頸根部腫瘤的外科治療

KKME---專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎/頸根部腫瘤的外科治療李桂榮1，李隨勤2作者單位：(1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，陜西西安710038;2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，陜西西安710061)【摘要】目的：探討頸根部的界定、臨床應(yīng)用解剖、手術(shù)進(jìn)路，分析頸根部治療中可能存在的問題。方法：回顧性分析36例頸根部腫瘤手術(shù)患者臨床資料，良性腫瘤10例，惡性腫瘤26例，根據(jù)病變范圍及性質(zhì)采取了T形及L形切口，必要時(shí)劈開胸骨，切除部分胸骨柄及胸鎖關(guān)節(jié)。結(jié)果：10例良性腫瘤完整切除，隨訪5年以上4例，3年以上4例，1年以上2例，均未復(fù)發(fā);2例出現(xiàn)合并癥，乳糜漏1例，喉返神經(jīng)損傷1例。26例惡性腫瘤，存活5年者3例，3年者10例，2年者5例，1年者1例，余7例均在術(shù)后1年內(nèi)死亡;惡性腫瘤中鎖骨下靜脈破裂2例，臂叢神經(jīng)損傷3例，縱膈氣腫1例，膈神經(jīng)損傷1例，術(shù)腔血腫2例。結(jié)論：加強(qiáng)頸根部應(yīng)用解剖、手術(shù)進(jìn)路及術(shù)中注意問題的研究，可提高頸根部腫瘤的診治水平，改善患者生存質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】頸根部腫瘤;應(yīng)用解剖;手術(shù)入路[ABSTRACT]Objective：Exploretherootofthenecktodefinetheclinicalapplicationofanatomy，surgicalapproaches.Analysisofpossibleproblemswiththetreatment.Methods：AretrospectiveanalysisofMarch2000to2010madeinAprilof36patientswithcervicalrootofthetumors，includingbenignin10cases，malignantin26cases.ThescopeandnatureofthelesiontotheT-shapedandL-shapedincision，ifnecessary，splitthesternum，resectionofpartofthesternumandsternoclavicularjoints.Results：Completeresectionofbenigntumors，4casesfollowedfor5years，3yearsin4cases，morethan1yearin2cases.2patientshadcomplications，chylousleakagein1case，recurrentlaryngealnerveinjuryin1case.26casesofmalignanttumors，5casessurvived5years，3years，4cases，2yearsin10cases，Remaining7patientsdiedwithin1yearaftersurgery，cancerintwocasesofruptureofthesubclavianvein，brachialplexusinjuryin3casesofmediastinalemphysemain2cases，1caseofphrenicnerveinjury，hematomacavity.Conclusions：Therootsof36patientswithcervicalcancersurgicaltreatmentandresultsanalysis，therootofthenecktoimproveonthetraditionalunderstandingoftumorsurgery.[KEYWORDS]Rootofthenecktumor;ApplicationofAnatomy;Surgicalapproaches頭頸腫瘤發(fā)生在呼吸道和消化道的關(guān)鍵位置，且重要器官密集，直接與患者生存質(zhì)量密切相關(guān)。受外科治療可切除范圍的限制，中、晚期頭頸腫瘤治療難度相對較大，5年生存率在20%～50%[1]。頸根部如同顱底一樣，是胸腔和頸部、腋窩和頸部的分解部位，有縱橫的大動(dòng)靜脈、重要的神經(jīng)通過，又是胸腔的頂部，極易發(fā)生出血、氣胸等合并癥。胸科醫(yī)師對頸部不熟悉，頭頸外科醫(yī)師又對胸部的解3討論3.1頸根部的界定頸根部是頸部和胸部、腋窩的移形部，廣義的頸部是指項(xiàng)部及狹義的頸區(qū)，狹義的頸區(qū)分為頸前區(qū)(兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣之間)、胸鎖乳突肌區(qū)、頸外側(cè)區(qū)(胸鎖乳突肌后緣和斜方肌前緣之間，下為鎖骨上緣)，故頸根部可界定為相當(dāng)于第一胸椎平面的氣管，食管，外為第一肋外緣，上方前為鎖骨上緣，后為胸膜頂，下為鎖骨下動(dòng)靜脈前上緣。以狹義的頸區(qū)將頸根部分為頸前區(qū)根部，胸鎖乳突肌區(qū)根部及頸外側(cè)區(qū)根部。3.2頸根部的應(yīng)用解剖(1)頸前區(qū)：從前向后胸骨柄上方，無名靜脈及左右鎖骨下靜脈的起始部。氣管、食管、喉返神經(jīng)，氣管旁的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈，若再往前下方3.0cm即為主動(dòng)脈弓以及其主要的大分支的起始部位。(2)胸鎖乳突肌區(qū)：從前向后為鎖骨下靜脈、頸外靜脈和頸外靜脈的匯入段、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、胸導(dǎo)管、鎖骨下動(dòng)脈第一段及分支、頸交感干、胸膜頂肺尖之前、臂叢根。(3)頸外側(cè)區(qū)根部：鎖骨下靜脈、鎖骨下動(dòng)脈的分支-甲狀頸干及頸橫動(dòng)脈、膈神經(jīng)臂叢干及胸膜頂前外方。3.3頸根部手術(shù)的入路侵犯頸根部的頸部腫瘤，有時(shí)可進(jìn)入縱膈、腋窩。周圍有許多重要的神經(jīng)血管，又與氣管、食管、胸膜頂緊密相接，腫瘤的下半部顯露差，易造成副損傷[3]。我院基本上采用2種進(jìn)路，侵犯頸外側(cè)區(qū)的胸鎖乳突肌區(qū)根部的腫瘤采取L形切口，侵犯頸前區(qū)及胸鎖乳突肌區(qū)根部的腫瘤采取T形切口，2種進(jìn)路根據(jù)需要可切斷鎖骨，咬除部分胸骨柄及胸鎖關(guān)節(jié)，本術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可以充分暴露頸根部血管神經(jīng);(2)視野開闊，便于操作，有利于腫瘤的完整切除;(3)可以很好地顯露鎖骨下靜脈，一旦損傷易于修補(bǔ)。3.4術(shù)中應(yīng)注意的問題(1)充分暴露：充分暴露是防止合并癥的關(guān)鍵，為了充分暴露，切斷胸鎖乳突肌及肩胛舌骨肌并向上外分離，切斷鎖骨，用咬骨鉗咬除部分胸骨柄及胸鎖關(guān)節(jié)，在咬除之前先分開胸骨后及胸鎖關(guān)節(jié)后的骨膜，可以避免損傷縱膈胸膜及胸膜頂?shù)那皟?nèi)方。結(jié)扎頸內(nèi)靜脈，在深筋膜的深處接近進(jìn)入頸內(nèi)靜脈處切斷結(jié)扎頸外靜脈及胸導(dǎo)管。(2)保護(hù)神經(jīng)：頸根部的神經(jīng)集中在胸鎖乳突肌區(qū)，一般在腫瘤的后部，頸動(dòng)脈鞘的后方及內(nèi)方，仔細(xì)辨認(rèn)前中斜角肌，前斜角肌表面有膈神經(jīng)越過，經(jīng)過鎖骨下動(dòng)脈表面進(jìn)入胸廓，在中前斜角肌之間鎖骨上動(dòng)脈上方，臂叢行向外下，應(yīng)注意保護(hù)。(3)保護(hù)鎖骨下動(dòng)靜脈及頸總動(dòng)脈：很好地顯露鎖骨下動(dòng)靜脈，一旦損傷易于修補(bǔ)。過大的腫瘤可壓迫動(dòng)靜脈使之移位、變窄，惡性腫瘤或放射治療后及手術(shù)后二次手術(shù)者或者經(jīng)常與之粘連，或瘢痕牽拉，使位置發(fā)生明顯的變異，上述血管應(yīng)避免損傷，一旦發(fā)生，可造成致命的危險(xiǎn)及難以補(bǔ)救的后遺癥。術(shù)中既要注意到正常的解剖位置，更要注意到粘連和移位。手術(shù)遵循先安全區(qū)域后危險(xiǎn)區(qū)域，先外上后內(nèi)下的原則，接近鎖骨下動(dòng)靜脈時(shí)首先辨認(rèn)清楚，操作時(shí)將已分離開的腫塊上提，沿鎖骨下靜脈從外向內(nèi)分離。因鎖骨下靜脈和周圍組織固定緊不宜用力牽拉，宜仔細(xì)銳性分離(從肋骨骨膜上、前斜角肌肌腱上)。(4)防止胸膜頂部損傷：胸膜頂比鎖骨上緣高3cm，手術(shù)嚴(yán)格在前斜角肌之前，鎖骨下靜脈之前進(jìn)行，結(jié)扎頸橫動(dòng)脈的近端特別注意此處易發(fā)生胸膜頂部的損傷，在鎖骨下靜脈之后方有腫塊侵犯時(shí)，對此處的軟組織宜先鉗夾后再切斷縫扎[4]?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1趙清正，唐平章.繼續(xù)提高頭頸腫瘤應(yīng)用基礎(chǔ)研究水平[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006,41(11)：801.2劉吉福，汪良駿，于建.實(shí)用胸頸結(jié)合區(qū)外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：95.3Coscaron-BlancoE，Gomez-GonzalezJL，Blanco-PerezP.Cervicothoracicangiomyolipoma：anunusualtumorlocat