非致殘性缺血性腦血管-課件

高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南

神經(jīng)內(nèi)科李新華1ppt課件非致殘性缺血性腦血管事件（NICE）及高危非致殘缺血性腦血管事件（HR-NICE）的定義及產(chǎn)生背景1.定義：NICE指發(fā)病后未遺留顯著殘疾的缺血性腦血管事件。包括以下3類人群：①短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；②輕型缺血性卒中（以下簡稱為輕型卒中）；③癥狀迅速緩解，未遺留殘疾的缺血性腦血管事件。存在下列情況之一者，視為HR-NICE：①發(fā)病時間小于24h的高危TIA（ABCD2≥4分）和輕型卒中；②急性多發(fā)性腦梗死；③顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性狹窄≥50%。注意：①由于目前尚不統(tǒng)一，根據(jù)以往臨床研究結(jié)果，輕型卒中可定義為：A.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤3分；B.NIHSS評分≤5分；C.改良Rankin量表（mRS）評分≤3分中的任意一種。②癥狀迅速緩解，未遺留殘疾的缺血性腦血管事件定義為：發(fā)病時癥狀重，但就診時癥狀緩解為TIA或輕型卒中。③急性多發(fā)性腦梗死定義為計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）顯示2個及以上新發(fā)梗死病灶2ppt課件2.

產(chǎn)生背景在病理生理上，TIA和輕型卒中是一個連續(xù)動態(tài)演變的過程，因此早期區(qū)分兩者的意義并不重要。TIA與輕型卒中有相似的流行病學(xué)特征，表現(xiàn)為早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險高。TIA與輕型卒中有明確的早期強化抗栓治療降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前急性血管再通治療如靜脈溶栓治療和血管內(nèi)機械取栓治療，往往將NICE人群（NIHSS評分≤5）剔除在外。3ppt課件3.

HR-NICE是我國卒中預(yù)防的最佳防控人群我國是世界上卒中負擔(dān)最重的國家之一，HR-NICE有龐大的人群基礎(chǔ)，根據(jù)基于社區(qū)人群的中國成人TIA流行病學(xué)研究，中國人口標(biāo)化TIA患病率高達2.4%，據(jù)此推算中國TIA現(xiàn)患人群數(shù)量高達2390萬。中國國家卒中登記Ⅱ（CNSRⅡ）數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中比例為85%，其中輕型卒中比例占缺血性卒中人群46.4%?？紤]我國的經(jīng)濟發(fā)展水平、人群健康素質(zhì)及面臨的防治任務(wù)，應(yīng)把HR-NICE作為最為重要的防治人群，也是目前腦血管病的最佳防控窗口人群。4ppt課件。1.建議將TIA、輕型缺血性卒中和癥狀迅速緩解，未遺留殘疾的缺血性腦血管事件統(tǒng)稱為非致殘性缺血性卒中。將存在下列情況之一者，視為HR-NICE：①發(fā)病時間小于24h的高危TIA（ABCD2≥4分）和輕型缺血性卒中；②急性多發(fā)性腦梗死；③顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性狹窄≥50%。（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）2.鑒于HR-NICE早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險高，建議將HR-NICE早期防治作為國家卒中防控的重要窗口。醫(yī)護人員應(yīng)重視HR-NICE人群的管理及防治。（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）5ppt課件1.NICE的早期風(fēng)險評估多種因素能夠預(yù)測NICE的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，主要分為臨床預(yù)測因素、影像預(yù)測因素以及生物標(biāo)志物預(yù)測因素3類，以臨床及影像評估研究最為豐富。臨床預(yù)測因素：NICE的風(fēng)險預(yù)測模型較多，如卒中預(yù)后評估工具（SPI）、Essen卒中風(fēng)險評分（ESRS）、Hankey風(fēng)險評分、LiLAC風(fēng)險評分、California風(fēng)險評分以及ABCD評分系統(tǒng)等。其中以ABCD2評分為代表的ABCD評分系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛。ABCD2評分能夠很好地預(yù)測非致殘性缺血性卒中的卒中發(fā)生風(fēng)險，并在中國人群中得到驗證。影像預(yù)測因素：研究表明，在建立于臨床癥狀及病史基礎(chǔ)上的ABCD2預(yù)測模型中增加影像學(xué)指標(biāo)可以大大提高預(yù)測效果，如果NICE出現(xiàn)新發(fā)腦梗死（特別是多發(fā)梗死），計算機斷層掃描血管造影術(shù)（CTA）和磁共振血管成像（MRA）檢查提示顱內(nèi)外動脈狹窄或閉塞等，均提示患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險高。6ppt課件7ppt課件生物標(biāo)志物預(yù)測因素：血中的某些分子標(biāo)志物水平升高，如超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、可溶性CD40配體（sCD40L）、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）以及糖化白蛋白（GA）等也可預(yù)測卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險?！?。8ppt課件因此，對于NICE患者應(yīng)盡早完成風(fēng)險評估，評估手段應(yīng)考慮醫(yī)療機構(gòu)硬件條件，評估流程見圖1。9ppt課件2.NICE的早期綜合干預(yù)傳統(tǒng)觀點認為TIA和輕型卒中是「良性、可逆性腦缺血綜合征」，復(fù)發(fā)風(fēng)險低于完全性、致殘性卒中。然而，研究表明，TIA患者早期發(fā)生卒中的風(fēng)險很高，7d內(nèi)的卒中風(fēng)險為4%～10%，90d卒中風(fēng)險為10%～20%（平均11%），其中，ABCD2評分≥4分的高危患者90d復(fù)發(fā)風(fēng)險高達14%以上；輕型卒中90d復(fù)發(fā)風(fēng)險為18%。而急性卒中90d內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險為2%～7%（平均為4%），顯著低于TIA和輕型卒中患者。因此，TIA（特別是ABCD2評分≥4分的高危人群）和輕型卒中是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的「卒中預(yù)警」事件，是最為重要的急癥，同時也是二級預(yù)防的最佳時機。10ppt課件研究顯示，對NICE進行早期干預(yù)能夠顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。EXPRESS研究表明，盡早積極干預(yù)，可比延遲干預(yù)顯著降低TIA和輕型卒中患者90d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險達80%，并且與延遲干預(yù)相比，早期干預(yù)并沒有增加顱內(nèi)出血或其他出血風(fēng)險。另外，早期積極地強化干預(yù)可顯著減少患者的住院天數(shù)、住院花費和6個月的致殘率。SOS-TIA研究中所有確診TIA或可能TIA患者均接受卒中預(yù)防項目，經(jīng)過24hTIA門診啟動緊急干預(yù)，結(jié)果同樣顯著降低了卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。英國TIA專病門診及其他研究也證實，門診早期診治，能夠大大降低TIA卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。11ppt課件推薦意見：1.建議對NICE患者進行早期系統(tǒng)評估，評估指標(biāo)包括臨床、影像以及分子標(biāo)志物，評估手段應(yīng)考慮醫(yī)療機構(gòu)硬件條件。（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）2.建議對于HR-NICE患者建立綜合防治體系及專病管理模式，盡早期干預(yù)治療。（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）12ppt課件HR-NICE的防治

1.二級預(yù)防治療EXPRESS與SOS-TIA研究結(jié)果表明，對HR-NICE進行早期危險因素防治，可能降低早期的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。同時TIA.org登記研究也表明，長期指南指導(dǎo)下二級預(yù)防治療可以大大減少HR-NICE的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，。具體的二級預(yù)防策略和缺血性腦血管病二級預(yù)防并無差異，詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》。有一些特殊人群需個體化治療，本指南單獨列出如下。13ppt課件（1）胰島素抵抗研究表明，伴有胰島素抵抗患者的卒中發(fā)生風(fēng)險顯著升高，且伴有胰島素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后預(yù)后不良。最新公布的卒中胰島素抵抗干預(yù)研究（IRIS）表明，對于伴有胰島素抵抗的非糖尿病缺血性卒中或TIA患者，糖尿病藥物吡格列酮較安慰劑更有可能降低其卒中或心肌梗死（MI）的風(fēng)險。但該治療會出現(xiàn)體重增加、水腫以及需要手術(shù)或住院治療的骨折的風(fēng)險，因此要個體化治療。14ppt課件（2）頸動脈狹窄目前，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架置入術(shù)（CAS）已成為癥狀性頸動脈狹窄除內(nèi)科藥物治療外的主要治療手段，并被指南推薦。對北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗研究（NASCET）及歐洲頸動脈外科試驗研究（ECST）等研究結(jié)果的進一步分析發(fā)現(xiàn)，在HR-NICE患者發(fā)病后2周內(nèi)早期施行CEA能夠顯著降低發(fā)病30d內(nèi)的卒中風(fēng)險及死亡率，且出血風(fēng)險低。而頸動脈血供重建內(nèi)膜剝脫術(shù)對比支架置入術(shù)的隨機臨床試驗（CREST）提示CEA與CAS手術(shù)在治療癥狀性頸動脈狹窄短期與長期療效相當(dāng)，因此對于HR-NICE患者如有適應(yīng)證，應(yīng)提早行CEA或CAS手術(shù)。15ppt課件推薦意見：1.對于伴有胰島素抵抗的非糖尿病HR-NICE患者可以根據(jù)個體化情況給予口服吡格列酮預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，但要注意治療帶來的體重增加、水腫及骨折風(fēng)險。（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）2.對于存在CEA或CAS的治療指征的HR-NICE患者，如果無早期再通禁忌證，應(yīng)在2周內(nèi)進行手術(shù)。（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）2.抗栓治療；目前抗栓治療已經(jīng)成為TIA和缺血性卒中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，由于以往二級預(yù)防指南已經(jīng)詳細描述了抗栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本文不再贅述，僅羅列NICE相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。16ppt課件2.1非心源性HR-NICE的抗血小板治療阿司匹林+氯吡格雷快速評估卒中和TIA以預(yù)防早期復(fù)發(fā)研究（FASTER）針對NICE人群探討了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療和阿司匹林單藥治療，觀察并比較了90d的臨床預(yù)后情況。由于入組樣本量小，該研究未發(fā)現(xiàn)早期雙聯(lián)抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)的絕對風(fēng)險，但雙聯(lián)抗血小板治療組顱內(nèi)出血風(fēng)險未顯著增加。氯吡格雷用于高危急性非致殘性腦血管事件人群研究（CHANCE）入組5170例發(fā)病時間在24h內(nèi)的非心源性HR-NICE患者?；颊弑浑S機分配為兩組：①聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷（首次300mg負荷量，繼以75mg/d）與阿司匹林（75mg/d）治療21d，之后單獨應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）至90d；②阿司匹林（75mg/d）90d。比較兩組90d治療的有效性及安全性。結(jié)果顯示，相對于阿司匹林單抗治療，雙抗治療能夠顯著減少90d的卒中發(fā)生風(fēng)險，未增加出血風(fēng)險，且雙抗治療的獲益可持續(xù)一年，未出現(xiàn)心血管病雙抗治療中常見的氯吡格雷停藥后反跳現(xiàn)象。需要注意的是，CHANCE方案并不針對心源性栓塞性HR-NICE，且研究中排除了高危出血風(fēng)險患者，故在實際應(yīng)用中應(yīng)權(quán)衡出血與獲益。目前，大量系統(tǒng)分析表明，短程阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療TIA及卒中相對于單聯(lián)抗血小板治療的療效顯著且不增加出血風(fēng)險。17ppt課件新型抗血小板藥替格瑞洛對比阿司匹林治療急性卒中/TIA預(yù)后研究（SOCRATES）針對HR-NICE人群，探討了替卡格雷單藥對比阿司匹林單藥治療的有效性及安全性。結(jié)果顯示，盡管替卡格雷對比阿司匹林能夠降低缺血性卒中事件，但主要臨床終點（卒中、MI和死亡）兩種治療方式差異均無顯著性。但替卡格雷對比阿司匹林并不增加出血風(fēng)險。18ppt課件抗凝治療華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄研究（WASID）以伴有癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的NICE患者為主要研究對象，結(jié)果提示與阿司匹林相比，在伴有顱內(nèi)動脈狹窄的輕型卒中或TIA患者中應(yīng)用中等強度華法林的不良事件發(fā)生率更高，安全性不及阿司匹林。主動脈弓相關(guān)卒中風(fēng)險研究（ARCH）針對伴有主動脈粥樣硬化斑塊（存在大于4mm的主動脈弓斑塊而無其他明確血栓來源）的NICE人群，比較了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療和華法林單獨治療[維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2～3之間]對聯(lián)合血管性事件（腦梗死、MI、血管性死亡及顱內(nèi)出血）的預(yù)防作用。由于樣本量不足，兩種治療方案中主要終點事件發(fā)生率差異無顯著性。但相對于華法林抗凝治療，雙聯(lián)抗血小板治療有增加獲益的趨勢，且減少血管源性死亡。兩種治療下出血風(fēng)險一致，差異無顯著性，仍需進一步研究。19ppt課件推薦意見：1.對于非心源性NICE患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）2.發(fā)病在24h內(nèi)的非心源性HR-NICE患者，應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d（氯吡格雷首日負荷量300mg），隨后氯吡格雷單藥治療（75mg/d），總療程為90d。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）3.對于伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的NICE患者，口服抗凝藥物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷藥物治療效果的比較尚無肯定結(jié)論。（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。2.2心源性HR-NICE的抗凝治療：心源性腦栓塞是心房顫動的重要并發(fā)癥。研究表明，心房顫動患者口服華法林抗凝治療能有效預(yù)防缺血性卒中，使卒中發(fā)生風(fēng)險下降60%以上。因此，若無禁忌證，理論上所有發(fā)生過卒中事件的心房顫動患者都需要長期口服抗凝藥物治療，但在臨床實踐中，心房顫動患者的華法林使用卻存在嚴(yán)重不足。針對心源性（伴有非瓣膜性心房顫動）HR-NICE人群的二級預(yù)防抗凝治療研究較少。歐洲心房顫動試驗（EAFT）指出，與安慰劑相比，華法林能明顯降低HR-NICE的聯(lián)合終點事件（血管性死亡、MI、卒中或系統(tǒng)性栓塞），年卒中風(fēng)險從12%降低至4%。20ppt課件對伴有非瓣膜性心房顫動的HR-NICE患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）21ppt課件3.溶栓治療患者病情輕微而排除在阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓治療之外的缺血性卒中患者中，約30%預(yù)后不良，提示應(yīng)重視對該類患者的評估和關(guān)注，以篩查可能從溶栓獲益的患者。一些回顧性研究也探討了NICE溶栓治療的有效性及安全性。美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所rt-PA卒中研究（NINDS）的一篇回顧性分析中，以5種不同輕型卒中患者定義來比較溶栓組與安慰劑組患者，同安慰劑組相比，溶栓組均顯示能從rt-PA靜脈溶栓中獲益的趨勢，而溶栓組36h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.5%～4.0%（安慰劑組均為0），但由于各組的例數(shù)均較少，差異均無顯著性。NINDS研究的另一項回顧性分析顯示，選擇基線NIHSS評分≤5分者作為輕型卒中患者進行比較分析，僅58例（42例溶栓，16例安慰劑）入選，未能顯示兩組的治療結(jié)局差異有顯著性，溶栓組有1例癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）（2.4%），安慰劑組無sICH。22ppt課件國際卒中試驗-3（IST-3）回顧性分析選取發(fā)病3h內(nèi)、基線NIHSS評分≤5分的標(biāo)準(zhǔn)溶栓組和安慰劑組的患者進行比較分析，以探討輕型卒中患者是否能從rt-PA靜脈溶栓中獲益。結(jié)果顯示：共106例患者入選（溶栓組55例，安慰劑對照組51例），溶栓組存活和生活自理[定義為牛津殘障評分（OHS）0～2分]的比例顯著高于安慰劑組（84%vs65%），但結(jié)局良好（定義為OHS0～1分）的比例兩組無顯著差別（60%vs51%）。溶栓組無患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血23ppt課件通過對美國GWTG登記數(shù)據(jù)庫進行分析，在20