肱骨近段骨折的治療進展講課課件

肱骨近段骨折的治療進展（優(yōu)選）肱骨近段骨折的治療進展旋肱前A和弓狀A被認為是肱骨頭的主要血供來源。但即便在簡單的骨折類型中，旋肱前A也常常發(fā)生破裂，這可能表明在肱骨近端骨折中，單一的旋肱后A也足夠保持肱骨頭的血供。血供

1934年，Codman描述肱骨近端四個解剖部分：1.肱骨頭2.大結節(jié)3.小結節(jié)4.干骺端分型1970年，Neer分型基于四個解剖部位：提出（移>1mm，成角>45°），移位方向和關節(jié)面受累的程度。但Neer同時指出：分型對骨折塊分離的定義較為主觀，不能作為治療決策的直接參考。

Neer分型NeerCSII:Displacedproximalhumeralfractures:I.Classificationandevaluation.JBoneJointSurgAm1970;52:1077-1089.AO分型AO分型基于關節(jié)受累程度和血管損傷的可能性對肱骨近端骨折進行的更廣泛的骨折分組MüllerME:AppendixA:Thecomprehensiveclassificationoffracturesoflongbones,inMüllerME,Allg?werM,SchneiderR,WilleneggerH(eds):ManualofInternalFixation:TechniquesRecommendedbytheAO-ASIFGroup.Berlin,Germany:Springer-Verlag,1991,pp118-125.

X線診斷

正位側位腋位治療原則盡管移位性肱骨近端骨折的處理趨向是肱骨頭保留，但應通過仔細評估血管、骨質、骨折類型、移位程度、年齡以及活動程度確定治療方案。治療方案包括非手術復位內固定、微創(chuàng)閉合復位內固定、切開復位內固定以及假體置換術。治療的最終目的是獲得最佳的肩關節(jié)功能和最大限度的減輕肩關節(jié)疼痛。AO原則AO分型明確了肱骨頭壞死的可能性；因此在確定肱骨頭保留的可能性時，首先要對骨折進行AO分型治療原則對于骨質自身強度和內固定能否成功的預測，肱骨干的皮質厚度的測量比患者年齡更具有可靠性和可重復性。校正放大率之后，在肱骨近端正位相上可測量肱骨內、外側皮質的厚度。測量皮質厚度推斷骨強度和內固定把持力治療原則Level1：肱骨干最近側端，內、外側皮質的內側邊緣是平行的Level2：Level1以遠20mm聯(lián)合皮質厚度是兩條水平線處，內外側皮質的平均厚度。聯(lián)合皮質厚度＜4mm：非手術治療，縫合固定及半關節(jié)成形術的最佳選擇。聯(lián)合皮質厚度≥4mm，被認為能滿足螺釘把持力，適合標準內固定手術。TingartMJ,AprelevaM,vonStechowD,ZurakowskiD,WarnerJJ:Thecorticalthicknessoftheproximalhumeraldiaphysispredictsbonemineraldensityoftheproximalhumerus.JBoneJointSurgBr2003;85:611-617.非手術治療非移位性或微小移位性骨折建議采取非手術治療。閉合復位或非復位懸吊制動在非移位肱骨近端骨折中起重要作用。

非手術治療對于外翻應力性骨折、外科頸兩部分骨折或、大結節(jié)兩部分骨折，患者年齡超過60歲。懸吊制動是非常恰當?shù)闹委熯x擇過去的非手術治療1838年1899年1914年經骨縫合固定術對于AO分型：A型（簡單）骨折，聯(lián)合皮質厚度<4mm張力帶縫合固定是恰當?shù)闹委熯x擇。肩袖肌腱的八字張力帶固定對于結節(jié)骨折被證明是一種良好的固定方法。張力帶固定通過肩袖肌腱的軟組織固定，較肱骨頭脆弱的骨質更堅固。

肱骨近段骨折的治療進展聯(lián)合皮質厚度＜4mm：非手術治療，縫合固定及半關節(jié)成形術的最佳選擇。但由于需要足夠的皮質支撐，因此骨質疏松性廣泛粉碎骨折是其相對禁忌癥。旋肱前A和弓狀A被認為是肱骨頭的主要血供來源。JBoneJointSurgAm1970;52:1077-1089.1934年，Codman描述肱骨近端四個解剖部分：女性61歲摔傷治療方案包括非手術復位內固定、微創(chuàng)閉合復位內固定、切開復位內固定以及假體置換術。移位的肱骨近端骨折會有干骺端明顯粉碎，通常在解剖復位之后更加明顯。盡管移位性肱骨近端骨折的處理趨向是肱骨頭保留，但應通過仔細評估血管、骨質、骨折類型、移位程度、年齡以及活動程度確定治療方案。對于與鋼板缺乏骨性接觸的干骺端粉碎骨折，塑形的角鋼板可提供力學優(yōu)勢。但即便在簡單的骨折類型中，旋肱前A也常常發(fā)生破裂，這可能表明在肱骨近端骨折中，單一的旋肱后A也足夠保持肱骨頭的血供。但Neer同時指出：分型對骨折塊分離的定義較為主觀，不能作為治療決策的直接參考。自體骨移植可表現(xiàn)出骨誘導及成骨特性，可刺激新骨形成，尤其是對于骨質疏松患者。WannerGA,Wanner-SchmidE,RomeroJ,etal:Internalfixationofdisplacedproximalhumeralfractureswithtwoone-thirdtubularplates.治療方案包括非手術復位內固定、微創(chuàng)閉合復位內固定、切開復位內固定以及假體置換術。其優(yōu)勢在于微創(chuàng)切開對于血供的破壞更小。對于AO分型：A型（簡單）骨折，也可應用經骨縫合固定:肩袖肌腱的八字張力帶固定對于結節(jié)骨折被證明是一種良好的固定方法。經骨縫合固定術外科頸的兩部分骨折和肱骨近端的三部分骨折也可應用經骨縫合固定:1.三根2號或5號不可吸收縫合線穿經岡上肌腱和岡下肌腱控制肱骨頭骨折塊；2.越過骨干對肱骨頭進行復位，可在的二頭肌腱溝的一側到靠近肱骨頭的骨干上鉆孔。FlatowEL,CuomoF,MadayMG,MillerSR,McIlveenSJ,BiglianiLU:Openreductionandinternalfixationoftwo-partdisplacedfracturesofthegreatertuberosityoftheproximalpartofthehumerus.JBoneJointSurgAm1991;73:1213-1218.閉合復位經皮固定

對于AO分型：A型（簡單）骨折，聯(lián)合皮質厚度>4mm閉合復位經皮螺釘是恰當?shù)闹委熯x擇其優(yōu)勢在于微創(chuàng)切開對于血供的破壞更小。但由于需要足夠的皮質支撐，因此骨質疏松性廣泛粉碎骨折是其相對禁忌癥。

2-3根克氏針經穿過三角肌，透過外側皮質進入肱骨頭的軟骨下骨，不要穿透關節(jié)面。閉合復位經皮固定

對于單一大結節(jié)骨折或大結節(jié)合并外科頸骨折，兩根針應該在肱骨頭上緣以遠20mm進行支撐固定。每周復查X線片以確保固定針無移位。6-8周骨折出現(xiàn)愈合拔針，開始主動或輔助鍛煉。

ORIF傳統(tǒng)鋼板內固定

肱骨近端骨折多發(fā)生于骨質疏松的老年患者；骨強度低導致傳統(tǒng)鋼板螺釘對復位的把持能力差，螺釘出現(xiàn)松動或拔出；粉碎性骨折特別是外翻應力骨折，傳統(tǒng)鋼板和拉力螺釘進行骨折固定常常復位不佳；支持鋼板固定需要對軟組織進行廣泛切開，會增加血供破壞，增加發(fā)生骨壞死的傾向。

年輕患者中行ORIF支持鋼板固定治療肱骨近段合并多塊骨折（即AO-B型）是合適的。老年骨質疏松患者中則骨壞死的報道率高達35%。

ORIF傳統(tǒng)鋼板內固定

在骨質疏松骨中，鋼板不應該應用于橋接間隙，但在對側皮質也放置鋼板的雙鋼板固定因可穩(wěn)定這樣的間隙。

ORIF傳統(tǒng)鋼板內固定

WannerGA,Wanner-SchmidE,RomeroJ,etal:Internalfixationofdisplacedproximalhumeralfractureswithtwoone-thirdtubularplates.JTrauma2003;54:536-544.應用1/3管形鋼板成角固定于前和外側皮質治療，63%的患者臨床效果優(yōu)良。鎖定鋼板固定為解決傳統(tǒng)鋼板治療骨質疏松性骨折，特別是干骺端粉碎性骨折，發(fā)展了鎖定鋼板技術

鎖定鋼板技術的關鍵是鋼板與螺釘間的角穩(wěn)定關系

鋼板與螺釘鎖定構成一體的穩(wěn)定系統(tǒng)，可以防止切割、滑動及拔出；

對于與鋼板缺乏骨性接觸的干骺端粉碎骨折，塑形的角鋼板可提供力學優(yōu)勢。

鎖定鋼板固定可透視床

沙灘位

手術體位胸大肌與三角肌間入路保護頭靜脈手術入路鋼板置于外側皮質中間標記縫線穿過鋼板。正面觀，鋼板應置于大結節(jié)尖端以遠大約8mm處；側面觀，鋼板應置于大結節(jié)外側的中心位置。鎖定鋼板固定對于三、四部分骨折，結節(jié)部位骨塊復位于骨干的外側皮質。結節(jié)部位的復位會間接復位肱骨頭骨塊

手術技術將骨膜起子置入未涉及頭的骨塊中撬撥以重建肱骨近端內距。手術技術首枚螺釘應置入肱骨干的加長孔中以便調整鋼板的高度。Level2：Level1以遠20mm張力帶固定通過肩袖肌腱的軟組織固定，較肱骨頭脆弱的骨質更堅固。治療方案包括非手術復位內固定、微創(chuàng)閉合復位內固定、切開復位內固定以及假體置換術。粉碎性骨折特別是外翻應力骨折，傳統(tǒng)鋼板和拉力螺釘進行骨折固定常常復位不佳；提出（移>1mm，對于外翻應力性骨折、外科頸兩部分骨折或、例如磷酸鈣骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺損部位，通過良好的抗壓縮強度提供結構支撐。對于大部分骨折，干端應使用骨水泥以確保假體的旋轉控制。肱骨近段骨折的治療進展聯(lián)合皮質厚度是兩條水平線處，內外側皮質的平均厚度。但由于需要足夠的皮質支撐，因此骨質疏松性廣泛粉碎骨折是其相對禁忌癥。提出（移>1mm，支持鋼板固定需要對軟組織進行廣泛切開，會增加血供破壞，增加發(fā)生骨壞死的傾向。骨強度低導致傳統(tǒng)鋼板螺釘對復位的把持能力差，螺釘出現(xiàn)松動或拔出；鋼板與螺釘鎖定構成一體的穩(wěn)定系統(tǒng)，可以防止切割、滑動及拔出；WannerGA,Wanner-SchmidE,RomeroJ,etal:Internalfixationofdisplacedproximalhumeralfractureswithtwoone-thirdtubularplates.（優(yōu)選）肱骨近段骨折的治療進展女性61歲摔傷對于外翻應力性骨折、外科頸兩部分骨折或、一旦達到良好復位，鋼板位置確定，通過導引套筒置入頭部鎖定螺釘。（優(yōu)選）肱骨近段骨折的治療進展一旦達到良好復位，鋼板位置確定，通過導引套筒置入頭部鎖定螺釘。手術技術遠端至少置入3枚螺釘。FankhauserF,BoldinC,SchippingerG,HaunschmidC,SzyszkowitzR:Anewlockingplateforunstablefracturesoftheproximalhumerus.ClinOrthopRelatRes2005;430:176-181.移位的肱骨近端骨折會有干骺端明顯粉碎，通常在解剖復位之后更加明顯。骨移植或骨移植替代物可作為促進骨折愈合的一種輔助手段。自體骨移植可表現(xiàn)出骨誘導及成骨特性，可刺激新骨形成，尤其是對于骨質疏松患者。替代材料包括合成骨引導材料、同種異體骨及同種異體脫鈣骨基質等。

新興的骨生物科學

例如磷酸鈣骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺損部位，通過良好的抗壓縮強度提供結構支撐。

新興的骨生物科學

RobinsonCM,PageRS:Severelyimpactedvalgusproximalhumeralfractures:Resultsofoperativetreatment.JBoneJointSurgAm2003;85:1647-1655.然而，作為異體移植材料，存在多種風險，包括不可預知的性質和可能傳播疾病傳統(tǒng)意義上，半肩關節(jié)成形術的適應癥包括：1.四部分骨折；2.老齡骨質疏松性骨折；3.骨折-脫位；4.頭劈裂性骨折；5.累及關節(jié)面>40-50%的壓縮骨折

。

半肩關節(jié)成形術

通常胸三角肌入路

深部軟組織切除范圍盡可能小

必需識別和標記結節(jié)部骨塊

暴露肱骨頭、干骨折

肱骨假體放置的正確后傾角度（通常30-40度）和高度極其關鍵。

對于大部分骨折，干端應使用骨水泥以確保假體的旋轉控制。

手術技術簡要正位肩胛-Y位軸位病例分享男性74歲摔傷AO-C3-1型：為解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位

病例1三維CTLCP鋼板固定女性61歲摔傷AO-B1-2型:干骺端骨折有嵌插，伴有輕度的內翻畸形和肱骨頭向下移位。合并有小結節(jié)骨折。病例2LCP鋼板固定肱骨假體放置的正確后傾角度（通常30-40度）和高度極其關鍵。6-8周骨折出現(xiàn)愈合拔針，開始主動或輔助鍛煉。ORIF傳統(tǒng)鋼板內固定對于AO分型：A型（簡單）骨折，但由于需要足夠的皮質支撐，因此骨質疏松性廣泛粉碎骨折是其相對禁忌癥。WannerGA,Wanner-SchmidE,RomeroJ,etal:Internalfixationofdisplacedproximalhumeralfractureswithtwoone-thirdtubularplates.NeerCSII:Displacedproximalhumeralfractures:I.FlatowEL,CuomoF,MadayMG,MillerSR,McIlveenSJ,BiglianiLU:Openreductionandinternalfixationoftwo-partdispl