34章 化學(xué)治療藥物概論

十四章化學(xué)治療藥物概論2021/5/91病毒和細(xì)菌2021/5/92化療藥抗腫瘤抗病原微生物抗寄生蟲(chóng)抗菌藥抗真菌藥抗病毒藥2021/5/93藥效學(xué)藥動(dòng)學(xué)致病作用抗病能力抗病原體作用耐藥性防治作用及不良反應(yīng)機(jī)體抗菌藥物

病原微生物機(jī)體、抗菌藥及病原體之間的關(guān)系理想的抗微生物藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：對(duì)病原體：有高度選擇性；對(duì)機(jī)體：無(wú)毒或毒性很低；藥物自身：藥代動(dòng)力學(xué)特性顯著；強(qiáng)效、長(zhǎng)效、使用方便、價(jià)格低廉；病原體對(duì)其不易產(chǎn)生耐藥性。2021/5/94藥物對(duì)病原體的作用、作用強(qiáng)度、作用機(jī)制；藥物的臨床應(yīng)用;藥物對(duì)機(jī)體可能產(chǎn)生的毒副作用；機(jī)體對(duì)藥物的處理過(guò)程；病原體對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥的過(guò)程、耐藥機(jī)制，預(yù)防和克服耐藥的措施；抗微生物藥物的藥理學(xué)任務(wù)2021/5/95第一節(jié)常用術(shù)語(yǔ)1．抗菌藥antibacterialdrugs2．抗菌譜antibiogram，antibacterialspectrum3．抗菌活性antibacterialactivity4．抑菌藥bacteriostaticdrugs5．殺菌藥bactericidaldrugs6．化療指數(shù)chemotherapeuticindex，CI7．選擇性毒性selectivetoxicity8．抗生素antibiotics9.抗生素后效應(yīng)postantibioticeffect,PAE10.初次接觸效應(yīng)firstexposureeffect,FEE.2021/5/96最小抑菌濃度

minimalinhibitoryconcentration，MIC最小殺菌濃度

minimalbactericidalconcentration，MBCinvitro（液體、固體培養(yǎng)基）（固體培養(yǎng)基）抗菌活性antibacterialactivity

藥物抑制或殺滅病原微生物的能力。選擇性毒性selectivetoxicity

藥物對(duì)病原體表現(xiàn)出抑制及/或殺傷作用，而對(duì)宿主細(xì)胞無(wú)害。2021/5/97

在液體培養(yǎng)基中測(cè)定利福平對(duì)金黃色葡萄球菌的MIC

0號(hào)管：作為陰性對(duì)照(正常對(duì)照)，只有1ml培養(yǎng)基。1-6號(hào)管：每一個(gè)試管中含有1ml培養(yǎng)基，均接種104/ml細(xì)菌，每一個(gè)試管下面的數(shù)值代表利福平的濃度ug/ml。第1管不含抗生素的細(xì)菌生長(zhǎng)為陽(yáng)性對(duì)照，經(jīng)37℃，24小時(shí)培養(yǎng)，肉眼觀察培養(yǎng)基的渾濁度，MIC是指第5管中利福平的濃度（0.0032ug/ml）。664·10-4532·10-4416·10-438·10-424·10-41002021/5/98

在固體培養(yǎng)基中同時(shí)測(cè)定利福平對(duì)12種細(xì)菌的MIC

平皿1不含抗生素為陽(yáng)性對(duì)照，平皿2、3、4中抗生素濃度以0.02、0.04和0.08ug/ml遞增。顯而易見(jiàn)，不同細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性是不同的。可以進(jìn)行更多系列的稀釋，以便可以同時(shí)測(cè)定對(duì)所有12種細(xì)菌的最低抑菌濃度。12342021/5/99某些代表性抗生素對(duì)實(shí)驗(yàn)室中代表性菌株的MIC(ug/ml)2021/5/910532·10-4416·10-436·10-424·10-410664·10-4

利福平對(duì)金黃色葡萄球菌的MBC

1.檢測(cè)利福平對(duì)金黃色葡萄球菌的MIC（接種的細(xì)菌數(shù)〉105）；

2.取出少許培養(yǎng)液，經(jīng)適當(dāng)稀釋后（降低3個(gè)數(shù)量級(jí)）涂布于含不同濃

度利福平的固體培養(yǎng)基平皿中；3.經(jīng)37℃培養(yǎng)48hr后觀察菌落數(shù)。沒(méi)有細(xì)菌生長(zhǎng)的平皿中的藥物濃度即為該藥的MBC2021/5/911藥敏試驗(yàn)瓊脂擴(kuò)散法（紙片法）抑菌圈2021/5/912抗菌藥物分類按藥物作用性質(zhì)殺菌藥?kù)o止期殺菌：氨基糖苷類等繁殖期殺菌：β-內(nèi)酰胺類等抑菌藥速效：大環(huán)內(nèi)酯類等慢效：磺胺類等按藥物來(lái)源天然、半合成、人工合成按藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)2021/5/913第二節(jié)抗病原微生物藥物的作用機(jī)制②影響細(xì)胞膜通透性（多黏菌素、制霉菌素、兩性霉素B)細(xì)胞漿①抑制細(xì)胞壁合成（青霉素、頭孢菌素、萬(wàn)古霉素）⑤影響蛋白質(zhì)合成全過(guò)程抑制（氨基糖苷類）③抑制DNA合成（喹諾酮）④影響RNA合成（利福霉素）細(xì)菌結(jié)構(gòu)與抗菌藥物作用部位⑥影響葉酸代謝(磺胺類）30S亞基抑制：四環(huán)素類、大觀霉素50S亞基抑制：紅、氯、克林霉素對(duì)氨苯甲酸2021/5/914抗菌藥物作用機(jī)制一.影響細(xì)菌細(xì)胞壁的合成改變胞漿膜的通透性抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成影響核酸代謝影響葉酸代謝2021/5/915一.抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成細(xì)胞壁基本結(jié)構(gòu):肽聚糖peptidoglycan

胞壁粘肽mucopeptideOCH2-OHHOHONHCH3OOHOOHCH2-OHHOOCH3OCH3ONHOHG=N-乙酰葡萄糖胺(Glc)M=N-乙酰胞壁酸(Mur)

2021/5/916G+細(xì)菌G－細(xì)菌細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)肽作用，阻礙了肽聚糖的交叉聯(lián)結(jié)，導(dǎo)致細(xì)胞壁合成受阻、缺損、喪失屏障作用，使細(xì)菌細(xì)胞腫脹、變形、破裂而死亡。2021/5/917抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成的藥物共性對(duì)繁殖期細(xì)菌有較強(qiáng)的殺菌作用對(duì)靜止期細(xì)菌作用小對(duì)缺乏細(xì)胞壁的微生物無(wú)作用2021/5/918破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，造成細(xì)胞內(nèi)成分流失。多粘菌素E（多肽類）：

陽(yáng)離子與膜磷脂結(jié)合，使膜功能受損兩性霉素Ｂ（

抗真菌藥）：選擇性地與真菌胞漿膜中的麥角固醇結(jié)合，形成孔道，改變膜通透性鏈霉素（氨基糖苷類）

：

離子吸附，胞漿膜受損，通透性增加，細(xì)菌內(nèi)物質(zhì)外漏藥物作用特點(diǎn)：

1.選擇性差

2.毒性作用大二、改變胞漿膜通透性2021/5/919三、抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成

1.抗菌藥物臨床常用劑量選擇性影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成而不影響人體細(xì)胞的功能。細(xì)菌核糖體：70S--50S+30S人核糖體：80S—60S+40S2.抑制蛋白質(zhì)合成的藥物分別作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的不同階段起始、肽鏈延伸階段、終止階段2021/5/920四、影響核酸代謝1.抑制核酸聚合特點(diǎn)：

不加區(qū)別的與各種原核、真核細(xì)胞的DNA結(jié)合；同時(shí)抑制DNA和RNA的合成；

多作為抗腫瘤藥，少數(shù)用作抗原蟲(chóng)藥。

2021/5/921

復(fù)制酶抑制劑（喹諾酮類）

聚合酶抑制劑（利福平）轉(zhuǎn)錄酶抑制劑

阿糖腺苷是脫氧腺苷的合成類似物——抗皰疹病毒齊多夫定（AZT）是胸苷的類似物——抗HIV病毒2.酶抑制物2021/5/922二氫蝶啶+L-谷氨酸NH2COOH二氫葉酸二氫葉酸還原酶TMP乙胺嘧啶甲氨蝶啶（-）二氫葉酸合酶PABA四氫葉酸菌體一碳單位載體的輔酶轉(zhuǎn)移酶嘌呤、嘧啶合成蛋白質(zhì)葉酸還原酶外源性葉酸（人及動(dòng)物）磺胺類和某些化療藥物作用原理示意圖五、影響葉酸代謝（-）磺胺類砜類細(xì)菌蝶啶2021/5/923第三節(jié)化療藥物的耐藥性

resistance

當(dāng)對(duì)抗生素敏感的細(xì)菌菌株不被抑制該菌株生長(zhǎng)的最低抗生素濃度所抑制時(shí)，稱之為細(xì)菌耐藥性。耐藥性概念應(yīng)用范圍:

特定的細(xì)菌菌株、特定的抗生素、特定的藥物濃度。交叉耐藥性

crossresistance：對(duì)一種抗生素耐藥的細(xì)菌，對(duì)同類其它抗生素也產(chǎn)生耐藥。多重耐藥性

multiperesistance，又稱多藥耐藥性

multi-drugresistance，MDR：細(xì)菌通過(guò)互不聯(lián)系的耐藥機(jī)制對(duì)兩種或兩種以上的抗生素產(chǎn)生耐藥。2021/5/924固有耐藥性(intrinsicresistance)

固有耐藥性是由染色體介導(dǎo)的、代代相傳的天然耐藥性。一.細(xì)菌耐藥性種類:獲得性耐藥性(acquiredresistance)

獲得性耐藥性主要由質(zhì)粒（plasmid）介導(dǎo)，其攜帶的耐藥基因往往是編碼某些破壞性酶的基因。獲得耐藥性也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移給染色體而遺傳后代，成為固有耐藥性。2021/5/925二.耐藥機(jī)制:內(nèi)酰胺酶--內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷鈍化酶--氨基糖苷類抗生素氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶--氯霉素酯酶I，II--大環(huán)內(nèi)酯類抗生素核苷轉(zhuǎn)移酶--林可霉素1.產(chǎn)生滅活酶降低靶蛋白的親和力增加靶蛋白的數(shù)量

合成新的靶蛋白

2.改變靶位結(jié)構(gòu)3.抗生素的滲透障礙降低外膜通透性加強(qiáng)主動(dòng)排出系統(tǒng)4.細(xì)菌菌膜形成2021/5/926主動(dòng)外排系統(tǒng)（activeeffluxsystem)抗生素外排泵穿透G-的外膜和內(nèi)膜示意圖外膜蛋白附加蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)子2021/5/927細(xì)菌的主動(dòng)外排系統(tǒng)外排系統(tǒng)作用底物內(nèi)膜轉(zhuǎn)運(yùn)載體存在的細(xì)菌MF家族土霉素OtrB龜裂鏈絲菌四環(huán)素TetL枯草桿菌氟喹諾酮類、氯霉素NorA金葡菌氯霉素、氟喹諾酮類、溴乙啡啶Bmr枯草桿菌季銨類化合物QacA金葡菌萘啶酸ErmB大腸埃希菌RND家族四環(huán)素、氯霉素、氟喹諾酮類、MexB銅綠假單胞菌

β內(nèi)酰胺類SMR家族季銨類化合物QacE產(chǎn)氣克雷伯菌ABC家族大環(huán)內(nèi)酯類MsrA表皮葡萄球菌2021/5/928①菌膜容易在惰性表面或壞死組織以及體內(nèi)醫(yī)療裝置上形成；②菌膜也能在活組織上形成，如：肺、心內(nèi)膜等；③菌膜形成速度緩慢，感染后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間較緩慢，但包裹在菌膜內(nèi)的細(xì)菌一旦大量釋放，便可立即引起急性感染；④宿主的防衛(wèi)系統(tǒng)很難解決由菌膜引起的感染。細(xì)菌形成菌膜的特點(diǎn)2021/5/929三.耐藥性的傳遞方式：轉(zhuǎn)化

transformation轉(zhuǎn)導(dǎo)

transduction接合

conjugation轉(zhuǎn)座transposition（一）突變或垂直轉(zhuǎn)移

突變

mutation

（二）水平轉(zhuǎn)移2021/5/930控制細(xì)菌耐藥的措施1.合理應(yīng)用抗菌藥物；2.可用一種抗菌藥物控制的感染不使用多種抗菌藥物聯(lián)合；3.窄譜抗菌藥可控制的感染不使用廣譜抗菌藥物；4.嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用、局部使用的適應(yīng)癥，避免濫用；5.醫(yī)院內(nèi)對(duì)耐藥菌感染的患者采取相應(yīng)的消毒隔離措施，防止院內(nèi)交叉感染；6.對(duì)抗菌藥物藥加強(qiáng)管理，抗菌藥物必須憑醫(yī)生處方購(gòu)買(mǎi)。2021/5/931抗菌藥物的合理應(yīng)用

一.抗微生物藥臨床應(yīng)用的基本原則

1.嚴(yán)格按照適應(yīng)癥，參考諸多因素合理用藥；

2.病毒性感染和發(fā)熱不明原因者不易用抗菌藥；

3.掌握抗菌藥劑量及療程；

4.盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥；

5.嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)。2021/5/932

二.

抗微生物藥的聯(lián)合應(yīng)用

1.抗微生物藥聯(lián)合用藥的意義①

發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用，提高療效；②