2020ESPEN專家建議：圍手術(shù)期營養(yǎng)管理

2020ESPEN專家建議：圍手術(shù)期營養(yǎng)背景主要內(nèi)容一圍手術(shù)期營養(yǎng)管理二圍手術(shù)期與預(yù)后相關(guān)的影響因素三總結(jié)四背景2017年ESPEN發(fā)表了外科手術(shù)營養(yǎng)指南《ESPENguideline:clinicalnutritioninsurgery》2018年10月14~15日在英國諾丁漢舉辦圍手術(shù)期營養(yǎng)研討會，專家組回顧了最新的圍手術(shù)期營養(yǎng)進展，對上述指南進一步更新和支持。外科營養(yǎng)關(guān)注的由來1936年一篇關(guān)于非急癥型慢性消化性潰瘍患者術(shù)前體重減輕增加術(shù)后死亡率的文獻研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前體重丟失超過20%比沒有超過20%的患者的死亡率高了10倍。從而引起外科醫(yī)生對體重和營養(yǎng)的關(guān)注。StudleyHO.Prognosisofweightloss.JAMA1936;106:458e60.營養(yǎng)不良的外科患者在一篇對比MUST與其他不同營養(yǎng)篩查表使用便利性的研究中發(fā)現(xiàn)，通過MUST營養(yǎng)篩查工具表得出的結(jié)果是，胃腸道手術(shù)的住院患者營養(yǎng)風險高達60%，總體的外科住院患者是20%。StrattonRJ,HackstonA,LongmoreD,DixonR,PriceS,StroudM,etal.Malnutritioninhospitaloutpatientsandinpatients:prevalence,concurrentvalidityandeaseofuseofthe'malnutritionuniversalscreeningtool'('MUST')foradults.BrJNutr2004;92:799e808.營養(yǎng)風險的患者與營養(yǎng)篩查樣本量1886例隨著年齡的增長，中度和重度營養(yǎng)不良的發(fā)生率都增高，70歲以上變化更明顯；胃腸道手術(shù)患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率排在老年疾病和腫瘤疾病之后，達到32.6%PirlichM,SchutzT,NormanK,GastellS,LubkeHJ,BischoffSC,etal.TheGermanhospitalmalnutritionstudy.ClinNutr2006;25:563e72.營養(yǎng)風險的患者與營養(yǎng)篩查營養(yǎng)不良的患者相對于非營養(yǎng)不良的患者，接受5種以上處方藥物的概率更高；營養(yǎng)不良的患者/BMI低的患者住院時間更長。PirlichM,SchutzT,NormanK,GastellS,LubkeHJ,BischoffSC,etal.TheGermanhospitalmalnutritionstudy.ClinNutr2006;25:563e72.營養(yǎng)風險的患者與營養(yǎng)篩查ASystematicReviewandMeta-Analysis樣本量：3527例結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)前營養(yǎng)不良發(fā)生率為31.6%SunZ,KongXJ,JingX,DengRJ,TianZB.Nutritionalriskscreening2002asapredictorofpostoperativeoutcomesinpatientsundergoingabdominalsurgery:asystematicreviewandmeta-analysisofprospectivecohortstudies.PLoSOne2015;10:e0132857.營養(yǎng)風險的患者與營養(yǎng)篩查術(shù)前營養(yǎng)不良的患者相對于沒有營養(yǎng)不良的患者總體并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、住院時長、死亡率都高，營養(yǎng)不良可以作為術(shù)后不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素。SunZ,KongXJ,JingX,DengRJ,TianZB.Nutritionalriskscreening2002asapredictorofpostoperativeoutcomesinpatientsundergoingabdominalsurgery:asystematicreviewandmeta-analysisofprospectivecohortstudies.PLoSOne2015;10:e0132857.營養(yǎng)風險篩查工具StrattonRJ,HackstonA,LongmoreD,DixonR,PriceS,StroudM,etal.Malnutritioninhospitaloutpatientsandinpatients:prevalence,concurrentvalidityandeaseofuseofthe'malnutritionuniversalscreeningtool'('MUST')foradults.BrJNutr2004;92:799e808.背景主要內(nèi)容一圍手術(shù)期營養(yǎng)管理二圍手術(shù)期與預(yù)后相關(guān)的影響因素三總結(jié)四營養(yǎng)與手術(shù)預(yù)后與正常進食的患者相比，術(shù)前、術(shù)后和非手術(shù)患者，進食量越少，30天住院死亡率越高。外科患者的術(shù)前營養(yǎng)與代謝準備從營養(yǎng)的角度提出預(yù)康復(fù)理念目的：恢復(fù)能量缺乏、改善功能表現(xiàn)、避免體重減輕和保護腸道微生物菌群等，促進術(shù)后早期康復(fù)。具體措施：飲食咨詢、強化飲食、口服營養(yǎng)補充劑（ONS）和腸外營養(yǎng)。在可行的情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)為首選。術(shù)前口服營養(yǎng)補充（ONS）本建議推薦：術(shù)前無論營養(yǎng)狀態(tài)如何都應(yīng)該加強ONS，這與2017年ESPEN外科營養(yǎng)指南一致；一項涉及9個研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)前強化口服營養(yǎng)補充可以減少35%的總并發(fā)癥（p<0.001），住院時間縮短了2天，醫(yī)療費用節(jié)省了12.2%；EliaM,NormandC,NormanK,LavianoA.Asystematicreviewofthecostandcosteffectivenessofusingstandardoralnutritionalsupplementsinthehospitalsetting.ClinNutr2016;35:370e80.ONS首選品牌腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(TP)-安素400g，1800Kcal54.6元0.03元/1Kcal粉劑香草口味加速康復(fù)外科理念術(shù)后營養(yǎng)1.術(shù)后早期營養(yǎng)LeeSH,JangJY,KimHW,JungMJ,LeeJG.Effectsofearlyenteralnutritiononpatientsafteremergencygastrointestinalsurgery:apropensityscorematchinganalysis.Medicine(Baltim)2014;93:e323.樣本量484例，急診胃腸道手術(shù)術(shù)后早期營養(yǎng)樣本量1224例結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，死亡率較低、住院時間較短AndersenHK,LewisSJ,ThomasS.Earlyenteralnutritionwithin24hofcolorectalsurgeryversuslatercommencementoffeedingforpostoperativecomplications.CochraneDatabaseSystRev2006;4:CD004080.術(shù)后營養(yǎng)ESPEN外科營養(yǎng)指南推薦：口服營養(yǎng)補充在術(shù)后不需要間斷就可以進行，口服攝入，包括清流質(zhì)，對于大部分的術(shù)后患者術(shù)后數(shù)小時就可以進行。2.喂養(yǎng)途徑WeimannA,BragaM,CarliF,HigashiguchiT,HubnerM,KlekS,etal.ESPENguideline:clinicalnutritioninsurgery.ClinNutr2017;36:623e50.喂養(yǎng)途徑樣本量3474例，胰十二指腸切除術(shù)從住院時間、恢復(fù)正常進食需要的時間、胃排空時間和術(shù)后胰瘺發(fā)生率評估ONS、鼻空腸管、胃空腸造瘺、空腸造瘺和PN共5種途徑對術(shù)后的影響。推薦ONS喂養(yǎng)途徑樣本量2112例，上消化道手術(shù)相較于延遲進食，早期術(shù)后ONS可以縮短住院時間，并且不增加術(shù)后并發(fā)癥特殊營養(yǎng)素與營養(yǎng)制劑的選擇（谷氨酰胺）樣本量1243例，腸外補充GLN死亡率、發(fā)病率、感染發(fā)病率沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可以縮短住院時間SandiniM,NespoliL,OldaniM,BernasconiDP,GianottiL.Effectofglutaminedipeptidesupplementationonprimaryoutcomesforelectivemajorsurgery:systematicreviewandmeta-analysis.Nutrients2015;7:481e99.特殊營養(yǎng)素與營養(yǎng)制劑的選擇（ω-3脂肪酸）樣本量256例，腹部大手術(shù)對于腹部大手術(shù)的患者術(shù)后通過靜脈營養(yǎng)補充ω-3脂肪酸是安全的，并且可以縮短住院時間。特殊營養(yǎng)素與營養(yǎng)制劑的選擇對于大型腫瘤外科手術(shù)的營養(yǎng)不良患者，可以使用富含免疫營養(yǎng)素的配方；目前沒有明確證據(jù)表明在術(shù)前選擇富含免疫營養(yǎng)素的配方優(yōu)于標準口服營養(yǎng)制劑配方。WeimannA,BragaM,CarliF,HigashiguchiT,HubnerM,KlekS,etal.ESPENguideline:clinicalnutritioninsurgery.ClinNutr2017;36:623e50.益生元、益生菌與合生元這項最新的薈萃分析提到益生元、益生菌與合生元在消化道手術(shù)后的患者使用可以減少感染性并發(fā)癥，是安全有效的。ChowdhuryAH,AdiamahA,KushairiA,VaradhanKK,KrznaricZ,KulkarniAD,etal.Perioperativeprobioticsorsynbioticsinadultsundergoingelectiveabdominalsurgery:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AnnSurg2019./10.1097/SLA.0000000000003581[Epubaheadofprint].含有益生元的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF-FOS)-佳維體500ml，535Kcal3.5g益生元45元0.08元/1Kcal混懸劑香草口味背景主要內(nèi)容一圍手術(shù)期營養(yǎng)管理二圍手術(shù)期與預(yù)后相關(guān)的影響因素三總結(jié)四固定和手術(shù)創(chuàng)傷的代謝應(yīng)答闡述了固定（靜止）狀態(tài)會導(dǎo)致肌肉丟失；同時，創(chuàng)傷引起機體炎癥反應(yīng)會影響肌蛋白質(zhì)分解、蛋白質(zhì)合成和胰島素抵抗。CrosslandH,SkirrowS,PuthuchearyZA,Constantin-TeodosiuD,GreenhaffPL.Theimpactofimmobilisationandinflammationontheregulationofmusclemassandinsulinresistance:differentroutestosimilarendpoints.JPhysiol2019;597:1259e70.圍手術(shù)期血糖控制相對于非糖尿病患者，糖尿病患者的30天死亡率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率等不良指標更高；術(shù)前與術(shù)后的血糖濃度都跟30天死亡率OR值密切相關(guān)。DhatariyaK,FlanaganD,HiltonL,KilvertA,LevyN,RaymanG,etal.Managementofadultswithdiabetesundergoingsurgeryandelectiveprocedures:improvingstandards.London:DiabetesUK;2011.Availableat:.uk/JBDS/JBDS_IP_Surgery_Adults_Full.pdf.[Accessed10March2020].圍手術(shù)期血糖控制流程本文建議對于即將手術(shù)或者擇期手術(shù)伴有糖尿病或應(yīng)激性高血糖的患者管理參考指南：成人手術(shù)伴糖尿病的管理該指南提供了治療護理標準：從初級診斷到圍手術(shù)期再到出院。DhatariyaK,FlanaganD,HiltonL,KilvertA,LevyN,RaymanG,etal.Managementofadultswithdiabetesundergoingsurgeryandelectiveprocedures:improvingstandards.Lon