低氧血癥在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展中的作用演示文稿

低氧血癥在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展中的作用演示文稿當(dāng)前第1頁\共有27頁\編于星期二\17點優(yōu)選低氧血癥在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展中的作用當(dāng)前第2頁\共有27頁\編于星期二\17點低氧血癥的發(fā)生率作者例數(shù)手術(shù)種類低氧血癥例數(shù)低氧血癥發(fā)生率(%)馮澤國，等100肺部手術(shù)1212馮澤國，等100食道手術(shù)3030李曉紅，等160肺切除術(shù)2816張貞雄，等133冠脈搭橋術(shù)2518.8趙蘭云，等58老年腹部手術(shù)2644.8(>5~6d)朱海英，等846食道癌手術(shù)637.5王會波，等1010全麻術(shù)后767.5林素香，等430胸部手術(shù)(>3h)304(SaO2<92%)71(>65,80.9%)當(dāng)前第3頁\共有27頁\編于星期二\17點低氧血癥定義低氧血癥即動脈血氧分壓(PaO2<60mmHgorSpO2<90%)，不包括血紅蛋白量和類型的異常。正常PaO2受吸入氧濃度、大氣壓、PaCO2及患者的體位和年齡的影響。年齡與PaO2的關(guān)系當(dāng)前第4頁\共有27頁\編于星期二\17點低氧血癥的程度分類低氧血癥神志紫紺SpO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)輕度清醒無>80>55>50中度嗜睡、譫妄或半昏迷輕度或明顯80~6055~40>70重度昏迷嚴重<60<40>90當(dāng)前第5頁\共有27頁\編于星期二\17點術(shù)后低氧血癥的分期早期(earlypostoperativehypoxemia,EPH)時間：<2h原因與麻醉藥物和麻醉技術(shù)的影響，是麻醉期間氣體交換障礙的延續(xù)晚期(latepostoperativehypoxemia,LPH)：FRC的明顯下降EPH后持續(xù)約1周，甚至更長原因阿片類鎮(zhèn)痛藥原有或手術(shù)因素所致的心肺功能障礙當(dāng)前第6頁\共有27頁\編于星期二\17點手術(shù)時間和輸液量對全麻術(shù)后血氣的影響GroupsPaO2(kPa)SaO2(%)PaCO2(kPa)Group1Pre-OP11.441.4596.151.414.940.37Post-OP10.151.4893.562.615.180.68Group2Pre-OP10.841.6395.242.375.360.48Post-OP8.561.48*91.582.53*5.781.21*Group1:OP-time<3handinfusionvolume<2000ml;Group2:OP-time>3handinfusionvolume>2000ml.當(dāng)前第7頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的概況圖手術(shù)創(chuàng)傷麻醉因素高齡吸煙肥胖誤吸貧血腹脹胸腹部包扎肺水腫SAS心肺功能障礙輸注大量庫血低氧血癥譫妄蘇醒延遲高血壓心肌缺血心律失常細胞呼吸功能損害多臟器功能障礙當(dāng)前第8頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的發(fā)生機制手術(shù)創(chuàng)傷麻醉因素繼發(fā)性創(chuàng)傷反應(yīng)病人因素并發(fā)癥限制性通氣功能障礙FRCV/Q失衡低氧血癥當(dāng)前第9頁\共有27頁\編于星期二\17點POHP的的發(fā)生機制限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為呼吸淺快、通氣量傷口疼痛手術(shù)創(chuàng)傷胸腹壁順應(yīng)性隔肌功能障礙腹內(nèi)壓上腹部手術(shù)1d7dVC

72.6%

29.4%FVC

72.9%

30.4%FEVI

73.3%

32%VC：肺活量；FVC：用力肺活量；FEVI：第1秒用力呼氣流速當(dāng)前第10頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的發(fā)生機制FRC(上腹部更明顯，術(shù)后24h30%，持續(xù)數(shù)天)傷口疼痛膈N反射障礙縱隔增厚胸膜炎性反應(yīng)、滲出、水腫當(dāng)前第11頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的發(fā)生機制V/Q失衡術(shù)后臥床咳嗽反射受抑呼吸道纖毛機制障礙沉積性肺炎沉積性肺不張肺微栓塞當(dāng)前第12頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的發(fā)生機制頜面部手術(shù)呼吸道血凝塊、分泌物阻塞肺炎、肺不張低氧血癥肺部手術(shù)處理病灶、分離粘連、擠壓組織肺水腫、肺不張、氣道粘膜損傷水腫低氧血癥顱腦手術(shù)組織水腫ICP呼吸中樞受抑制昏迷咳嗽反射受抑制沉積性肺炎、肺不張肺部感染當(dāng)前第13頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的影響因素及誘因麻醉因素：輕者Vf和MV的下降；重者類似SAS的呼吸紊亂MAC：0.1肺泡最低有效濃度(MAC)氟烷或異氟醚就足以消除正常的低氧性通氣反應(yīng)，可持續(xù)幾小時嗎啡、噴他左辛：其對通氣的抑制作用，即使是健康年輕人可持續(xù)7h，若在老年人、肥胖病人或原有心肺功能減退病人中，則可能持續(xù)更長、更嚴重胸壁肌群張力下降或麻痹：如術(shù)中肌松藥的殘余作用或高位硬膜外神經(jīng)阻滯當(dāng)前第14頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的影響因素及誘因膈肌功能紊亂血液重新分布血管擴張不均勻肺通氣/血流比例失調(diào)胸內(nèi)壓增高：如正壓通氣，使胸腔內(nèi)血液向胸腔外轉(zhuǎn)移、回流RBC攜氧能力降低輸注大量庫存血、離體后放置過久的自體血細胞內(nèi)2,3DPG、ATP含量下降堿血癥、低體溫當(dāng)前第15頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的影響因素及誘因呼吸道堵塞、誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣睡眠紊亂SAS疼痛阿片類鎮(zhèn)痛藥肺內(nèi)右向左分流增加：如術(shù)后低心排、氣胸、肺萎陷氧耗增加：如創(chuàng)面及繼發(fā)性全身炎性反應(yīng)、寒顫、發(fā)熱等，與手術(shù)大小、持續(xù)時間密切相關(guān)肥胖：胸腹順應(yīng)性、膈肌上抬、舌后墜、上呼吸道不暢當(dāng)前第16頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的影響因素及誘因腹內(nèi)壓升高：如腹水、氣腹、胃脹、腸脹氣、腹腔出血、腹膜后血腫、胸腹部彈力繃帶綁扎高齡：心肺功能、肌肉松馳、肌張力、藥物代謝慢小兒：喉部狹窄、粘膜柔嫩、呼吸肌及呼吸輔助肌發(fā)育不全、肺泡數(shù)量少、通氣貯備少、神經(jīng)功能調(diào)節(jié)差、藥代學(xué)特點不同等吸煙基礎(chǔ)性心肺疾病肺水腫、肺栓塞肺部感染并發(fā)癥其它當(dāng)前第17頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的病理生理機制FRC與陷閉容量(CC)下降麻醉因素FRC呼氣末點移向CC依賴性氣道閉合肺內(nèi)分流、通氣/血流比麻醉因素CC，但CC>FRCV/Q吸入麻醉藥、阿片類藥、其他鎮(zhèn)靜藥氣道阻塞通氣量增加肺容量不能逆轉(zhuǎn)麻醉后氣體交換障礙當(dāng)前第18頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的病理生理機制阿片類藥直接作用：呼吸中樞抑制氣道受阻通氣量間接作用：主動脈小球、頸動脈小球化學(xué)感受器反射低氧、高CO2的刺激呼吸受抑制藥物作用：脂溶性高、分布容積大延遲性呼吸抑制，尤其反復(fù)、大劑量使用后(腸-全身循環(huán))當(dāng)前第19頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的病理生理機制低氧性血管收縮(HPV)當(dāng)肺血管阻力增加50%時，HPV的最大效應(yīng)能使PaO2提高4kPa可有效代償血壓波動引起的氧供調(diào)節(jié)：BP時HPV，BP時HPV不能代償因CO減少而引起的氧供減少當(dāng)前第20頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的病理生理機制低氧性血管收縮(HPV)HPV是肺防御缺氧性損害和維持正常PaO2的自我保護的重要反饋調(diào)節(jié)機制所有全身麻醉藥都可有效地抑制低HPV，使灌注血流繼續(xù)流向通氣低下的肺區(qū)，大大降低了肺氣體交換的效率，從而可誘發(fā)或加重麻醉期間或麻醉后肺氣體交換障礙的發(fā)生當(dāng)前第21頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的病理生理機制氣道和氣體交換功能受損：如廣泛性肺微不張肺容量下降伴氣道變窄肺容量下降在肺依賴區(qū)最明顯橫膈依賴區(qū)肺活動受限最明顯正壓通氣(PPV)或呼氣末正壓通氣(PEEP)不能克服依賴區(qū)肺活動減少與刺激膈N比較，PEEP使橫膈依賴性肺活動明顯受限當(dāng)前第22頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的病理生理機制依賴性肺不張和再充盈全麻后24h內(nèi)肺不張的發(fā)生率約占50%在氣管內(nèi)插管病人，F(xiàn)RC不僅可降低20%，且伴有D(A-a)PO2的明顯增加，可能與氣道反射性收縮或閉合所致，可能是麻醉期間或麻醉后發(fā)生肺不張的另一重要因素。這種肺不張對氣體交換的影響難易通過肺充盈所逆轉(zhuǎn)。

當(dāng)前第23頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的病理生理機制麻醉管理不當(dāng)并發(fā)氣胸、血氣胸等過度通氣、PaCO2過低，術(shù)后CO2對呼吸興奮作用減弱甚至消失輸液過多組織水腫、肺充血、肺水腫嘔吐、返流誤吸性肺炎、肺不張術(shù)后過分依賴于有藥物鎮(zhèn)痛，呼吸抑制當(dāng)前第24頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的預(yù)防掌握拔除氣管導(dǎo)管的指征通氣量、吞咽和咳嗽反射良好體溫36℃以上無寒戰(zhàn)，循環(huán)功能及其它生命體征平穩(wěn)肺活量大于10ml/kg吸氣力大于2.66~3.33kPa(20~25cmH2O)病人的意識狀態(tài)的恢復(fù)感知能力的恢復(fù)當(dāng)前第25頁\共有27頁\編于星期二\17點POHO的預(yù)防留置氣管導(dǎo)管的管理目的維持有效通氣，減少誤吸的危險便于氣管內(nèi)分泌物吸引便于正壓