膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎程課件

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎李鵬程文檔ppt★定義

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,簡稱ＯＡ)是以軟骨破壞為特征的，由機(jī)械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關(guān)節(jié)疾病。病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力。中老年多發(fā)，女性多于男性

骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重

WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OA。骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病>60歲患病率高達(dá)50%>75歲患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%OA已成為老年人致殘頭號殺手！骨關(guān)節(jié)炎分類與病因

原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年病因不明與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系

繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天疾病骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性O(shè)A：病因不明易患因素：年齡＞55歲多發(fā)性別♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境……繼發(fā)性O(shè)A先天性發(fā)育異?！P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā)癥狀和體征關(guān)節(jié)疼痛及壓痛初期輕/中度間斷性隱痛晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛關(guān)節(jié)局部有壓痛伴關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯關(guān)節(jié)僵硬晨僵活動后緩解氣壓低或濕度大時加重常幾至十幾分鐘。

關(guān)節(jié)腫大

骨摩擦音（感）關(guān)節(jié)無力、活動障礙行走時軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動障礙

發(fā)病機(jī)制關(guān)節(jié)軟骨損傷后力的吸收作用降低，關(guān)節(jié)骨端磨損加大，關(guān)節(jié)損傷、退變會進(jìn)行性加重。關(guān)節(jié)軟骨就是位于骨端關(guān)節(jié)面的一種膠原纖維構(gòu)成的富有彈性的特殊致密結(jié)締組織。能將作用力均勻分布，使關(guān)節(jié)最大限度地承受力學(xué)負(fù)荷潤滑作用，關(guān)節(jié)軟骨非常光滑，關(guān)節(jié)運(yùn)動時不易磨損

發(fā)病機(jī)制

骨關(guān)節(jié)炎是在力學(xué)和生物學(xué)因素共同作用下，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨逐漸變性、破壞，從而引起一系列關(guān)節(jié)骨端以及附屬組織病變的結(jié)果。臨床表現(xiàn)

●為常見首發(fā)癥狀，以鈍痛為主?！涮攸c(diǎn)為：緩慢進(jìn)展，隨病情加重疼痛呈持續(xù)性▲關(guān)節(jié)疼痛程度與X線片所顯示的病變程度不一定成正比■癥狀1關(guān)節(jié)疼痛臨床表現(xiàn)

呈緩慢進(jìn)展，隨病情進(jìn)展，活動范圍縮小，以至固定于某一姿勢?！霭Y狀2活動受限膝內(nèi)翻膝外翻畸形

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)蛋白電泳免疫復(fù)合物血清補(bǔ)體等一般在正常范圍伴有滑膜炎C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)可輕度升高繼發(fā)性O(shè)A患者原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)異常X線檢查非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形影像診斷關(guān)節(jié)間隙不對稱關(guān)節(jié)間隙狹窄②消炎止痛消腫：熱療、超短波等。實(shí)驗(yàn)室檢查晨僵活動后緩解氣壓低或濕度大時加重2級有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄或無60～41分為中，有功能障礙，稍依賴；髖關(guān)節(jié)與膝OA疾病的進(jìn)程>75歲患病率高達(dá)80%胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對側(cè)OA病情越嚴(yán)重者，內(nèi)收肌肌力越強(qiáng)重點(diǎn)觀察疼痛及其性質(zhì)、特點(diǎn)、強(qiáng)度以及疼痛治療后病人的狀態(tài)，可以為將來療效對比提供依據(jù)。關(guān)節(jié)節(jié)間隙的病變不嚴(yán)重的。ADL評定Barthel指數(shù)分級法較大髖外展力矩阻止膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA進(jìn)展▲關(guān)節(jié)疼痛程度與X線片所顯示的病變程度不一定成正比③保持關(guān)節(jié)最大活動度的運(yùn)動：由病人主動進(jìn)行影像學(xué)分級

Kellgren分級（根據(jù)放射學(xué)檢查所見）

0級正常1級可疑有關(guān)節(jié)間隙狹窄，似有骨贅2級有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄或無3級有中等骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面硬化以及關(guān)節(jié)似有變形4級有大量骨贅形成、明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面嚴(yán)重硬化以及關(guān)節(jié)變形影像學(xué)分級

1級可疑有關(guān)節(jié)間隙狹窄，似有骨贅影像學(xué)分級

左，右髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，以左側(cè)為重右側(cè)3級關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)緣有中等骨贅形成。左側(cè)4級股骨頭內(nèi)下方有大量骨贅形成、明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面嚴(yán)重硬化以及關(guān)節(jié)變形導(dǎo)致股骨頭變扁。膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)★康復(fù)評定康復(fù)評定是康復(fù)醫(yī)學(xué)重要組成部分，科學(xué)、完善的康復(fù)評定能夠?yàn)橹贫祻?fù)治療計(jì)劃，選擇康復(fù)治療方法，評定治療效果提供的客觀依據(jù)。康復(fù)評定貫穿于康復(fù)治療始終★康復(fù)評定●疼痛評定●關(guān)節(jié)活動范圍的評定●肌力評定●日常生活活動能力（ADL）的評定●不同受累關(guān)節(jié)采用不同評定量表●等速肌力測試★康復(fù)評定

●疼痛評定

疼痛是骨關(guān)節(jié)炎的常見首發(fā)癥狀。重點(diǎn)觀察疼痛及其性質(zhì)、特點(diǎn)、強(qiáng)度以及疼痛治療后病人的狀態(tài)，可以為將來療效對比提供依據(jù)?！锟祻?fù)評定●關(guān)節(jié)活動范圍的評定

骨性關(guān)節(jié)炎可致關(guān)節(jié)活動障礙，用量角器測量關(guān)節(jié)活動范圍以作為康復(fù)治療前后的對比?！锟祻?fù)評定

●肌力評定

骨關(guān)節(jié)炎患者肌力的評定以徒手肌力檢查為主徒手肌力檢查分級標(biāo)準(zhǔn)

1級可疑有關(guān)節(jié)間隙狹窄，似有骨贅②改善關(guān)節(jié)活動度以Ⅲ、●關(guān)節(jié)活動范圍的評定重點(diǎn)觀察疼痛及其性質(zhì)、特點(diǎn)、強(qiáng)度以及疼痛治療后病人的狀態(tài)，可以為將來療效對比提供依據(jù)。康復(fù)評定是康復(fù)醫(yī)學(xué)重要組成部分，科學(xué)、完善的康復(fù)評定能夠?yàn)橹贫祻?fù)治療計(jì)劃，選擇康復(fù)治療方法，評定治療效果提供的客觀依據(jù)。透明質(zhì)酸為關(guān)節(jié)液的主要成分，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸對緩解癥狀及保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨有一定作用。2級有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄或無矯形器或者助行器的使用>75歲患病率高達(dá)80%截骨術(shù)：改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對矯形器或者助行器的使用②消炎止痛消腫：熱療、超短波等。關(guān)節(jié)軟骨就是位于骨端關(guān)節(jié)面的一種膠原纖維構(gòu)成的富有彈性的特殊致密結(jié)締組織。髖關(guān)節(jié)與膝OA疾病的進(jìn)程晨僵活動后緩解氣壓低或濕度大時加重★康復(fù)評定

●等速肌力測試是肌力測試的一項(xiàng)重要內(nèi)容。需要有專門的儀器記錄，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，得到力矩及肌的參數(shù)，作為評定肌肉運(yùn)動功能的指標(biāo)。有條件的情況下常作為臨床科研?！锟祻?fù)評定

●等速肌力測試★康復(fù)評定●日常生活活動能力（ADL）的評定

Barthel記分法將ADL能力分為3級：大于60分為良；60～41分為中，有功能障礙，稍依賴；小于40分者為差，依賴較明顯或完全依賴。ADL評定Barthel指數(shù)分級法

骨關(guān)節(jié)炎的治療治療原則★康復(fù)治療康復(fù)治療具體措施1.調(diào)整和改變生活方式2.運(yùn)動療法3.關(guān)節(jié)松動術(shù)4.物理因子治療5.本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF技術(shù)）6.矯形器或者助行器的使用7.傳統(tǒng)康復(fù)治療★康復(fù)治療

1.調(diào)整和改變生活方式①減少每日運(yùn)動總量：劇烈運(yùn)動會加速和加重患者關(guān)節(jié)的退變。②合理飲食：對于肥胖患者目的在于減肥、減重?！锟祻?fù)治療

2.運(yùn)動療法①等長、等張練習(xí)：增強(qiáng)肌力，防止廢用性肌萎縮。②耐力運(yùn)動：可改善患者的有氧運(yùn)動能力③保持關(guān)節(jié)最大活動度的運(yùn)動：由病人主動進(jìn)行★康復(fù)治療3.關(guān)節(jié)松動術(shù)①緩解疼痛以Ⅰ、Ⅱ手法為主②改善關(guān)節(jié)活動度以Ⅲ、Ⅳ為主★康復(fù)治療（重點(diǎn)）

4.物理因子治療物理治療在骨關(guān)節(jié)炎的治療中占重要地位。▲具體方法有：①止痛：電刺激（Tens等）、針灸療法等。②消炎止痛消腫：熱療、超短波等?！涮攸c(diǎn)為：緩慢進(jìn)展，隨病情加重疼痛呈持續(xù)性治療關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的功能障礙以及肌群的無力，可以取得較好的恢復(fù)?？祻?fù)評定是康復(fù)醫(yī)學(xué)重要組成部分，科學(xué)、完善的康復(fù)評定能夠?yàn)橹贫祻?fù)治療計(jì)劃，選擇康復(fù)治療方法，評定治療效果提供的客觀依據(jù)。血常規(guī)蛋白電泳免疫復(fù)合物血清補(bǔ)體等較大髖外展力矩阻止膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA進(jìn)展呈緩慢進(jìn)展，隨病情進(jìn)展，活動范圍縮小，以至固定于某一姿勢。潤滑作用，關(guān)節(jié)軟骨非常光滑，關(guān)節(jié)運(yùn)動時不易磨損關(guān)節(jié)軟骨就是位于骨端關(guān)節(jié)面的一種膠原纖維構(gòu)成的富有彈性的特殊致密結(jié)締組織。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，和游離體摘除術(shù)?！w力線異常（先天、后天）關(guān)節(jié)軟骨損傷后力的吸收作用降低，關(guān)節(jié)骨端磨損加大，關(guān)節(jié)損傷、退變會進(jìn)行性加重。Kellgren分級（根據(jù)放射學(xué)檢查所見）本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF技術(shù)）2級有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄或無●不同受累關(guān)節(jié)采用不同評定量表★康復(fù)治療5.本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)治療關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的功能障礙以及肌群的無力，可以取得較好的恢復(fù)。

★康復(fù)治療6.（康復(fù)工程）矯形器或者助行器的使用①手杖②護(hù)膝③輪椅NSAIDs藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關(guān)節(jié)腔▲其特點(diǎn)為：緩慢進(jìn)展，隨病情加重疼痛呈持續(xù)性③保持關(guān)節(jié)最大活動度的運(yùn)動：由病人主動進(jìn)行左，右髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，以左側(cè)為重膝OA患者髖內(nèi)收肌肌力增大關(guān)節(jié)間隙不對稱關(guān)節(jié)間隙狹窄>60歲患病率高達(dá)50%關(guān)節(jié)間隙不對稱關(guān)節(jié)間隙狹窄物理治療在骨關(guān)節(jié)炎的治療中占重要地位。>60歲患病率高達(dá)50%(ChangA,2005)能將作用力均勻分布，使關(guān)節(jié)最大限度地承受力學(xué)負(fù)荷康復(fù)評定貫穿于康復(fù)治療始終發(fā)病機(jī)制①關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)★康復(fù)治療7.傳統(tǒng)康復(fù)治療針灸、推拿手法用以緩解疼痛、促進(jìn)功能恢復(fù)臨床治療

■藥物治療1.止痛藥●對乙酰氨基酚：骨關(guān)節(jié)炎首選止痛藥。●非甾體類抗炎藥：消炎痛、扶他林等●Ｃ０Ｘ－２抑制劑：莫比可(美洛昔康)、西樂葆（塞萊昔布）等臨床治療

■藥物治療2.促進(jìn)軟骨恢復(fù)的藥物如維固力（硫酸氨基葡萄糖）、葡立（氨基葡萄糖）等，能刺激軟骨細(xì)胞生長，緩解和改善疼痛、腫脹等，改善活動功能。臨床治療

■藥物治療3.透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸為關(guān)節(jié)液的主要成分，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸對緩解癥狀及保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨有一定作用。

糖皮質(zhì)激素對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素若長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次臨床治療

■手術(shù)治療

手術(shù)治療適應(yīng)癥①嚴(yán)重疼痛經(jīng)各種治療無效者②功能障礙而影響日常生活者手術(shù)治療方式①關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)②截骨矯正術(shù)③人工關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時間短，關(guān)節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。對骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無效，進(jìn)行性活動受限，經(jīng)檢查后，可采取下列手術(shù)治療。截骨術(shù)：改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對側(cè)關(guān)節(jié)節(jié)間隙的病變不嚴(yán)重的。膝內(nèi)翻脛骨近端截骨關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于持續(xù)中重度疼痛，活動受限，X線證實(shí)關(guān)節(jié)損壞明顯者，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎年齡相對較大的患者。有條件的情況下常作為臨床科研。病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力。右側(cè)3級關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)緣有中等骨贅形成。●對乙酰氨基酚：骨關(guān)節(jié)炎首選止痛藥。軟骨下骨硬化和（或）囊性變骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,簡稱ＯＡ)是以軟骨破壞為特征的，由機(jī)械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關(guān)節(jié)疾病。②改善關(guān)節(jié)活動度以Ⅲ、治療關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的功能障礙以及肌群的無力，可以取得較好的恢復(fù)。③保持關(guān)節(jié)最大活動度的運(yùn)動：由病人主動進(jìn)行Kellgren分級（根據(jù)放射學(xué)檢查所見）ADL評定Barthel指數(shù)分級法關(guān)節(jié)節(jié)間隙的病變不嚴(yán)重的。骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,簡稱ＯＡ)是以軟骨破壞為特征的，由機(jī)械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關(guān)節(jié)疾病。60～41分為中，有功能障礙，稍依賴；46倍(Miyazaki,2002)股四頭肌力量訓(xùn)練與疾病進(jìn)展最早的報道沒有發(fā)現(xiàn)兩者有必然聯(lián)系(Brandt,1999)OA患者有力線異常，關(guān)節(jié)松弛，股四頭肌力量訓(xùn)練反而加速疾病進(jìn)展，力線排列正常和關(guān)節(jié)穩(wěn)定的OA患者，兩者沒有關(guān)聯(lián)(Sharma,2003)女性強(qiáng)大的股四頭肌可降低膝OA發(fā)生的風(fēng)險，男性沒有發(fā)現(xiàn)這樣的規(guī)律(Slemenda,1998;Hootman,2004)股四頭肌力量中等和強(qiáng)大的女性髖或膝OA的發(fā)生風(fēng)險分別降低了55%和64%(Hootman,2004)膝內(nèi)收力矩(kneeadductionmoment,