頑固性高血壓的診斷與治療思路課件

頑固性高血壓的診斷與治療思路二、血壓測量方法在診斷頑固性高血壓中的重要性常用的三種血壓測量方法1.診所測壓；2.自己測壓；3.24小時動態(tài)血壓(ABPM)。1.診所測壓標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn)●靜坐數(shù)分鐘?！駱?biāo)準(zhǔn)袖帶，12×35cm的氣囊；手臂較粗者15×43cm的氣囊；兒童9×25cm的氣囊。●采用Korotkoff音第5相(消失音)確定舒張壓?！竦谝淮尉驮\時應(yīng)測左右兩側(cè)上臂的血壓?！窭夏耆?、糖尿病及其它容易發(fā)生直立性低血壓情況須測量立位血壓。1.診所測壓●無論體位如何，血壓計、袖帶應(yīng)放在心臟水平。●對某些異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測得更好?！裨谀承┤巳褐型蟛靠赡?上臂血壓值，少數(shù)胖子腕>上臂。但必須嚴(yán)格要求操作，BP不能>10/5mmHg。2.自己測壓不是替代●定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計校正。●能在比診所更接近日常生活的條件下(如辦公室、旅行等)，提供在不同時間的許多測值?！袷窃u價治療效果很有價值的輔助方法。3.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的是●高血壓所致的靶器官損害與24小時平均血壓或日間平均血壓的關(guān)系比診所測壓更密切?！?4小時SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%，心血管死亡率↑34%。ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國高血壓學(xué)會發(fā)布的指南●24小時平均日間血壓應(yīng)用于決定治療方案，而不是按全部24小時平均血壓，于是，ABPM平均(日間)148/83mmHg=160/90(診所血壓)，相差平均12/7mmHg?！裼纱祟愅?，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83mmHg，可定義為頑固性高血壓?！竦牵归gSBP比日間更能預(yù)測預(yù)后，所以夜間持續(xù)性血壓升高是不良預(yù)后的特點。二、血壓測量方法在診斷頑固性高血壓中頑固性高血壓的診斷與治療思路②西布曲明(曲

美)體重下降，但血壓輕度升高，心率輕度加快

●降糖藥二甲雙胍(25mgtid)，抑制食欲而減肥

，提高周圍組織對糖的利用率，改善有的是敏感

性，防止肥胖者發(fā)生糖尿病。心血管死亡率↑34%?！藺CEI、ARB、α1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類

CCB、長效CCB?！駱?biāo)準(zhǔn)袖帶，12×35cm的氣囊；原發(fā)性高血壓造成腎動脈斑塊所致的高血壓

●老年高血壓病人常有高血脂、糖代謝紊亂，平

時血壓不容易控制。與限鹽無關(guān)，

因此肥胖者減肥的重要性>限鹽。●第一次就診時應(yīng)測左右兩側(cè)上臂的血壓。●長期飲酒→成癮→腦GS利用率↓，腦功能↓，

易發(fā)生腦萎縮，神經(jīng)細(xì)胞受損。當(dāng)與IR(DN)同存時血壓更難控制。未減肥

對照組由153/98→158/111mmHg。●采用Korotkoff音第5相(消失音)確定舒張壓?！窠鼇淼难芯繉δI臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)高血壓

的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義有所了解。用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83●在某些人群中腕部可能=上臂血壓值，少數(shù)胖子高鈉飲食

藥物選擇

●低鈉飲食(20mEq/天)×1周，在原降壓藥物基礎(chǔ)上血壓控制良好。必要時可用夜間正壓通

氣機。ABPM評價預(yù)后更客觀●一項頑固性高血壓n=86，用3種以上降壓藥物(包括利尿劑)，DBP>95mmHg。按ABPM病人分3組平均DBP①<88mmHg(n=29)，②8897mmHg(n=29)，③>97mmHg(n=28)。而診所測壓3組之間無差別。但心血管事件發(fā)生率分別為2.2%、9.5%、13.6%。證實ABPM比診所測壓對預(yù)后評價更強。三、原發(fā)性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素

醫(yī)患關(guān)系順應(yīng)性差，占70%。

●醫(yī)生藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時

●病人不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時就醫(yī)，

文化程度低。

●其次考慮影響原高頑固性的因素并對因處理。四、造成原發(fā)性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對策1.肥胖全球性疾病

心腦血管事件↑

腎病變←高血壓→瘦素↑高胰島素血癥糖耐量異常血脂異常

肥胖性腎小球

硬化，巨大腎

小球，尿Alb↑NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>2530)

●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖?！窠鼇淼难芯繉δI臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)高血壓

的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義有所了解。

●脂肪組織已被認(rèn)為是一個內(nèi)分泌器官，不僅分泌

瘦素，還是許多其它血管活性物質(zhì)，包括ATⅡ、

NO、PG及游離脂肪酸的來源，并能分泌與RI有

關(guān)的物質(zhì)。

●肥胖、IR、BP之間關(guān)系復(fù)雜。肥胖者對降壓藥物抵抗機理

●BMI>27，88%有IR，部分HI。

●Na潴留→周圍血管收縮。由于

BP↑及IR→肌肉毛細(xì)血管床↓。造成降壓反應(yīng)差。

●HI→交感激活→藥效↓?！駵p肥重要性早期增加運動，節(jié)食減肥。體重↓1Kg→BP↓1mmHg?！?0Kg，75%BP→。

●減肥機理可能①↑碳水化合物在胃腸

道分解；②↓吸收，厭食。肥胖全球性疾病

心腦血管事件↑

腎病變←高血壓→瘦素↑高胰島素血癥糖耐量異常血脂異常

肥胖性腎小球

硬化，巨大腎

小球，尿Alb↑NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>2530)

●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖?！駲C理與持續(xù)性夜間缺氧有關(guān)，夜間呼吸反復(fù)

暫?！脱?，高碳酸血癥→CA↑，F(xiàn)↑→BP↑↑(

淺睡，不易進入快速動眼相，所以交感↑，“非

勺形”)。與限鹽無關(guān)，

因此肥胖者減肥的重要性>限鹽。頑固性高血壓的處理對策●但是，夜間SBP比日間更能預(yù)測預(yù)后，所以夜②西布曲明(曲

美)體重下降，但血壓輕度升高，心率輕度加快

●降糖藥二甲雙胍(25mgtid)，抑制食欲而減肥

，提高周圍組織對糖的利用率，改善有的是敏感

性，防止肥胖者發(fā)生糖尿病。●腎衰血透患者的頑固性高血壓長期血透中占

5080%，易發(fā)生心腦血管事件。不適用于無并發(fā)癥的肥胖高血壓病人

●噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類CCB無顯效?！袷窃u價治療效果很有價值的輔助方法。頑固性高血壓的處理對策停用任何中樞

抑制劑，安眠藥，戒酒。中樞交感激活、長期應(yīng)激、缺乏運動的生活方式間持續(xù)性血壓升高是不良預(yù)后的特點。●中樞抑制劑如降壓“0”號、可樂啶等，不用?！?4小時平均日間血壓應(yīng)用于決定治療方案，而原發(fā)性高血壓造成腎動脈斑塊所致的高血壓

●老年高血壓病人常有高血脂、糖代謝紊亂，平

時血壓不容易控制?！裨谀承┤巳褐型蟛靠赡?上臂血壓值，少數(shù)胖子呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%的高血壓病人合并“阻塞型”O(jiān)SA，至少

50%OSA是高血壓的獨立危險因素。(2)飲食干預(yù)停降壓藥的一組病人，每年↓4.●HI→交感激活→藥效↓。●治胖減壓的重要性

減重10%可使血壓明顯↓，作用甚至比服用降壓藥物更加顯著。

(1)一組(n=27)BMI>30的高血壓病人，7個月內(nèi)體重

↓6.7Kg，血壓155/101→134/77mmHg，其中17例隨

訪3年，體重保持不變，血壓仍在正常范圍。未減肥

對照組由153/98→158/111mmHg。

(2)飲食干預(yù)停降壓藥的一組病人，每年↓4.5Kg，

60%不服降壓藥物，即可使血壓→。與限鹽無關(guān)，

因此肥胖者減肥的重要性>限鹽。●降壓藥物選擇

×βblock↑體重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不

適用于無并發(fā)癥的肥胖病人。

√對交感激活型①α+β阻滯劑；②非雙氫吡啶

類地爾硫卓，SR異搏定。

√ACEI、ARB、α1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類

CCB、長效CCB。17頑固性高血壓的處理對策18頑固性高血壓的處理對策2.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%的高血壓病人合并“阻塞型”O(jiān)SA，至少

50%OSA是高血壓的獨立危險因素。

●機理與持續(xù)性夜間缺氧有關(guān)，夜間呼吸反復(fù)

暫停→低氧，高碳酸血癥→CA↑，F(xiàn)↑→BP↑↑(

淺睡，不易進入快速動眼相，所以交感↑，“非

勺形”)。●癥狀高血壓肥胖，打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜

睡。

●診斷呼吸睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停低通

氧指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日

間。

●預(yù)后易發(fā)生腦血管病中風(fēng)猝死，是預(yù)測中風(fēng)

的獨立危險指標(biāo)；易發(fā)生癡呆OSA的治療

(1)非藥物治療減重10%可改善呼吸暫停狀況及

低通氧指數(shù)，尤其輕中度者有效。停用任何中樞

抑制劑，安眠藥，戒酒。必要時可用夜間正壓通

氣機。(2)藥物治療

●ACEI(如西拉普利、洛汀新)↓快速動眼相

血壓，↓呼吸暫停次數(shù)。

●α+β(如阿洛羅爾)↓夜間血壓及改善呼吸

暫停。

●βblock→，但可增加體重，2型糖尿病發(fā)生危

險性增加。不適用于無并發(fā)癥的肥胖高血壓病人

●噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類CCB無顯效。●中樞抑制劑如降壓“0”號、可樂啶等，不用。

●減肥藥①奧利司他(賽尼可)，1年后體重下降

>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。②西布曲明(曲

美)體重下降，但血壓輕度升高，心率輕度加快

●降糖藥二甲雙胍(25mgtid)，抑制食欲而減肥

，提高周圍組織對糖的利用率，改善有的是敏感

性，防止肥胖者發(fā)生糖尿病。3.高鈉飲食

藥物選擇

●低鈉飲食(20mEq/天)×1周，在原降壓藥物基礎(chǔ)上血壓控制良好。

●排鉀+保鉀利尿劑。

●有DM時，吲噠帕胺(↓蛋白尿)?！馟FR<30ml/min或大量蛋白尿時選用襻

利尿劑。

●某些雙氫吡啶類CCB如拉西地平有效控

制日間血壓，老年人加利尿劑可增強其

療效。

當(dāng)與IR(DN)同存時血壓更難控制。4.中樞交感激活、長期應(yīng)激、缺乏運動的生活方式一日后28例血壓由

180/100→150/80mmHg，有效率達90.糖耐量↓及IR↑→DM↑，不

適用于無并發(fā)癥的肥胖病人?！瘭?β(如阿洛羅爾)↓夜間血壓及改善呼吸

暫停。●近來的研究對腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)高血壓

的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義有所了解。與限鹽無關(guān)，

因此肥胖者減肥的重要性>限鹽。停用任何中樞

抑制劑，安眠藥，戒酒。與限鹽無關(guān)，

因此肥胖者減肥的重要性>限鹽。二、血壓測量方法在診斷頑固性高血壓中(2)飲食干預(yù)停降壓藥的一組病人，每年↓4.常用的三種血壓測量方法用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83●但是，夜間SBP比日間更能預(yù)測預(yù)后，所以夜(包括利尿劑)，DBP>95mmHg?！虒桓屑せ钚廷佴?β阻滯劑；呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%的高血壓病人合并“阻塞型”O(jiān)SA，至少

50%OSA是高血壓的獨立危險因素?！?4小時平均日間血壓應(yīng)用于決定治療方案，而用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83●近來的研究對腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)高血壓

的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義有所了解。停用任何中樞

抑制劑，安眠藥，戒酒。5.酗酒

●慢性酒精中毒是一種常見病，在發(fā)展中國家的危

險因素中占首位。

●常飲酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影響細(xì)胞

膜的通透性，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度↑→外周小血

管收縮。少量飲酒雖能↑血液中有益的HDL

C(10%±)，但TG↑。

●乙醇部分抵消降壓藥物作用，如可樂定。●當(dāng)有脂肪肝，高尿酸血癥時應(yīng)戒酒。

●長期飲酒→成癮→腦GS利用率↓，腦功能↓，

易發(fā)生腦萎縮，神經(jīng)細(xì)胞受損。皮質(zhì)、皮質(zhì)下、

灰質(zhì)白質(zhì)有不同程度的損害，尤其額葉易受損，

CT、MRI陰性者，及時戒酒，否則易發(fā)生中風(fēng)、

癱瘓。的重要性二、血壓測量方法在診斷頑固性高血壓中√對交感激活型①α+β阻滯劑；●但是，夜間SBP比日間更能預(yù)測預(yù)后，所以夜●降壓藥物選擇

×βblock↑體重；●定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計校正。當(dāng)與IR(DN)同存時血壓更難控制。夜間血壓明顯升高，高于日

間。當(dāng)與IR(DN)同存時血壓更難控制?！裨\斷

(1)腎動脈、頸動脈Doppler，有無粥樣斑塊?！駱?biāo)準(zhǔn)袖帶，12×35cm的氣囊；OSA的治療

(1)非藥物治療減重10%可改善呼吸暫停狀況及

低通氧指數(shù)，尤其輕中度者有效。(2)飲食干預(yù)停降壓藥的一組病人，每年↓4.●但是，夜間SBP比日間更能預(yù)測預(yù)后，所以夜肥胖全球性疾病

心腦血管事件↑

腎病變←高血壓→瘦素↑高胰島素血癥糖耐量異常血脂異常

肥胖性腎小球

硬化，巨大腎

小球，尿Alb↑NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>2530)

●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖?！癜Y狀高血壓肥胖，打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜

睡?！竦?，夜間SBP比日間更能預(yù)測預(yù)后，所以夜●Na潴留→周圍血管收縮。當(dāng)與IR(DN)同存時血壓更難控制。糖耐量↓及IR↑→DM↑，不

適用于無并發(fā)癥的肥胖病人。OSA的治療

(1)非藥物治療減重10%可改善呼吸暫停狀況及

低通氧指數(shù)，尤其輕中度者有效。6.原發(fā)性腎損傷透析后所致的高血壓

●機制惡性循環(huán)所致血壓↑↑，呈頑固性。

●腎衰血透患者的頑固性高血壓長期血透中占

5080%，易發(fā)生心腦血管事件。

●一項血透后仍BP↑的患者，服用SR硝苯地平

(n=31)，6例服后2小時↓3040mmHg，23例加用

β阻滯劑，3例加用ACEI。一日后28例血壓由

180/100→150/80mmHg，有效率達90.8%。7.原發(fā)性高血壓造成腎動脈斑塊所致的高血壓

●老年高血壓病人常有高血脂、糖代謝紊亂