養(yǎng)詩書氣質(zhì)和文人精神，那么就可以在校園為學(xué)生創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，多多開設(shè)書法班、國畫小組、朗讀社、班級閱讀角等，讓整個校園充滿書香氛圍，培養(yǎng)學(xué)生潛心學(xué)習(xí)的習(xí)慣。而有的學(xué)校則注重學(xué)生榮譽(yù)傳承和禮儀文明，則可以通過每年固定的校慶、優(yōu)秀畢業(yè)生榮譽(yù)展覽、中華禮儀典籍學(xué)習(xí)等形式來建設(shè)。總之，校園文化建設(shè)是一項重大的事情，對于農(nóng)村小學(xué)來說更應(yīng)加強(qiáng)和重視。因此，農(nóng)村小學(xué)學(xué)校管理者要積極學(xué)習(xí)、努力借鑒和嘗試，尋找出符合本校文化發(fā)展的路子，讓學(xué)校的精神文化更加發(fā)揚(yáng)光大。一、引言毋庸贅言，對外漢語教學(xué)和母語教學(xué)存在本質(zhì)的不同。因此，近年來研究者多從二者的區(qū)別出發(fā)，強(qiáng)調(diào)對外漢字教學(xué)區(qū)別于母語漢字教學(xué)的特殊性，劃清二者間界限。就二者各自不同的客觀規(guī)律而言，這種區(qū)別對待的態(tài)度是科學(xué)的。然而，對它們的內(nèi)在聯(lián)系和一致性的忽略也難免會對具體教學(xué)過程造成不良影響。本文結(jié)合之前的研究，擬從二者的教學(xué)體系和教學(xué)目標(biāo)兩方面對二者進(jìn)行具體的比較和分析，論述其同中有異、異中有同的特點，并以此為切入點，討論加強(qiáng)對外漢字教學(xué)的方法。二、由教學(xué)體系說起就母語語文教學(xué)體系而言，不存在“口語教學(xué)”“語法（結(jié)構(gòu)）教學(xué)”這樣的課型，識字、閱讀、寫作（一般稱為“作文”）統(tǒng)一于書面語教學(xué)，統(tǒng)稱為“語文”課。也就是說，母語語文教學(xué)體系一直以一體化為特點，沒有教學(xué)內(nèi)容或是課型之間的矛盾。具體到教學(xué)過程當(dāng)中，即是以識字帶動閱讀，奠定寫作基礎(chǔ)；以閱讀促進(jìn)識字，培養(yǎng)文學(xué)感，積累寫作素材；又以寫作檢驗寫字用字，進(jìn)一步推動閱讀活動的開展。整個進(jìn)程中教學(xué)內(nèi)容各方面協(xié)調(diào)發(fā)展。而隨著對外漢語教學(xué)學(xué)科體系的逐步建立與完善，在全面培養(yǎng)學(xué)生交際能力的理念指導(dǎo)下，一方面，各課型之間的配合更加緊密，形成一個有機(jī)聯(lián)系、相輔相成的整體；另一方面，各課型之間的分工又日趨明確，形成各自相對獨立的課程規(guī)范，其中漢字教學(xué)在這一教學(xué)體系中呈現(xiàn)滯后狀態(tài)。也就是說，不同于母語教學(xué)，對外漢語教學(xué)體系的各個因素之間并非自然地互相促進(jìn)、平衡發(fā)展，而是需要人為的調(diào)節(jié)。要改變漢字教學(xué)現(xiàn)狀，便需要理順結(jié)構(gòu)教學(xué)、功能教學(xué)與漢字教學(xué)的關(guān)系并采取有效措施。教學(xué)界嘗試過幾種教學(xué)方法，如“先語后文”“語文并進(jìn)”“拼音文字交叉出現(xiàn)”“獨立設(shè)課、集中強(qiáng)化”等，然而都不能很好地滿足教學(xué)的需要。對此，許多研究者都提出了頗有啟發(fā)性的設(shè)想，有的還在實踐上進(jìn)行了探索，下舉較有代表性的幾種觀之：（一）口語與讀寫分開的漢語雙軌教學(xué)這一教學(xué)模式在法國學(xué)者華為民（MoniqueHoa）（1999）的文章中有比較詳細(xì)的論述，總的框架是“依據(jù)同一課文內(nèi)容，將口語與漢字分開教授。教說話用口語本，采用漢語拼音。口語本講授詞匯、語法、句型結(jié)構(gòu)等。教讀寫用漢字本?？谡Z課先行，漢字課在后，即先學(xué)說話，后學(xué)讀寫”（華為民，1999）。即在漢語教學(xué)上采用雙軌制，在漢字教學(xué)上采取篩選法，使?jié)h字教學(xué)依據(jù)漢字本身的結(jié)構(gòu)規(guī)律自成系統(tǒng)，同時又不與口語教學(xué)脫節(jié)。這與上面提到的“獨立設(shè)課、集中強(qiáng)化”在結(jié)構(gòu)上似乎異曲同工。但“獨立設(shè)課、集中強(qiáng)化”是附屬于語法教學(xué)之下的，如現(xiàn)階段許多學(xué)校實行的是語法教學(xué)（精讀課）和口語教學(xué)雙軌制；而這一設(shè)想把語法教學(xué)融入口語教學(xué)之中，同時增加漢字教學(xué)一“軌”，無疑大大提升了漢字教學(xué)的地位。（二）建立書面語言教學(xué)系統(tǒng)呂必松老師（1999）提出建立相對獨立的、與口頭語言教學(xué)系統(tǒng)相平行的書面語言教學(xué)系統(tǒng)，這是從根本上改變現(xiàn)行教學(xué)模式的設(shè)想，形成語體教學(xué)的意識。漢語書面語言教學(xué)系統(tǒng)把“字”作為最小的語法單位，突出“字”的教學(xué)，并把“字”的教學(xué)與書面語言的教學(xué)有機(jī)結(jié)合起來，專門進(jìn)行漢字、閱讀和寫作教學(xué)，將口頭語言能力和書面語言能力分別進(jìn)行培養(yǎng)。這又是以“字本位”為理論指導(dǎo)，切實變革現(xiàn)行教學(xué)體系的設(shè)想，最具建設(shè)性的是針對現(xiàn)行教學(xué)體系缺乏語體意識、學(xué)生不能區(qū)分口語體語言和書面語語言的弊端，將口語與書面語的區(qū)分作為教學(xué)模式劃分的主要依據(jù)。（三）從現(xiàn)行體系下漢字教學(xué)的加強(qiáng)到教學(xué)體系的根本性變革關(guān)于這一設(shè)想北京大學(xué)李大遂老師（1999）有詳細(xì)論述。即一方面在現(xiàn)行基礎(chǔ)漢語教學(xué)體系框架下盡力加強(qiáng)漢字教學(xué)，如“在課堂教學(xué)這一環(huán)節(jié)上充實漢字教學(xué)內(nèi)容，改進(jìn)漢字教學(xué)方法，以漢字教學(xué)帶動詞匯、語法及語音的教學(xué)。也可以為不同層次的學(xué)生開設(shè)相對獨立的漢字課”（李大遂，1999），這是“治標(biāo)”之法；另一方面，開始在理論和實踐兩個層面上探索建立切實重視漢字教學(xué)的基礎(chǔ)漢語教學(xué)體系，對教學(xué)體系進(jìn)行根本性變革，這是“治本”之法。由于這一層面的變革涉及現(xiàn)行體系的方方面面，是一個復(fù)雜、曲折和長遠(yuǎn)的進(jìn)程，對這方面李大遂老師并沒有具體步驟、方法的論述，但舉了法國白樂桑和北京語言文化大學(xué)合編的《漢語語言文字啟蒙》為例。這種提法從實際出發(fā)，在現(xiàn)實層面上對現(xiàn)階段教學(xué)中急需變革的頑癥起到了補(bǔ)偏救弊的作用；同時，在發(fā)展層面上又有整體性和長遠(yuǎn)性思考，對根本目標(biāo)的實現(xiàn)采取了分步走的策略。（四）“字本位”的教學(xué)實踐這是對基礎(chǔ)漢語教學(xué)體系進(jìn)行根本性變革的探索之一。上文提到的《漢語語言文字啟蒙》（下簡稱《啟蒙》）是其重要代表。呂必松（1999）認(rèn)為：“長期以來我們的對外漢語教學(xué)所采用的教學(xué)路子，基本上是印歐系語言教學(xué)的路子。”“把‘詞’和‘句子’作為教學(xué)內(nèi)容的基本單位；把漢字排除在語言要素之外，使其成為詞匯的附屬品”。這就是“詞本位”的指導(dǎo)思想?！白直疚弧被\統(tǒng)來說即認(rèn)為漢語句法結(jié)構(gòu)的基本單位是“字”，這一點趙元任和徐通鏘都曾撰文加以論證。應(yīng)用到教學(xué)上，“字本位”和“詞本位”體現(xiàn)著兩種不同的教學(xué)思路?！秵⒚伞纷髡咴诮滩暮喗橹兄赋觯骸氨窘滩脑诳傮w設(shè)計上力圖體現(xiàn)漢語字與詞關(guān)系這一特點，循漢語之本來面目進(jìn)行教學(xué)，故本教材可稱為‘字本位教學(xué)法’?！比缙渌觯黄屏藗鹘y(tǒng)的語法框架，根據(jù)漢語的特點，以字為基本結(jié)構(gòu)單位，從字到詞，采用“字本位”教學(xué)法，有效地組織了字、詞、句以及文化的教學(xué)，而事實也證明了該實踐的成功，這對國內(nèi)對外漢語教學(xué)不能不說有很大的啟示。這些設(shè)想和教學(xué)實踐都從現(xiàn)實需求出發(fā)，具有一定的建設(shè)性和可行性，從中可以窺見基礎(chǔ)漢語教學(xué)體系根本性變革的曙光。漢語教學(xué)隨漢語語言研究、語言教學(xué)研究、語言學(xué)習(xí)研究及實踐的發(fā)展而發(fā)展，上面的設(shè)想都體現(xiàn)了這一規(guī)律，但它們都需要在實踐的檢驗中不斷發(fā)展、不斷完善。三、由教學(xué)目標(biāo)說起（一）目標(biāo)一致性作?榧鍬己河镅緣姆?號體系，漢字是我國唯一的正式文字工具，是漢文化的載體。無論是中國學(xué)生，還是外國留學(xué)生，要獲得全面的漢語語言交際能力，并由此學(xué)習(xí)和研究中國文化，就必須學(xué)習(xí)漢字。因此，母語漢字教學(xué)和對外漢字教學(xué)的總體目標(biāo)都是獲得漢字交際能力（這里主要指識字、寫字、用字能力）及漢字學(xué)習(xí)能力，二者有其一致性和可參照性。（二）目標(biāo)差異性然而，總體目標(biāo)的一致性不能掩蓋由漢字交際能力所包含內(nèi)容的層次性引起教學(xué)過程中具體目標(biāo)的分歧。朱德熙先生（1988）曾簡明地解釋漢字學(xué)習(xí)中“認(rèn)漢字、寫漢字、用漢字”的層次問題。他指出：“三者之中，認(rèn)最容易，寫就比較難。因為漢字的特點很明顯，只要抓住某一方面的特點就能認(rèn)識它……不難認(rèn)，可是寫起來就難多了。因為寫的時候要求掌握全部細(xì)節(jié)，差一點兒也不行，而且還有筆順問題，寫漢字要比認(rèn)漢字難……用漢字要比認(rèn)和寫都難得多。所謂會用，就是要學(xué)會區(qū)別同音字，知道哪種場合用哪個?！边@里指出了識字教學(xué)的最高質(zhì)量要求。但對內(nèi)識字教學(xué)中，應(yīng)該識字、寫字、用字并重；對外識字教學(xué)中，在三者結(jié)合的同時應(yīng)該突出識字。下面僅就識字與寫字的關(guān)系作簡單論述。就漢字本身而言，易認(rèn)、難讀、難寫是其自身的特性，我們應(yīng)注意閱讀的心理特點，把認(rèn)、讀、寫的要求適時分開，強(qiáng)化識字教學(xué)。識字量的增加可以大幅度地增加閱讀量，反過來又會鞏固對漢字的掌握。另一方面，就中國的現(xiàn)狀而論，漢字差不多可以說是漢人唯一的書面交際工具，書寫行為是漢人進(jìn)行書面交際時的主要行為，識字只能實現(xiàn)輸入，寫字、用字才能實現(xiàn)輸出。所以，母語識字教學(xué)中的識字、寫字、用字必須并重，使學(xué)習(xí)者掌握正確使用書面語的能力，以滿足社會書面交際需要。對留學(xué)生而言卻有所不同，他們的書面語言交際主要借助母語或至少是雙語，且隨著信息技術(shù)的發(fā)展和漢字輸入技術(shù)的成熟，越來越多的人依賴電腦“書寫”，只要能掌握讀音、字義和模糊的字形，便能實現(xiàn)有效交際。從閱讀和使用電腦的角度來說，認(rèn)讀可能比書寫更為重要。但是，這并不意味著在學(xué)習(xí)漢字的一開始就可以降低寫字的要求。（三）對外漢字教學(xué)目標(biāo)所謂漢字難，主要是“入門難”，難在學(xué)生對漢字沒有清晰正確的認(rèn)識。母語小學(xué)識字教學(xué)就非常重視學(xué)生在一開始對漢字從字形、字音、字義的全面把握和認(rèn)識，為以后的學(xué)習(xí)打下扎實基礎(chǔ)。同樣，如果留學(xué)生能在初級階段牢固掌握字形結(jié)構(gòu)規(guī)律，不但可以降低漢字學(xué)習(xí)的難度，還可以為閱讀和寫作教學(xué)打下堅實基礎(chǔ)。這時對字形的模仿和書寫練習(xí)便能發(fā)揮很大的作用，使留學(xué)生在一開始對漢字筆畫、部件、部件結(jié)構(gòu)、整體輪廓等從感性和理性兩方面進(jìn)行認(rèn)識，實現(xiàn)清晰記憶和把握。這一階段對字形不到位的容忍不但違反認(rèn)知策略（教學(xué)實踐顯示留學(xué)生這一階段常運用字形策略），破壞漢字教學(xué)和學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性，而且最終會妨礙有效的交際，不利于漢字能力的后續(xù)發(fā)展，與漢字教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力的教學(xué)目標(biāo)相違背。母語學(xué)習(xí)者對漢字的綜合把握與小學(xué)識字教學(xué)階段一定量的抄寫練習(xí)是分不開的，這是個很好的經(jīng)驗。識字量大于寫字、用字量，是科學(xué)有效且符合語言能力的做法，但是，由于入門階段所教授的多為基本字或基本構(gòu)字部件，此時的識字與寫字基本上應(yīng)是平衡發(fā)展的過程。試想如果我們的學(xué)生能用電腦敲出正確的漢字，卻不能在日常生活中寫出一張能夠使?jié)h語母語使用者理解的便條，我們的教學(xué)活動能說是成功的嗎？四、結(jié)語對外漢字教學(xué)是整個對外漢語教學(xué)的重要一環(huán)，也是一個突出的難點。從母語漢字教學(xué)和對外漢字教學(xué)的異同點切入進(jìn)行分析，也許能對加強(qiáng)現(xiàn)階段漢字教學(xué)有所啟示。當(dāng)然以上論述只是一些大致的方向，在現(xiàn)實的漢字教學(xué)過程中，還需要結(jié)合教學(xué)對象、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)階段性目標(biāo)等具體情況進(jìn)行細(xì)致分析，方能有效地改進(jìn)漢字教學(xué)。門診醫(yī)療質(zhì)量管理上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院沈平2014.2實現(xiàn)管理目標(biāo)強(qiáng)化培訓(xùn)規(guī)章制度、業(yè)務(wù)知識規(guī)范診療行為制定診療方案，并在臨床中應(yīng)用加強(qiáng)門診醫(yī)療安全的防范意識和措施——診斷、用藥、告知提高門診診療效果。三次就診一般應(yīng)明確診斷、該做的檢查一定藥做針對門診醫(yī)療質(zhì)量的自查和督察前者由科內(nèi)組織人員定期檢查，后者由院部組織人員檢查對發(fā)現(xiàn)的問題，及時和科室溝通分析原因，提出整改方案實現(xiàn)門診醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師——第一位接診醫(yī)師，對所有接診患者特別是急、危、重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。如果確不屬于首診科室診治的患者，首診醫(yī)師也要對患者詳細(xì)詢問病史、體檢、作出初步診斷、寫好病歷再請他科會診、治療，絕不允許在科室間推諉患者。確因本院醫(yī)療條件或技術(shù)設(shè)備有限無力搶救的急、危重病員，在生命體征穩(wěn)定、病情允許情況下應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)院，同時要做好應(yīng)急處理并向醫(yī)教科、門診辦公室或院長辦公室（夜間向總值班）匯報。在征得對方醫(yī)院同意并安排好120救護(hù)車護(hù)送轉(zhuǎn)院（危重患者應(yīng)安排專科醫(yī)師親自護(hù)送）。對急、危、重癥病員不準(zhǔn)因經(jīng)費不足等原因拒之就診延誤治療搶救。查對制度就診病人基本信息的查對門診病歷完整性的查對處方的查對檢驗、檢查申請單的查對涉及門診有創(chuàng)檢查、治療的查對門診帶教學(xué)生書寫的醫(yī)療文書的查對

會診制度當(dāng)門診患者超出本科診治范圍，需其他?？茀f(xié)助診治時，門診醫(yī)師應(yīng)在門診病歷上寫明病情及需要病人再次就診的科室，以便病人日后到相應(yīng)?？凭驮\針對門診的疑難病例或3次門診仍未確診的病例，門診科室應(yīng)組織病例討論門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫基本要求病歷封面要有患者姓名、性別、出生年月日或年齡。有藥物過敏史者要求填寫（信息錄入時最好要有聯(lián)系電話）。每次就診必須注明醫(yī)院、就診日期和就診科別。門診病歷要求用藍(lán)黑墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆。病歷書寫要求字跡清楚。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字而更改時，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并在更改處簽字蓋章。主訴表達(dá)出病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間，要求重點突出、簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。初診病人的現(xiàn)病史要求與主訴相符、相關(guān)，能反映出本次疾病的起始、演變、診療過程（包括在其他醫(yī)院診治情況及療效），要求有所需要的鑒別診斷內(nèi)容。復(fù)診病人的現(xiàn)病史要求描寫治療后自覺癥狀的變化及治療效果、重點檢查結(jié)果，不能明確診斷的要求有鑒別診斷內(nèi)容。既往史記錄注明與本次診斷相關(guān)的既往史及與疾病相關(guān)的個人史、婚育史及家族史。復(fù)診病人無需既往史。體檢初診病人要求記錄陽性體征和必要的陰性體征；注意舌象、脈象的記錄體檢復(fù)診病人要求記錄初診陽性體征及新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。處理應(yīng)與診斷相關(guān)，記錄所開各種輔助檢查項目；處方用藥應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法；病假應(yīng)記錄在病歷上，注明病休時間；記錄向病人交代的重要注意事項?；颊呔芙^的診療措施應(yīng)寫明，并要求患者簽字為證，如患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明。診斷用語規(guī)范，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。中醫(yī)診斷和證型的描述。醫(yī)師簽全名并蓋章。注意：復(fù)診主要記錄經(jīng)上次處理后，患者的癥狀、體征和病情變化情況及療效。記錄各種實驗室或特殊檢查結(jié)果的反饋，如是外院檢查要求注明檢查醫(yī)院和時間。記載新出現(xiàn)的癥狀或體征，包括治療后的不良反應(yīng)等。根據(jù)病情提出進(jìn)一步的診療步驟和處理意見。補(bǔ)充診斷、修正診斷或維持原有的診斷。復(fù)診病歷主訴、體檢、診斷不能寫“同前”或“同上”；病歷冊記錄和處方必須相符。代診病歷書寫要求代診僅限于病情穩(wěn)定，長期服用相同藥物的慢性病患者配藥。原則上代診不超過3次。代診病歷應(yīng)注明時間、科別，代診人和病人的關(guān)系（家屬、鄰居、同事等）。記錄病人主要疾病診斷及所配藥物，不能寫“配藥同上”等。注明建議病人定期復(fù)診，以免延誤病情。醫(yī)師簽名蓋章。商業(yè)保險對病歷書寫的基本要求

記錄就診時間、醫(yī)院、科室注意合理檢查與疾病診斷、療效判別無關(guān)的檢查不應(yīng)開具需要病人檢查的項目需按收費項目逐項在病歷上記載。注意合理用藥，所開藥物需與病人本次診斷的治療有關(guān)，切記勿開具和診斷無關(guān)的藥物；本次就診和上次就診開具同種藥物也要逐個記錄，不能寫“同上次”。醫(yī)師需簽全名并蓋章。處方管理制度門診處方管理制度

處方是由注冊在本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中為患者開具的（外聘專家須辦理多點執(zhí)業(yè)）處方藥品、劑型、數(shù)量、用法等要與門診病歷記錄相符。有處方權(quán)的醫(yī)師不得為自己開具處方原則上不開跨科方一張?zhí)幏轿魉幉怀^五種藥一張?zhí)幏街谐伤幉怀^三種中藥處方一般不宜超過十五味藥方。中藥“先煎后下”等的注明，數(shù)量以“劑”注明處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，但有效期最長不得超過3天。藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）計算片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位溶液劑以支、瓶為單位軟膏及霜劑以支、盒為單位注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量（注意辯證使用中成藥）飲片以劑為單位。門診處方一般不超過7日用量急診處方一般不得超過3日用量對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由，一般處方不得超過1個月常用量。門診手工處方書寫規(guī)范門診處方中麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。手工處方各項目應(yīng)填寫完全手工處方應(yīng)用鋼筆書寫，如有修改，應(yīng)由處方醫(yī)師在修改處蓋章。藥品及制劑名稱、譯音名稱應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳、局）頒發(fā)得藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)書寫，不得用化學(xué)符號、自創(chuàng)符號或不規(guī)范簡寫。手工處方三日內(nèi)有效，原則上過期處方如未付費按作廢處理。門診麻醉藥品處方管理制度醫(yī)院根據(jù)具體情況確定具備麻醉藥品處方權(quán)醫(yī)師資格，通常要經(jīng)過培訓(xùn)、考核方能獲得處方資格。醫(yī)師必須掌握醫(yī)療用藥原則，根據(jù)病情需要，正確合理使用麻醉藥品，嚴(yán)防患者成癮。麻醉藥品必須使用紅色麻醉藥品專用處方，逐項填寫相關(guān)內(nèi)容如系代配藥者，應(yīng)記錄代辦人相關(guān)信息。麻醉藥品的處方量：注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^1次常用量控、緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^7日常用量其他劑型每張?zhí)幏讲怀^3日常用量晚期癌癥患者注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^3天常用量控、緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^15天常用量其他劑型每張?zhí)幏讲怀^7日常用量門診精神藥品處方管理制度根據(jù)精神藥品對人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度，將精神藥品分為一類精神藥品和二類精神藥品。精神藥品處方應(yīng)使用專用處方箋，其中一類精神藥品應(yīng)使用淡紅色的“麻、精一”處方箋；二類精神藥品處方應(yīng)使用綠色字體的“精二”處方箋。第一類精神藥品處方量：注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^1次常用量控、緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^7日常用量其他劑型每張?zhí)幏讲怀^3日常用量第二類精神藥品處方量：不超過7日常用量針對慢性病的超量處方應(yīng)注明理由門診抗菌藥物分級管理辦法根據(jù)上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實施細(xì)則，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具“非限制使用”抗菌藥物處方。需要應(yīng)用“限制使用”抗菌藥物時，由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員簽署醫(yī)囑需要應(yīng)用“特殊使用”抗菌藥物時，應(yīng)經(jīng)抗菌藥物專家委員會專家會診同意，醫(yī)囑經(jīng)本科室具有高級專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名緊急情況下根據(jù)藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。門診貴重藥品處方管理制度臨床醫(yī)師在門診處方時應(yīng)首選療效確切，副作用少，價格低廉的藥品。確有使用貴重藥品指正時應(yīng)首選醫(yī)保支付目錄內(nèi)藥品，以減輕病人的負(fù)擔(dān)。確有指證使用自費貴重藥品時應(yīng)向病人或家屬說明并簽署知情同意書，在得到家屬同意后處方貴重藥品。