動(dòng)脈置管術(shù)及動(dòng)脈監(jiān)測

動(dòng)脈置管術(shù)及動(dòng)脈壓測定2021/5/91一、IBP的概述定義適應(yīng)癥及禁忌癥二、常見的動(dòng)脈置管部位及穿刺技巧最常見的橈動(dòng)脈等三、ABP波形四、并發(fā)癥與處理

2021/5/92

IBP的概述——定義

經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測數(shù)據(jù)。2021/5/93

IBP的概述——適應(yīng)癥各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測定心排出量時(shí)；需要反復(fù)抽血?jiǎng)用}血?dú)夥治鰰r(shí)；選擇性造影，動(dòng)脈插管化療時(shí)。2021/5/94IBP的概述——禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障礙：對已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠(yuǎn)端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術(shù)操作涉及同一部位:如心血管病人禁右側(cè)置管，腎內(nèi)科病人禁左側(cè)置管ALLEN試驗(yàn)陽性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測壓。2021/5/95壓力傳感器簡易圖三通橈動(dòng)脈置管處2021/5/962021/5/97

常見動(dòng)脈置管部位——橈動(dòng)脈

橈動(dòng)脈：首選，常用左側(cè)，短時(shí)測壓（1～3天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗(yàn)。

注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。

2021/5/98橈動(dòng)脈解剖基礎(chǔ)

橈動(dòng)脈是肱動(dòng)脈的主要分枝,上方被肱橈肌覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝中,其表面只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動(dòng)脈搏動(dòng)處即臨床上常用的橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。2021/5/99橈動(dòng)脈置管——用物準(zhǔn)備動(dòng)脈穿刺套管針（成人20G，小兒22G）、無菌手套、無菌巾、沖洗裝置：稀肝素水（0.9%生理鹽水200+肝素1250U）沖管用，加壓袋;壓力傳感器;常規(guī)消毒盤其他用物：夾板、繃帶、敷貼、墊子、膠布、2%利多卡因、1毫升注射器、5毫升注射器。2021/5/910橈動(dòng)脈置管——患者準(zhǔn)備1、安撫患者，向清醒患者解釋本次操作的目的、做法及重要性，取得患者的配合。2、做側(cè)支循環(huán)試驗(yàn)3、患者平臥，上肢外展，掌側(cè)向上，腕下墊紗布卷，四指固定使腕部呈背曲抬高60°4、前壁與手都常規(guī)備皮，范圍：以穿刺處為中20cm×10cm2021/5/911橈動(dòng)脈置管－術(shù)前準(zhǔn)備

ALLEN試驗(yàn)：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時(shí)壓迫橈、尺動(dòng)脈，然后在放松壓迫尺動(dòng)脈的同時(shí)，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗(yàn)陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長于以上時(shí)間則禁忌穿刺置管。

2021/5/9122021/5/913橈動(dòng)脈置管－沖洗裝置的準(zhǔn)備沖洗裝置的連接：（1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達(dá)到2～4毫升的自動(dòng)沖洗效果；（2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，最好大于3mm，一般2～3mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過100cm/120cm;（3）必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真;(4)凝血機(jī)制正常的患者,應(yīng)用低分子肝素鹽水溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動(dòng)脈留置導(dǎo)管,對于凝血機(jī)制較差的患者也可根據(jù)具體情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素(8u/ml)溶液沖洗動(dòng)脈留置導(dǎo)管*。

2021/5/914橈動(dòng)脈定位患者平臥或側(cè)臥，上肢外展，掌側(cè)向上平放，暴露穿刺側(cè)前臂，穿刺點(diǎn)第二腕橫紋橈側(cè)四分之一，搏動(dòng)明顯處，呈45°角進(jìn)針2021/5/915橈動(dòng)脈置管定位方法穿刺操作方法及技巧橈動(dòng)脈搏動(dòng)較明顯者

“一字定位法”：

將小枕或毛巾墊于病人手腕處，將患者掌面朝上，盡量背曲，右手食指腹觸摸橈動(dòng)脈，在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處的中央沿血管走向壓“一”字形指甲印作為定位標(biāo)記右手持針，在一字形標(biāo)記下端與皮膚呈45°角進(jìn)針

2021/5/916橈動(dòng)脈置管定位方法穿刺操作方法及技巧

橈動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯者

“十字法’

從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線做一水平線，以水平線中點(diǎn)做一垂直平分線于十字交叉點(diǎn)往掌根部約0.5cm(第一腕橫紋處或一二之間為進(jìn)針點(diǎn)穿刺進(jìn)針角度20°-30°2021/5/917橈動(dòng)脈置管定位方法穿刺操作方法及技巧

“指壓顯露動(dòng)脈法”腕部下方墊棉墊使手腕仰伸約45°

左手大拇指腹在腕橫紋處垂直向下按壓，按壓力度-局部皮膚變蒼白，按壓時(shí)間2s,反復(fù)2-3次橈動(dòng)脈逐漸充盈顯露，在動(dòng)脈最明顯處做環(huán)形消毒，在血管正上方以15°角進(jìn)針2021/5/918(4)操作步驟2021/5/919（a）固定位置2021/5/920(b)消毒麻醉

建議對于清醒病人最好麻醉，采用細(xì)針（1ml注射器），麻醉部位包括進(jìn)針點(diǎn)皮丘和動(dòng)脈周圍侵潤；2021/5/921(c)定位，確定穿刺點(diǎn)左手中指觸摸波動(dòng)處，食指遠(yuǎn)端輕親牽拉皮膚，穿刺點(diǎn)在波動(dòng)最清楚遠(yuǎn)端0.5cm處；2021/5/922(d)穿刺:穿透法見血后繼續(xù)進(jìn)針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管2021/5/923(e)穿刺:淺入法見血后壓低角度，再進(jìn)1～2mm。2021/5/924（f）置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。2021/5/925（g）連接

拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖連接。2021/5/926（h）固定局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。2021/5/927套管針直接穿刺法2021/5/928ABP測定注意事項(xiàng)1、回抽動(dòng)脈端，檢查是否通暢，徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真。接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）；2、測壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，持續(xù)沖洗。3、預(yù)先定標(biāo)零點(diǎn)，換能器水平在第四肋間平腋中線；調(diào)換位置時(shí)要重新校零。4、儀器定時(shí)校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；2021/5/929橈動(dòng)脈穿刺失敗的原因

1、個(gè)體差異

肥胖者：位置深，刺入太淺方法：進(jìn)針角度要大，若刺入淺，無自動(dòng)回血，再少許進(jìn)針。

瘦型患者：缺乏周圍組織，動(dòng)脈易滑動(dòng)方法：固定血管，刺入要淺。

老人、小孩：血管壁脆弱，穿刺易造成血管破裂。方法：進(jìn)針?biāo)俣纫徛?，用力不可過猛。

2021/5/930橈動(dòng)脈穿刺失敗的原因

2、病理因素失血性休克的患者、低血壓、代謝性酸中毒：易穿透下面的血管、血壓不足不自動(dòng)回血。方法：緩慢刺入，同時(shí)輕拉針?biāo)ǔ榛匮?。?dòng)脈粥樣硬化：血管鈣化，穿刺受阻建議外涂莫匹羅星藥膏或多磺酸粘多糖，保護(hù)血管。

上肢水腫：定位不準(zhǔn)確2021/5/931足背動(dòng)脈置管術(shù)足背動(dòng)脈：是脛前動(dòng)脈的延續(xù)，在伸拇長肌腱外側(cè)向下至足背部皮下。穿刺前需了解脛后動(dòng)脈供血情況。即壓迫足背動(dòng)脈后，壓迫拇趾甲數(shù)秒鐘，使大拇趾變蒼白，解除對趾甲的壓迫，若顏色迅速變紅，表示側(cè)支循環(huán)良好。如側(cè)支循環(huán)不佳，不宜行足背動(dòng)脈穿刺置管。2021/5/932足背動(dòng)脈2021/5/933足背動(dòng)脈定位

第一與第二趾骨間或第二跖骨上，搏動(dòng)最明顯處，15°角進(jìn)針1、位置表淺且較固定，穿刺易于成功，而且血栓發(fā)生率低于橈動(dòng)脈。2、凝血功能差的患者，可以減少血腫發(fā)生。2021/5/934足背動(dòng)脈穿刺方法術(shù)者用左手中食指觸捫病人足背動(dòng)脈最明顯處，右手持穿刺針順左手足背動(dòng)脈處緩慢刺入。進(jìn)針角度一般15—30度，深度1cm左右為宜，若有動(dòng)脈血噴出，將外套管向前推進(jìn)拔出針芯，即穿刺成功。2021/5/935

股動(dòng)脈置管術(shù)

材料準(zhǔn)備：1、帶內(nèi)芯的穿刺針，導(dǎo)絲，留置動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)管2、無菌手術(shù)衣，無菌包，手套等3、消毒液、2%利多卡因、5毫升注射器、無菌手套等。2021/5/936股動(dòng)脈2021/5/937股動(dòng)脈置管術(shù)位置：穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下方2cm股動(dòng)脈搏動(dòng)處，不可過高以免進(jìn)針過深誤傷髂外動(dòng)脈而引起腹膜后大出血，外側(cè)是股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)是股靜脈，股動(dòng)脈較粗大，搏動(dòng)明顯較易穿中。2021/5/938股動(dòng)脈定位患者仰臥，下肢伸直，略向外展，充分暴露穿刺部位，墊高臀部，穿刺點(diǎn)為腹股溝韌帶中點(diǎn)下2cm，搏動(dòng)最明顯處，30-45°角進(jìn)針

2021/5/939股動(dòng)脈置管術(shù)1、備皮、消毒局部，戴消毒手套，術(shù)者穿手術(shù)衣，置無菌巾；2、定位，固定血管，在觸摸動(dòng)脈的兩手指之間進(jìn)針。穿刺點(diǎn)可加局部麻醉，以45度角刺入皮膚和動(dòng)脈，見到回血后拔出針芯，放入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲留于動(dòng)脈內(nèi)，拔出穿刺針。動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)腔穿過導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，插進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)，必要時(shí)可用動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)管，擴(kuò)開穿刺的隧道，以利導(dǎo)管順利插入，導(dǎo)管位置合適后，拔出導(dǎo)絲，連接導(dǎo)管接頭，縫扎固定導(dǎo)管于皮膚上，局部消毒包扎。2021/5/940（四）、肱動(dòng)脈2021/5/941肱動(dòng)脈定位穿刺定位于肘部皮膚皺褶稍上方內(nèi)側(cè)四分之一，搏動(dòng)最明顯處穿，呈45°角進(jìn)針2021/5/942正常動(dòng)脈壓力波形分析1：收縮期時(shí)相超射支2：主峰波頂點(diǎn)3：收縮期時(shí)相下降支4：重搏波切跡/重搏波頂點(diǎn)5：舒張期時(shí)相下降支6：舒張壓a：收縮期時(shí)相b：舒張期時(shí)相正常動(dòng)脈壓力波形2021/5/943不同部位正常動(dòng)脈壓力波形2021/5/944異常動(dòng)脈波形：1、陡直波整個(gè)波形分收縮和舒張兩個(gè)時(shí)相，收縮相上升支較陡，急驟升至頂峰，振幅的高度為收縮壓（SBP），心室射血后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，心室開始舒張即轉(zhuǎn)為舒張相，波形緩慢下降至最低點(diǎn)為舒張壓（DBP），在下降支的中段出現(xiàn)一切跡稱為重波切跡，此點(diǎn)接近于平均動(dòng)脈壓（MAP）。一般心功能良好的患者均屬此波形。2、圓鈍波波幅中等程度降低，上升支與下降支均緩慢，頂峰圓鈍，重波切跡不明顯。在心功能受損、心縮力低下或低血容量時(shí)出現(xiàn)。3、低平波上升支與下降支均緩慢，振幅低平，脈壓差小，一般收縮壓<80mmHg，表明心功能嚴(yán)重受損，是低心排綜合征的表現(xiàn)。4、高尖波波幅高聳，上升支陡而尖，重波切跡不明顯，舒張壓低，脈差壓大。在高血壓、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈竇瘤破裂時(shí)出現(xiàn)，一般在術(shù)后可恢復(fù)為陡直波。5、不規(guī)則波波幅低平，振幅大小不等。多在風(fēng)心病、心房顫動(dòng)或心房樸動(dòng)及其他心律失常時(shí)出現(xiàn)。

2021/5/945異常動(dòng)脈波形2021/5/946除上述典型波形之外，動(dòng)脈壓波形對術(shù)中心臟復(fù)跳后的異常情況的鑒別診斷上具有一定的幫助，例如，二尖瓣置換術(shù)，若瓣膜方向縫反時(shí)，動(dòng)脈壓的波形成直線，無脈壓差。2021/5/947動(dòng)脈血壓組成1、SBP主要代表心肌收縮力和心排量。90mmHg為低血壓；70mmHg臟器血流灌注減少；50mmHg瀕危狀態(tài)，應(yīng)警惕。2、DBP主要影響冠脈血流。因?yàn)?，冠狀?dòng)脈灌注壓(CPP)=DBP-PCWP(肺毛細(xì)血管楔壓)3、脈壓脈壓=SBP-DBP，代表每搏量和血容量。正常值30~40mmHg。2021/5/948

并發(fā)癥與處理

1血栓形成原因：套管留置時(shí)間越長；套管針的粗細(xì)；與套管針的材料；多次反復(fù)穿刺造成血管內(nèi)膜損傷，增加血栓發(fā)生率防治措施：ALLEN試驗(yàn)、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導(dǎo)管、必要時(shí)手術(shù)取栓或50%硫酸鎂局部濕敷,4~5次/d,或用神燈照射