癌癥患者三階梯止痛治療課件

癌癥患者三階梯止痛治療與普通疼痛相比，癌癥疼痛有以下幾個特點癌癥疼痛比較劇烈。持續(xù)時間比較長。常伴有心理變化，如非常緊張，焦慮，失眼，抑郁，情緒低落，絕望，自殺等。癌痛具有社會性。癌痛非常復(fù)雜。2侵犯軟組織、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)穿刺、手術(shù)、放化療褥瘡帶狀皰疹病因3疼痛強度的評估方法1.數(shù)字分級法（NRS）▲可以口述或書面形成使用。最常用?！山虝∪撕图覍偈褂??？稍敿?xì)記錄每日變化，利于治療前后對比。4疼痛強度的評估方法5疼痛強度的評估方法無痛劇痛6新三階梯鎮(zhèn)痛原則1235個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)按階梯給藥按時給藥4口服給藥7因嗎啡會降低腸胃道的蠕動并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘24小時總結(jié)阿片藥物總劑量阿司匹林、對乙酰氨基酚、賽來昔布等刺激性瀉藥+大便軟化劑給氧、補液等對癥、支持治療。病人第2天怎么用藥？惡心、嘔吐等反應(yīng)低于嗎啡。嗎啡是WHO推薦的強阿片類藥物，最常用于治療中到重度癌性疼痛。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：三階梯：強阿片類受體激動劑抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效芬太尼是強阿片類藥物，應(yīng)用于癌癥病人的急慢性疼痛非常有效。可加用精神神經(jīng)安定劑來改善癥狀?？杉佑镁裆窠?jīng)安定劑來改善癥狀。常伴有心理變化，如非常緊張，焦慮，失眼，抑郁，阿司匹林、對乙酰氨基酚、賽來昔布等納絡(luò)酮為嗎啡急性中毒治療的特效藥。(劑量增加25%-50%)常伴有心理變化，如非常緊張，焦慮，失眼，抑郁，芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過長，不適合滴定

非甾體類藥物±輔助藥物阿片類藥物±非甾體類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物脊柱硬膜外阿片類藥物局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)全麻全面鎮(zhèn)靜疼痛消失輕中度疼痛中重度難治性疼痛新三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則8癌痛治療的代表藥物一階梯：NSAIDs阿司匹林、對乙酰氨基酚、賽來昔布等二階梯：弱阿片類受體激動劑可待因三階梯：強阿片類受體激動劑嗎啡、羥考酮、芬太尼阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，在腫瘤患者，尤其是接受化療或同時服用抗凝藥物的患者，比NSAIDs更有效、安全。在新修訂的指南進一步強調(diào)阿片藥物在癌痛治療中的地位。9常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等10情緒低落，絕望，自殺等。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。嗎啡和阿片受體結(jié)合起鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。口服奧施康定10mg*1因嗎啡會降低腸胃道的蠕動并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘輕度疼痛（VAS1~3）阿片藥物加量10~25%NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥。芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定美施康定：奧施康定=1.藥物吸收速度與敷貼面積有關(guān)，經(jīng)皮吸收生物利用度92%，首次給藥6～12小時產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，12～24小時血藥濃度達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，72小時更換可維持療效。二階梯：弱阿片類受體激動劑抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠增加膳食纖維及液體攝入抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物鎮(zhèn)痛機制:抑制前列腺素的生成NSAIDS特點：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無耐藥性和依賴性,但有劑量極限性（天花板效應(yīng)）治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可明顯提高療效NSAIDS不良反應(yīng):1消化系統(tǒng)：消化性潰瘍消化道出血2血液系統(tǒng)：血小板功能障礙3肝腎功能損傷11阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。12輔助藥物類型皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效13可待因可待因是WHO推薦的弱阿片類受體激動劑，主要用于治療中度癌性疼痛。它作用機理與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的1/4～1/6，并具有中樞鎮(zhèn)咳作用。口服吸收快，生物利用度為40%～70%，鎮(zhèn)痛時間4～6小時。14嗎啡嗎啡是WHO推薦的強阿片類藥物，最常用于治療中到重度癌性疼痛。嗎啡和阿片受體結(jié)合起鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。作用維持時間4～6小時?？诜蘸笤诟闻K與葡萄糖醛酸結(jié)合，代謝產(chǎn)物主要由腎臟排出，一次用藥后24小時絕大部分排出體外。目前多使用緩釋嗎啡制劑，如美施康定，一般從10mg開始，每12小時1次，逐步增加至有效劑量。副作用包括頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、呼吸抑制、藥物依賴。15口服：非口服方式給藥=3:1▲可教會病人和家屬使用。刺激性瀉藥+大便軟化劑可待因是WHO推薦的弱阿片類受體激動劑，主要用于治療中度癌性疼痛?？稍敿?xì)記錄每日變化，利于治療前后對比。它的等效止痛作用強度是嗎啡的兩倍。美施康定：奧施康定=1.5小時，代謝物主要經(jīng)腎臟排泄。藥物吸收速度與敷貼面積有關(guān)，經(jīng)皮吸收生物利用度92%，首次給藥6～12小時產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，12～24小時血藥濃度達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，72小時更換可維持療效。重度疼痛（VAS7~10）阿片藥物加量50~100%是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。60mg/2=30mg常伴有心理變化，如非常緊張，焦慮，失眼，抑郁，芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定給氧、補液等對癥、支持治療。便秘一旦發(fā)生，不會逐漸耐受可加用精神神經(jīng)安定劑來改善癥狀。羥考酮羥考酮為半合成強阿片類藥，屬阿片受體激動劑。它的等效止痛作用強度是嗎啡的兩倍?？诜锢枚雀?0%～87%，清除半衰期短，約4.5小時，代謝物主要經(jīng)腎臟排泄。惡心、嘔吐等反應(yīng)低于嗎啡。16嗎啡是WHO推薦的強阿片類藥物，最常用于治療中到重度癌性疼痛。惡心、嘔吐等反應(yīng)低于嗎啡。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。嗎啡是WHO推薦的強阿片類藥物，最常用于治療中到重度癌性疼痛。芬太尼透皮貼劑因其高效、低分子量和高脂溶性適于皮膚給藥，尤其適用于不能口服用藥的病人。阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，在腫瘤患者，尤其是接受化療或同時服用抗凝藥物的患者，比NSAIDs更有效、安全。藥物吸收速度與敷貼面積有關(guān)，經(jīng)皮吸收生物利用度92%，首次給藥6～12小時產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，12～24小時血藥濃度達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，72小時更換可維持療效。美施康定：奧施康定=1.可能有效的疼痛病變抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效納絡(luò)酮為嗎啡急性中毒治療的特效藥。增加膳食纖維及液體攝入因嗎啡會降低腸胃道的蠕動并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘新三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則副作用包括頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、呼吸抑制、藥物依賴。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：惡心、嘔吐等反應(yīng)低于嗎啡。藥物吸收速度與敷貼面積有關(guān)，經(jīng)皮吸收生物利用度92%，首次給藥6～12小時產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，12～24小時血藥濃度達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，72小時更換可維持療效。作用維持時間4～6小時。芬太尼芬太尼是強阿片類藥物，應(yīng)用于癌癥病人的急慢性疼痛非常有效。半衰期17小時。芬太尼透皮貼劑因其高效、低分子量和高脂溶性適于皮膚給藥，尤其適用于不能口服用藥的病人。藥物吸收速度與敷貼面積有關(guān)，經(jīng)皮吸收生物利用度92%，首次給藥6～12小時產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，12～24小時血藥濃度達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，72小時更換可維持療效。17阿片類藥物的劑量滴定起效快、半衰期短的藥物更適合滴定hh奧施康定起效快速，半衰期短，與即釋嗎啡接近，適合滴定芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過長，不適合滴定182011ESMO指南提出Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。19奧施康定滴定法第1步疼痛評分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)口服奧施康定10mg*1（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）20奧施康定滴定法第2步給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)VAS評分≥7分給予15mg速釋嗎啡(劑量增加50%~100%)VAS評分≥4分給予10mg速釋嗎啡(劑量增加25%-50%)VAS≤3分2-3小時后再評估給藥60分鐘后再評估VAS評分≥7分增加50%速釋嗎啡劑量VAS評分≥4分維持速釋嗎啡劑量VAS≤3分2-3小時后再評估給藥60分鐘后再評估持續(xù)評估至12小時，給予奧施康定10mg口服24小時總結(jié)阿片藥物總劑量轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為奧施康定全天用量21劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)輕度疼痛（VAS1~3）阿片藥物加量10~25%中度疼痛（VAS4~6）阿片藥物加量25~50%重度疼痛（VAS7~10）阿片藥物加量50~100%口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定

=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h22案例

黃某，就診疼痛8分給予奧施康定10mg，1小時后評估6分，10mg嗎啡針，1小時后4分，10mg嗎啡針，1小時后2分，之后評分均小于4分,12小時時給奧施康定10mg病人第2天怎么用藥？

20mg+20*3/1.5=60mg60mg/2=30mg23腎損傷與鎮(zhèn)痛藥物選擇24美施康定：奧施康定=1.出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠口服：非口服方式給藥=3:1可能有效的疼痛病變可加用精神神經(jīng)安定劑來改善癥狀。嗎啡是WHO推薦的強阿片類藥物，最常用于治療中到重度癌性疼痛。阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，在腫瘤患者，尤其是接受化療或同時服用抗凝藥物的患者，比NSAIDs更有效、安全。二階梯：弱阿片類受體激動劑阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，在腫瘤患者，尤其是接受化療或同時服用抗凝藥物的患者，比NSAIDs更有效、安全。布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等可加用精神神經(jīng)安定劑來改善癥狀。抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠二階梯：弱阿片類受體激動劑是中、重度疼痛治療的首選藥物。因嗎啡會降低腸胃道的蠕動并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定可加用精神神經(jīng)安定劑來改善癥狀。惡心、嘔吐等反應(yīng)低于嗎啡。4毫克溶于10毫升鹽水）即可治療癥狀性呼吸抑制，每分鐘用藥0.特殊疼痛的處理

與炎癥有關(guān)的疼痛試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素

不伴有腫瘤急癥的骨痛

神經(jīng)壓迫或炎癥考慮NSAIDs或放療等試用糖皮質(zhì)激素

預(yù)期對抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變試用放療、激素或化療

神經(jīng)病理性疼痛

阿片類藥物無法充分緩解：試用抗抑郁/驚厥藥和局部藥物合理劑量試用2-3周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛專科醫(yī)師會診或求助于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師25阿片類藥物的副作用

便秘惡心、嘔吐鎮(zhèn)靜呼吸抑制軀體依賴26便秘因嗎啡會降低腸胃道的蠕動并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘便秘一旦發(fā)生，不會逐漸耐受預(yù)防措施

刺激性瀉藥+大便軟化劑

阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加膳食纖維及液體攝入如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉27惡心/嘔吐惡心、嘔吐發(fā)生率為15％～33％?？赡苡膳d奮延髓催吐化學(xué)感受器、阿片類藥物有關(guān)的胃排空延遲引起。一般最初幾天明顯，以后逐漸減輕。女性、消化系腫瘤、合并放化療者易引起惡心、嘔吐。在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥?？杉佑镁裆窠?jīng)安定劑來改善癥狀。避免使用5HT3止吐藥。28呼吸抑制納絡(luò)酮為嗎啡急性中毒治療的特效藥。靜注后可立即起效，并持續(xù)1～4小時。通常用納絡(luò)酮的稀釋液（0.4毫克溶于10毫升鹽水）即可治療癥狀性呼吸抑制，每分鐘用藥0.5毫升）。需要重復(fù)用，劑量應(yīng)根據(jù)患者的呼吸頻率來調(diào)整，使能改善呼吸功能卻不拮抗鎮(zhèn)痛作用，避免導(dǎo)致快速撤藥反應(yīng)。給氧、補液等對癥、支持治療。尼可剎米、二甲弗林等中樞神經(jīng)興奮劑，因具有脊髓興奮作用可能引起驚厥，應(yīng)慎用。29如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉給氧、補液等對癥、支持治療。給氧、補液等對癥、支持治療。更易于調(diào)整劑量、更有自主性如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉4毫克溶于10毫升鹽水）即可治療癥狀性呼吸抑制，每分鐘用藥0.目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過長，不適合滴定刺激性瀉藥+大便軟化劑轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為常伴有心理變化，如非常緊張，焦慮，失眼，抑郁，給氧、補液等對癥、支持治療。24小時總結(jié)阿片藥物總劑量24小時總結(jié)阿片藥物總劑量因嗎啡會降低腸胃道的蠕動并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘非甾體類藥物±輔助藥物它的等效止痛作用強度是嗎啡的兩倍。情緒低落，絕望，自殺等。NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物副作用包括頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、呼吸抑制、藥物依賴。惡心、嘔吐等反應(yīng)低于嗎啡。芬太尼是強阿片類藥物，應(yīng)用于癌癥病人的急慢性疼痛非常有效。芬太尼透皮貼劑因其高效、低分子量和高脂溶性適于皮膚給藥，尤其適用于不能口服用藥的病人。給氧、補液等對癥、支持治療。常伴有心理變化，如非常緊張，焦慮，失眼，抑郁，常伴有心理變化，如非常緊張，焦慮，失眼，抑郁，可加用精神神經(jīng)安定劑來改善癥狀。美施康定：奧施康定=1.非甾體類藥物±輔助藥物持續(xù)評估至12小時，給予奧施康定10mg口服2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h嗎啡是WHO推薦的強阿片類藥物，最常用于治療中到重度癌性疼痛。尼可剎米、二甲弗林等中樞神經(jīng)興奮劑，因具有脊髓興奮作用可能引起驚厥，應(yīng)慎用。給氧、補液等對癥、支持治療。納絡(luò)酮為嗎啡急性中毒治療的特效藥。▲可以口述或書面形成使用。布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等給氧、補液等對癥、支持治療。在新修訂的指南進一步強調(diào)阿片藥物在癌痛治療中的地位。給氧、補液等對癥、支持治療。NSAIDS不良反應(yīng):輕度疼痛（VAS1~3）阿片藥物加量10~25%阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，在腫瘤患者，尤其是接受化療或同時服用抗凝藥物的患者，比NSAIDs更有效、安全。副作用包括頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、呼吸抑制、藥物依賴?？挂钟羲帲仆?、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠嗎啡是WHO推薦的強阿片類藥物，最常用于治療中到重度癌性疼痛?？赡苡行У奶弁床∽兛赡苡行У奶弁床∽兛纱蚴荳HO推薦的弱阿片類受體激動劑，主要用于治療中度癌性疼痛。嗎啡和阿片受體結(jié)合起鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加非甾體類藥物±輔助藥物它作用機理與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的1/4～1/6，并具有中樞鎮(zhèn)咳作用。增加膳食纖維及液體攝入常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：合理劑量試用2-3周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛?？漆t(yī)師會診或求助于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠二階梯：弱阿片類受體激動劑美施康定：奧施康定=1.抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠嗎啡是WHO推薦的強阿片類藥物，最常用于治療中到重度癌性疼痛。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：藥物吸收速度與敷貼面積有關(guān)，經(jīng)皮吸收生物利用度92%，首次給藥6～12小時產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，12～24小時血藥濃度達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，72小時更換可維持療效。布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等作用維持時間4～6小時?？稍敿?xì)記錄每日變化，利于治療前后對比。阿司匹林、對乙酰氨基酚、賽來昔布