神經(jīng)病學第九章中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

第九章中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染神經(jīng)內(nèi)科概述腦組織正常情況下處于頭皮、顱骨和腦膜的包圍保護，來源于外界感染的發(fā)生率較其他組織少；且有血腦屏障（BBB，bloodbrainbarrier）的存在，可使腦組織免遭血源播散病原體的侵襲。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（centralnervoussysteminfection）是由各種病原引起的炎癥。概述病因病毒：流感病毒、單純皰疹病毒、乙腦病毒、帶狀皰疹病毒、人免疫缺陷病毒細菌：流感桿菌、腦膜炎雙球菌、結(jié)核桿菌真菌：新型隱球菌朊蛋白螺旋體：梅毒螺旋體、鉤端螺旋體寄生蟲：絳蟲立克次體、支原體

概述分類腦炎：病腦腦膜炎：病毒性腦膜炎、結(jié)腦、化腦、隱腦腦膜腦炎脊髓(膜)炎腦脊髓(膜)炎：流腦（流行性腦脊髓膜炎）概述感染途徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染：單純皰疹病毒單純皰疹病毒性腦炎HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE單純皰疹病毒性腦炎最常見的非流行性病毒性腦炎，占病毒性腦炎的20~68%，占全部腦炎的5~20%無季節(jié)性、無地區(qū)性、無性別差異單純皰疹病毒性腦炎病因：單純皰疹病毒（HSV）嗜神經(jīng)的DNA病毒

HSV-Ⅰ型（90％)：成年人

HSV-Ⅱ型（10％)：新生兒及青少年單純皰疹病毒性腦炎發(fā)病機制

HSV感染途徑Ⅰ型口腔感染后經(jīng)三叉神經(jīng)逆行入腦Ⅱ型會陰感染后經(jīng)骶神經(jīng)逆行入腦或產(chǎn)道感染后經(jīng)血行直接入腦HSV最常侵犯部位顳葉皮質(zhì)額葉眶面皮質(zhì)單純皰疹病毒性腦炎－發(fā)病機制HSV進入機體逆行至神經(jīng)節(jié)進入腦內(nèi)病毒復制腦炎長期潛伏潛伏腦炎激活單純皰疹病毒性腦炎病理改變初期:不對稱的額葉、顳葉腦實質(zhì)炎癥反應（充血、水腫、滲出）出血壞死期:額葉、顳葉腦實質(zhì)的出血、壞死，故又名急性出血壞死性腦炎恢復期:神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生與腦萎縮鏡下改變:淋巴細胞浸潤特征性病理改變:CowdryA型嗜酸性包涵體病理特點單純皰疹病毒性腦炎臨床表現(xiàn)－HSV-1無季節(jié)、地區(qū)、性別差異，發(fā)病年齡雙相性：<20歲，>40歲急性起病，25％患者皮膚粘膜移行區(qū)皰疹前驅(qū)癥狀：上感、高熱首發(fā)癥狀：精神與行為異常（90％），如記憶力及定向力障礙、幻覺單純皰疹病毒性腦炎臨床表現(xiàn)－HSV-1神經(jīng)癥狀：偏癱、失語，錐體外系癥狀，腦膜刺激征癲癇：40%的病人早期有癲癇發(fā)作，甚至持續(xù)狀態(tài)意識障礙：重癥患者迅速昏迷，腦疝形成單純皰疹病毒性腦炎臨床表現(xiàn)－HSV-2新生兒、青少年急性爆發(fā)性起病彌漫性腦損害：易激惹、嗜睡、抽搐等其他臟器受損：肝臟、肺臟壞死宮內(nèi)感染：先天性畸形單純皰疹病毒性腦炎輔助檢查腦脊液（cerebrospinalfluid，

CSF)單純皰疹病毒性腦炎輔助檢查腦脊液（cerebrospinalfluid，

CSF)早期可正常顱內(nèi)壓：輕中度增高白細胞：50－500/μl，淋巴或單核為主紅細胞：50－1000/μl蛋白：0.5－1.5g/L葡萄糖、氯化物：多數(shù)正常單純皰疹病毒性腦炎腦電圖早期即有改變局灶性或彌漫性高波幅慢波（80％）局灶性癇性波（棘慢綜合波，也可出現(xiàn)尖波和棘波）雙側(cè)不對稱、以顳葉為中心——最具診斷價值單純皰疹病毒性腦炎影像學檢查CT顯示顳葉、額葉不規(guī)則低密度影，腦室受壓即占位效應；低密度灶中點狀甚至片狀高密度，提示有出血性壞死MRI檢查優(yōu)于CT，顳葉、額葉底面的T2加權(quán)像高信號不能作為早期診斷依據(jù)！單純皰疹病毒性腦炎CSF病原學檢查病毒分離：陽性可確診腦組織活檢HSV－DNA：PCR法

早期快速診斷假陽性單純皰疹病毒性腦炎CSF病原學檢查特異性抗體：ELISA法腦脊液IgM抗體陽性血與腦脊液IgG抗體比<40

雙份腦脊液IgG抗體升高≥4倍急性期診斷意義不大單純皰疹病毒性腦炎診斷依據(jù)口唇或生殖道皰疹急性起病、有發(fā)熱等前驅(qū)癥狀精神行為異常、抽搐、意識障礙、局灶體征腦脊液：細胞數(shù)、蛋白輕至中度增高腦電圖：局灶性慢波、癲癇樣放電影像學：額、顳葉病灶病原學：CSF中HSV抗原、抗體單純皰疹病毒性腦炎鑒別診斷乙腦：急性起病，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙，伴顱神經(jīng)及肢體癱瘓體征；有季節(jié)性和流行史，WBC和中性粒細胞增高，乙腦特異性IgM(+)。單純皰疹病毒性腦炎鑒別診斷腦膿腫：

其他部位膿腫表現(xiàn)有進展、但相對緩慢腦脊液蛋白高

CT、MRI增強可見特征性膿腫腔腦膿腫MR表現(xiàn)腦膿腫壞死區(qū)含有大量黏液、細菌、炎性細胞、粘蛋白、細胞碎屑肉芽腫壁T1WT2WT1W/C+單純皰疹病毒性腦炎鑒別診斷化膿性腦膜炎：嬰幼兒與老人，起病急，高熱，顱高壓癥狀明顯，腦膜刺激征，精神癥狀，腦脊液病原學。隱球菌性腦膜炎：成人多見，機會感染，起病緩慢，顱高壓癥狀，腦膜刺激征，顱神經(jīng)損害，腦脊液墨汁染色。單純皰疹病毒性腦炎鑒別診斷結(jié)核性腦膜炎：亞急性、慢性起病，結(jié)核中毒癥狀，精神癥狀，腦膜刺激征，顱神經(jīng)受損，腦脊液r干擾素、病原學。急性播散性腦脊髓炎：感染或疫苗接種后，急性起病，大腦、脊髓損害癥狀，腦脊液蛋白增高，腦電圖為廣泛損害表現(xiàn)，MR

可見白質(zhì)內(nèi)多灶性病灶

。

腦脊液特點

疾病壓力外觀WBC蛋白糖氯化物

病腦＋清亮1000以下，L為主＋正常正常結(jié)腦＋＋清或微混500以下，L為主＋＋

隱腦＋＋＋清或微混500以下，L為主＋＋

化腦＋＋＋混濁1000以上，N為主＋＋＋

單純皰疹病毒性腦炎治療原則抗病毒治療：首選阿昔洛韋用量：15~30mg/（kg.d）用法：靜滴q8h，連用2～3周更昔洛韋：療效是阿昔洛韋的25~100倍用量：5~10mg/（kg.d）用法：靜滴q12h，療程2～3周治療原則免疫治療：腎上腺皮質(zhì)激素：對病情危重、頭顱CT見出血性壞死灶、CSF白細胞和紅細胞明顯增多者可酌情使用；地塞米松10-15mg或甲基強的松龍800-1000mg靜滴，每日一次；根據(jù)病情，隨后改用強的松口服，每日50~60mg清晨頓服，以后逐漸減量干擾素轉(zhuǎn)移因子治療原則脫水降顱壓治療全身支持治療：高熱病人物理降溫、抗驚厥或抽搐；昏迷病人要保持呼吸道通暢，維持水電解質(zhì)平衡，補充營養(yǎng)；預防壓瘡及呼吸道感染等并發(fā)癥單純皰疹病毒性腦炎驚厥或抽搐據(jù)原因處理①多數(shù)驚厥或抽搐—降溫即可。②呼吸道分泌物阻塞—及時吸痰。③腦水腫或腦疝—立即脫水。④腦實質(zhì)炎癥—抗癲癇藥物：安定、丙戊酸。⑤低鈣—補鈣。新型隱球菌腦膜炎p207新型隱球菌腦膜炎病因及發(fā)病機制致病菌為新型隱球菌、深部真菌、廣泛分布于自然界中；干燥鴿糞是主要傳染源。患者多有養(yǎng)鴿史。圓形、卵圓形，菌體為寬厚的莢膜包裹；不形成菌絲和孢子；出芽生殖。多經(jīng)由呼吸道感染，血行入腦。免疫力低下時發(fā)?。盒滦碗[球菌腦膜炎惡性腫瘤白血病淋巴瘤結(jié)核病艾滋病長期使用廣譜抗生素器官移植術(shù)后長期使用免疫抑制劑長期大劑量使用腎上腺皮質(zhì)激素SLE、DM新型隱球菌腦膜炎病理改變病變主要見于腦底部的軟腦膜，腦膜變厚；由巨噬細胞、組織細胞、淋巴樣細胞及纖維母細胞所組成的炎性肉芽腫和囊腫隱球菌尚可沿血管周圍鞘膜侵入附近皮質(zhì)或深部腦實質(zhì)，引起腦的血管炎，導致局部腦組織缺血和水腫，蛛網(wǎng)膜粘連，顱壓增高新型隱球菌腦膜炎發(fā)病率本病占未明熱總數(shù)的0.7%，占感染性疾病的1.2%；在隱球菌病中，新型隱球菌腦膜炎占40—95%。在真菌性腦膜炎中最多的一種。男女之比2：1，50%起病緩慢，40%呈亞急性起病，10%急性起病。呈亞急性或急性起病者，病前可有上呼吸道感染癥狀。75%見于平素健康者。新型隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)大多起病緩：數(shù)周至數(shù)月內(nèi)癥狀達高峰首發(fā)：癥狀多為持續(xù)不規(guī)則低熱有頭痛：顳部、前額部或眶后輕度間歇性，漸進性伴有惡心、嘔吐：80%伴和飲食無關(guān)的嘔吐腦膜刺激征：95%有頸項強直、克氏征和布氏征陽性。新型隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)—神經(jīng)系統(tǒng)癥狀35%累及顱神經(jīng)：視神經(jīng)：視力減退動眼、外展：眼肌麻痹面神經(jīng)：面癱45%有癲癇發(fā)作、精神癥狀（如譫妄）、癡呆，甚至嗜睡、昏睡、昏迷意識障礙肉芽腫形成可引起肢體癱瘓和共濟失調(diào)等局灶性體征因腦室系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)腦積水臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人有顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，如視乳頭水腫及后期視神經(jīng)萎縮；本病常呈進行性加重，未經(jīng)治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡，平均病程為6個月，偶見幾年內(nèi)病情反復緩解和加重者。病人大多預后不良，但極個別患者也可自愈。新型隱球菌腦膜炎輔助檢查CSF常規(guī)：壓力增高白細胞數(shù)增高，以淋巴為主蛋白明顯增高糖和氯化物早期正常，中后期降低；葡萄糖最低。30-50%CSF涂片墨汁染色見帶莢膜的圓形隱球菌CSF真菌培養(yǎng)CSF免疫學：90%的血清或CSF可檢出夾膜抗原，有較高的特異性頭顱CT或MRI可發(fā)現(xiàn)肉芽腫和囊腫新型隱球菌腦膜炎診斷依據(jù)亞急性或慢性起病低熱、頭痛腦膜刺激征CSF壓力增高，白細胞數(shù)增高，蛋白增高CSF墨汁染色陽性新型隱球菌腦膜炎鑒別診斷結(jié)核性腦膜炎：常有午后低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，多合并肺結(jié)核或其他肺外結(jié)核，CSF抗酸染色陽性病毒性腦膜炎：亦有發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征，但發(fā)病急，CSF無糖和氯化物改變，腦脊液中找不到隱球菌新型隱球菌腦膜炎治療原則抗真菌治療兩性霉素B：首選，小劑量開始，逐日加量至1mg/kg.d，總量3～4g，療程3～6月5－氟尿嘧啶：口服，單用療效差，與兩性霉素合用可增強療效氟康唑：廣譜抗真菌藥，血、腦脊液中濃度均高，200～400mg/d，頓服或靜滴，療程6～12個月新型隱球菌腦膜炎對癥及支持治療顱內(nèi)壓增高可使用脫水劑，防治腦疝形成控制癲癇發(fā)作注意加強營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡防治肺部感染和尿路感染，防治壓瘡腦積水可行側(cè)腦室分流減壓術(shù)新型隱球菌腦膜炎預后本病常進行性加重，預后不良，死亡率較高，未經(jīng)治療者平均于6個月死亡但治療晚將遺留視力減退、顱神經(jīng)麻痹、精神障礙等后遺癥新型隱球菌腦膜炎下列情況：——隱球菌性腦膜炎起病緩慢，長期發(fā)熱，漸進性顱內(nèi)壓增高，視乳頭水腫、視力障礙或精神癥狀急性或亞急性起病，不規(guī)則熱，顱內(nèi)壓增高，脫水療效不明顯發(fā)熱，進行性頭痛加重，伴視物模糊或復視結(jié)腦，抗結(jié)核治療無效或反復者飼鴿子者，出現(xiàn)腦膜炎體征顱內(nèi)壓明顯增高；糖明顯減少結(jié)核性腦膜炎p203結(jié)核性腦膜炎病因及發(fā)病機制結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)和（或）血行在腦膜、軟腦膜形成結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)破潰進入蛛網(wǎng)膜下腔結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎病理改變顱底腦膜單核細胞、淋巴細胞滲出腦膜和腦表面可見粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)急性或亞急性起病，由于疾病的慢性過程使病程持續(xù)時間較長結(jié)核中毒癥狀：低熱、體重減輕，兒童常表現(xiàn)激動不安顱高壓表現(xiàn)：頭痛、嘔吐，視乳頭水腫腦膜刺激征是早期最常見的臨床表現(xiàn)，檢查可有頸強直及克氏征、布氏征。結(jié)核性腦膜炎顱神經(jīng)損害：可有視力障礙、眼肌麻痹、復視和面癱征腦實質(zhì)損害癥狀：精神癥狀，意識障礙，癲癇發(fā)作，卒中樣癥狀，慢性截癱老年人癥狀不典型，頭痛、嘔吐較輕，顱高壓不明顯，發(fā)生結(jié)核性動脈炎引起腦梗死較多見結(jié)核性腦膜炎輔助檢查CSF外觀可呈毛玻璃狀壓力正?；蛟龈呒毎麛?shù)增高，淋巴細胞為主糖和氯化物下降蛋白中度增高，約1～

2g/L，蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時高達5g/L以上抗酸染色可陽性，結(jié)核桿菌培養(yǎng)可確診結(jié)核性腦膜炎診斷依據(jù)結(jié)核接觸史或病史或卡介苗接種史，胸片可見活動性或陳舊性結(jié)核病灶頭痛、嘔吐、腦膜刺激征CSF淋巴細胞增高、糖和氯化物含量降低CSF抗酸涂片、結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性可確診CSF腺苷脫氨酶（ADA）增高有助于結(jié)核性腦膜炎診斷結(jié)核性腦膜炎鑒別診斷隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)與之極為相似，活動性肺結(jié)核或其他肺外結(jié)核有助于結(jié)腦的診斷，反復腦脊液涂片或培養(yǎng)可能找到確診依據(jù)鑒別診斷——與隱腦鑒別

病名隱腦結(jié)腦

起病亞急性、慢性多呈亞急性

發(fā)熱不規(guī)則38℃左右較早出現(xiàn)午后熱顱神經(jīng)視神經(jīng)外展神經(jīng)

CSFWBC200/mm3以下多見200-500/mm3

CSFGLU

明顯下降至零很少低于1.12mmol/LCSF-P輕、中度增高中度增高

CSF-CL不低于85mmol/L低于85mmol/L

細菌涂片墨汁染色（+）抗酸染色（+）腦外病變肝,腎,肺,皮膚粘膜淋巴結(jié),肺,骨骼,關(guān)節(jié)結(jié)核性腦膜炎抗結(jié)核治療激素，防止：血管炎－腦梗死蛛網(wǎng)膜炎－交通性腦積水腦脊液沾粘－梗阻性腦積水

結(jié)核性腦膜炎

治療中的幾個問題

盡早治療1.治與不治，顯著不同抗癆治療不抗癆治療病死率15～30%100%2.早治與晚治，大不一樣

治療愈早，預后愈好。只要不能排除結(jié)腦就應按結(jié)腦試治，且不可因某一化驗不典型、某一體征不多見而誤診、誤治，丟失了治愈的最佳時機。

不典型的CSF改變1.糖正常占23%2.蛋白正常占9%3.氯化物不低