蒽環(huán)類藥物心臟毒性防治指南

蒽環(huán)類藥物心臟毒性防治指南當前第1頁\共有51頁\編于星期六\18點目錄（一）前言（二）蒽環(huán)類藥物心臟毒性的特征（三）蒽環(huán)類藥物心臟毒性的機理（四）蒽環(huán)類藥物心臟毒性的診斷（五）蒽環(huán)類藥物心臟毒性的監(jiān)測（六）蒽環(huán)類藥物心臟毒性的預防和處理（七）小結(jié)當前第2頁\共有51頁\編于星期六\18點（一）前言蒽環(huán)類藥物治療血液惡性腫瘤和實體腫瘤療效確切。蒽環(huán)類藥物存在心臟毒性——心臟毒性呈進展性與不可逆性，且第1次使用就可能對心臟造成損傷。早期監(jiān)測和提前預防蒽環(huán)心臟毒性顯得尤為重要。當前第3頁\共有51頁\編于星期六\18點當前第4頁\共有51頁\編于星期六\18點急性淋巴細胞白血病患者使用蒽環(huán)治療5年后心肌變化（尸檢）左圖：心肌纖維化，壞死；右圖：心肌細胞空泡化典型病例當前第5頁\共有51頁\編于星期六\18點治療血液腫瘤和實體腫瘤的蒽環(huán)類藥物

柔紅霉素（DNR）去甲氧柔紅霉素（IDA）鹽酸阿霉素（ADM)表阿霉素（EPI）阿克拉霉素（ACM）米托蒽醌（MIT）吡喃阿霉素（THP）脂質(zhì)體阿霉素脂質(zhì)體柔紅霉素脂質(zhì)體去甲氧柔紅霉素當前第6頁\共有51頁\編于星期六\18點蒽環(huán)類藥物是血液腫瘤和實體腫瘤

的基石類藥物！急性髓細胞白血病急性淋巴細胞白血病霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤乳腺癌胃癌骨肉瘤軟組織肉瘤卵巢癌……當前第7頁\共有51頁\編于星期六\18點（二）蒽環(huán)類藥物心臟毒性的特征當前第8頁\共有51頁\編于星期六\18點蒽環(huán)類藥物心臟毒性分類慢性蒽環(huán)類藥物心臟毒性急性遲發(fā)性在給藥后的幾小時或幾天內(nèi)發(fā)生，常表現(xiàn)為心內(nèi)傳導紊亂和心律失常，極少數(shù)表現(xiàn)心包炎和急性左心衰在化療的1年內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為左心室功能障礙，最終可導致心衰在化療后數(shù)年發(fā)生，可表現(xiàn)心衰、心肌病及心律失常等Drugs2005;65:1005-1024.當前第9頁\共有51頁\編于星期六\18點蒽環(huán)類藥物的最大累積劑量蒽環(huán)類藥物推薦最大累積劑量阿霉素（ADM）550mg/m2（放射治療或合并用藥，<350-400mg/m2）表阿霉素（EPI）900-1000mg/m2（用過ADM，<800mg/m2）吡喃阿霉素（THP）950mg/m2柔紅霉素（DNR）550mg/m2去甲氧柔紅霉素（IDA）290mg/m2阿克拉霉素（ACM）2000mg（用過ADM<800mg）米托蒽醌（MIT）160mg/m2（用過ADM等藥物，<120mg/m2

）ExpertOpin.Pharmacother.2007;8:1039-1058.當前第10頁\共有51頁\編于星期六\18點阿霉素累積劑量與心衰發(fā)生的關(guān)系阿霉素累積劑量心衰發(fā)生率VonHoffDDSwainSM400mg/m23%5%550mg/m27%26%700mg/m218%48%Ann.Intern.Med.1979;91:710-717.Cancer2003;97:2869-2879.當前第11頁\共有51頁\編于星期六\18點蒽環(huán)類藥物劑量換算表蒽環(huán)類藥物轉(zhuǎn)換系數(shù)5%發(fā)生心臟毒性的蒽環(huán)累積劑量阿霉素表阿霉素柔紅霉素去甲氧柔紅霉素米托蒽醌10.50.522.2450mg/m2900mg/m2935mg/m2225mg/m2200mg/m2SeminOncol2001;28(4Suppl12):2-7.當前第12頁\共有51頁\編于星期六\18點蒽環(huán)類藥物的慢性及遲發(fā)性心臟毒性與其累積劑量呈正相關(guān)低劑量蒽環(huán)類藥物也可能引起心臟毒性蒽環(huán)類藥物對心臟的器質(zhì)性損害從第1次應用時就有可能出現(xiàn)Circulation1997;96:2641-2648.JAmSocEchocardiogr2007;20:1351-1358.蒽環(huán)類藥物心臟毒性當前第13頁\共有51頁\編于星期六\18點蒽環(huán)類藥物治療后前幾年中，超過50%患者發(fā)生后負荷增加或收縮能力下降。大多數(shù)患者在蒽環(huán)類給藥后很快發(fā)生了心臟損害,而且隨著時間的延長損害越明顯,呈進展性與不可逆性。NEnglJMed1991;324(12):808-815.JClinOncol2005;23(12):2629-2636.當前第14頁\共有51頁\編于星期六\18點蒽環(huán)類藥物沒有絕對的安全劑量，低劑量蒽環(huán)類藥物也可能引起心臟毒性。原因：可能是個體差異，患者體內(nèi)代謝蒽環(huán)類藥物相關(guān)基因的差異性導致其對蒽環(huán)的易感性不同。Crit.Rev.Oncol/Hematol2005;54:171-196Drugs2005;65:1005-1024.當前第15頁\共有51頁\編于星期六\18點機理復雜，尚未完全闡明：

ATP、GTP生成↓干擾Ca++轉(zhuǎn)運膜結(jié)構(gòu)改變酶活性改變……自由基→線粒體損傷→蒽環(huán)類藥物誘導的心臟毒性，其主要的作用機制是形成含蒽環(huán)類藥物－三價鐵復合物的自由基（三）蒽環(huán)類藥物心臟毒性的機理PharmacologicalReports2009;61:154–171.ExpertOpin.Pharmacother.2007;8:1039-1058.當前第16頁\共有51頁\編于星期六\18點

心臟是人體最大的耗能器官，線粒體是能量的主要來源，因此心臟的線粒體非常豐富，是產(chǎn)生活性氧簇（ROS）的根源。心臟比其他組織缺乏清除自由基的酶（超氧化物岐化酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化物酶），其抗氧化作用較弱。心臟更易受蒽環(huán)類藥物的損傷。PharmacologicalReports2009;61:154–171.當前第17頁\共有51頁\編于星期六\18點蒽環(huán)類藥物心臟毒性診療概要蒽環(huán)類藥物心臟毒性診斷檢查預防或減少治療1、不良事件評定標準（CTCAE4.0）(1類）2、心內(nèi)膜心肌活檢評分（EMB）1、超聲心動圖或MUGA：LVEF、FS能預測心衰，但對早期

的蒽環(huán)亞臨床心臟損傷的檢測并不敏感（1類）2、肌鈣蛋白：特異性較高，能監(jiān)測早期蒽環(huán)心臟毒性（1類）3、腦鈉肽：判定心衰及其嚴重程度的客觀指標（2A類）4、心電圖：常規(guī)檢測，特異性較低（2B類）5、心肌酶譜：常規(guī)檢測，特異性較低（2B類）6、心內(nèi)膜心肌活檢：敏感性、特異性較高，但為有創(chuàng)性檢測

（3類）、1、右丙亞胺可以有效地預防蒽環(huán)類藥物心臟毒性（1類）2、限制蒽環(huán)類藥物累積劑量、改變給藥方法或使用脂質(zhì)體蒽

環(huán)類藥物可減少蒽環(huán)類藥物心臟毒性（1類）1、對癥處理2、心衰應常規(guī)聯(lián)用3種藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和β-受體阻滯

劑（1類）3、心臟保護劑（3類）當前第18頁\共有51頁\編于星期六\18點（四）蒽環(huán)類藥物心臟毒性的診斷當前第19頁\共有51頁\編于星期六\18點當前第20頁\共有51頁\編于星期六\18點藥物心臟毒性的定義指具有下面的一項或多項：

1）左心室射血分數(shù)（LVEF）降低的心肌病，表現(xiàn)為整體功

能降低或室間隔運動明顯降低；

2）充血性心衰（CHF）相關(guān)的癥狀；

3）CHF相關(guān)的體征，如第3心音奔馬律、心動過速，或兩者都有；

4）LVEF較基線降低至少5%至絕對值＜55%，伴隨CHF的癥狀或體征；或LVEF降低至少10%至絕對值＜55%，未伴有癥狀或體征。

JClinOncol.2002;20:1215–1221.當前第21頁\共有51頁\編于星期六\18點診斷可通過臨床癥狀結(jié)合心電圖、超聲心動圖等檢查進行診斷?，F(xiàn)在國外多數(shù)臨床診療和評價都是根據(jù)紐約心臟協(xié)會（NYHA）關(guān)于心臟狀態(tài)的分類評估或不良事件評定標準（CTCAE4.0）進行心臟毒性分級的評定。JClinOncol1996;14:3112-3120.AnnalsofOncology2006;17:614–622.當前第22頁\共有51頁\編于星期六\18點NYHA心功能分級美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級：Ⅰ級：體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度的乏力、呼吸困難或心悸，即心功能代償期。Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱α?、心

悸、呼吸困難或心絞痛，亦稱Ⅰ度或輕度心衰。Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上

述癥狀，亦稱Ⅱ度或中度心衰。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，

任何體力活動后加重，亦稱Ⅲ度或重度心衰。當前第23頁\共有51頁\編于星期六\18點心臟/心血管病癥分級不良事件12345心力衰竭無癥狀，實驗室（如B型鈉尿肽）或心臟影像學檢查異常輕度至中度活動或勞累時產(chǎn)生癥狀靜止或最低程度活動或勞累時嚴重癥狀；需要介入治療危及生命的后果；需要緊急介入治療（如持續(xù)靜脈治療或機械血液動力學支持治療）死亡左心室收縮功能異常--由于射血分數(shù)下降引發(fā)癥狀，對治療有反應由射血分數(shù)下降導致的難治性或控制效果差的心力衰竭；需要左室輔助裝置，注射血管加壓藥輔助或心臟移植治療死亡心悸輕度癥狀；無需介入需要介入治療---心肌肌鈣蛋白I升高根據(jù)廠商的定義，水平高于正常上限低于心肌梗死時的水平-根據(jù)廠商的定義，水平與心肌梗死時一致--心肌肌鈣蛋白T升高根據(jù)廠商的定義，水平高于正常上限低于心肌梗死時的水平-根據(jù)廠商的定義，水平與心肌梗死時一致--射血分數(shù)下降-靜止時射血分數(shù)50-40%；比基線下降10-19%靜止時射血分數(shù)39-20%；比基線下降＞20%靜止時射血分數(shù)＜20%-心電圖QT間期校正間隔時間延長QTc450-480msQTc481-500ms至少兩個單獨的心電圖中QTc≥501msQTc≥501ms或較基線改變＞60ms，尖端扭轉(zhuǎn)性或多態(tài)性室性心動過速或嚴重心律失常征兆/癥狀-心臟不良事件評定標準（CTCAE4.0）當前第24頁\共有51頁\編于星期六\18點心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）是公認的評估蒽環(huán)類

藥物心臟毒性最敏感、最特異的方法。蒽環(huán)心臟毒性病理學改變：光鏡：心肌水腫，細胞消失，間質(zhì)纖維化，(局限－廣泛）心肌細胞肌漿網(wǎng)擴張。電鏡：心肌纖維束缺失，Z線斷裂，纖維

溶解，線粒體腫脹空泡變，肌漿網(wǎng)水腫

斷裂,心肌細胞空泡化。當前第25頁\共有51頁\編于星期六\18點心肌病病理組織學評分標準（EMB分級）

記分評分標準0正常范圍15%細胞有早期組織學改變，早期心肌纖維消失和胞質(zhì)空泡化1.55-15%細胞顯著心肌纖維消失和/或胞質(zhì)空泡化216-25%細胞心肌纖維消失和胞質(zhì)空泡化2.526-35%細胞心肌纖維消失和胞質(zhì)空泡化3>35%細胞心肌纖維消失和胞質(zhì)空泡化：收縮纖維完全消失，細胞器消失，細胞核變性Pediatr.BloodCancer.2005;44:630-637.當前第26頁\共有51頁\編于星期六\18點（五）蒽環(huán)類藥物心臟毒性的監(jiān)測當前第27頁\共有51頁\編于星期六\18點當前第28頁\共有51頁\編于星期六\18點蒽環(huán)類藥物心臟毒性監(jiān)測方法方法優(yōu)點缺點超聲心動圖顯示心臟形態(tài)和功能；病人不需接觸電離輻射；組織多普勒對監(jiān)測心臟收縮舒張功能更敏感LVEF檢測費時，操作重復性差；LVEF對監(jiān)測早期的臨床前心臟病變不敏感；FS和LVEF受前后負荷影響放射性核素心室顯像術(shù)（MUGA）很好地評估射血分數(shù)；可評估局部室壁的運動和舒張功能侵入性的——病人接觸輻射，影響其重復性；低空間分辨率；不能顯示瓣膜功能；LVEF對監(jiān)測早期的臨床前心臟病變不敏感負荷超聲心動圖可檢測出靜息狀態(tài)下掩藏的心臟異常非常規(guī)應用生化標記肌鈣蛋白是監(jiān)測心肌損傷的高特異性和敏感性的標記物；是潛在的有效的篩查工具關(guān)于臨床價值的數(shù)據(jù)比較有限磁共振成像（MRI）評估心肌功能與損傷的有價值的工具價格因素限制其應用CT圖像質(zhì)量與MRI相似高輻射劑量，應用受限心內(nèi)膜心肌活檢提供心臟毒性的組織學證據(jù)有創(chuàng)傷；需專家操作并解釋結(jié)果；只能檢測小樣本的心肌組織；在中國不適合進行AnnalsofOncology2009;20:816–827.當前第29頁\共有51頁\編于星期六\18點左室射血分數(shù)(LVEF)和縮短軸分數(shù)（FS）

常用的監(jiān)測方法，可區(qū)分危險人群，對預防心衰有重要意義。然而，LVEF常會低估心臟損傷，LVEF正常者也可有亞臨床的心功能損傷。因此，LVEF對早期的亞臨床心臟疾病的檢測并不敏感。AmJClinPathol2008;130:688-695當前第30頁\共有51頁\編于星期六\18點cTn(心肌肌鈣蛋白)T/I：應用蒽環(huán)類藥物化療的患者cTn的水平顯著增高，且與心臟舒張功能不全相關(guān)。

在出現(xiàn)明顯的LVEF變化前，cTnT/TnI即可監(jiān)測到阿霉素等蒽環(huán)類藥物導致的早期心臟毒性。Circulation1997;96:2641-2648.生化標記物當前第31頁\共有51頁\編于星期六\18點BNP(腦鈉肽)：

濃度與心衰程度相關(guān)，是判定心衰及其嚴重程度的客觀指標，可依此評價心臟功能。研究顯示癌癥患者接受蒽環(huán)類藥物治療期間BNP的升高與左室功能的損害相關(guān)。JClinOncol.2001;19:2746–2753.生化標記物當前第32頁\共有51頁\編于星期六\18點

血生化標記物作為抗腫瘤治療中的定期監(jiān)測評估，可鑒別心臟毒性的發(fā)生危險：TnI：化療結(jié)束時、結(jié)束后12、24、36、72h和1個月；BNP：化療結(jié)束時、結(jié)束后72h[Ⅲ，C]。AnnalsofOncology2010;21(Supplement5):v277–v282

化療藥物心臟毒性和放療相關(guān)心臟疾?。篍SMO臨床實踐指南當前第33頁\共有51頁\編于星期六\18點TheEffectofDexrazoxaneonMyocardialInjury

inDoxorubicin-TreatedChildrenwithAcute

LymphoblasticLeukemiaTheNewEnglandJournalofMedicine2004;351:145-153.cTnT升高可較早反映蒽環(huán)造成的心臟損傷。當前第34頁\共有51頁\編于星期六\18點（六）蒽環(huán)類藥物心臟毒性的預防和處理當前第35頁\共有51頁\編于星期六\18點預防蒽環(huán)心臟毒性——右丙亞胺可有效預防蒽環(huán)心臟毒性減少蒽環(huán)心臟毒性

（1）限制蒽環(huán)類藥物累積劑量（2）改變給藥方法（3）使用脂質(zhì)體蒽環(huán)類藥物當前第36頁\共有51頁\編于星期六\18點保護心肌的策略蒽環(huán)和蒽烯二酮類似物（如EPI，IDA）聚乙二醇脂質(zhì)體藥物傳輸系統(tǒng)（PLD）天然抗氧化劑（GSH,VC+VE，輔酶Q10）每周低劑量及延長持續(xù)滴注時間鈣離子拮抗劑（如維拉帕米）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利）右丙亞胺——可有效預防蒽環(huán)類藥物心臟毒性當前第37頁\共有51頁\編于星期六\18點蒽環(huán)類藥物心臟毒性預防

（高?；颊撸┯懈哐獕翰∈氛摺⒃行难芗膊≌?、先前接受過蒽環(huán)類藥物化療或放射治療、年輕患者、年齡>65歲成人、非-美洲后裔、女性、21—三體綜合征患者等，蒽環(huán)類藥物心臟毒性的預防尤為重要。ExpertOpin.Pharmacother.2007;8:1039-1058.當前第38頁\共有51頁\編于星期六\18點Cardioprotectiveinterventionsforcancerpatientsreceivinganthracyclines.

Meta-analysis8個心臟保護藥物的隨機對照研究:N-acetylcysteine(1study;54pts),phenetylamines(2studies;100pts),coenzymeQ10(1study;20pts),vitaminE＋C＋N-acetylcysteine

(1study;14pts)L-Carnitine(1study;40pts)Carvedilol(1study;50pts)Amifostine(1study;28pts)Dexrazoxane(10studies;1619pts).

Firstsevenmentionedcardioprotectiveagents：Noneoftheindividualstudiesshowedacardioprotectiveeffect.CochraneDatabaseSystRev.2011;6:CD003917除右丙亞胺，其他心臟保護藥物對蒽環(huán)所致心臟毒性都無明顯的保護作用。當前第39頁\共有51頁\編于星期六\18點右丙亞胺——

有效的蒽環(huán)心臟毒性保護劑1995年，唯一被美國FDA批準成為蒽環(huán)類藥物心臟毒性保護劑。1999年、2002年、2008年多次進入《美國腫瘤化療及放療保護劑臨床操作指南》。2007年，美國FDA特批DZR為蒽環(huán)藥物外滲時的搶救劑。2010、2011年，進入《老年腫瘤NCCN指南》2010、2011年，進入《非霍奇金淋巴瘤NCCN指南》2012年，進入中國白血病診療指南當前第40頁\共有51頁\編于星期六\18點對于化療導致的心臟毒性，考慮聯(lián)合使用右丙亞胺！當前第41頁\共有51頁\編于星期六\18點如果治療使用蒽環(huán)類藥物，應密切監(jiān)測心功能！可加用右丙亞胺作為心臟保護劑！當前第42頁\共有51頁\編于星期六\18點TheEffectofDexrazoxaneonMyocardialInjury

inDoxorubicin-TreatedChildrenwithAcute

LymphoblasticLeukemiaTheNewEnglandJournalofMedicine2004;351:145-153.右丙亞胺可有效預防蒽環(huán)心臟毒性且不影響蒽環(huán)療效。當前第43頁\共有51頁\編于星期六\18點蒽環(huán)類藥物心臟毒性預防

（右丙亞胺最新研究進展）右丙亞胺對國人表阿霉素所致心臟毒性的保護作用同樣得到了研究的證實。韓國的一項臨床研究也顯示，在阿霉素累積劑量達到300mg/m2時，心臟事件的發(fā)生概率達到了61.1%，而聯(lián)用右丙亞胺則可使心臟事件的發(fā)生率降到41.2%。中華腫瘤防治雜志2010；17:296–298中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志

2010；20：2188-2194JKoreanMedSci2010;25:1336-1342.當前第44頁\共有51頁\編于星期六\18點右丙亞胺（DZR）使用方法及注意事項使用時間第1次使用蒽環(huán)類藥物前聯(lián)合應用DZR，可以有效預防蒽環(huán)類藥物心臟毒性。使用劑量DZR與蒽環(huán)類藥物的劑量比為10-20：1（推薦DZR:ADM=20: