丙肝繼續(xù)教育兵臨城下

（優(yōu)選）丙肝繼續(xù)教育兵臨城下當(dāng)前第1頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)丙肝流行病學(xué)——兵臨城下當(dāng)前第2頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)丙型肝炎是全球面臨的公共衛(wèi)生問題每年300—400萬(wàn)新增HCV感染患者當(dāng)前第3頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)>3%（14省）2～3%（11?。?lt;2%（6省）新疆西藏四川貴州海南廣東廣西云南河南江蘇安徽湖北臺(tái)灣福建江西湖南寧夏山西陜西遼寧上海天津黑龍江山東青海甘肅北京河北浙江吉林內(nèi)蒙古重慶(全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查1992-1995)中國(guó)慢性丙型肝炎流行狀況

(1992-1995血清學(xué)流調(diào)結(jié)果)當(dāng)前第4頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)中國(guó)HCV基因型以1b型為主LuL,etal.JMedVirol,2005,75:538–549當(dāng)前第5頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查1992~1995一般人群抗-HCV流行率：3.2%估計(jì)HCV感染人數(shù)：

3800萬(wàn)中國(guó)慢性丙型肝炎流行狀況

(1992-1995血清學(xué)流調(diào)結(jié)果)自國(guó)家實(shí)施血源管理后，輸血導(dǎo)致的丙肝發(fā)病率明顯下降,然而：抗-HCV陽(yáng)性率無明顯下降近年來，丙肝新報(bào)告病例在不斷增加當(dāng)前第6頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)ChinaCDCData,2008中國(guó)每年報(bào)告的丙型肝炎病例逐年增高0200004000060000800001000001200002003年2004年2005年2006年2007年丙肝初治患者當(dāng)前第7頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)越來越多的慢性丙肝患者將會(huì)浮出“水面”*伴有較嚴(yán)重的肝臟損傷，若未及時(shí)治療則會(huì)消耗更多的醫(yī)療資源ArmstrongGL,etal.Hepatology.2000;31:777-782.當(dāng)前第8頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)丙肝傳播途徑的變化當(dāng)前第9頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)目前丙肝的傳播途徑較以往發(fā)生了變化傳統(tǒng)認(rèn)為的丙肝傳播模式輸血吸毒者混用注射器其他形式的HCV暴露——10%（職業(yè)暴露、透析、家庭傳播、性接觸）未知形式的HCV傳播模式——20-40%JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.60%必須引起重視的丙肝傳播途徑醫(yī)源性感染（牙科器械、內(nèi)窺鏡、介入性操作、外科手術(shù)）不潔注射生活方式相關(guān)（文身、美容、美甲、修腳）當(dāng)前第10頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)HCV高危人群當(dāng)前第11頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)丙肝的醫(yī)源性感染JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)窺鏡、介入性操作、外科手術(shù)等都是醫(yī)源性感染的重要途徑當(dāng)前第12頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)高比例HCV(+)患者曾接受手術(shù)或侵入性操作JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.患者比例(%)010203040506070809010036%18%消化道內(nèi)鏡檢查HCV(+)組對(duì)照組P<0.0001153/427136/74915%7%流產(chǎn)P=0.02562/42755/74960%43%肌注P=0.027257/427319/74916%7%靜注68/42754/749P=0.02715%8%62/42762/749P=0.006美容24%14%美甲、修腳P=0.007104/427101/749當(dāng)前第13頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員因銳器傷所致HBV、HCV、HIV感染當(dāng)前第14頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)丙肝的嚴(yán)重后果

——隱匿的殺手當(dāng)前第15頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)丙肝——隱匿的殺手丙肝起病隱匿，是容易被忽視的疾病一旦感染丙肝，僅20%感染者自發(fā)清除病毒隱匿的丙肝患者會(huì)成為危險(xiǎn)的傳染源沒有“病毒攜帶者”，有“毒”就要考慮治療疾病發(fā)展越后期，越難治愈逐漸發(fā)展成肝硬化、肝癌等終末期肝病帶來越來越沉重的疾病負(fù)擔(dān)目前沒有疫苗預(yù)防當(dāng)前第16頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)揭秘丙肝的“隱形術(shù)”癥狀不明顯患者感染丙肝后，缺乏明顯癥狀，通常只是感到疲勞乏力ALT水平變化不明顯1/3病人ALT正常，1/3病人ALT低水平升高；以往認(rèn)為上述情況不需要治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)《丙肝防治指南》當(dāng)前第17頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)丙型肝炎自然史當(dāng)前第18頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)肝硬化患者患嚴(yán)重疾病和死亡的危險(xiǎn)性當(dāng)前第19頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)丙肝導(dǎo)致的死亡率在全球，丙肝是死亡率第十的傳染性疾病在中國(guó)，丙肝是死亡率第五的傳染性疾病當(dāng)前第20頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)我國(guó)丙肝相關(guān)肝癌發(fā)病率自1999年明顯升高1999－2006年，1097名肝細(xì)胞性肝癌患者（北京、廣西、江蘇）男性，925例；女性，172例。0.00%2.50%1.30%1.21%3.36%3.93%4.06%12.77%0%2%4%6%8%10%12%14%19992000200120022003200420052006當(dāng)前第21頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)慢性丙肝的疾病負(fù)擔(dān)在未來將會(huì)有迅猛的增加

DavisGL,etal.LiverTranspl.2003;9(4):331-8.

0%50%100%150%200%250%300%350%20002010202020302040年患者的上升比例肝硬化肝硬化失代償肝細(xì)胞癌丙肝相關(guān)死亡病例當(dāng)前第22頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)我國(guó)丙型肝炎的疾病負(fù)擔(dān)不容忽視基于丙肝自然史特點(diǎn)，我們今后的臨床有很大一部分是面對(duì)終末期丙型肝炎肝病人群，耗費(fèi)大量的社會(huì)和醫(yī)療資源因此：

我們必須大力實(shí)施丙型肝炎的篩查工作，盡早做出診斷，及早治療，提高病毒清除率，改善感染者的生活質(zhì)量，降低肝硬化、肝癌的發(fā)生率，從而有效降低未來的疾病負(fù)擔(dān)當(dāng)前第23頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)加強(qiáng)篩查，早診早治

——任重道遠(yuǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)落實(shí)丙肝篩查工作，提高丙肝早期診斷率提高丙型肝炎的早期診斷率已經(jīng)成為全球共識(shí)在歐洲（如德國(guó)和波蘭）90%以上的丙肝患者未得到正確診斷；這些丙肝患者不僅存在長(zhǎng)期的肝臟損傷危險(xiǎn)，而且也是潛在的傳染源當(dāng)前第25頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)HCV抗體檢測(cè)(EIA)是篩查高危患者的理想手段檢測(cè)核心區(qū)與非結(jié)構(gòu)基因的HCV抗原費(fèi)用低廉，重復(fù)性好，具有極高的靈敏度(>99%)和特異性(99%)1檢出結(jié)果2>95%慢性感染50–70%急性感染陽(yáng)性結(jié)果建議通過定性PCR進(jìn)行確認(rèn)EIA方法已經(jīng)獲得美國(guó)食品與藥物管理中心（FDA）的批準(zhǔn)而用于HCV的診斷

1.NIH.Hepatology2002;36:S32.WHO.HepatitisCfactsheetno.164.2000EIA=酶聯(lián)免疫檢測(cè)；PCR=多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)當(dāng)前第26頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)慢性丙肝的篩查流程慢性丙肝的定義——抗HCV(+)、HCV-RNA(+)，維持6個(gè)月以上，伴ALT↑或ALT正常。丙肝抗原抗體檢測(cè)（+）丙肝病毒定性檢測(cè)（+）丙肝病毒定性檢測(cè)（—）已經(jīng)自愈丙肝病毒的基因型檢測(cè)基因1型基因2/3型PEG-INF-2a+RBV聯(lián)合方案治療HCVRNA定量檢測(cè)PEG-INF-2a+RBV聯(lián)合方案治療當(dāng)前第27頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)慢性丙肝各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的意義

StraderD,etal.Hepatology2004;39:1147方法篩查確診治療時(shí)間評(píng)價(jià)治療應(yīng)答預(yù)測(cè)持續(xù)應(yīng)答HCV抗體檢測(cè)(EIA)HCVRNA定性檢測(cè)HCVRNA定量檢測(cè)HCV基因型XXXXXXXEIA=酶免疫測(cè)定X當(dāng)前第28頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)HCVRNA定量檢測(cè)2202002000200002000002000000HCVRNAIU/mLSuperQuant?100拷貝/mL1×108

拷貝/mLRocheCOBASAMPLICOR?HCVMONITORTest,v2.0600IU/mL500000IU/mLRocheAMPLICORHCVMONITOR?Test,v2.0600IU/mL850000IU/mLRocheCOBASTaqMan?

HCVTest15IU/mL1×108

IU/mL1.RocheMolecularDiagnostics2.NationalGeneticsInstitute.SuperQuant?3.Pawlotsky,J-M.Hepatology2002;36:S65治療前根據(jù)病毒載量的高低，制定不同的個(gè)體化用藥方案在治療過程中根據(jù)其動(dòng)態(tài)變化，評(píng)估患者的病毒學(xué)應(yīng)答情況當(dāng)前第29頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)HCV感染后

肝臟活檢的作用

臨床確診評(píng)判肝纖維化和炎癥壞死的嚴(yán)重程度1,2評(píng)估可能的合并癥進(jìn)展過程(例如，酒精性肝病、NASH)1,2評(píng)估臨床干預(yù)治療的效果11.NIHConsensusStatementOnline.ManagementofhepatitisC;2.BritishLiverTrustInformationService.Aguidetoliverfunctiontests;3.CanadianLiverFoundation.(www.liver.ca/Liver_Disease/How_is_Liver_Disease_Diagnosed/Liver_Biospy.aspx)有助于制定臨床決策相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：出血<1%死亡0.1–0.01%3肝臟活檢——炎癥分級(jí)和疾病分期的金標(biāo)準(zhǔn)肝臟活檢可直接了解HCV對(duì)肝臟組織損傷的程度，但不宜用于HCV感染的診斷當(dāng)前第30頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)慢性丙肝是可以治愈的疾病主要目標(biāo)=

治愈無病毒1阻止疾病進(jìn)展

（壞死/纖維化）無癥狀次要目標(biāo)=延緩/預(yù)防減少肝臟纖維化的進(jìn)展1減少延緩肝硬化的發(fā)生2防止失代償?shù)陌l(fā)生防止肝細(xì)胞癌的發(fā)生21.WormanHJ.HepatitisC:currenttreatment.2.PetersMGetal.MedscapeHIV/AIDSeJournal.2002;8(1).

3.NishiguchiSetal.Lancet.1995;346:1051-1055.當(dāng)前第31頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)對(duì)于慢性丙肝患者，必須給予及早、充分的治療0%10%20%30%40%50%60%70%10203040年失代償和死亡患者的下降比例肝硬化（排除伴并發(fā)癥者）中度慢性丙肝輕度慢性丙肝及早治療可以明顯降低慢性丙肝患者的失代償和死亡比例，對(duì)不同程度的患者都有明顯效果近期對(duì)重度患者有更為顯著的影響，遠(yuǎn)期對(duì)輕度患者有更為顯著的影響DavisGL,etal.LiverTranspl.2003;9(4):331-8.

當(dāng)前第32頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)越早接受治療，越容易獲得治愈2020年齡(歲)25303545556030405060708090SVR率(%)4050Fosteretal.AASLD2003當(dāng)前第33頁(yè)\共有38頁(yè)\