硬膜下血腫清除去骨瓣減壓術課件

討論：你知道為什么要去骨瓣減壓嗎？有專門討論提出去骨瓣減壓術應該作到:1.能有效的清除血腫及壞死腦組織。2.形成足夠的減壓面積，緩解高顱壓。3.術中易于控制出血，特別是深部出血。4.避免或者減少進一步腦損害。5.盡量減少手術創(chuàng)傷，縮短手術時間。6.便于二期手術修復。

解剖知識1用物準備2手術步驟3注意事項4一、解剖知識一、解剖知識1、顱骨成人顱由23塊顱骨組成，除6塊聽小骨除外。腦顱骨位于顱的后上方，圍成顱腔，容納腦。面顱骨位于顱的前下方，構成面部的輪廓，圍成眶、鼻腔和口腔。（1）、面顱解剖圖（2）、腦顱腦顱骨共8塊，包括成對的頂骨、顳骨、和不成對的額骨、篩骨、蝶骨和枕骨。額骨位于前部，枕骨位于后方，顱頂中線兩側為頂骨，側方為顳骨，蝶骨位于顱低中部，其前方為篩骨。（2）、腦顱解剖圖3、顱的各平面圖顱的頂面觀顱的低內面觀顱的側面觀A、顱的頂面觀：顱頂呈卵圓形，前窄后寬，

呈“工”字形的3條縫額骨和頂骨之間為冠狀縫1兩頂骨之間為矢狀縫2頂骨與枕骨之間為人字縫3A、顱頂面觀圖B、顱底內面觀:由前向后梯狀排列著3個窩顱前窩1顱中窩2顱后窩3B、顱底內面觀圖C、顱的側面觀:主要由額骨、頂骨、顳骨、蝶骨、和枕骨構成。額、頂、顳、蝶4骨會合處構成一“H”形的縫，稱為翼點，此處最為薄弱，內有腦膜中動脈前支通過，若此處骨折，容易損傷該動脈，導致硬膜外血腫。標準外傷大骨瓣開顱術：在額前、顴弓中點上方及額骨角突后鉆孔，用銑刀形成幾近一側的巨大骨窗。（1）額頂枕區(qū)頭皮由淺入深分為5層：皮膚、淺筋膜即皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層、骨膜。腳踏開關接口：連接腳踏開關大額顳瓣：分別在眉弓間上1cm、中線旁1cm、額后中線旁1cm、額骨角突后、顴弓中點上方1cm、外耳孔上方8cm和額后孔與顳后孔之間鉆6個孔，可以形成8cm*13cm的骨窗，必要時可以將額后孔與顳后孔之間的鉆孔向后或者向前移動，可以相應的擴大或者縮小骨窗。遞神經剝離子剝離孔內碎骨渣；顳頂瓣：沿周邊鉆5孔、可以形成約9*10cm骨窗C、顱的側面觀:主要由額骨、頂骨、顳骨、蝶骨、和枕骨構成。紗布，紗球，扎邊，棉球，導尿包，吸引管，腦外護皮巾，電刀，電刀清潔片，沖洗球，輸液器，1、4、7#線，20#、11#刀，6*14圓針，8*24圓針，9*24角針，3-0#可吸收縫線或者八根針，腦棉片，明膠海綿，骨臘，頭皮夾，手套（做橡皮條），（雙級、負壓引流球）雙額瓣：發(fā)際內冠狀皮膚切口。標準外傷大骨瓣開顱術：在額前、顴弓中點上方及額骨角突后鉆孔，用銑刀形成幾近一側的巨大骨窗。在鋪大洞單前，腦外護皮巾對半剪，一半貼在切口處蝶骨位于顱低中部，其前方為篩骨。4、游離皮瓣、剝離骨膜大額顳瓣：分別在眉弓間上1cm、中線旁1cm、額后中線旁1cm、額骨角突后、顴弓中點上方1cm、外耳孔上方8cm和額后孔與顳后孔之間鉆6個孔，可以形成8cm*13cm的骨窗，必要時可以將額后孔與顳后孔之間的鉆孔向后或者向前移動，可以相應的擴大或者縮小骨窗。（1）、整機結構和組成C、顱側面觀圖2、腦圖2、腦的相關知識1、腦和脊髓的表面包有三層被膜；有支持，保護，營養(yǎng)腦和脊髓的作用。硬膜1蛛網膜2軟膜3A、被膜圖B、硬腦膜硬腦膜:由兩層構成，外層即顱骨內膜；內層較外層堅厚。兩層之間有豐富的血管和神經。硬腦膜與顱蓋骨連接疏松，易于分離，當硬腦膜血管損傷時，可在硬腦膜與顱骨之間形成硬膜外血腫。C、區(qū)分圖2、腦的相關知識2、腦的動脈主要是來自頸內動脈和椎動脈3、腦脊液由各腦室脈絡叢產生，對中樞神經系統(tǒng)起緩沖、保護、營養(yǎng)、運輸代謝產物和調節(jié)顱內壓作用。腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙時，可引起腦積水或者顱內壓增高。4、人類腦神經共有12對。A、腦的動脈圖B、腦的靜脈圖3、頭皮局部解剖知識頭皮是覆蓋在頭顱外的軟組織。頭皮的分層：按位置分為額頂枕區(qū)與顳區(qū)兩個部分，其分層不盡相同。（1）額頂枕區(qū)頭皮由淺入深分為5層：皮膚、淺筋膜即皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層、骨膜。（2）顳區(qū)頭皮由淺入深分為6層：皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜、顳肌、骨膜。標準外傷大骨瓣開顱術：在額前、顴弓中點上方及額骨角突后鉆孔，用銑刀形成幾近一側的巨大骨窗。避免使用外接線和多點轉換器。電纜插頭損壞或進水時，禁止使用微電機縫合腦膜時不要忘記清點基數(shù)，以防有腦棉片等遺落在腦組織內。巡回護士注意觀察病人尿量，各路管道是否通暢，加強巡視。只有在使用磨轉和小骨鉆鋸功能下的電機才能正反轉切換。9、放置引流管，縫合，包扎遞銑刀從骨窗與骨窗之間直接切開形成骨瓣；硬腦膜與顱蓋骨連接疏松，易于分離，當硬腦膜血管損傷時，可在硬腦膜與顱骨之間形成硬膜外血腫。硬腦膜與顱蓋骨連接疏松，易于分離，當硬腦膜血管損傷時，可在硬腦膜與顱骨之間形成硬膜外血腫。2、腦的動脈主要是來自頸內動脈和椎動脈C、顱的側面觀:主要由額骨、頂骨、顳骨、蝶骨、和枕骨構成。無菌技術要求高，避免發(fā)生顱內感染。皮瓣形成后，圓針4#線懸吊，線打結用橡皮筋直鉗做牽引固定于托盤上，濕紗布覆蓋保護皮瓣內面；觸摸屏：設定工作參數(shù)和實時顯示工作狀態(tài)及提示信息你會怎么準備？二、用物準備二、用物準備器械敷料使用物品顱腦動力系統(tǒng)儀器1、器械敷料開顱包顱腦動力系統(tǒng)12樣普敷清敷蘭敷持物缸燈柄

2、使用物品紗布，紗球，扎邊，棉球，導尿包，吸引管，腦外護皮巾，電刀，電刀清潔片，沖洗球，輸液器，1、4、7#線，20#、11#刀，6*14圓針，8*24圓針，9*24角針，3-0#可吸收縫線或者八根針，腦棉片，明膠海綿，骨臘，頭皮夾，手套（做橡皮條），（雙級、負壓引流球）

雙級腳踏、頭圈、托盤、記號筆、眼膏、眼貼膜、甘露醇、硫酸慶大霉素注射液、（網帽、數(shù)字止血紗、生物腦膜）3、顱腦動力系統(tǒng)儀器DK-N-MS手術動力系統(tǒng)裝置適用于神經外科或其它外科手術中對人體骨組織和（或）軟組織的鉆削、銑削、鋸切、磨削處理。（1）、整機結構和組成主機前面板電機接口：連接微電機腳踏開關接口：連接腳踏開關觸摸屏：設定工作參數(shù)和實時顯示工作狀態(tài)及提示信息主機關閉電源后再次開機應間隔3秒以上。避免使用外接線和多點轉換器。切勿妨礙主機后面板通風（2）、腳踏開關腳踏開關上配有左鍵、右鍵和速度控制踏板，根據左右鍵上標識的內容來切換各種功能工作狀態(tài)，切換結果必須以液晶屏實際顯示為準。向下踩腳踏開關速度控制踏板時，電機轉速隨之增加，踩到極限位置時轉速最高。只有在使用磨轉和小骨鉆鋸功能下的電機才能正反轉切換。踩踏腳踏按鈕持續(xù)2秒以上為長按，反之為短按（3）、微電機微電機由電機主體、電纜和插頭組成，插頭端與主機接口連接，電機主軸端與各功能手機手柄連接傳遞動力，電機主體上有進風口和出風口來冷卻微電機。不要靠近易燃性氣體防止異物掉進微電機的孔內使用時請勿遮擋進風口和出風口電纜插頭損壞或進水時，禁止使用微電機請用專用清潔潤滑劑清洗潤滑微電機（4）、顱骨鉆頭1、顱骨板厚度小于3mm時，禁止使用2、顱骨鉆頭具有鉆穿即停功能，有效保護手術安全（5）、磨鉆手柄、磨鉆頭、銑刀腦顱骨共8塊，包括成對的頂骨、顳骨、和不成對的額骨、篩骨、蝶骨和枕骨。大額顳瓣：分別在眉弓間上1cm、中線旁1cm、額后中線旁1cm、額骨角突后、顴弓中點上方1cm、外耳孔上方8cm和額后孔與顳后孔之間鉆6個孔，可以形成8cm*13cm的骨窗，必要時可以將額后孔與顳后孔之間的鉆孔向后或者向前移動，可以相應的擴大或者縮小骨窗。顳頂瓣：沿周邊鉆5孔、可以形成約9*10cm骨窗蝶骨位于顱低中部，其前方為篩骨。標準外傷大骨瓣開顱術：在額前、顴弓中點上方及額骨角突后鉆孔，用銑刀形成幾近一側的巨大骨窗。遞雙氧水、生理鹽水、含硫酸慶大霉素的鹽水沖洗，觀察并雙極電凝徹底止血；（2）顳區(qū)頭皮由淺入深分為6層：皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜、顳肌、骨膜。踩踏腳踏按鈕持續(xù)2秒以上為長按，反之為短按避免使用外接線和多點轉換器。消毒鋪單前，需保護病人角膜，涂眼膏貼眼膜貼；更換手術刀，遞有齒鑷游離翻轉皮瓣；B、顱底內面觀:由前向后梯狀排列著3個窩切開皮膚后，請更換刀片。腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙時，可引起腦積水或者顱內壓增高。巡回護士注意觀察病人尿量，各路管道是否通暢，加強巡視。三、手術步驟大單對折塞入頭下，巡回護士需協(xié)助抬頭；大單對折鋪頭上托盤方向和兩側臺上備大角針4線縫單子與頭皮在鋪大洞單前，腦外護皮巾對半剪，一半貼在切口處留下的治療巾做袋子放置電刀吸引器和雙級，兩把布巾鉗固定雙級與輸液器連接好，輸液器接0.9％氯化鈉，可以保持鑷頭部清潔無焦痂，合理控制沖水滴速。1、消毒鋪單2、切口的選擇大額顳瓣：切口起于眉弓間向上2cm、沿正中線向上8cm、折向外耳道上方8cm、向下止于顴弓中點上方1cm。顳頂瓣：切口起于顴弓中點上方1~2cm、向前上沿冠狀縫前1cm到中線旁4cm、轉向頂結節(jié)上方、向下止于乳突最高點后1cm上1cm。2、切口的選擇雙額瓣：發(fā)際內冠狀皮膚切口。顳枕瓣：切口起于耳廓上緣的根部、向上到中線旁2cm、向后止于橫竇上1cm。標準外傷大骨瓣開顱術：切口起于前額發(fā)際下2cm、中線旁2cm、一直向后沿橫竇上1cm折向前、在耳廓前方向下止于顴弓中點上方1cm，形成大問號狀切口。3、切開皮膚至帽狀腱膜20#刀切皮，電刀有齒鑷切帽狀腱膜層，電刀電凝止血；每切一段，頭皮夾鉗上頭皮夾，遞頭皮夾鉗鉗頭皮止血，出血部位遞雙極電凝止血。4、游離皮瓣、剝離骨膜更換手術刀，遞有齒鑷游離翻轉皮瓣；皮瓣形成后，圓針4#線懸吊，線打結用橡皮筋直鉗做牽引固定于托盤上，濕紗布覆蓋保護皮瓣內面；遞骨膜剝離器剝離骨膜，檢查骨折情況。5、骨窗的選擇大額顳瓣：分別在眉弓間上1cm、中線旁1cm、額后中線旁1cm、額骨角突后、顴弓中點上方1cm、外耳孔上方8cm和額后孔與顳后孔之間鉆6個孔，可以形成8cm*13cm的骨窗，必要時可以將額后孔與顳后孔之間的鉆孔向后或者向前移動，可以相應的擴大或者縮小骨窗。

顳頂瓣：沿周邊鉆5孔、可以形成約9*10cm骨窗術中易于控制出血，特別是深部出血。C、顱的側面觀:主要由額骨、頂骨、顳骨、蝶骨、和枕骨構成。標準外傷大骨瓣開顱術：在額前、顴弓中點上方及額骨角突后鉆孔，用銑刀形成幾近一側的巨大骨窗。額、頂、顳、蝶4骨會合處構成一“H”形的縫，稱為翼點，此處最為薄弱，內有腦膜中動脈前支通過，若此處骨折，容易損傷該動脈，導致硬膜外血腫。電纜插頭損壞或進水時，禁止使用微電機臺上備大角針4線縫單子與頭皮防止異物掉進微電機的孔內顳頂瓣：切口起于顴弓中點上方1~2cm、向前上沿冠狀縫前1cm到中線旁4cm、轉向頂結節(jié)上方、向下止于乳突最高點后1cm上1cm。電纜插頭損壞或進水時，禁止使用微電機形成足夠的減壓面積，緩解高顱壓。4、游離皮瓣、剝離骨膜硬腦膜與顱蓋骨連接疏松，易于分離，當硬腦膜血管損傷時，可在硬腦膜與顱骨之間形成硬膜外血腫。遞紗布棉墊覆蓋切口網帽包扎?？p合腦膜時不要忘記清點基數(shù)，以防有腦棉片等遺落在腦組織內。踩踏腳踏按鈕持續(xù)2秒以上為長按，反之為短按5、骨窗的選擇雙額瓣：額骨在中線處留有1cm骨橋，形成雙側額骨瓣。雙側額骨瓣的總面積大約在7*（10~12）cm。

顳枕瓣：沿切口周邊鉆4孔，可形成約7*8cm骨窗。標準外傷大骨瓣開顱術：在額前、顴弓中點上方及額骨角突后鉆孔，用銑刀形成幾近一側的巨大骨窗。骨窗可以達12~15cm以上。6、骨瓣形成遞顱骨磨鉆鉆孔形成骨窗，同時遞沖洗球邊沖洗遞神經剝離子剝離孔內碎骨渣；遞銑刀從骨窗與骨窗之間直接切開形成骨瓣；遞神經剝離子沿骨瓣邊緣分離硬腦膜與顱骨，再用腦壓板掀開骨瓣；骨瓣存放好，臺上護士不可丟棄。遞鷹嘴咬骨鉗咬平骨窗邊緣，骨蠟止血。6、檢查、切開硬腦膜遞沖洗球沖洗腦膜，遞雙極電凝止血，檢查整體情況，選擇切除硬腦膜的大??；先遞11#尖刀在硬腦膜上切1到3個小的十字切口開窗，乳突吸引器邊在切口上吸腦脊液和血積液；這時臺下巡回護士快速滴甘露醇，降低顱內壓；遞有齒鑷或者槍狀有齒鑷和腦膜剪擴大切口，切除部分腦膜，放于鹽水中保存，不可丟棄。按手術部位選擇相應的體位，記號筆標記后，護士與醫(yī)生需再次確認手術部位，分清左右。盡量減少手術創(chuàng)傷，縮短手術時間。遞紗布棉墊覆蓋切口網帽包扎。踩踏腳踏按鈕持續(xù)2秒以上為長按，反之為短按額、頂、顳、蝶4骨會合處構成一“H”形的縫，稱為翼點，此處最為薄弱，內有腦膜中動脈前支通過，若此處骨折，容易損傷該動脈，導致硬膜外血腫。A、顱的頂面觀：顱頂呈卵圓形，前窄后寬，

呈“工”字形的3條縫只有在使用磨轉和小骨鉆鋸功能下的電機才能正反轉切換。4、游離皮瓣、剝離骨膜軟膜大額顳瓣：切口起于眉弓間向上2cm、沿正中線向上8cm、折向外耳道上方8cm、向下止于顴弓中點上方1cm。遞6*14的圓針1#線或者八根針或者3-0#可吸收縫線，將生物腦膜與未剪下的硬腦膜邊緣連續(xù)縫合，使硬腦膜完整包裹覆蓋腦組織。硬腦膜與顱蓋骨連接疏松，易于分離，當硬腦膜血管損傷時，可在硬腦膜與顱骨之間形成硬膜外血腫。主機關閉電源后再次開機應間隔3秒以上。20#刀切皮，電刀有齒鑷切帽狀腱膜層，電刀電凝止血；顳頂瓣：沿周邊鉆5孔、可以形成約9*10cm骨窗7、清除腦內血腫遞腦壓板清除整塊血腫，乳突吸引器吸除，向腦深部分離直達血腫腔內，清除血腫或軟化壞死的腦組織，遞雙極電凝止血；遞槍狀無齒鑷夾取明膠海綿和打濕的腦棉片壓迫止血，也會使用腦外數(shù)字止血紗，需幫助醫(yī)生把止血紗、腦棉片、明膠海綿弄成所需的形狀大小供使用。8、沖洗傷口，縫合腦膜遞雙氧水、生理鹽水、含硫酸慶大霉素的鹽水沖洗，觀察并雙極電凝徹底止血；把生物腦膜放在含生理鹽水當中浸泡沖洗后才能使用；遞6*14的圓針1#線或者八根針或者3-0#可吸收縫線，將生物腦膜與未剪下的硬腦膜邊緣連續(xù)縫合，使硬腦膜完整包裹覆蓋腦組織。清點基數(shù)。9、放置引流管，縫合，包扎遞11#尖刀和彎血管鉗放置負壓引流管，遞9*24角針7#線固定引流管。（一般不再放置之前切下來的骨瓣、會進行二期手術顱骨修補術）8*24圓針4#線間斷縫合帽狀腱膜及皮下組織；清點基數(shù)，遞酒精紗球消毒切口皮膚，遞9*24角針1#線縫合皮膚，再次清點基數(shù)。遞紗布棉墊覆蓋切口網帽包扎。注意?。?！如沒有置深靜脈管，最好開通兩組靜脈通路。提前備好兩組吸引裝置消毒鋪單前，需保護病人角膜，涂眼膏貼眼膜貼；干棉球塞耳；病人注意保暖和安全，預防術中低體溫，防墜床、壓瘡和電刀燙傷等。按手術部位選擇相應的體位，記號筆標記后，護士與醫(yī)生需再次確認手術部位，分清左右。注意?。?！巡回護士注意觀察病人尿量，各路管道是否通暢，加強巡視。術中沖洗腦內和腦外的生理鹽水需分開放置不能混用，尤其是浸泡過生物腦膜的鹽水不能做術中沖洗用。切開皮膚后，請更換刀片。無菌技術要求高，避免發(fā)生顱內感染。注意！?。☆^皮夾和剪的橡皮條不要忘記清點?？p合腦膜時不要忘記清點基數(shù)，以防有腦棉片等遺落在腦組織內。腦棉片在術中會剪成小段，所以清點時要核對清楚，尤其是其完整性。李莎ThankYou!3、顱的各平面圖顱的頂面觀顱的低內面觀顱的側面觀2、腦的相關知識2、腦的動脈主要是來自頸內動脈和椎動脈3、腦脊液由各腦室脈絡叢產生，對中樞神經系統(tǒng)起緩沖、保護、營養(yǎng)、運輸代謝產物和調節(jié)顱內壓作用。腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙時，可引起腦積水或者顱內壓增高。4、人類腦神經共有12對。B、腦的靜脈圖你會怎么準備？二、用物準備（1）、整機結構和組成主機前面板電機接口：連接微電機腳踏開關接口：連接腳踏開關觸摸屏：設定工作參數(shù)和實時顯示工作狀態(tài)及提示信息主機關閉電源后再次開機應間隔3秒以上。避免使用外接線和多點轉換器。切勿妨礙主機后面板通風1、顱骨板厚度小于3mm時，禁止使用標準外傷大骨瓣開顱術：在額前、顴弓中點上方及額骨角突后鉆孔，用銑刀形成幾近一側的巨大骨窗。如沒有置深靜脈管，最好開通兩組靜脈通路。C、顱的側面觀:主要由額骨、頂骨、顳骨