高血壓腦出血課件

由于長期高血壓及動脈粥樣硬化引起的腦內(nèi)出血稱為高血壓腦出血。

定義

高血壓可促進動脈硬化和形成微型動脈瘤。血壓升高時，小動脈的長期加壓作用，使動脈內(nèi)膜增厚，玻璃樣變性，纖維化增生，以致形成小動脈硬化。這種小的腦實質(zhì)內(nèi)穿透動脈，在長期高血壓的作用下，常有微型動脈瘤形成。微型動脈瘤壁較薄弱，當(dāng)血壓驟然上升時，動脈瘤易破裂產(chǎn)生腦出血。由于長期高血壓的作用，使已經(jīng)硬化的動脈血管內(nèi)膜完整性破壞，促進了血漿中的脂質(zhì)易通過破損處進入內(nèi)膜，使動脈壁發(fā)生脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死，當(dāng)情緒激動、勞累或用勁排便等原因，造成血壓進一步增高，就易引起血管破裂，發(fā)生腦出血。

高血壓病人發(fā)生腦出血的原因?基底節(jié)（８５％）

·丘腦

·尾狀核

·殼核

?腦葉出血（額葉，頂葉，顳葉，枕葉）

?腦干出血（中腦橋腦延髓）

?小腦出血

?腦室出血-部位出血來源：大腦中動脈的豆紋動脈

特點：自大腦中動脈垂直分出，動脈較細。血管肌層常有缺陷。

病理生理以前觀點：血液自破裂血管溢出后形成一個大小不等的血腫，一方面刺激血管造成血管痙攣，另一方面激活了內(nèi)外源性凝血機制，再加上血腫壓迫，一般在出血后２－４小時出血會自行停止。個別病人會出現(xiàn)活動性出血。表現(xiàn)為病情迅速惡化，腦疝形成，危機生命。病理生理新觀點：腦出血后大多數(shù)病人出血繼續(xù)，血腫持續(xù)擴大。常見于：１．近腦室處腦出血。２．發(fā)病后２小時內(nèi)行ＣＴ檢查者。

病理生理血液可沿纖維走行方向經(jīng)腦室前角進入側(cè)腦室，也可直接穿破腦島葉流入蛛網(wǎng)膜下腔，伴隨腦出血可有腦水腫，腦室移位，腦疝，繼發(fā)性腦干出血或梗死。

臨床表現(xiàn)常有誘因?

情緒激動?劇烈體育活動?飲酒、便秘、劇烈咳嗽?性交

臨床表現(xiàn)意識障礙頻繁嘔吐三偏（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）大、小便失禁病理征陽性瞳孔改變

1腦干出血的臨床表現(xiàn)起病急驟劇烈嘔吐迅速昏迷針尖樣瞳孔交叉性癱雙眼向病灶對側(cè)凝視去腦強直

2小腦出血的臨床表現(xiàn)劇烈嘔吐眩暈眼球震顫行走困難共濟失調(diào)閉目難立征（＋）（Romberg征）意識障礙發(fā)生晚1完全恢復(fù)社會活動。誘因有無Ⅰ級神志清或嗜睡，輕度頭痛。預(yù)防治療腦出血病人呼吸道感染：5植物生存。血壓升高時，小動脈的長期加壓作用，使動脈內(nèi)膜增厚，玻璃樣變性，纖維化增生，以致形成小動脈硬化。2可獨立家庭生活。1有高血壓病史，未進行系統(tǒng)降壓治療。預(yù)防消化道出血（質(zhì)子泵抑制劑洛塞克）腦出血的手術(shù)治療適應(yīng)癥：腦出血的治療原則由于長期高血壓及動脈粥樣硬化引起的腦內(nèi)出血稱為高血壓腦出血。個別病人會出現(xiàn)活動性出血。若氣管阻塞，通氣不暢，有窒息危險者，應(yīng)盡早作氣管切開，并加強術(shù)后護理。1保守治療適應(yīng)癥：1腦出血Ⅱ級~Ⅳ級。Ａ與丘腦下部損傷有關(guān)，由于丘腦下部損傷性刺激，使交感神經(jīng)的血管收縮纖維發(fā)生麻痹，血管擴張，血流緩慢及瘀滯，導(dǎo)致消化道粘膜糜爛，壞死而發(fā)生出血或穿孔。(5)機體抵抗力較差者，可酌情給予輸血或輸血漿治療。3腦室內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)6鎮(zhèn)靜，控制病人煩躁。3腦室內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)高熱劇烈頭痛、嘔吐頸項強直腦膜刺激征明顯病情進展較快出現(xiàn)梗阻性腦積水→病情惡化基底節(jié)區(qū)出血破入腦室腦室內(nèi)血腫

腦出血的診斷1有高血壓病史，未進行系統(tǒng)降壓治療。2發(fā)病前常有誘因。3早期出現(xiàn)意識障礙及肢體運動障礙。4顱腦CT可明確診斷。

腦出血的鑒別診斷

腦出血腦梗塞高血壓史有無誘因有無起病急較急意識障礙有無

腦出血的治療1保守治療適應(yīng)癥：（1）無意識障礙。（2）幕上：出血量少于30ml。幕下：出血量少于10ml。（3）中線移位不超過1cm。（4）神經(jīng)系統(tǒng)陽性體癥不明顯。

腦出血的治療原則

1安靜臥床，盡量減少搬動。2保證呼吸道通暢：松解衣領(lǐng)，仰臥或側(cè)臥位，頭后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及時清除口腔嘔吐物，一旦窒息，盡快掏凈口腔，及早行氣管插管。3控制血壓，極其重要。選擇起效快，降壓效果明確的藥物（如硝普鈉，硝酸甘油等）4脫水降顱壓。5用止血藥，常用止血敏、抗纖溶芳酸、維生素K。止血藥用量不可過大，種類不宜多。6鎮(zhèn)靜，控制病人煩躁。1完全恢復(fù)社會活動。腦出血的治療腦出血腦梗塞２．發(fā)病后２小時內(nèi)行ＣＴ檢查者。3腦室內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)?腦室出血(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對側(cè)錐體束征或去大腦強直樣反應(yīng)時，除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進行積極的脫水治療外，復(fù)查頭顱ＣＴ明確是否血腫增大，如果血腫量超過４０ｍｌ，須手術(shù)治療。誘因有無出現(xiàn)梗阻性腦積水→病情惡化?飲酒、便秘、劇烈咳嗽選擇起效快，降壓效果明確的藥物（如硝普鈉，硝酸甘油等）C微骨窗開顱血腫清除術(shù)。出血來源：大腦中動脈的豆紋動脈2小腦出血的臨床表現(xiàn)由于長期高血壓及動脈粥樣硬化引起的腦內(nèi)出血稱為高血壓腦出血。1完全恢復(fù)社會活動。腦出血的治療原則1腦出血Ⅱ級~Ⅳ級。腦出血的治療?腦干出血（中腦橋腦延髓）

腦出血的治療原則

腦出血的急性期常有腦水腫，顱內(nèi)壓增高，甚至導(dǎo)致腦疝形成，因此，應(yīng)及時應(yīng)用脫水劑以降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。

其脫水劑的應(yīng)用原則是：

(1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。

(2)有意識障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇250毫升，靜脈滴注，6小時1次，并觀察病情和意識障礙的動態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時間。

(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對側(cè)錐體束征或去大腦強直樣反應(yīng)時，除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進行積極的脫水治療外，復(fù)查頭顱ＣＴ明確是否血腫增大，如果血腫量超過４０ｍｌ，須手術(shù)治療。

腦出血的治療原則

預(yù)防消化道出血（質(zhì)子泵抑制劑洛塞克）（１）腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍引起消化道出血，是腦出血最常見的嚴重并發(fā)癥之一。據(jù)報道約占腦出血病人的19%左右，死亡率很高，若搶救不及時，常危及生命。（２）發(fā)病機制：Ａ與丘腦下部損傷有關(guān)，由于丘腦下部損傷性刺激，使交感神經(jīng)的血管收縮纖維發(fā)生麻痹，血管擴張，血流緩慢及瘀滯，導(dǎo)致消化道粘膜糜爛，壞死而發(fā)生出血或穿孔。Ｂ由于丘腦下部損傷后，迷走神經(jīng)興奮性增高，胃腸道功能亢進及發(fā)生痙攣性收縮，乃致局部缺血，栓塞，引起潰瘍出血。

腦出血的治療原則

預(yù)防治療腦出血病人呼吸道感染：由于腦出血以老年人多見，加之病人往往有不同程度的意識障礙，痰不易咯出，造成呼吸道不同程度的阻塞，肺不張，所以極易合并呼吸道感染，嚴重者導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。據(jù)報道，腦出血合并呼吸道感染死亡者占20.4%，故應(yīng)加強呼吸道感染的防治。若患者在數(shù)日后發(fā)生不同程度的發(fā)燒，或伴有呼吸、心率加快，咳嗽，咯痰，出汗等癥狀時，應(yīng)考慮可能合并有呼吸道感染，并應(yīng)進一步作血液及胸片等檢查。一旦確診應(yīng)立即治療。

腦出血的治療原則

治療原則：

(1)作好口腔護理。

(2)口腔分泌物多時，應(yīng)作體位引流，并鼓勵病人咯痰。

(3)保持呼吸道通暢，及時吸痰吸氧。若氣管阻塞，通氣不暢，有窒息危險者，應(yīng)盡早作氣管切開，并加強術(shù)后護理。

(4)給予足量有效的抗生素，控制感染,作痰細菌培養(yǎng)，參考藥物敏感試驗結(jié)果，選用較敏感的藥物治療。

(5)機體抵抗力較差者，可酌情給予輸血或輸血漿治療。

(6)病房應(yīng)保持清潔，每日用紫外線消毒，對控制呼吸道感染也是十分有益的。

腦出血的手術(shù)治療適應(yīng)癥：

1腦出血Ⅱ級~Ⅳ級。2腦出血后血腫進行性增大者。

腦出血分級Ⅰ級神志清或嗜睡，輕度頭痛。Ⅱ級神志恍惚，劇烈頭痛，嘔吐，肢體輕癱。Ⅲ級淺昏迷，頻繁嘔吐，偏癱或三偏Ⅳ級中度昏迷，強刺激有反應(yīng)。Ⅴ級深昏迷，各種刺激均無反應(yīng)。腦出血的治療方式：

A血腫穿刺引流。適應(yīng)Ⅱ級~Ⅲ級。方法：依據(jù)ＣＴ選擇距血腫最近點為穿刺點，避開重要結(jié)構(gòu)，穿到血腫后，注射尿激酶２～４單位，夾閉30分后打開引流，每天1~2次，連續(xù)引流5~7天。腦出血的治療方式：若氣管阻塞，通氣不暢，有窒息危險者，應(yīng)盡早作氣管切開，并加強術(shù)后護理。1完全恢復(fù)社會活動。腦出血的急性期常有腦水腫，顱內(nèi)壓增高，甚至導(dǎo)致腦疝形成，因此，應(yīng)及時應(yīng)用脫水劑以降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。1保守治療適應(yīng)癥：(2)口腔分泌物多時，應(yīng)作體位引流，并鼓勵病人咯痰。高血壓史有無方法：顳部直切口，咬小骨窗，在顯微鏡或腦室鏡下清除血腫。（1）無意識障礙。腦出血的治療方式：個別病人會出現(xiàn)活動性出血。由于長期高血壓及動脈粥樣硬化引起的腦內(nèi)出血稱為高血壓腦出血。Ⅴ級深昏迷，各種刺激均無反應(yīng)。D骨瓣開顱血腫清除術(shù)。?飲酒、便秘、劇烈咳嗽自大腦中動脈垂直分出，動脈較細。預(yù)防消化道出血（質(zhì)子泵抑制劑洛塞克）腦出血的治療原則血液可沿纖維走行方向經(jīng)腦室前角進入側(cè)腦室，也可直接穿破腦島葉流入蛛網(wǎng)膜下腔，伴隨腦出血可有腦水腫，腦室移位，腦疝，繼發(fā)性腦干出血或梗死。新觀點：腦出血后大多數(shù)病人出血繼續(xù)，血腫持續(xù)擴大。B腦室外引流治療腦室內(nèi)出血

腦出血的治療方式：C微骨窗開顱血腫清除術(shù)。適應(yīng)Ⅲ級。方法：顳部直切口，咬小骨窗，在顯微鏡或腦室鏡下清除血腫。

腦出血的治療方式：D骨瓣開顱血腫清除術(shù)。適應(yīng)Ⅳ級。方法：額顳大骨瓣，鏡下清除血腫和壞死腦組織，減漲縫合硬腦膜，常常需去骨瓣減壓。

腦出血的預(yù)后1完全恢復(fù)社會活動。（15%）

2可獨立家庭生活。（40%）

3需人幫助，可拄拐行走（30%）

4臥床不起，可有意識。（10%）

5植物生存。（5%）其脫水劑的應(yīng)用原則是：

(1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實際需要，決定脫水劑的用量和用法。?腦葉出血（額葉，頂葉，顳葉，枕葉）D骨瓣開顱血腫清除術(shù)。方法：依據(jù)ＣＴ選擇距血腫最近點為穿刺點，避開重要結(jié)構(gòu)，穿到血腫后，注射尿激酶２～４單位，夾閉30分后打開引流，每天1~2次，連續(xù)引流5~7天。?飲酒、便秘、劇烈咳嗽腦出血的手術(shù)治療適應(yīng)癥：２．發(fā)病后２小時內(nèi)行ＣＴ檢查者。Ⅱ級神志恍惚，劇烈頭痛，嘔吐，肢體輕癱。?腦干出血（中腦橋腦延髓）由于長期高血壓的作用，使已經(jīng)硬化的動脈血管內(nèi)膜完整性破壞，促進了血漿中的脂質(zhì)易通過破損處進入內(nèi)膜，使動脈壁發(fā)生脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死，當(dāng)情緒激動、勞累或用勁排便等原因，造成血壓進一步增高，就易引起血管破裂，發(fā)生腦出血。腦出血的急性期常有腦水腫，顱內(nèi)壓增高，甚至導(dǎo)致腦疝形成，因此，應(yīng)及時應(yīng)用脫水劑以降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。3腦室內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)預(yù)防消化道出血（質(zhì)子泵抑制劑洛塞克）?腦室出血Ⅰ級神志清或嗜睡，輕度頭痛。1保守治療適應(yīng)癥：（5%）（3）中線移位不超過1cm。腦出血的治療原則腦出血腦梗塞

保守治療(例1)保守治療(例2)手術(shù)治療(例3)(5)機體抵抗力較差者，可酌情給予輸血或輸血漿治療。?飲酒、便秘、劇烈咳嗽選擇起效快，降壓效果明確的藥物（如硝普鈉，硝酸甘油等）高血壓病人發(fā)生腦出血的原因腦出血的治療其脫水劑的應(yīng)用原則是：

(1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實際需要，決定脫水劑的用量和用法。若氣管阻塞，通氣不暢，有窒息危險者，應(yīng)盡早作氣管切開，并加強術(shù)后護理。1腦干出血的臨床表現(xiàn)血液可沿纖維走行方向經(jīng)腦室前角進入側(cè)腦室，也可直接穿破腦島葉流入蛛網(wǎng)膜下腔，伴隨腦出血可有腦水腫，腦室移位，腦疝，繼發(fā)性腦干出血或梗死。微型動脈瘤壁較薄弱，當(dāng)血壓驟然上升時，動脈瘤易破裂產(chǎn)生腦出血。若氣管阻塞，通氣不暢，有窒息危險者，應(yīng)盡早作氣管切開，并加強術(shù)后護理。?飲酒、便秘、劇烈咳嗽閉目難立征（＋）（Romberg征）2可獨立家庭生活。(1)作好口腔護理。3腦室內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)?腦葉出血（額葉，頂葉，顳葉，枕葉）(2)口腔分泌物多時，應(yīng)作體位引流，并鼓勵病人咯痰。6鎮(zhèn)靜，控制病人煩躁。誘因有無手術(shù)治療(例4)手