休克的護(hù)理-醫(yī)學(xué)課件

第三章

外科休克病人的

護(hù)理休克的概念休克（shock）是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點的病理過程。有效循環(huán)血量：單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。取決于三個因素：充足的血容量有效的心搏出量良好的周圍血管張力休克的病因及分類1、低血容量性休克2、感染性休克3、心源性休克4、神經(jīng)性休克5、過敏性休克一、低血容量性休克1.失血性休克2.創(chuàng)傷性休克失血性休克：多見于大血管破裂，腹部損傷引起的肝脾破裂，胃十二指腸潰瘍出血，門脈高壓所致的食管胃底曲張靜脈破裂出血及宮外孕出血等。一次出血量超過全身總血量的20%時，即可發(fā)生休克。創(chuàng)傷性休克：多見于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、大范圍組織挫傷、大面積撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術(shù)等，引起血液或血漿的喪失，損傷處炎性腫脹和體液滲出，導(dǎo)致低血容量。除與失血性休克類似的表現(xiàn)外，可有疼痛等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，損傷組織的壞死與分解可產(chǎn)生毒素，并發(fā)感染。【病理生理】各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)：有效血環(huán)血量銳減、組織灌注不足

微循環(huán)障礙代謝改變組織器官繼發(fā)性損害休克的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期（DIC期）動-靜脈短路正常微循環(huán)示意圖灌流毛細(xì)血管前括約肌

直捷通路

微動脈

真毛細(xì)血管網(wǎng)

微靜脈

休克早期微循環(huán)收縮期（缺血）少流少灌灌<流毛細(xì)血管前括約肌

直捷通路

微動脈

真毛細(xì)血管網(wǎng)

微靜脈

休克期微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血）少流多灌毛細(xì)血管前括約肌

直捷通路

微動脈

真毛細(xì)血管網(wǎng)

微靜脈

休克晚期微循環(huán)衰竭期（DIC）不流不灌毛細(xì)血管前括約肌

微動脈

真毛細(xì)血管網(wǎng)

微靜脈

代謝變化：1.代謝性酸中毒2.能量代謝障礙組織器官繼發(fā)性損害：1.心：心肌功能損害2.肺：ARDS3腎：ARF※休克的臨床表現(xiàn)致休克的動因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮心率加快心收縮力加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級部位興奮汗腺分泌↑腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管強(qiáng)烈收縮，內(nèi)臟缺血煩躁不安出冷汗尿量、肛溫↓面色蒼白四肢冰涼脈搏細(xì)速脈壓↓休克代償期的臨床表現(xiàn)**微循環(huán)淤血腎淤血回心血量↓心輸出量↓皮膚淤血皮膚紫紺出現(xiàn)花斑腎血流量↓少尿無尿動脈血壓進(jìn)行性↓→腦缺血神志淡漠、昏迷休克抑制期臨床表現(xiàn)**微循環(huán)衰竭心輸出量↓↓血壓↓↓無法測出全身多部位出血微血管病性溶血性貧血DIC形成MODF組織、細(xì)胞形態(tài)、功能嚴(yán)重受損腎功能嚴(yán)重受損少尿、無尿腦嚴(yán)重缺氧、昏迷休克晚期臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）※治療原則

1、補(bǔ)充血容量：抗休克的最根本措施。2、止血3、處理原發(fā)病二、感染性休克

septicshock概述外科常見的，治療比較困難的一類休克。常繼發(fā)于革蘭陰性桿菌感染，釋放的內(nèi)毒素可引起全身性反應(yīng)。感染性休克的分類高排低阻型（暖休克）低排高阻型（冷休克）感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克暖休克神志皮膚色澤皮膚溫度毛細(xì)血管充盈時間脈搏脈壓尿量躁動、淡漠或嗜睡蒼白、紫紺濕冷或冷汗延長細(xì)速＜4＜25ml清醒淡紅或潮紅比較溫暖、干燥1~2秒慢、搏動清楚＞4＞30ml感染性休克的治療原則休克糾正前抗休克為主，同時治療感染；休克糾正后應(yīng)著重治療感染。補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥的應(yīng)用皮質(zhì)激素治療。第四節(jié)

※休克病人的護(hù)理休克病人的護(hù)理評估1、意識和表情2、皮膚溫度、色澤3、血壓與脈壓4、脈搏5、尿量及尿比重6、體溫7、呼吸休克病人的輔助檢查中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）動脈血氣分析血漿電解質(zhì)測定DIC的監(jiān)測中心靜脈壓：代表右心房及胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，正常值為5—12cmH2O主要受血容量和心功能影響：<5說明血容量不足>12說明心功能不全或血容量休克時常見的護(hù)理診斷1、體液不足：與大量失血失液有關(guān)2、組織灌注量改變：與失液引起循環(huán)血量不足所致的心肺腎腦及外周組織血流減少有關(guān)4、氣體交換受損：與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關(guān)5、有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)6、體溫異常7、有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清有關(guān)※※護(hù)理措施（七條）1、補(bǔ)充血容量、恢復(fù)有效循環(huán)血量迅速建立靜脈輸液通路。合理補(bǔ)液。監(jiān)測CVP。記錄液體出入量。嚴(yán)密觀察病情變化。血容量補(bǔ)足的依據(jù)：動脈血壓接近正常；尿量大于每小時30mL唇紅、肢暖、脈有力※CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP

原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全或血容量相對過多容量血管過度收縮心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗2、改善組織灌注的護(hù)理休克體位抗休克褲的應(yīng)用血管活性藥的應(yīng)用休克臥位抗休克褲血管活性藥物：正腎，負(fù)腎，多巴胺，異丙腎上腺素等3、增強(qiáng)心肌功能強(qiáng)心劑藥物的應(yīng)用：洋地黃類藥物緩慢靜推4、保持呼吸通暢鼓勵患者做深、慢呼吸作雙上肢運動，促進(jìn)肺的擴(kuò)張吸氧呼吸困難者，氣管切開或者氣管插管氣管切開氣管插管5、預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作??！遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素協(xié)助患者排痰保持床