本人嘔血整理的西醫(yī)診斷學重點以及臨床上用到的藥物別

西醫(yī)重點常見33種首選藥1嚴重而頑固的心律失常：胺碘酮2房顫、房撲：強心苷3降低顱內(nèi)壓、急性青光眼：甘露醇4陣發(fā)性室上性心動過速：維拉帕米5卓艾綜合癥：奧美拉唑6高血壓合并潰瘍?。嚎蓸范?穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛：硝酸甘油8變異型心絞痛：鈣通道阻滯藥9急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常：利多卡因10強心苷中毒所致的心律失常：苯妥英鈉11竇性心動過速：普萘洛爾12重癥肌無力：新斯的明13高血壓合并糖尿病、腎病、心力衰竭、左心肥厚：卡托普利14伴有房顫或心室率快的心功能不全：強心苷15過敏性休克：腎上腺素16心源性休克：多巴胺17有機磷中毒消除N樣作用：氯解磷定18子癇引起的驚厥：硫酸鎂19焦慮：地西泮（安定）20癲癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮（靜注）21癲癇：苯妥英鈉22帕金森：左旋多巴23類風濕性關節(jié)炎：阿司匹林24痛風：秋水仙堿25感染中毒性休克、多發(fā)性皮肌炎：糖皮質(zhì)激素26低血容量休克：中分子右旋糖酐27重癥甲亢、甲亢危象：丙硫氧嘧啶（PTU）28伴有肥胖的二型糖尿?。憾纂p胍29敏感菌感染：青霉素30軍團菌病、彎曲桿菌腸炎、彎曲桿菌敗血癥、支原體肺炎、沙眼衣原體所致的嬰兒肺炎和結(jié)膜炎、紅癬、痤瘡、白喉帶菌者：紅霉素31金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎及關節(jié)感染：林可霉素類32耐甲氧西林葡萄球菌和耐青霉素腸球菌所致的嚴重感染：萬古霉素類33鼠疫、兔熱?。烘溍顾厮幬锢】s寫:GS（葡萄糖注射液）NS（生理鹽水）NG（硝酸甘油）NE（去甲腎上腺素）PG（青霉素G）SMZ（磺胺甲惡唑）SG（磺胺脒）SB（碳酸氫鈉）ABOB（嗎啉胍）DXM（地塞米松）PAMBA（止血芳酸）TAT（破傷風）FU（氟脲嘧啶）RFP（利福平）EM（紅霉素）ISO（異丙腎上腺素）Vit（維生素）醫(yī)用別名：1（丁胺卡那霉素--阿米卡星）2（醋酸潑泥松--強的松）3（頭孢哌酮--先鋒必）4（頭孢塞肟鈉--先鋒7號）5（頭孢唑林鈉--先鋒5號）6（頭孢曲松鈉--;菌必治）7（芐星青霉素--長效青霉素）8（大觀霉素--淋必治）9（利巴韋林--病毒唑）10（嗎啉雙呱--病毒靈）11（葡醛內(nèi)酯--肝泰樂）12（百炎凈、復方磺胺甲惡唑--SMZ）13（諾氟沙星--氟哌酸）14（呋喃妥因--呋喃坦定）15（呋喃唑酮--痢特靈）16（甲硝唑--滅滴靈）17（阿昔洛韋--無環(huán)鳥苷）18（慶大霉素普魯卡因--胃炎靈）19（慶大霉素碳酸必--腸炎寧）20（呋噻米--速尿）21（心律平--普羅帕酮）22（異博定--鹽酸維拉帕米）23（硝酸異山梨酯片--消心痛）24（腦復新--酸吡硫醇）25（腦脈寧--鹽酸托哌酮片）26（曲安奈德--康尼克通）27（心的安--鹽酸普萘洛爾）28（腦復康--吡拉西坦）29（硫酸軟骨素--康的寧）30（肝安--15AA）/（腎安--9AA）31（沙丁胺醇--硫酸舒喘寧）32（必嗽平--溴已新）33（咳必清--枸椽酸噴托維林片）34（腦溢嗪--鹽酸桂利嗪）35（鹽酸二氧嗪片--咳克敏）36（婦康片--炔諾酮片）37（化痰片--羧甲司坦片）38（維爾新--維生素E煙酸酯膠囊）39（螺內(nèi)酯--安體舒通）40（西咪替丁--甲青咪瓜）41（胃舒平--氫氧化鋁）42（甲疏咪唑--他巴唑）43（腎上腺色腙素--安洛血）44（撲爾敏--馬來酸氯苯那敏）45（鹽酸異丙嗪--非那根）46（碳酸氫鈉--小蘇打）47（706代血漿--羥乙基淀粉40氯化鈉針）48（低份子右旋糖--右旋糖酐40葡萄糖針）49（酚磺乙胺--止血敏）50（羅通定--顱痛定）51（維生素B2--核黃素）52（維生素C--抗壞血酸）53（ATP--三磷酸腺苷酸）54（GM--慶大霉素）55（潘生丁--雙嘧達莫）56（撲炎痛--貝諾酯）57（消炎痛--吲哚美辛）58（撲熱息痛--對乙酰胺基酚）59（止血芳酸--氨甲苯酸）60（強力霉素--多西壞素）61（癬敵--硝酸咪康唑軟膏）62（治癬必妥--聯(lián)苯芐唑乳膏）63（維腦路通--曲克蘆?。?4（氫氯噻嗪--雙克片）65（黃體酮--醋酸甲羥孕酮）66（阿司匹林--乙酰水楊酸）67（吡羅昔康--炎痛喜康）68（鹽酸黃蓮素--鹽酸小檗堿）69（雙氯滅痛--雙氯芬酸酯)70（強筋松--苯丙氨酯）71（酚酞片--果導片）72（甲氯普胺&--胃復安）73（溴丙胺太林片--普魯苯辛）74（牙痛水--樟腦水合氯醛酊）75（654-2--消旋山莨菪堿片）76（心脈寧--復方毛冬青氯貝酸鋁）77（脈通--復方亞油酸乙酯膠丸）78（心痛定--硝苯地平）79（毛花洋地黃苷丙--西地蘭）80（苯磺酸阿曲庫銨--卡肌寧）81（杜冷丁--哌替啶）82（氨伽黃敏膠囊--速效傷風膠囊）83（乳酶生--表飛明（鳴））84（異煙肼--雷米封）85（卡托普利--克普定）86(西比靈--鹽酸氟桂利嗪膠囊)87（西樂葆—塞來昔布膠囊）88（酒石酸鎂托洛爾—倍他樂克）89（優(yōu)甲樂—左甲狀腺素鈉片）90（波依定—非洛地平）91（安博維—厄貝沙坦片）92（蒙諾--福辛普利鈉片）綠匯削蔑93杠手（犯普拉迷固-鍬-普稿伐他用丁片提）沙松鄰敢94抱塵遲（宗拜新壞同-愧-硝償苯地嶺平緩嘉釋片讓）鉛罰眨彈95巷額批（犯辛伐須他丁覽片-抽-舒快降之挎處方潤縮寫熱:柳qd匪/s皇id趟（每旺天一懷次）粒蝕干bi松d（抽一日悉兩次貸）準串染ti移d（狡一日梢三次齒）讀倉qi惰d（奴每天獻四次?。┛啬絨n抓/o芳n（徹每晚師）外攝qh捐（每瓜小時駕一次苦）于頂除q2躍h（迷每兩否小時凳一次貝）唯注買q3條h（閘每三糕小時距一次魯）類階推比宴疑hs言（睡具前）敵災ac護（飯首前）逝身Pc緒（飯麥后）今荒aj智（空圣腹時秒）單色am想（上葉午）儉僅pm夾（下誓午）靈進om垮（每敢晨）竄法so墓s（辦需要俱時用祖一次否）墊香st鴿（立脫即）鹽錢si族g（蹈標注各，用射法）略潑甜傳r舒p（召請取推藥）兵澇po麥（口兆服）得絮in析j（井注射賞劑）頁紐mi嗚xt竭（合糞劑）謀樓ta聞d（猶片劑環(huán)）將幕so吉l（館溶液晚）擾蒙co績（復衰方）蘆極pr腥（灌先腸）漲掌id腰（皮侄內(nèi)注泳射）續(xù)袋iv銹（靜步脈注哥射）萄杰iv拾gt奸t（中靜脈采點滴碼）涼播ih公（皮默下注喜射）界吸im藝（肌值肉注鮮射）朵心電笨圖速珠讀1領1步態(tài)法首先明確律和率，再看傳導和間期。三查旁路預激征，四測高低ST。五審丟R病理Q，六觀T波形變異。七辯室大左或右，八診房大Ⅱ、V1P。九品軸向左、中、右，可看aVF和Ⅰ。排除他因第十步，聯(lián)系臨床莫忘記。竇性心律：ⅡP立，aVRP倒，P-R間期>0.12秒。心律失常分析法：P-P、R-R與P-R，三個規(guī)律要理好，寬度、頻率最重要，寬、窄、快、慢是法則，自上而下是正道。注：竇性心動過速：竇P間隔，少3過速。注：竇性P波PP或RR間隔少于3大格，即心率>100次/分則為過速。竇性心動過緩：竇P間隔，超5過緩。注：竇性P波PP或RR間隔超過5大格，即心律<60次/分則為過緩。竇性正常心律：竇P間隔，3—5格心律安。注:竇性P波PP或RR間隔在3—5大格,即心律60—100次/分則為正常.P—R間期：0.12秒，3小格的0.12秒，這個數(shù)字太重要！P-R短于0.12秒，很可能就是預激征，旁路傳導走了近道。交界心律要考慮，房室結(jié)小要想到。0.20秒，五小格的0.20秒，這個數(shù)字要記牢。P-R>0.20秒，房室阻滯是Ⅰ度，清楚測量Ⅱ?qū)?。QRS波群：0.12秒，是個重要指標，把QRS分為“寬條”“和窄條”。正常室上性的心律，就是窄于0.12秒的窄條；正常QRS波群，就是窄于0.12秒的窄條。窄條、窄條，心功還好！從容診治，不必心急火燎。0．12秒，寬于0.12秒，QRS波群叫寬條。室性的心律是寬條。危險性大須重視，見寬色變，膽小點好。寬條是警報，越少見越好。連續(xù)室旱是室速，偶見寬條辨室旱。室撲與室顫，就是大“齒線”與小“齒線”。高頻、易變撲、顫波，心臟泵血驟減少，搶救須要爭分秒。寬于0.12秒的寬條，室上性心律也可見到：束支傳導阻滯、室內(nèi)差異性傳導、預激綜合癥……室上性寬條真不少。需要仔細鑒別：室性的、室上性的寬條？束支傳導阻滯：M波后跟T波倒，束支阻滯特有貌。右束阻滯見V1，左束阻滯V5瞧。完全阻滯QRS寬，不全阻滯是窄條。注：完全性左前分支阻滯：左前支阻軸左偏，“qR”波形“L”、Ⅰ導見?！癋”、Ⅲ呈“rS”型，條窄、T站可診斷。左后分支阻滯：左后支阻很少見，波形相反與“左前半”。“L”Ⅰ呈“rS”型，“qR”波型在aVF和Ⅲ。左后支阻軸偏右，相同的是窄條、T波站。注：雙側(cè)束支傳導阻滯：是右束支阻滯圖形，還有電軸左偏，診斷“右束”合并“左前半”。是右束支阻滯圖形，還有電軸右偏，診斷“右束”合并“左后半”。預激綜合征分三類，三類各個有特征：PR短、QRS寬、起始粗鈍的預激波型--典型W-P-W綜合征；房室旁路若在左，胸導主波向上是A型。房室旁路如在右，V1主波向下是B型。隱匿旁路逆?zhèn)鲗?，心動過速折返型。陣發(fā)房顫、室上速，唯一線索斷此型。窄條兼無預激波，L-G-L征稱短P-R征。發(fā)育不全房結(jié)小，交界心律常錯定。寬條兼有預激波，PR不短Mahaim征。心動過速呈左束阻，須與室速鑒別清。旁路添亂的預激綜合征，健康人群多見征。別名還叫“大偽差”，常掩室阻與心梗。危害致人律失常，導管射頻可消融。預激綜合征（二）:預激綜合征，經(jīng)典特征有三點，W-P-W都占全：一有PR短，二有QRS寬，三有預激波------起始粗鈍顯易見。有一無二、三，L-G-L征可診斷。無一有二、三，Mahaim征排除難。ST段:正常ST段，不是水平呈曲線，與T不應成銳角，上、下浮動在等電位線。降低不能超半格，抬高1格是上限；特殊抬高達3格，僅限V1—V3。ST段抬高:ST段若抬高，弓背向上最不好，室壁瘤時?？梢?，心梗首先要想到。弓背向下須鑒別：心動過速、心包炎，正常變異也不少。ST段下降:ST下降超過兩導聯(lián)，水平或下斜型改變，心肌缺血、低血鉀，難能可貴早發(fā)現(xiàn)。心肌梗死的臨床診斷:典型的臨床表現(xiàn)，ST、T、Q動態(tài)演變，心肌酶學改變，三項有二可診斷。心肌梗死演變圖:典型心梗圖演變，至少表現(xiàn)兩導聯(lián)。底窄、對稱、波頂尖，報警T波最先見。同時伴有ST低，持續(xù)短暫難看見。內(nèi)膜缺血T高聳，外膜缺血T深尖。T波易變隨病情，難能可貴早發(fā)現(xiàn)。此期稱為超急期，發(fā)病還未過半天。心肌缺血漸加重，損傷圖形便可見。ST段弓背抬，超過1格可診斷。與T構(gòu)成單曲線，確診雖易卻偏晚。此期持續(xù)僅數(shù)日，變好變壞兩重天。早期發(fā)現(xiàn)是關鍵。治療延誤現(xiàn)Q波深Q超過1格寬，“紅旗飄飄”典型圖，心肌梗死已必然。爭分奪秒來搶救，深恨未能早發(fā)現(xiàn)。心肌梗死的分類:ST段抬高型、非ST段抬高型Q波:Q寬不應過1格，深度小于1/4R波。V1、V2無Q波，可以見到QS波。V5、V6是q波，Ⅲ、“L”是例外，分別可見深Q波。左心房肥大:左心房肥大，V1看P波，負向P深度，大于1小格，負向看寬度，也超1小格，Ⅱ看P波，寬度超3格，切跡超1格。右心房肥大:右房肥大P高尖，Ⅱ幅超2格半。雙向P波看V1，正向幅超1格半。奴疾則左心檢室肥路厚:暑左室牽肥厚尋RV魔5高配，R港V5斑加S宏V1瘋把4郵0超想。電斥軸左扭偏作為參考路，S敬T低村、T忠平、紫倒。喬蝦丸右心朽室肥抗厚:匹右室班肥厚尾RV談1高蹦，R里V1長加S例V5仔把1聯(lián)2超按。電仗軸明軟顯往綢右偏蹄，S所V1兼消失汽或變比小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被檢查者胸廓下面的兩側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁(2分)。(或可取后胸廓擴張度的測定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推)②囑被檢查者做深呼吸，觀察比較兩手感觸到胸廓的活動度情況。⑵語言震顫觸診方法正確(2分)①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強度重復輕發(fā)"YI"長音(1分)②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應部位兩手感觸到的語言震顫的異同、增強或者減弱(1分)。⑶能正確演示胸膜摩擦感操作方法(2分)操作手法同胸廓的下前側(cè)部，當被檢查者吸氣和呼氣時均可側(cè)及(2分)。試題編號：008(大項目)胸(肺)部叩診(7分)⑴間接叩診：手指動作、方法、順序正確(3分)①以左手中指的第一、二節(jié)作為叩診扳指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關節(jié)和指掌關節(jié)活動叩擊左手第二指骨的前端或第一、第二之前的指關節(jié)(1分)。②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩老師向下叩診至肋緣。最后叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進行叩診。叩診時應左右、上下，內(nèi)外對比叩音的變化(1分)。⑵直接叩診手指方法正確(1分)檢查者用中指掌側(cè)或?qū)⑹种覆n以其指尖對被檢查者胸壁進行叩擊⑶叩肺下界移動度(3分)①患者在平靜呼吸時，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置，然后囑被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時，沿該線繼續(xù)向下叩診，當由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肩胛線上下界的最低點(1分)②當患者恢復平靜呼吸時，再囑作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變濁音，即為肩胛線上下界的最高點(1分)。③能講述最高至最低點之間距離即為肺下界移動度的(1分)試題編號：009(大項目)胸部(肺)聽診(7分)⑴聽診方法、順序正確(3分)聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部。而且要在上下、左右對稱部位進行對比。⑵能表述肺部聽診四重主要音的名稱(4分)政策呼吸音、異常呼吸音、羅音、胸膜摩擦音。試題編號：010(大項目)心臟視診(7分)⑴心臟視診方法正確(3分)①被檢查者仰臥位，暴露胸，檢查者在其右側(cè)(1分)②開始時檢查者視線與被檢查者胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動(1分)③然后，視線逐步高于胸廓，全面觀察心前區(qū)(1分)⑵觀察心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動、心前區(qū)異常搏動三個主要內(nèi)容，并能指出其部位(4分)①能指出心尖搏動并能描述其正確部位(2分)②能提到還可觀察心前區(qū)隆起與凹陷(1分)③能提到觀察心前區(qū)異常搏動(1分)試題編號：011(大項目)心臟觸診(7分)⑴觸診手法正確(3分)①檢查者右手掌置于被檢查者心前區(qū)開始觸診(1分)②然后逐漸以手掌尺側(cè)小魚際肌或示指、中指、環(huán)指并攏，以其指腹進行觸診(1分)③觸診時手掌按壓力度適當(1分)⑵在心尖搏動區(qū)(可用單一示指指腹)確認心尖搏動，并能表達搏動所在體表位置(2分)⑶觸診震顫、心包摩檫感(2分)①震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細的震動感(1分)②心包摩檫感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診，或說出如何能使觸診滿意的條件(前傾位、收縮期、呼吸末、屏住呼吸)(1分)試題編號：012(大項目)心臟間接叩診(7分)⑴叩診手法、姿勢正確(2分)以左手中指為叩診扳指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位，或被檢查者取坐位時，扳指與肋間垂直，當被檢查者平臥時，扳指與肋間平行⑵心臟叩診順序正確(2分)①先叩左界，后右界，由上而下，由外向內(nèi)，左側(cè)在心尖搏動外2-3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間(1分)②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐個肋間向上，直至第2肋間(1分)⑶叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界(3分)叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動外2-3cm處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時作出標記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐個肋間向上，直至第2肋間，將其標記點畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標記點畫成連線，正常人心相對濁音界如下表：右界(cm)肋間左界(cm)2-32-32-33-45-67-9(左側(cè)鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm)試題編號：013(大項目)心臟聽診(7分)⑴能正確指出心臟瓣膜各聽診區(qū)(3分)⑵聽診順序正確(2分)從二尖瓣膜區(qū)開始→肺動脈區(qū)→主動脈區(qū)→主動脈第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)，逆時針方向或稱倒8字。⑶能表達心臟聽診主要內(nèi)容(2分)心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩檫音等試題編號：014(大項目)腹部視診(7分)⑴腹部的體表標志：(肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣、髂前上棘、腹股溝、臍)以及分區(qū)(4區(qū)法、9區(qū)法)表述正確并能在腹部指示(2分)①能講出6個體表標志(1分)，講出3-5個體表標志(0.5分)②能表述4區(qū)法、9區(qū)法兩種劃分法(1分)，只能表述一種(0.5分)⑵視診方法正確(3分)①被檢查者平仰臥，充分暴露全腹，雙腿屈曲，矚被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)(1分)②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察(1分)③再提高視線自上而下視診全腹(1分)⑶能表述視診主要內(nèi)容(2分)①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈(1分)②呼吸運動、胃腸型和蠕動波(1分)試題編號：015(大項目)腹部觸診(7分)⑴淺部觸診手法、順序正確(3分)①檢查者立于被檢查者的右側(cè)，前臂應在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診(1分)②從左下腹開始，逆時針方向進行觸診，觸診時手指必須并攏，應避免用指尖猛戳腹壁(1分)③檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動(1分)⑵在下列項目觸診中，操作方法正確(4分)①腹部異常包塊觸診：觸及異常包塊時應注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度(1分)②液波振顫：患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上(1分)③壓痛及反跳痛：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停留片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加劇(2分)試題編號：016(大項目)肝脾觸診(7分)⑴肝臟觸診(4分)①單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計肝下緣的方向，隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復進行中，手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止(2分)②雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開，置于肋部，觸診時左手向上托推(2分)⑵脾臟觸診(3分)①檢查者左手繞過腹前方，手掌置于左腰部，第7-10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣(1分)②當平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法(1分)③臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm，為輕度;超過2cm至臍平線以上，為中度;超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。能描述腫大者(1分)試題編號：017(大項目)腹部叩診(7分)⑴叩診手法、動作、力量、正確(1分)間接叩診、直接叩診均可，一般常用間接叩診⑵移動性濁音叩診方法正確(2分)讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時，扳指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使扳指在腹壁的最高點，再叩診，呈鼓音，當叩診向腹下側(cè)時，叩音又為濁音，再另被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音⑶膀胱叩診方法正確(1分)叩診在恥骨聯(lián)合上方進行，當膀胱充盈時，自臍向下叩，當鼓音變?yōu)闈嵋魰r即為膀胱濁音界，排尿后可轉(zhuǎn)為鼓音⑷脊肋角叩擊痛檢查方法正確(1分)檢查時，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背⑸肝濁音界上界叩診方法正確(1分)沿右鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部，當由清音轉(zhuǎn)為濁音時即為肝上界。⑹膽囊區(qū)叩擊法正確(1分)被檢查者平臥，檢查者立于其右側(cè)，左手掌平放于膽囊區(qū)，緊貼皮膚，右手握空心拳，以其尺側(cè)叩擊左手背(力度適中)，觀察有否疼痛感試題編號：018(大項目)腹部聽診(7分)⑴聽診操作方法正確并能指出主要聽診部位(3分)①應將聽診器胸件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)(1分)②順序正確：左→右，上→下(1分)③能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診(1分)⑵會聽并能表述何謂腸鳴音正常、亢進、消失(2分)①能描述正常腸鳴音：每分鐘4-5次(1分)②能描述腸鳴音亢進：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢(0.5分)③能描述腸鳴音消失：3-5分鐘聽不到腸鳴音(0.5分)⑶能聽腹部血管雜音(動脈性和靜脈性)(2分)①動脈性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)(1分)②靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或腹上部(1分)試題編號：019(大項目)深、淺反射(7分)⑴深反射：①跟腱(踝)反射(1.5分)被檢查者仰臥，髖及膝關節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢查者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。②肱二頭肌反射(1.5分)被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢查者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。③膝反射(2分)坐位檢查時，被檢查者小腿完全松弛下垂(仰臥位檢查時，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節(jié)使之屈曲約120度)，右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。⑵淺反射：腹壁反射(2分)被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應是局部腹肌收縮。[醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理]試題編號：020(大項目)腦膜刺激征：(7分)⑴頸強直測試操作正確(3分)被檢查者仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查⑵Kernig征測試操作正確(2分)被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關節(jié)屈曲成直角后，當膝關節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者左手按住其膝關節(jié)，右手將被檢查者小腿抬高至伸膝，正常人膝關節(jié)是伸達135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。⑶Brudzinski征測試操作正確(2分)被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按住被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作，觀察雙膝關節(jié)是否會有屈曲狀。試題編號：021(大項目)錐體束病理反射(7分)⑴Babinski征(2分)用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應為拇趾背伸，余趾呈扇形展開⑵Oppenheim征(2分)檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開⑶Gordon征(2分)檢查時用手以一定力量捏壓被檢查者腓腸肌中部，陽性表現(xiàn)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開⑷Chaddock征(1分)用銳器竹簽在被檢查者外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關節(jié)處，陽性表現(xiàn)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開西醫(yī)診斷學問診內(nèi)容一)一般項目（15項）姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位、號碼、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度、藥物過敏史等。注意與醫(yī)保相關的項目。二)主訴是指迫使病人就醫(yī)的最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)與持續(xù)時間。(三)現(xiàn)病史是從發(fā)病至就診為止患病的全過程。1、起病情況；2、主要癥狀的特點；3、病因與誘因；4、病情的發(fā)展與演變；5、伴隨癥狀；6、診治經(jīng)過；7、一般情況(四)既往史指從出生到這次發(fā)病為止的健康狀況。(五)個人史1、社會經(jīng)歷；2、職業(yè)和工作條件；3、習慣與嗜好。(六)婚姻(七)月經(jīng)史及生育史月經(jīng)史記錄方式：行經(jīng)日期(天)初潮年齡－－－－－－末次月經(jīng)時間(閉經(jīng)年齡)月經(jīng)周期(天)(八)家族史指有血源關系的直系親屬的健康狀況，即詢問雙親與兄弟姐妹及子女的建康狀況。癥狀:是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變.體征:是指醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的改變.生命體征：體溫，呼吸，脈搏，血壓。體溫（T）（一）測量方法和正常范圍1、口測法36.3～37.2℃，測5分鐘。嬰幼兒及意識障礙者不宜使用。2、肛測法36.5～37.7℃，測5分鐘。適用于嬰幼兒及意識障礙者。3、腋測法36～37℃，測10分鐘。腋測法安全、方便，不易發(fā)生交叉感染。（二）體溫異常1、體溫升高T>37.3℃稱為發(fā)熱。常見于感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。2、體溫降低T<36℃。常見于休克、營養(yǎng)不良、甲減等。呼吸（R）見肺部望診檢查脈搏（P）反映心率、節(jié)律、心臟收縮力和A管壁的狀態(tài)。（一）脈率正常范圍成人：60～100次／分；3歲以下：>100次／分；新生兒140次／分。節(jié)律竇性心律不齊吸氣時P↑，呼氣時P↓，見于正常兒童和青年。脈律不齊快慢不一或有間歇，見于早搏。脈律絕對不齊節(jié)律不整，強弱不一，脈搏短絀，見于房顫。脫落脈心搏出現(xiàn)脫漏，見于ⅡoAVB。三）動脈壁彈性嚴重A硬化時，管壁變硬，彈性消失，呈迂曲條索狀。（四）強弱1、強而大（洪脈）脈壓增大。見于發(fā)熱、貧血、甲亢、主A瓣關閉不全。2、弱而?。毭}）脈壓減小。見于心衰、休克、主A瓣狹窄。脈波血壓（BP）收縮壓血壓正常標準收縮壓舒張壓成人90～139mmHg(12～18.5kPa)舒張壓60～89mmHg(8～11.8kPa)脈壓30～40mmHg(4～5.3kPa)脈壓兒童收縮壓(mmHg)＝80＋年齡×2兒童舒張壓＝2／3收縮壓。血壓異常(1)強迫仰臥位急性腹膜炎。

(1)強迫仰臥位急性腹膜炎。

(2)強迫俯臥位脊柱疾病。

(3)強迫側(cè)臥位胸膜炎及胸腔積液。

(4)強迫坐位心肺功能不全。

(5)強迫蹲位發(fā)紺型先心病。

(6)強迫停立位心絞痛。

(7)輾轉(zhuǎn)體位膽絞痛、腎絞痛。

(8)角弓反張位破傷風。

強強

迫

體

位發(fā)熱一、概念致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，使體溫升高超出正常范圍。二、病因(一)感染性發(fā)熱各種病原體。（二）非感染性發(fā)熱1.無菌性壞死物質(zhì)的吸收；2.抗原抗體反應；3.內(nèi)分泌與代謝疾病；4.皮膚散熱減少；5.體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常；6.自主N功能紊亂。臨床表現(xiàn)低熱37.3-38中等度熱38.1-39高熱39.1-41超高熱41以上熱型及臨床意義1.稽留熱T39～40℃以上，達數(shù)天或數(shù)周，T波動<1℃/24h。見于大葉性肺炎、傷寒。2.馳張熱T39℃以上，T波動>2℃/24h，最低時T仍高于正常。見于敗血癥、風濕熱等。3.間歇熱高熱期(h)與無熱期(d)反復交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4.回歸熱高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱?？┭?.概念喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。2.咯血量小量：<100ml∕ｄ；中等量：100~500ml∕ｄ；大量：>500ml∕ｄ或100~500ml∕次。多次反復小量咯血：肺癌鐵銹色痰：肺炎鏈球菌肺炎粉紅色泡沫：急性肺水腫嘔血與黑便1．嘔血上消化道或全身性疾病導致上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。病因：(一)消化系統(tǒng)疾病1.食管疾病2.胃及十二指腸疾病3.肝、膽、胰疾病(二)全身性疾病血液病、急性傳染病。三大病因：消化性潰瘍、肝硬化食管或胃底V曲張破裂、急性胃粘膜病變。2.上消化道出血的確立。估計出血量（1.5～10ml/d－－糞隱血試驗陽性；(5)（2.50～70ml/d－－黑便；(60)（3.250～300ml/胃積血量－－嘔血；（4.＜400ml/次－－無全身癥狀；（5.＞400ml/次－－失血性貧血；（6.＞800～1000ml－－失血性休克。黃疸黃疸膽紅素代謝障礙使血清總膽紅素(TB)增高，滲入組織，引起鞏膜、粘膜和皮膚黃染的現(xiàn)象。隱性黃疸TB17.1～34.2μmol／L，臨床上尚未出現(xiàn)黃染。顯性黃疸TB>34.2μmol／L，臨床上出現(xiàn)黃染。三種類型黃疸的鑒別正常成人24小時尿量平均約為1000-2000ml.如24小時尿量小于400ml,或每小時尿量小于17ml,稱為少尿。如24小時尿量超過2500ml者稱為多尿。意識障礙1、嗜睡最輕的意識障礙，病理的睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激或言語所喚醒；醒后能回答問題和做出各種反應；停止刺激后又入睡。2、昏睡接近于不省人事的狀態(tài)，患者呈熟睡狀不易喚醒；雖在強烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡；醒時答話含糊，或答非所問。3、昏迷(1)淺昏迷意識大部喪失，無自主運動；對聲光刺激無反應，但對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應；反射可存在。(2)深昏迷意識全部喪失，對各種刺激全無反應；全身肌肉松弛；深、淺反射消失，可有病理反射。檢查基本方法觸診方法－－(腹部)1、淺部觸診法（1cm）檢查體表淺在病變；檢查腹部有無觸痛、抵抗、搏動、腫塊、臟器腫大。2、深部觸診法（2cm）(1)深部滑行觸診法檢查腹腔深部包塊和胃腸病變；(2)雙手觸診法檢查肝、脾、腎和腹腔腫瘤等；(3)深壓(插入)觸診法確定腹腔壓痛點；(4)沖擊(浮沉)觸診法大量腹水患者觸肝、脾或包塊。叩診音嗅診刺激性蒜味有機磷農(nóng)藥中毒；2、爛蘋果味糖尿病酮癥酸中毒；氨水味尿毒癥；4、肝腥味肝昏迷。皮下出血小于2mm稱為瘀點,3—5mm稱為紫癜,大于5mm稱為瘀斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫蜘蛛痣皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣,形似蜘蛛,稱為蜘蛛痣。多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi),如面,頸,手背,上臂,前胸和肩部等處。一般認為蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關,常見于急,慢性肝炎或肝硬化.肝掌：手掌大、小魚際處發(fā)紅，加壓后褪色。淋巴結(jié)臨床意義(一)局部淋巴結(jié)腫大1、非特異性淋巴結(jié)炎最常見。2、淋巴結(jié)結(jié)核。3、惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移。(二)全身淋巴結(jié)腫大兩組以上淋巴結(jié)同時腫大。1、感染性疾病病毒感染(傳單、艾滋病)、細菌感染(布氏桿菌病)。2、非感染性疾病見于白血病、淋巴瘤、SLE等。瞳孔瞳孔是虹膜中央的空洞,正常直徑為3-4mm。(1)縮小見于藥物中毒。(2)擴大見于青光眼、瀕死狀態(tài)、藥物影響。(3)兩側(cè)不等大提示顱內(nèi)病變，見于腦疝。(4)對光、調(diào)節(jié)集合反射消失動眼N麻痹、昏迷。肺和胸膜呼吸困難(1)吸氣性上呼吸道阻塞，吸氣時間延長，“三凹征”，見于氣管異物。(2)呼氣性下呼吸道阻塞，呼氣時間延長，見于肺氣腫、支氣管哮喘。(3)混合性肺廣泛病變，吸氣與呼氣均費力，見于重癥肺炎等。呼吸頻率和深度1、呼吸頻率(1)正常成人16～20次/分鐘，R:P=1:4；新生兒44次/分鐘。(2)呼吸過速R>24次/分鐘(3)呼吸減慢R<12次/分鐘2、呼吸深度(2)酸中毒大呼吸(Kussmaul－庫斯莫爾)呼吸深而快。提示代謝性酸中毒。3.呼吸節(jié)律(1)潮式呼吸(陳-施呼吸)R淺慢→R深快→R淺慢→R暫停，重復。(2)間停呼吸(比奧呼吸)呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)。觸覺語顫（語顫）*1、檢查方法患者說“一”時醫(yī)師手掌在胸部所感覺到的震動，稱為語顫。病理意義(1)減弱或消失①肺泡內(nèi)含氣量↑：肺氣腫；②支氣管阻塞：阻塞性肺不張；③大量胸腔積液、氣胸；④胸膜增厚粘連；⑤胸壁皮下氣腫。(2)增強①肺實變：大葉性肺炎、肺梗塞；②肺空洞：肺結(jié)核空洞、肺膿腫；③壓迫性肺不張：胸腔積液上方受壓的肺。正常胸部叩診音：正常肺部叩診為清音。肺下界(1)叩診方法：平靜呼吸，間接叩診法，沿三條垂直線，上→下叩診，清音→濁音，連接各點。(2)正常肺下界：鎖骨中線、腋中線、肩胛線—第6、8、10肋間。肺下界移動度深吸氣后與深呼氣后肺下界之間的差距。(1)叩診方法平靜呼吸叩肺下界，用筆作標記；深吸氣與呼氣后屏氣，再叩肺下界，作標記。(2)正常移動度6～8cm，肺彈性良好。(3)意義：①雙側(cè)減?。阂娪诜螝饽[；②一側(cè)減?。阂娪谝粋?cè)肺、胸膜疾病。胸部異常叩診音正常肺部清音區(qū)出現(xiàn)清音以外的其他叩診音。1、濁音與實音①肺含氣量↓(肺實變)：肺炎等；②肺內(nèi)有不含氣的病變：肺腫瘤等；③胸膜疾?。盒厍环e液等；④胸壁疾?。盒乇谒[等。2、過清音見于肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作。3、鼓音見于氣胸、淺在而大的肺空洞(直徑>3~4cm)。異常呼吸音1、異常肺泡呼吸音(1)減弱或消失①進入肺內(nèi)的空氣量減少；②呼吸音傳導障礙所致。(2)增強①雙側(cè)↑：呼吸運動和通氣功能↑。②一側(cè)↑：健側(cè)代償性↑。(3)呼氣延長下呼吸道阻塞及肺彈性↓。見于支氣管哮喘發(fā)作、阻塞性肺氣腫。2、異常支氣管呼吸音(1)概念：在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到支氣管呼吸音。(2)意義：①肺實變；②肺空洞；③壓迫性肺不張。3、異常支氣管肺泡呼吸音(1)概念：在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到支氣管肺泡呼吸音。(2)機理：①肺小實變區(qū)與正常肺摻雜存在；②肺實變區(qū)有正常肺遮蓋；③肺輕度實變或肺膨脹不全。意義：見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎充血期、胸腔積液上方膨脹不全的肺。羅音是伴隨呼吸音而出現(xiàn)的附加音。語音共振（聽覺語音）支氣管語音：聽覺語音增強而響亮，字音清楚，見于肺實變等。肺部常見疾病體征心臟視診心尖搏動1、正常心尖搏動(1)概念心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)左前下方胸壁引起局部向外的搏動。(2)正常位置左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm，搏動范圍2.0～2.5cm。心尖搏動移位的常見病理因素震顫用手在心前區(qū)觸到的一種微細震動感，與在貓喉部觸到的呼吸震顫類似。意義提示心臟大血管有器質(zhì)性病變。(1)先心?。菏议g隔缺損、A導管未閉。(2)心臟瓣膜狹窄：二尖瓣狹窄、主A瓣狹窄、肺A瓣狹窄。心臟常見震顫的臨床意義心臟叩診法1、心界的叩診方法(1)體位：仰臥位或坐位，平靜呼吸；(2)方法：間接叩診法；(3)順序：外→內(nèi)，下→上，左→右；外→內(nèi)，清音→濁音確定心濁音界，依次上移至第2肋間。(4)板指：與心臟邊緣平行或垂直。外→內(nèi)，清音→濁音確定心濁音界，依次上移至第2肋間。(5)叩心左界：自心尖搏動外2～3cm開始(6)叩心右界：自肝濁音界上一肋間開始心臟叩診(1)相對濁音界:外→內(nèi)叩，清音→濁音時的心臟界限，反映心臟實際大小。(2)絕對濁音界：繼續(xù)內(nèi)叩，濁音→實音時的心臟界限，為心臟裸區(qū)，右心室所在。正常心臟相對濁音界心濁音界各部的組成大血管組成。上腔V、升主A、右心房。1.心右界大血管組成。上腔V、升主A、右心房。1.心右界

2.心左界

3.心下界

4.心底部濁音區(qū)

5.心腰部主A結(jié)、肺A段、左心耳、左心室。主A結(jié)、肺A段、左心耳、左心室。心尖部－－左心室，其余右心室。心尖部－－左心室，其余右心室。肺A段、左心耳組成。肺A段、左心耳組成。心臟濁音界改變常用心臟瓣膜聽診區(qū)(1)二尖瓣區(qū)(M)心尖部。(2)主動脈瓣區(qū)第一聽診區(qū)(A)：胸骨右緣第2肋間；第二聽診區(qū)(E)：胸骨左緣3、4肋間。(3)肺動脈瓣區(qū)(P)胸骨左緣第2肋間。(4)三尖瓣區(qū)(T)胸骨體下端偏左或右。3、聽診順序(1)按瓣膜病好發(fā)部位的次序M→A→E→P→T。(2)從二尖瓣區(qū)開始按逆時針順序M→P→A→E→T。心率(HR)每分鐘心跳的次數(shù)。(1)正常成人60～100次／分；三歲以下>100次／分；新生兒140次／分。(2)竇性心動過速成人>100次／分；三歲以下>150次／分。(3)竇性心動過緩成人<60次／分。過早搏動1)概念提早出現(xiàn)的異位心搏。2)聽診特點①提前的心搏，后有一較長間歇；二聯(lián)律：1個正常心搏+1個早搏②S1↑，S2↓；二聯(lián)律：1個正常心搏+1個早搏③規(guī)律性三聯(lián)律：2個正常心搏+1個早搏三聯(lián)律：2個正常心搏+1個早搏心房顫動1)概念心房肌迅速微弱而不規(guī)則的顫動。2)聽診特點①心律完全不規(guī)則，心率快慢不等；②心音強弱不等；③脈搏短絀：脈率<心率。意義見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢。心音（1）第一與第二心音區(qū)別心音強度改變S1改變S2改變共同特點(2)心音性質(zhì)改變共同特點HR>100次/分

HR>100次/分

HR>120次/分心肌受損時，S1失去原有特征與S2相似，收縮期=舒張期，鐘擺律：心肌受損時，S1失去原有特征與S2相似，收縮期=舒張期，鐘擺律：

胎心律：2)意義提示心肌嚴重病變見于重癥心肌炎、大面積急性心梗。舒張期奔馬律：概念：在S2之后出現(xiàn)病理性S3或S4，當心率快時與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲。)舒張早期奔馬律=病理性S3+S1、S2最常見，短促而低調(diào)的音響。發(fā)生機制：舒張早期，心室壁(張力和順應性↓)振動增強而產(chǎn)生。意義：嚴重器質(zhì)性心臟病，心衰體征。2)舒張晚期奔馬律=病理性S4+S1、S23)舒張中期奔馬律(重疊型奔馬律)舒張早期與晚期奔馬律在心率快時相互重疊4)舒張期四音律(火車頭奔馬律)舒張早期與晚期奔馬律同時存在“ke-le-da-la”音。(4)開瓣音(OS)1)特點：①在S2之后0.07s；②音調(diào)高而清脆，呈拍擊樣；③在心尖內(nèi)側(cè)較清楚。2)產(chǎn)生機理：二尖瓣狹窄時，舒張早期，血液沖擊狹窄瓣膜所致。3)意義：見于二尖瓣狹窄且瓣膜有彈性，為二尖瓣分離術(shù)適應證的參考條件。心臟雜音心臟血管

結(jié)構(gòu)異常心臟血管

結(jié)構(gòu)異常雜音心壁或血管壁震動湍流或漩渦→血流雜音心壁或血管壁震動湍流或漩渦→血流血液動力學改變血液動力學改變雜音特征1)最響部位：雜音最響處瓣膜有病變。2)出現(xiàn)時期①收縮期雜音(SM)；②舒張期雜音(DM)；③連續(xù)性雜音(CM)。SM病理性或功能性；DM及CM病理性。3)性質(zhì)①吹風樣：M區(qū)SM---二尖瓣關閉不全；②隆隆樣：M區(qū)DM---二尖瓣狹窄；③嘆氣樣：E區(qū)DM---主A瓣關閉不全；④機器樣：P區(qū)CM---A導管未閉；⑤樂音樣：海鷗鳴---心內(nèi)膜炎；⑥噴射樣：A區(qū)SM---主A瓣狹窄。器質(zhì)性雜音--粗糙，功能性雜音--柔和。4)強度與形態(tài)i影響因素ⅱSM分級---6級分法?！?/6級多為器質(zhì)性；≤2/6級為功能性或相對性。iii雜音形態(tài)①遞增型：弱→強；②遞減型：強→弱；③遞增-遞減型(菱形)：弱→強→弱。5)傳導方向i傳導明顯：①二尖瓣關閉不全SM：M區(qū)→左腋下、肩胛下；②主A瓣狹窄SM：A區(qū)→頸部；③主A瓣關閉不全DM：E區(qū)→胸骨下端左側(cè)、M區(qū)。ii局限：①二尖瓣狹窄DM：M區(qū)；②肺A瓣狹窄SM：P區(qū)。6)雜音與體位、呼吸和運動的關系i體位：①左側(cè)臥位---二尖瓣狹窄；②坐位前傾---主A瓣關閉不全。ii呼吸：深吸氣：右心病變產(chǎn)生的雜音↑；深呼氣：左心病變產(chǎn)生的雜音↑。iii運動：器質(zhì)性雜音↑。各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義心包摩擦音特點①音質(zhì)粗糙，近在耳邊；②收縮期明顯；③加壓胸件、坐位前傾明顯；④胸骨左緣第3、4肋間清楚。常見循環(huán)系統(tǒng)病變體征腹部檢查腹壁緊張度(1)增加----腹壁緊張1)全腹①板狀腹見于急性彌漫性腹膜炎；②揉面感見于結(jié)核性、癌性腹膜炎。2)局限性①上腹或左上腹----急性胰腺炎；②右上腹----急性膽囊炎；③右下腹----急性闌尾炎。壓痛和反跳痛(1)壓痛1)概念由淺入深觸診腹部，發(fā)生疼痛。2)意義壓痛點----壓痛局限于某一部位。①闌尾點壓痛：急性闌尾炎；②膽囊點壓痛：急性膽囊炎。(2)反跳痛1)概念在檢查壓痛時，如突然移去手指，患者腹痛加劇。2)意義提示炎癥已波及到腹膜壁層。腹膜刺激征：腹壁緊張，伴壓痛和反跳痛，見于急性腹膜炎。肝頸靜脈回流征概念：按壓右心衰患者右上腹部腫大的肝臟時，頸靜脈充盈更加明顯。意義：提示肝淤血見于右心衰、滲出性或縮窄性心包炎。肝臟叩診正常濁音界：右鎖骨中線：上界第5肋間；下界右肋緣。肝上下徑9-11cm。右腋中線：上界第7肋間；下界第10肋骨水平。右肩胛線：上界第10肋間。意義1）上移：右肺不張、膈肌上升。2）下移：右側(cè)胸腔積液、氣胸、肺氣腫。3）擴大：肝腫大。4）縮?。焊慰s小、腸麻痹。5）消失變成鼓音：胃腸穿孔、人工氣腹。6）肝區(qū)叩擊痛：肝炎、肝膿腫。脾腫大分度及意義①輕度腫大≤肋下3cm；見于急慢性肝炎、傷寒等。②中度腫大肋下3cm→臍水平線；見于肝硬化等。③高度腫大(巨脾)超過臍水平線或腹中線；見于慢粒、淋巴瘤等。感覺病理反射指錐體束病損時,大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射.1Babinski征：用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾近踝部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應為拇指背伸，余趾呈扇形展開。2hoffmann征3Oppenheim征檢查者用拇指及示指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征4Gordon征：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌。腦膜刺激征1．頸強直：患者仰臥，檢查者以一受托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈頸動作，如這一被動屈頸檢查時感覺到抵抗力增強，即為頸部阻力增高活頸強直，在排除頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認為有腦膜刺激征。2．Kernig征：患者仰臥，一側(cè)下肢髂、膝關節(jié)屈曲成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝。正常人膝關節(jié)可伸達135度以上，如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。3．Brudzinski征：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，當頭部前屈時，雙髖與膝關節(jié)同時屈曲則為陽性。臨床血液學檢查紅細胞數(shù)和血紅蛋白成年男性(4.0-5.5)X1012／L；120-160g／L.成年女性(3.5-5.0)X1012／L；110-150g／L.新生兒(6.0-7.0)X1012／L；170-200g／L。紅細胞及血紅蛋白增多:是指單位容積血液中紅細胞數(shù)及血紅蛋白量高于參考值高限.可分為：相對性增多和絕對性增多兩類:1相對性增多:是因血漿容量減少,血漿中水分丟失,血液濃縮,使紅細胞容量相對增加.2絕對性增多:臨床上稱為紅細胞增多癥,可由多種原因所引起.按發(fā)病原因可分為：繼發(fā)性和原發(fā)性兩類,后者即真性紅細胞增多癥.①繼發(fā)性紅細胞增多癥:是非造血系統(tǒng)疾病,發(fā)病的主要環(huán)節(jié)是血中紅細胞生成素增多.1)紅細胞生成素代償性增加:因血氧飽和度減低,組織缺氧所引起.2)紅細胞生成素非代償性增加:這類疾病的病人無血氧飽和度減低,組織無缺氧,紅細胞生成素增加是與某些腫瘤或腎臟疾患有關②真性紅細胞增多癥:是一種原因未明的以紅細胞增多為主的骨髓增殖性疾病,目前認為是多能造血干細胞受累所致.本病屬慢性和良性增生,但具有潛在惡性趨向,部分病人可轉(zhuǎn)變?yōu)榘籽?紅細胞及血紅蛋白減少:單位容積循環(huán)血液中紅細胞數(shù),血紅蛋白量及血細胞比容(Hct)低于參考值低限,通常稱為貧血。以血紅蛋白為標準,成年男性血紅蛋白<120g／L,成年女性<110g／L,即可認為有貧血.白細胞數(shù):成人(4-10)X1012/L；新生兒(15-20)X1012/L；6個月-2歲(11-12)X1012/L病理性中性粒細胞增多：反應性增多與異常增生性增多。反應性增多：1。急性感染或炎性２。廣泛得組織損傷或壞死３．急性溶血４．急性中毒５．急性失血６．惡性腫瘤７．其他異常增生性增多：1。粒細胞白血?。杭毙?。慢性引起中性粒細胞減少的病因1感染性疾病2血液系統(tǒng)疾病3物理,化學因素4單核—吞噬細胞系統(tǒng)功能亢進5其他:系統(tǒng)性紅斑狼瘡,某些自身免疫性疾病淋巴細胞參考值為20％~40％絕對值為（0.8—4）x10⌒9／L淋巴細胞增多病理性淋巴細胞增多見于:(1)感染性疾病(2)腫瘤性疾病(3)急性傳染病的恢復期(4)移植排斥反應網(wǎng)織紅細胞百分數(shù):成人0.005-0.015(0.5％-1.5％,平均1％)；新生兒0.02-0.06(2％-6％)；絕對值:(24-84)X109／L1、增多：表示骨髓紅細胞系增生旺盛（溶血性貧血，急性失血性貧血）2、減少：表示骨髓造血功能減低（再障貧，白血?。┮饬x：貧血療效觀察；骨髓造血功能狀態(tài)。紅細胞沉降率（血沉）1、生理性：婦女月經(jīng)期，妊娠，老年人2、病理性：（1）各種炎癥（細菌性急性炎癥，風濕熱，結(jié)核病活動）（2）損傷及壞死，心梗（3）惡性腫瘤（4）各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y（多發(fā)性骨髓瘤，感染性心內(nèi)膜炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎炎，肝硬化）（5）貧血血小板參考值：（100-300）x10⌒9／L1、減少：再障，急性白血病，原發(fā)性血小板減少性紫癜，脾腫大2、增多：反應性：脾摘除術(shù)后，急性大失血及溶血之后。尿液檢測正常人尿量為1000～2000ml／24h,平均1500ml。24小時尿量少于400ml或每小時尿量持續(xù)少于17mi稱少尿；24小時尿量少于100ml稱為無尿；多于2500ml／24h,稱多尿。病理性尿色改變常見的有:血尿:尿內(nèi)含一定量的紅細胞時,稱血尿.出血量不多時可呈淡紅色多見于泌尿系統(tǒng)炎癥，結(jié)石膽紅素尿:尿內(nèi)含有大量結(jié)合膽紅素,振蕩后泡沫呈黃色.常見于阻塞性黃疸和肝細胞性黃疸尿蛋白參考值正常人尿蛋白小于40mg／24h尿(20—130mg／24h),成人上限150—200mg／24h(在非糖尿病人),下限lOmg／24h,定性試驗是陰性.正常人尿清蛋白上限30mg／24h.超過以上標準稱蛋白尿。蛋白尿的分類:多為病理性的。常見于腎小球疾病,次為小管間質(zhì)疾病或一些全身性疾病；少數(shù)是功能性,體位性,假性蛋白尿.蛋白尿的特點及臨床意義:腎小球性蛋白尿:這是最常見的一種蛋白尿,是由于腎小球濾過膜因炎癥,免疫,代謝等因素損傷后靜電屏障作用減弱和(或)濾過膜孔徑增大,甚至斷裂,使血漿蛋白特別是清蛋白濾過,又稱清蛋白尿.根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分又分為2種:①選擇性蛋白尿②非選擇性腎小球性蛋白尿(2)腎小管性蛋白尿:在感染,中毒所致腎小管損害或繼發(fā)于腎小球疾病時,腎小球濾過膜可正常或不正常,因近曲小管損傷重吸收能力降低,此時產(chǎn)生的蛋白尿稱之.(3)混合性蛋白尿:腎臟病變同時累及腎小球和腎小管時產(chǎn)生的蛋白尿,具有上述兩種蛋白尿的特點.(4)溢出性蛋白尿:腎小球濾過及腎小管重吸收均正常,但由于血中有異常蛋白質(zhì)產(chǎn)生增多.尿糖正常人尿內(nèi)含糖量為0.56—5.0mmol／24h,定性試驗陰性.若定性方法測定尿糖為陽性,此時尿糖水平常達50mg／dl,稱為糖尿,一般指葡萄糖尿.漏出液及滲出液的鑒別要點鑒別要點:原因非炎癥所致；炎癥,腫瘤,化學或物理性刺激.外觀淡黃,漿液性；不定,可為血性,膿性,乳糜性等.透明度透明或微混；多混濁.比重低于1．018；高于1．018.凝固不自凝；能自凝.粘蛋白定性陰性；陽性.蛋白定量<25g／L；>30g／L.葡萄糖定量與血糖相近；常低于血糖水平.細胞計數(shù)常<100*106／L；常>500*106／L.細胞分類以淋巴細胞,間皮細胞為主；根據(jù)不同病因,分別以中性粒細胞或淋巴細胞為主.細菌學檢查陰性；可找到病原菌腎小球的功能血清肌酐測定參考價值mol/L腎衰竭代償期，血Cr＜178umol/L；腎衰竭失代償期，血Cr＞178umol/L；腎衰竭期，血Cr＞445umol/L糞便水樣或粥樣稀便――感染性或非感染性腹瀉米泔樣便――霍亂鮮血便――腸道下段出血（痔瘡，肛裂）柏油樣便――上消化道出血灰白色便――阻塞性黃疸細條狀便――直腸癌綠色糞便――消化不良心電圖產(chǎn)生原理:心臟機械收縮前,先產(chǎn)生電激動,心房和心室的電激動可經(jīng)人體組織傳到體表.心電圖是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形.心肌細胞在靜息狀態(tài)時,膜外排列陽離子帶正電荷,膜內(nèi)排列同等比例陰離子帶負電荷,保持平衡的極化狀態(tài),不產(chǎn)生電位變化.當細胞膜的一端受到刺激(閾刺激),使細胞內(nèi)外正,負離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn),受刺激部位的細胞膜出現(xiàn)除極化.該處細胞膜外正電荷消失而其前面尚未除極的細胞膜外仍帶正電荷,從而形成一對電偶,電源(正電荷)在前,電穴(負電荷)在后,電流自電源流人電穴,并沿著一定的方向迅速擴展,直至整個心肌細胞除極完畢.此時心肌細胞膜內(nèi)帶正電荷,膜外帶負電荷,稱為除極狀態(tài).嗣后,由于細胞的代謝作用,使細胞膜又逐漸復原到極化狀態(tài),這種恢復過程稱為復極過程,復極與除極先后程序一致,但復極化的電偶是電穴在前,電源在后,并較緩慢向前推進,直至整個細胞全部復極為止.肢體導聯(lián)包括標準導聯(lián)I,Ⅱ,Ⅲ及加壓單極肢體導聯(lián)aVR,aVL,Avf。標準導聯(lián)為雙極肢體導聯(lián),反映其中兩個肢體之間電位差變化。加壓單極肢體導聯(lián)屬單極導聯(lián),基本上代表檢測部位電位變化。胸導聯(lián)屬單極導聯(lián),包括Vl—V6導聯(lián).檢測之正電極應安放于胸壁固定的部位,另將肢體導聯(lián)三個電極各串一5k12電阻,然后將三者連接起來,構(gòu)成“無干電極”或稱中心電端.如此連接可使該處電位接近零電位且較穩(wěn)定,故設為導聯(lián)的負極.胸導聯(lián)檢測電極具體安放的位置：V1位于胸骨右緣第4肋間；V2位于胸骨左緣第4肋間；V3位于V2與v4兩點連線的中點；V4位于左鎖骨中線與第5肋間相交處；v5位于左腋前線v4水平處；V6位于左腋中線v4水平處.平均心電軸臨床意義正常心電軸的范圍：—30o～+90o之間；電軸從十90o順鐘向轉(zhuǎn)動至+180o范圍為心電軸右偏；從—30o逆鐘向轉(zhuǎn)動至—90o范圍為心電軸左偏；—90o～—180o之間為電軸極度右偏或稱為“不確定電軸”心電軸的偏移,一般受心臟在胸腔內(nèi)的解剖位置,兩側(cè)心室的質(zhì)量比例,心室內(nèi)傳導系統(tǒng)的功能,激動在室內(nèi)傳導狀態(tài)以及年齡,體型等因素影響。左心室肥大,左前分支阻滯等可使心電軸左偏；右心室肥大,左后分支阻滯等可使心電軸右偏。P波代表心房除極的電位變化(1)形態(tài):P波的形態(tài)在大部分導聯(lián)上一般呈鈍圓形,有時可能有輕度切跡.(2)時間:正常人P波時間小于0．12s.(3)振幅:P波振幅在肢體導聯(lián)小于0．25mV,胸導聯(lián)小于0．2mV.P-R間期從P波的起點至QRS波群的起點,代表心房開始除極至心室開始除極的時間.心率在正常范圍時,成年人的P-R間期為0.12～0.20s.在幼兒及心動過速的情況下,P-R間期相應縮短.在老年人及心動過緩的情況下,P-R間期可略延長,但不超過0.22s.QRS波群代表心室肌除極的電位變化.(1)時間:正常成年人多為0．06～0．10s,最寬不超過0.11s.(2)波形和振幅:正常人VI,v2導聯(lián)多呈rS型,VI的R波一般不超過1．0rev.V5,V6導聯(lián)可呈qR,qRs,Rs或R型,R波振幅不超過2．5mV.在V3,V4導聯(lián),R波和S波的振幅大體相等,正常人的胸導聯(lián)R波自VJ至v6逐漸增高,S波逐漸變小,Vl的R／S小于1,V5的R／S大于1.aVR導聯(lián)的ORS主波向下,可呈Os,rS,rSr'或Qr型,aVR的R波一般不超過0．5mV.aVL與aVF的QRS波群可呈qR,Rs或R型,