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文檔簡介

查房內(nèi)容

一、病例介紹二、護理三、討論四、相關(guān)知識五、總結(jié)一、病例介紹

(一)、評估

1、病史:患者李月桃,女,46歲,中學(xué)文化,務(wù)農(nóng)。患者自訴20年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促,上樓、爬坡時明顯,休息后逐漸緩解。偶感心悸,夜間不能平臥,伴夜間陣發(fā)性呼吸困難。于1991年行“二尖瓣置換術(shù)及三尖瓣形成術(shù)”。這次因前一周受涼后出現(xiàn)胸悶、氣促伴頭昏乏力,于2013-01-1610:22由家人扶助入院。已婚,育有1子1女,配偶及子女均健康,家庭關(guān)系融洽,經(jīng)濟狀況較差。

2、健康情況評估:患者因胸悶、氣促、頭昏乏力1周于2013年1月16日10:22由家人扶助入院。入院時T36.5R22次/分,P80次/分,BP123/77mmHgSPO95%;患者神志清醒,表情淡漠,二尖瓣面容,強迫半坐體位,呼吸急促,口唇稍發(fā)紺,雙(一)、評估

下肢輕度水腫,心功能III級;聽診雙肺呼吸音粗,有少許濕啰音,心率90次/分,律不齊,心音強弱不等,脈搏短絀。心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。叩診向左擴大。

3、輔助檢查:心電圖提示;P波消失,Q-R波長短不一,出現(xiàn)小f波;心臟彩色多普勒提示;左心擴大,人工二尖瓣膜,心肌缺血;心肌酶檢查:乳酸脫氫酶242mol/L4、心理狀況評估:患者情緒焦慮,煩躁不安。5、社會狀況評估:患者家屬對其關(guān)心,經(jīng)濟狀況較差。(二)、主要護理問題

1、活動無耐力:與心輸出量下降和病情惡化有關(guān);2、疼痛:與心肌缺血有關(guān);3、體液過多:與心排出量減少有關(guān);4、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量;5、情緒焦慮:與病情反復(fù),經(jīng)濟緊張有關(guān);6、自理缺陷:患者病情重致活動受限有關(guān);7、有感染危險:與活動減少,機體抵抗力下降有關(guān);(二)、主要護理問題

8、有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床,下肢水腫有關(guān);9、知識缺乏:與文化水平較低,缺乏對疾病的了解有關(guān);10、潛在并發(fā)癥:泌尿系感染、壓瘡、肺炎、電解質(zhì)紊亂、心房纖顫;11、睡眠形態(tài)紊亂:與焦慮,身體不適有關(guān);12、便秘:與活動減少和疼痛有關(guān)。(三)、護理措施

1、內(nèi)科護理常規(guī),一級護理,絕對臥床休息,半坐臥位,密切監(jiān)測生命體征,觀察患者的神志瞳孔及尿量,及時報告醫(yī)師;2、疼痛:予以低流量氧氣吸入,告知目的及注意事項;指導(dǎo)患者放松心情,勿緊張、激動,保持樂觀情緒,積極配合醫(yī)生和護士。提供安靜、舒適的住院環(huán)境,保證充足的睡眠;3、營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量:鼓勵病人少量多餐,注意蛋白質(zhì)的攝入;4、睡眠形態(tài)紊亂:保持環(huán)境安靜,避免光線刺激,晚上開地?zé)簦杏媱澋陌才抛o理活動,給予心理護理,在病人睡覺期間盡量減少不必要的干擾;5、便秘:予以腹部按摩每天兩次每次20分鐘,囑病人多食蔬菜水果,適當(dāng)飲水,忌食辛辣飲食;(三)、護理措施

6、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生:保持病房環(huán)境整潔通風(fēng),做好患者的基礎(chǔ)護理,口腔護理TID,會陰護理BID,Q2h翻身及常規(guī)皮膚護理,預(yù)防壓瘡,每日給予溫水擦浴,穿棉質(zhì)衣物,注意保暖,臥床休息時稍抬高雙下肢,以利下肢靜脈血回流;7、情緒焦慮,知識缺乏:與患者溝通,予以心里疏導(dǎo),關(guān)心和尊重病人,了解其顧慮,細(xì)心講解疾病知識,樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心;8、準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑,予以用藥指導(dǎo),嚴(yán)密觀察用藥療效及副作用,特別是特殊藥物的宣教如硝普鈉告知患者注意事項、不良反應(yīng)、患者不能隨意調(diào)節(jié)滴數(shù)等。P波消失,Q-R波長短不一,出現(xiàn)小f波;IV級患者休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀,不能進行任何體力活動。2、疼痛:予以低流量氧氣吸入,告知目的及注意事項;心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀6、其他:治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。無胸痛,呼吸困難緩解,肺部濕羅音消失;②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑3、生理或心理壓力過大:勞累過度、情緒激動等;②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑劉喜云護士長:患者已用硝普鈉6天,請問用硝普鈉時需注意些什么?P波消失,Q-R波長短不一,出現(xiàn)小f波;5、便秘:予以腹部按摩每天兩次每次20分鐘,囑病人多食蔬菜水果,適當(dāng)飲水,忌食辛辣飲食;提供安靜、舒適的住院環(huán)境,保證充足的睡眠;提供安靜、舒適的住院環(huán)境,保證充足的睡眠;②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑劉喜云護士長:責(zé)任護士已詳細(xì)講述了該患者的護理問題并采取了相應(yīng)的護理措施,患者精神食欲明顯好轉(zhuǎn),無并發(fā)癥的發(fā)生,對我們的護理工作非常滿意,希望大家繼續(xù)做好相應(yīng)的護理,讓患者早日康復(fù)出院。5R22次/分,P80次/分,BP123/77mmHgSPO95%;8、準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑,予以用藥指導(dǎo),嚴(yán)密觀察用藥療效及副作用,特別是特殊藥物的宣教如硝普鈉告知患者注意事項、不良反應(yīng)、患者不能隨意調(diào)節(jié)滴數(shù)等。劉喜云護士長:回答的非常正確,請大家銘記,只有熟知心功能分級后才能正確的指導(dǎo)病人運動和休息。下肢輕度水腫,心功能III級;(四)、效果評價

患者住院6天,經(jīng)以上治療和護理后情緒穩(wěn)定,能主動與他人交談,積極配合治療;下肢水腫消退;夜間能平臥入睡;無胸痛,呼吸困難緩解,肺部濕羅音消失;大小便正常;對疾病相關(guān)知識有所了解,能敘述活動受限的原因和運動鍛煉的治療意義;無皮膚破損,家人關(guān)心。(五)、現(xiàn)存的護理問題:現(xiàn)存的護理問題:患者上樓仍感胸悶氣促,只能平地行走。三、討論

劉喜云護士長:責(zé)任護士已詳細(xì)講述了該患者的護理問題并采取了相應(yīng)的護理措施,患者精神食欲明顯好轉(zhuǎn),無并發(fā)癥的發(fā)生,對我們的護理工作非常滿意,希望大家繼續(xù)做好相應(yīng)的護理,讓患者早日康復(fù)出院。該患者有脈搏短絀,請問實習(xí)生,數(shù)脈搏時要注意些什么?實習(xí)生:需2人一起,至少數(shù)1分鐘,一人數(shù)脈搏,一人聽心率,由聽心率的護士發(fā)口令‘開始’和‘?!?。劉喜云護士長:患者已用硝普鈉6天,請問用硝普鈉時需注意些什么?李瑞蓮護士:用硝普鈉時一定要避光,速度不能快,輸液泵泵入,監(jiān)測血壓調(diào)滴速(一般6-8滴/分),滴注6-8小時后未用完也需重新更換,不能隨意下床,防止體位性低血壓。三、討論

劉喜云護士長:回答的很好,用藥前必須告知患者。該病人心功能III級,請問心功能分幾級?其分級標(biāo)準(zhǔn)是什么?

黃素春護師:心功能分四級。I級:無明顯癥狀,患者有心臟病,一般體力活動不受限制;II級體力活動輕微受限制,休息時無癥狀,一般體力活動引起疲勞、心悸、氣促;III級體力活動明顯受限制,休息時無癥狀但輕微的體力活動即可引起心悸、氣促或心絞痛;IV級患者休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀,不能進行任何體力活動。劉喜云護士長:回答的非常正確,請大家銘記,只有熟知心功能分級后才能正確的指導(dǎo)病人運動和休息。該患者左心擴大,心尖搏動位置異常,請問正常心尖搏動位置應(yīng)該是哪里?肖代紅主管護師:正常心尖搏動位置是第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1cm處。三、討論

劉喜云護士長:常見的誘因有哪些?陳文球護士:1、感染:呼吸道感染最常見;

2、心律失常:尤其是各類快速心律失常,如心房顫動;

3、生理或心理壓力過大:勞累過度、情緒激動等;

4、妊娠與分娩;

5、血容量增加或銳減:如輸液過快過多,嚴(yán)重脫水等;

6、其他:治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。四、相關(guān)知識

1、6分鐘步行試驗

6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗,用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走,測定6min的步行距離,少于150m,表明為重度心功能不全;

150~425m為中度心功能不全;

426~550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外,常用以評價心衰治療的療效。2、用藥護理:

應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意些什么?①記錄24h出入液量,定期測量體重及腹圍,以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補液。②利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖,痛風(fēng)及糖尿病者慎用,腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。⑤利尿劑不應(yīng)在夜間使用,以免影響病人休息。四、相關(guān)知識氫氯噻嗪(雙克)吲達帕胺呋塞米(速尿)螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯蝶啶阿米洛利

2、用藥護理保鉀類排鉀類四、相關(guān)知識2、用藥護理

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

:

常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測血壓,避免體位突然改變,監(jiān)測血鉀和腎功能。

四、相關(guān)知識2、用藥護理

預(yù)防洋地黃中毒

觀察洋地黃中毒表現(xiàn)心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③糾正心律失常洋地黃類:禁忌癥(肥厚性心肌病,肺源性心肌?。┧摹⑾嚓P(guān)知識五、總結(jié)劉喜云護士長:剛才大家發(fā)言很踴躍,值得表揚,希望通過每一次的護理查房,掌握每一個病種的整體護理,為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù),贏得病人的認(rèn)可,使病人早日康復(fù)滿意出院。謝謝(三)、護理措施

1、內(nèi)科護理常規(guī),一級護理,絕對臥床休息,半坐臥位,密切監(jiān)測生命體征,觀察患者的神志瞳孔及尿量,及時報告醫(yī)師;2、疼痛:予以低流量氧氣吸入,告知目的及注意事項;指導(dǎo)患者放松心情,勿緊張、激動,保持樂觀情緒,積極配合醫(yī)生和護士。提供安靜、舒適的住院環(huán)境,保證充足的睡眠;3、營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量:鼓勵病人少量多餐,注意蛋白質(zhì)的攝入;4、睡眠形態(tài)紊亂:保持環(huán)境安靜,避免光線刺激,晚上開地?zé)?,有計劃的安排護理活動,給予心理護理,在病人睡覺期間盡量減少不必要的干擾;5、便秘:予以腹部按摩每天兩次每次20分鐘,囑病人多食蔬菜水果,適當(dāng)飲水,忌食辛辣飲食;2、用藥護理

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

:

常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測血壓,避免體位突然改變,監(jiān)測血鉀和腎功能。

四、相關(guān)知識5、社會狀況評估:患者家屬對其關(guān)心,經(jīng)濟狀況較差。該患者左心擴大,心尖搏動位置異常,請問正常心尖搏動位置應(yīng)該是哪里?150~425m為中度心功能不全;心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。無胸痛,呼吸困難緩解,肺部濕羅音消失;下肢輕度水腫,心功能III級;該患者有脈搏短絀,請問實習(xí)生,數(shù)脈搏時要注意些什么?2、疼痛:與心肌缺血有關(guān);3、營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量:鼓勵病人少量多餐,注意蛋白質(zhì)的攝入;4、心理狀況評估:患者情緒焦慮,煩躁不安。肖代紅主管護師:正常心尖搏動位置是第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.該患者有脈搏短絀,請問實習(xí)生,數(shù)脈搏時要注意些什么?主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測血壓,避免體位突然改變,監(jiān)測血鉀和腎功能。3、生理或心理壓力過大:勞累過度、情緒激動等;②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。無胸痛,呼吸困難緩解,肺部濕羅音消失;②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑3、生理或心理壓力過大:勞累過度、情緒激動等;①立即停用洋地黃提供安靜、舒適的住院環(huán)境,保證充足的睡眠;8、準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑,予以用藥指導(dǎo),嚴(yán)密觀察用藥療效及副作用,特別是特殊藥物的宣教如硝普鈉告知患者注意事項、不良反應(yīng)、患者不能隨意調(diào)節(jié)滴數(shù)等。心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1、內(nèi)科護理常規(guī),一級護理,絕對臥床休息,半坐臥位,密切監(jiān)測生命體征,觀察患者的神志瞳孔及尿量,及時報告醫(yī)師;②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑無胸痛,呼吸困難緩解,肺部濕羅音消失;2、心律失常:尤其是各類快速心律失常,如心房顫動;③為防止利尿引起低血鉀。對疾病相關(guān)知識有所了解,能敘述活動受限的原因和運動鍛煉的治療意義;2、疼痛:與心肌缺血有關(guān);肖代紅主管護師:正常心尖搏動位置是第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.無胸痛,呼吸困難緩解,肺部濕羅音消失;1、病史:患者李月桃,女,46歲,中學(xué)文化,務(wù)農(nóng)。6、自理缺陷:患者病情重致活動受限有關(guān);該患者左心擴大,心尖搏動位置異常,請問正常心尖搏動位置應(yīng)該是哪里?肖代紅主管護師:正常心尖搏動位置是第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。3、生理或心理壓力過大:勞累過度、情緒激動等;心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2、疼痛:與心肌缺血有關(guān);②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑無胸痛,呼吸困難緩解,肺部濕羅音消失;2、疼痛:與心肌缺血有關(guān);心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。P波消失,Q-R波長短不一,出現(xiàn)小f波;1、病史:患者李月桃,女,46歲,中學(xué)文化,務(wù)農(nóng)。無胸痛,呼吸困難緩解,肺部濕羅音消失;已婚,育有1子1女,配偶及子女均健康,家庭關(guān)系融洽,經(jīng)濟狀況較差。提供安靜、舒適的住院環(huán)境,保證充足的睡眠;這次因前一周受涼后出現(xiàn)胸悶、氣促伴頭昏乏力,于2013-01-1610:22由家人扶助入院。李瑞蓮護士:用硝普鈉時一定要避光,速度不能快,輸液泵泵入,監(jiān)測血壓調(diào)滴速(一般6-8滴/分),滴注6-8小時后未用完也需重新更換,不能隨意下床,防止體位性低血壓。心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。該患者左心擴大,心尖搏動位置異常,請問正常心尖搏動位置應(yīng)該是哪里?下肢輕度水腫,心功能III級;劉喜云護士長:回答的很好,用藥前必須告知患者。6、其他:治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。李瑞蓮護士:用硝普鈉時一定要避光,速度不能快,輸液泵泵入,監(jiān)測血壓調(diào)滴速(一般6-8滴/分),滴注6-8小時后未用完也需重新更換,不能隨意下床,防止體位性低血壓。該患者左心擴大,心尖搏動位置異常,請問正常心尖搏動位置應(yīng)該是哪里?P波消失,Q-R波長短不一,出現(xiàn)小f波;①立即停用洋地黃3、生理或心理壓力過大:勞累過度、情緒激動等;主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。洋地黃類:禁忌癥(肥厚性心肌病,肺源性心肌?。?、血容量增加或銳減:如輸液過快過多,嚴(yán)重脫水等;2、健康情況評估:患者因胸悶、氣促、頭昏乏力1周于2013年1月16日10:22由家人扶助入院。8、準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑,予以用藥指導(dǎo),嚴(yán)密觀察用藥療效及副作用,特別是特殊藥物的宣教如硝普鈉告知患者注意事項、不良反應(yīng)、患者不能隨意調(diào)節(jié)滴數(shù)等。2、疼痛:與心肌缺血有關(guān);P波消失,Q-R波長短不一,出現(xiàn)小f波;①記錄24h出入液量,定期測量體重及腹圍,以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補液。心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。③為防止利尿引起低血鉀。無皮膚破損,家人關(guān)心。6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗,用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。該患者有脈搏短絀,請問實習(xí)生,數(shù)脈搏時要注意些什么?無胸痛,呼吸困難緩解,肺部濕羅音消失;150~425m為中度心功能不全;2、心律失常:尤其是各類快速心律失常,如心房顫動;4、心理狀況評估:患者情緒焦慮,煩躁不安。10、潛在并發(fā)癥:泌尿系感染、壓瘡、肺炎、電解質(zhì)紊亂、心房纖顫;(一)、評估2

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