輸血管理與合理用血清遠(yuǎn)課件

內(nèi)容一、2011年我國臨床用血概況二、臨床輸血存在的普遍問題三、臨床輸血管理四、臨床合理輸血五、自體輸血2011臨床用血全國3950噸(百萬毫升）（血漿1/2)

廣東308.6噸（百萬毫升，省排全國第一位）廣州100噸（百萬毫升，全國大城市第二位），占全省30＋％深圳32

血小板37300，占全省60＋％

2011無償獻(xiàn)血

無償獻(xiàn)血人次千人口無償獻(xiàn)血數(shù)

全國1232.3萬8.7

廣東115.8萬11.1

廣州32.3萬26.0為全國3

倍，全省2.4倍廣東省2012年獻(xiàn)血人數(shù)增加，獻(xiàn)血量增加。但血液仍呈現(xiàn)供不應(yīng)求的局面，而且有加劇的趨勢(shì)。

臨床需求快速增長(zhǎng)，用血呈季節(jié)性和結(jié)構(gòu)性供應(yīng)不足。

因此，非急救患者有時(shí)需要患者家屬或親朋好友互助獻(xiàn)血?。?！廣東省三級(jí)醫(yī)院

輸血相關(guān)法規(guī)和技術(shù)規(guī)范考核結(jié)果科室分?jǐn)?shù)內(nèi)科58分外科66.5分婦產(chǎn)科58分輸血科77分護(hù)理53.5分平均分61.5分廣東省三級(jí)醫(yī)院用血總體評(píng)價(jià)N用血合理部分合理不合理n%n%n%非手術(shù)科室369222608823.95916.1手術(shù)科室267943588338532合計(jì)6363164917627.614423.4

臨床輸血存在的問題：

1、輸血指征掌握不嚴(yán)：

不合理輸血仍較普遍——不應(yīng)輸血的輸血

應(yīng)輸血的不輸（特別是大量輸血時(shí)的搭配性輸血）表現(xiàn)為：很少記錄輸血理由，特別是血小板、血漿、冷沉淀等成分；血漿不合理使用普遍——

與紅細(xì)胞搭配輸注；用于擴(kuò)容；用于治療低蛋白血癥；用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；手術(shù)后用血漿促進(jìn)傷口愈合；用于抗感染。還有少數(shù)情況FFP輸注量不足（＜10-—15ml/kg）。

2、部分醫(yī)院輸血管理不夠重視，造成輸血不合理或血液浪費(fèi)：3、個(gè)別醫(yī)院或醫(yī)生仍習(xí)慣用全血；成分輸血比例高，但內(nèi)涵不足；即使是成分輸血，對(duì)成分血理解不全面變相成分輸血（紅細(xì)胞+血漿）

4、選擇血液成分品種不正確；5、對(duì)輸血效果評(píng)價(jià)不足；6、血液成分使用方法或/和保存方法不當(dāng)；7、對(duì)血液成分計(jì)量方法不清楚，如單位或毫升表示容量。除血漿用毫升表示外，其它使用血液或血液成分均用單位表示！8、輸血前預(yù)防性用藥較普遍；

9、輸血相關(guān)病歷記錄紊亂：輸血相關(guān)記錄缺項(xiàng)、不完整或相矛盾：病歷首頁、配血單、麻醉單、手術(shù)記錄用血量和血液品種不相符10、輸血申請(qǐng)單與配血報(bào)告單等問題：輸血申請(qǐng)單無患者血常規(guī)資料，無法判斷申請(qǐng)合理性及相關(guān)指導(dǎo)配血報(bào)告單陳舊、不規(guī)范問題，表現(xiàn)為無品種、無劑量單位、無配血方法，無復(fù)核者簽名等血液出入庫記錄不全認(rèn)為血漿不用配血所以不必記錄11、對(duì)輸血不良反應(yīng)和傳播疾病重視不夠；

原因：培訓(xùn)不足管理不夠省衛(wèi)生廳——5月初開始全省合理、節(jié)約用血檢查內(nèi)容——結(jié)合去年臨床用血督查表要加上輸血科、輸血委員會(huì)建設(shè)節(jié)約用血措施包括開展自身儲(chǔ)血等互助獻(xiàn)血宣傳情況等擬分：自查整改、督導(dǎo)檢查和復(fù)查三階段進(jìn)行即使是成分輸血，對(duì)成分血理解不全面(Transfusion-transmitteddiseases)2/合理用血能夠有效利用寶貴的血液資源，最大限度地避免輸血風(fēng)險(xiǎn)，是臨床輸血發(fā)展的必然。小結(jié)紅細(xì)胞4±2℃35天血栓性血小板減少性紫癜（TTP）PLT≤50×109/L者須進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注，以確保手術(shù)或檢查過程的順利、安全。3、病患者教育和媒體宣傳血液成分單位概念和容量什么時(shí)候輸血When?什么時(shí)候輸血When?血小板計(jì)數(shù)10-50×109/L，伴有出血，可輸血小板濃縮白細(xì)胞——少用主要用于兒童及成人輕型甲型血友?。?/推廣科學(xué)合理用血是每位醫(yī)務(wù)工作者的共同責(zé)任。PT或APTT>正常1.冷沉淀——補(bǔ)充I、VIII凝血因子③對(duì)于病情穩(wěn)定，長(zhǎng)期慢性發(fā)生的血小板低下者，一般認(rèn)為不須預(yù)防性輸注血小板，只有在出血時(shí)才輸注（即治療性血小板輸注）。（4）侵入性檢查或手術(shù)時(shí)的預(yù)防性輸注:新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿、新鮮液體血漿、對(duì)策1、加強(qiáng)輸血管理：衛(wèi)生行政部門、血站、醫(yī)院輸血管理委員會(huì)、輸血科和醫(yī)務(wù)人員臨床輸血信息化管理（通過管理達(dá)到：科學(xué)合理用血、提高輸血療效、降低輸血風(fēng)險(xiǎn))2、加強(qiáng)合理輸血培訓(xùn)：血站、輸血科（血庫）、臨床醫(yī)生3、病患者教育和媒體宣傳給病人帶來的益處BenefitRisk給病人帶來的風(fēng)險(xiǎn)輸血傳播病毒性疾病

(Transfusion-transmitteddiseases)(HIV,HBV,HCV)同種免疫①②

輸血治療具有兩重性：輸血案例盲目、不合理輸血會(huì)增加輸血風(fēng)險(xiǎn)！也會(huì)使醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)?。?院案例、地貧患者輸血、血小板輸注無效、冷沉淀等）輸血前要進(jìn)行輸血療效與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估權(quán)衡輸血利弊輸血后一定要進(jìn)行輸血療效評(píng)估再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸血！臨床合理輸血

合理用血的定義和意義1/合理用血是指“輸注安全的血液制品，僅用以治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病”。2/合理用血能夠有效利用寶貴的血液資源，最大限度地避免輸血風(fēng)險(xiǎn)，是臨床輸血發(fā)展的必然。3/合理用血是衡量一個(gè)地區(qū)、一家醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和輸血技術(shù)水平高低的重要指標(biāo)。4/推廣科學(xué)合理用血是每位醫(yī)務(wù)工作者的共同責(zé)任。臨床用血存在的誤區(qū)和問題錯(cuò)誤陳舊觀念影響臨床醫(yī)生的用血決策血液和血液成分不合理輸注備血和取血不科學(xué)輸血指征把握不嚴(yán)格臨床用血的監(jiān)督管理機(jī)制不完善

輸血決策要不要輸血Why?什么時(shí)候輸血When?輸多少血Howmuch?輸什么血液成分What?

評(píng)估輸血的必要性需要綜合分析許多因素和臨床特征

血液成分種類紅細(xì)胞類：

紅細(xì)胞懸液、少白細(xì)胞紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、年輕紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞等；血小板類：

機(jī)采血小板、隨機(jī)供者血小板、少白細(xì)胞血小板、洗滌血小板、輻照血小板、冰凍血小板；血漿及衍生物：新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿、新鮮液體血漿、病毒滅活血漿、冷沉淀、血漿蛋白組分plasmaproteinfraction,簡(jiǎn)稱PPF等；白細(xì)胞類：濃縮粒細(xì)胞；其它:外周血造血干細(xì)胞、基因重組產(chǎn)品如各種造血生長(zhǎng)因子、凝血因子、新的血漿代用品和新的晶體液等在保存袋中血液（全血）

≠

人體血管中流動(dòng)的血液

全血采集1U手工血小板=200全血中分離制備的血小板,（4）侵入性檢查或手術(shù)時(shí)的預(yù)防性輸注:用血呈季節(jié)性和結(jié)構(gòu)性供應(yīng)不足。血小板22±2℃5天(2)大量輸血時(shí)稀釋性血小板減少：治療性血小板輸注:30%新鮮冰凍血漿（FFP）血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，不輸血小板表現(xiàn)：PLT≤50×109/L伴微血管出血或傷口滲血不止0為全國3倍，全省2.年輕紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞等；臨床用血的監(jiān)督管理機(jī)制不完善因大量輸血伴發(fā)凝血功能障礙其它:外周血造血干細(xì)胞、基因重組產(chǎn)品如各種造血生長(zhǎng)因子、凝血因子、新的血漿代用品和新的晶體液等小結(jié)6噸（百萬毫升，省排全國第一位）什么時(shí)候輸血When?6噸（百萬毫升，省排全國第一位）(2)大量輸血時(shí)稀釋性血小板減少：1、輸血指征掌握不嚴(yán)：

血漿新鮮冰凍血漿（FFP）普通冰凍血漿含有全部凝血因子，包括不穩(wěn)定凝血因子，保存期一年含有穩(wěn)定凝血因子，保存期五年（不含因子Ⅴ和Ⅷ）NIH血漿臨床應(yīng)用指南

單個(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充肝病病人獲得性凝血功能障礙因大量輸血伴發(fā)凝血功能障礙口服香豆素類藥物過量引起出血者

抗凝血酶Ⅲ缺乏血栓性血小板減少性紫癜（TTP）治療性血漿置換術(shù)血漿的不合理使用用于擴(kuò)容用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)用于增強(qiáng)機(jī)體免疫力用于全血再構(gòu)成（合成全血）冷沉淀FFP在低溫解凍后，產(chǎn)生一種白色的絮狀沉淀，即冷沉淀。大量的Ⅷ因子：80IU/200mlFFP纖維蛋白原：150mg/200mlFFPvonWillebrand因子纖維結(jié)合蛋白（Fibronectin）ⅩⅢ因子

冷沉淀皮膚、粘膜、角膜疾病治療嚴(yán)重感染

大量輸血、各種手術(shù)出血燒傷、褥瘡DIC血小板質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：1U手工血小板=200全血中分離制備的血小板,容量25~35ml，含血小板2.0×1010。相當(dāng)于美國單位1/2。普通成年病人則應(yīng)2.0~3.0u/10kg體重輸注。機(jī)采血小板容量180~200ml，血小板含量≥2.5×1011,

我國尚無一個(gè)統(tǒng)一的概念，一個(gè)機(jī)采單位或一個(gè)治療劑量。我國規(guī)定一個(gè)治療劑量的機(jī)采，供普通成年病人一次輸注使用。

1機(jī)采血小板=121U手工血小板

血小板輸注適應(yīng)證

物理因素化學(xué)因素生物因素骨髓疾病破壞增多遺傳性獲得性

生成障礙

脾功能亢進(jìn)

分布異常血小板功能異常免疫性非免疫性血小板輸注指征1.預(yù)防性血小板輸注:70%(prophylacticplatelettransfusion)2.治療性血小板輸注:30%(therapeuticplatelettransfusion)預(yù)防性血小板輸注的標(biāo)準(zhǔn)（血小板簡(jiǎn)稱PLT）：①PLT＜20×109/L，并伴有導(dǎo)致血小板消耗或破壞增加的因素如感染、發(fā)熱、脾腫大、DIC或病情不穩(wěn)定、血小板迅速降低的病情時(shí)，應(yīng)立即預(yù)防性輸注血小板；②對(duì)于病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血、血管異常者，則以PLT10×109/L為預(yù)防性血小板輸注的臨界值；③對(duì)于病情穩(wěn)定，長(zhǎng)期慢性發(fā)生的血小板低下者，一般認(rèn)為不須預(yù)防性輸注血小板，只有在出血時(shí)才輸注（即治療性血小板輸注）。含有穩(wěn)定凝血因子，保存期五年含有全部凝血因子，包括不穩(wěn)定凝血因子，保存期一年輸血申請(qǐng)單無患者血常規(guī)資料，無法判斷申請(qǐng)合理性及相關(guān)指導(dǎo)（血液稀釋程度可根據(jù)病人血容量被替換數(shù)來（4）侵入性檢查或手術(shù)時(shí)的預(yù)防性輸注:血液成分保存要求輸多少血Howmuch?4、選擇血液成分品種不正確；血小板計(jì)數(shù)10-50×109/L，伴有出血，可輸血小板1、輸血指征掌握不嚴(yán)：品種保存溫度有效期■節(jié)約血源——替代方法血紅蛋白>100g/L，可以不輸；因此，非急救患者有時(shí)需要患者家屬或親朋好友互助獻(xiàn)血！輸多少血Howmuch?③對(duì)于病情穩(wěn)定，長(zhǎng)期慢性發(fā)生的血小板低下者，一般認(rèn)為不須預(yù)防性輸注血小板，只有在出血時(shí)才輸注（即治療性血小板輸注）。應(yīng)輸血的不輸臨床輸血存在的問題：大量的Ⅷ因子：80IU/200mlFFP我國規(guī)定一個(gè)治療劑量的機(jī)采，供普通成年病人一次輸注使用。（4）侵入性檢查或手術(shù)時(shí)的預(yù)防性輸注:PLT≤50×109/L者須進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注，以確保手術(shù)或檢查過程的順利、安全。要將血小板計(jì)數(shù)提升到至少50×109/L。關(guān)鍵部位的手術(shù)，如腦部手術(shù)、內(nèi)眼的手術(shù)、輸尿管修復(fù)術(shù)等，血小板計(jì)數(shù)更要提高到100×109/L或以上

治療性血小板輸注：(1)血小板生成減少性疾病(2)大量輸血時(shí)稀釋性血小板減少：表現(xiàn)：PLT≤50×109/L伴微血管出血或傷口滲血不止原因：*低體溫、低血壓、低灌注*血小板稀釋性降低或輸入的血液中不含血小板（血液稀釋程度可根據(jù)病人血容量被替換數(shù)來推測(cè)：輸血量達(dá)1、2、3個(gè)循環(huán)血容量，自體剩余血分別為37%、15%、5%）輸血量達(dá)1.5個(gè)血容量，血小板低下，應(yīng)輸血小板

血液成分的作用和適應(yīng)癥紅細(xì)胞——貧血血小板——止血新鮮冰凍血漿——凝血、補(bǔ)充凝血因子冷沉淀——補(bǔ)充I、VIII凝血因子濃縮白細(xì)胞——少用全血——大量急性失血、休克晶體液和膠體液——外科大量使用

名稱容量單位全血230ml1URBC180ml1U

血漿50，100，200mlml

機(jī)采血小板150-200ml1U/1治療量手工分血小板20-30ml1U

冷沉淀20-30ml1U

白細(xì)胞150-200ml1U/袋

1U冷沉淀：纖維蛋白原含量75mg以上，Ⅷ因子40IU以上

血液成分單位概念和容量

品種保存溫度有效期

紅細(xì)胞4±2

℃35天血小板22±2

℃5天白細(xì)胞22±2℃1天新鮮冰凍血漿-20℃1年普通冰凍血漿-20℃5年冷沉淀-20℃1年

血液成分保存要求輸血合理性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)——衛(wèi)生部

臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件1成分輸血指南2自體輸血指南3手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南4內(nèi)科輸血指南5術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南6輸血治療同意書7臨床輸血申請(qǐng)單8輸血記錄單9輸血不良反應(yīng)回報(bào)單一、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南（一）紅細(xì)胞：血紅蛋白>100g/L，可以不輸；血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度﹑心肺代償功能﹑有無代謝率增高以及年齡等因素決定（二）血小板血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸；血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸血小板計(jì)數(shù)是50-100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制（三）新鮮冰凍血漿PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）病史或臨床表現(xiàn)有先天或獲得性凝血功能障礙緊急對(duì)抗華法令抗凝血作用（FFP5~8ml/kg）.FFP的使用，必須達(dá)到10~15ml/kg,才有效。禁止用FFP作為擴(kuò)容劑和用FFP促進(jìn)傷口愈合（四）冷沉淀纖維蛋白原<0.8g/L（五）全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克患者持續(xù)活動(dòng)性出血，失血量超過自身血容量30%3手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南冷沉淀——補(bǔ)充I、VIII凝血因子再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸血！1U手工血小板=200全血中分離制備的血小板,8萬11.濃縮白細(xì)胞——少用自體剩余血分別為37%、15%、5%）容量25~35ml，含血小板2.與紅細(xì)胞搭配輸注；臨床用血存在的誤區(qū)和問題盲目、不合理輸血會(huì)增加輸血風(fēng)險(xiǎn)！■可輸可不輸——慎重對(duì)待——會(huì)診評(píng)估配血報(bào)告單陳舊、不規(guī)范問題，表現(xiàn)為無品種、無劑量單位、無配血方法，無復(fù)核者簽名等（5院案例、地貧患者輸血、年輕紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞等；預(yù)防性血小板輸注:70%因大量輸血伴發(fā)凝血功能障礙治療性血小板輸注:30%血液成分單位概念和容量主要用于兒童及成人輕型甲型血友??；臨床用血存在的誤區(qū)和問題血小板輸注適應(yīng)證二、內(nèi)科輸血指南

（一）紅細(xì)胞血紅蛋白<60g/L或Hct<0.2考慮輸（二）血小板血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，不輸血小板血小板計(jì)數(shù)10-50×109/L，伴有出血，可輸血小板血小板計(jì)數(shù)<5×109/L，應(yīng)立即輸血小板（三）新鮮冰凍血漿主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者一般需輸入10~15ml/kg（四）普通冰凍血漿主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子（五）冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病；纖維蛋白原<0.8g/L；（六）洗滌紅細(xì)胞用于：對(duì)血漿蛋白過敏自身免疫性溶血性貧血患者高鉀血癥肝腎功能障礙陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者（七）全血急性出血引起Hb<70g/L或Hct<0.22出現(xiàn)失血性休克；晶體液或膠體液擴(kuò)容是治療失血性休克主要輸血方案。自體輸血

主要對(duì)外科患者對(duì)內(nèi)科患者而言，主要是特殊稀有血型的患者儲(chǔ)存自體血輸血指南合理掌握輸注指征

輸注療效的評(píng)價(jià)加強(qiáng)臨床用血管理

輸注無效的處理教育管理監(jiān)督減少用血的措施小結(jié)■不符合指征——堅(jiān)決不輸——節(jié)約用血■可輸可不輸——慎重對(duì)待——會(huì)診評(píng)估■符合指征——一定要輸——患者安全小結(jié)

小結(jié)■輸注無效——積極尋找原因■節(jié)約血源——替代方法★——臨床醫(yī)生銘記“血不是藥”原因：培訓(xùn)不足管理不夠臨床合理輸血

血小板計(jì)數(shù)10-50×109/L，伴有出血，可輸血小板0為全國3倍，全省2.肝病病人獲得性凝血功能障礙(2)大量輸血時(shí)稀釋性血小板減少：廣東省三級(jí)醫(yī)院用血總體評(píng)價(jià)主要用于兒童及成人輕型甲型血友??；因大量輸血伴發(fā)凝血功能障礙我國尚無一個(gè)統(tǒng)一的概念，一個(gè)機(jī)采單位或一個(gè)治療劑量。血小板22±2℃5天什么時(shí)候輸血When?輸血后一定要進(jìn)行輸血療效評(píng)估輸多少血Howmuch?除血漿用毫升表示外，其它使用血液或血液成分均用單位表示！主要是特殊稀有血型的患者儲(chǔ)存自體血二、臨床輸血存在的普遍問題2011無償獻(xiàn)血■不符合指征——堅(jiān)決不輸——節(jié)約用血提高輸血療效、降低輸血風(fēng)險(xiǎn))FFP的使用，必須達(dá)到10~15ml/kg,才有效。自體剩余血分別為37%、15%、5%）6噸（百萬毫升，省排全國第一位）合理用血的定義和意義1/合理用血是指“輸注安全的血液制品，僅用以治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病”。2/合理用血能夠有效利用寶貴的血液資源，最大限度地避免輸血風(fēng)險(xiǎn)，是臨床輸血發(fā)展的必然。3/合理用血是衡量一個(gè)地區(qū)、一家醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和輸血技術(shù)水平高低的重要指標(biāo)。4/推廣科學(xué)合理用血是每位醫(yī)務(wù)工作者的共同責(zé)任。

血液成分種類紅細(xì)胞類：

紅細(xì)胞懸液、少白細(xì)胞紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、年輕紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞等；血小板類：

機(jī)采血小板、隨機(jī)供者血小板、少白細(xì)胞血小板、洗滌血小板、輻照血小板、冰凍血小板；血漿及衍生物：新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿、新鮮液體血漿、病毒滅活血漿、冷沉淀、血漿蛋白組分plasmaproteinfraction,簡(jiǎn)稱PPF等；白細(xì)胞類：濃縮粒細(xì)胞；其它:外周血造血干細(xì)胞、基因重組產(chǎn)品如各種造血生長(zhǎng)因子、凝血因子、新的血漿代用品和新的晶體液等

NIH血漿臨床應(yīng)用指南

單個(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充肝病病人獲得性凝血功能障礙因大量輸血伴發(fā)凝血功能障礙口服香豆素類藥物過量引起出血者

抗凝血酶Ⅲ缺乏血栓性血小板減少性紫癜（TTP）治療性血漿置換術(shù)（三）新鮮冰凍血漿PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）病史或臨床表現(xiàn)