腎臟病患者用藥課件

腎臟病患者用藥1編輯版ppt三大紀律有診斷就要有相應(yīng)處理有治療就要有相應(yīng)診斷有治療就要規(guī)范（包括其他學(xué)科疾病）2編輯版pptEffectsofimpairedkidneyfunctionondrugpharmacokineticsandpharmacodynamicsKDIGO：KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes

3編輯版ppt腎功能不全對吸收、分布的影響嚴重腎衰竭者吸收減慢：胃腸道病理改變；惡心、嘔吐、腹膜炎、DN合并植物神經(jīng)病變等藥物吸收后主要分布于作用部位和儲存藥物的組織內(nèi)，藥物作用強弱取決于作用部位的靶細胞接受藥物的濃度，藥物的儲存程度影響藥物作用所能維持的時間藥物分布主要與其脂溶性和血漿蛋白結(jié)合率有關(guān)，腎衰和低蛋白血癥致分布容積改變（水腫、腹水、脫水）；腎衰竭時藥物蛋白結(jié)合率下降

4編輯版ppt腎衰對藥物清除的影響絕大多數(shù)藥物主要以原形或代謝產(chǎn)物的形式從尿排出藥物濾過排泄速度與其分子量、蛋白結(jié)合率及血藥濃度有關(guān)藥物經(jīng)小球濾過后，可不同程度被小管重吸收，小管排泌藥物屬主動轉(zhuǎn)運，受腎血流量影響，有競爭性抑制或阻斷現(xiàn)象腎功減退時，藥物清除半衰期可能延長，血藥濃度升高腎衰時，主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)清除的藥物的清除過程受影響不大5編輯版ppt血液透析與藥物清除：藥物本身的性質(zhì)藥物清除過程包括：彌散、對流、吸附：分子量、分子大小及蛋白結(jié)合率影響透析清除率：≤1000D大多可通過彌散透析清除；萬古、兩性霉素B、紅霉素等（＞1000D）無法通過常規(guī)透析膜腎衰時血漿蛋白結(jié)合率下降，使游離狀態(tài)的藥物濃度升高而易被透析清除藥物分布容積小者多分布于血管內(nèi)，而分布容積大者多在血管外，因此，分布容積小者易被清除若藥物透析清除率＞30%，則須在透析中補充6編輯版ppt增齡和腎功能不全對藥效學(xué)和

藥動學(xué)的影響（KDIGO)二者都對藥效和藥動學(xué)的所有過程產(chǎn)生復(fù)雜影響藥物清除主要受↓GFR影響

GFR估算公式對指導(dǎo)用藥劑量價值有限生物學(xué)指標較動力學(xué)參數(shù)更好藥物相互作用呈多樣性，存在個體差異7編輯版ppt腎衰竭者用藥前：仔細評估藥物因素藥物毒性，特別是腎毒藥物的蛋白結(jié)合率藥物的主要排出途徑藥物的透析性患者因素評估腎功能(eGFR/CCr)明確其他臟器功能：如肝的藥物代謝是否異常估算細胞外液容量8編輯版ppt根據(jù)公式估算GFR或CCr：注意點

不適合病情不穩(wěn)定者不同單位測定肌酐值有別血肌酐值受一些因素影響特殊人群可能不適用9編輯版ppt用哪個公式？法國一研究小組在3個城市8705例65歲以上腎臟病患者中比較了用不同公式評估腎功對合理用藥的影響結(jié)果：用MDRD公式估算GFR，8%的病人用藥不合理，用CG公式估算Ccr，14.4%的病人用藥劑量不正確。男性發(fā)生用藥劑量不當(dāng)是女性的2倍，藥物應(yīng)用不當(dāng)風(fēng)險隨年齡增長和藥物總數(shù)增加而加大結(jié)論：用MDRD公式計算eGFR指導(dǎo)用藥，會導(dǎo)致藥物過量使用風(fēng)險，特別是在CKD4期病人中。用CG公式指導(dǎo)用藥可能導(dǎo)致藥量不足，因為CG相對于MDRD容易低估腎功能10編輯版ppt治療方案有不妥嗎？女，73歲，因發(fā)熱、咳痰2天，胸片提示右下肺炎癥，血肌酐99μmol/L高血壓史15年，平時腎功能不詳入院后：頭孢他定，0.2，IV，BID11編輯版ppt腎功能不全患者如何用藥確定負荷劑量確定維持劑量：減量或延長給藥時間了解藥物相互作用決定是否需監(jiān)測血藥濃度12編輯版ppt負荷劑量（TheLoadingDose）負荷劑量=CpSS期望值×VD×體重CpSS=期望得到的穩(wěn)定狀態(tài)下的血漿藥物濃度VD=藥物分布容積負荷劑量的目的：使藥物很快達到治療濃度若患者細胞外液量正常，其負荷量與腎功能正常者相同藥物一般在4~5個半衰期后才達到其穩(wěn)態(tài)血藥濃度13編輯版ppt維持劑量（KDIGO)延長給藥間歇而每次藥物劑量不變：適于治療濃度范圍廣、血漿半衰期長的藥物。維持劑量＝正常劑量×Df（Df＝正常的半衰期t1/2÷腎衰時的t1/2）減少藥物劑量但不改變給藥時間：適于需保持穩(wěn)定血濃度的藥物，如抗生素。其優(yōu)點是藥物濃度穩(wěn)定，達到治療濃度的時間較快，缺點是易致不良反應(yīng)兩種方法結(jié)合使用：當(dāng)每天平均劑量確定后，可將其分為幾個簡便的劑量間隔，間歇時間根據(jù)24h內(nèi)所需的藥物峰谷水平而定能被透析清除較多的藥物應(yīng)在透析治療后給予14編輯版pptProblemswithCurrentData（KDIGO)KineticstudiesperformedinfewstableCKDpatientswithoutcomorbidities,acuteillnessLiverandnon-renalmetabolismvaries(age,genetics,illness,otherdrugs)No“cookbook”tomakerationalindividualpatientdecisions15編輯版ppt腎功能不全時常見藥物的使用常見的問題降糖藥抗感染藥物抗癌藥可能導(dǎo)致危險的藥物甲氨蝶呤（MTX)依諾肝素鋰二甲雙胍頭孢吡肟16編輯版ppt抗生素抗菌藥物應(yīng)用原則：免疫力低下患者盡量避免用腎毒性藥物需根據(jù)患者感染的嚴重程度、藥敏等根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量和方法17編輯版ppt維持原劑量或劑量略減：主要包括由肝代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類：如紅霉素、螺旋霉素等利福平等青霉素類和頭孢菌素類：腎和肝均為重要排泄途徑的部分品種，如氨芐西林、美洛西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等，在腎功能中度以上損害時需減量氯霉素、兩性霉素B：腎功能減退時血半衰期僅輕度延長，但兩藥有明顯的血液系統(tǒng)和腎毒性，盡量不用或減量后用18編輯版ppt劑量需適當(dāng)調(diào)整此類藥無或僅有輕度腎毒，主要經(jīng)腎排泄，腎功能減退時血半衰期延長，在腎功能輕、中、重度減退時均需適當(dāng)調(diào)整劑量青霉素、頭孢菌素的大多數(shù)品種，頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑啉、頭孢孟多等氟喹諾酮類中的氧氟沙星、依諾沙星、諾美沙星腎功能不全患者如按原劑量應(yīng)用上述藥物時，可因血液濃度或組織體液濃度過高而導(dǎo)致不良反應(yīng)，如“青霉素腦病”，在每日1000萬u以上，而Ccr＜20ml/min時尤易19編輯版ppt避免用，或需在血藥濃度監(jiān)測下減量應(yīng)用有明顯腎毒性：氨基糖苷類、萬古、多粘菌素不宜應(yīng)用：為四環(huán)素類（除多西環(huán)素外）、呋喃妥因、萘啶酸20編輯版ppt腎功能不全時抗生素的應(yīng)用（KDIGO)最重要原則：選擇能迅速達到治療濃度的制劑，盡早開始治療。減量不當(dāng)導(dǎo)致血漿藥物濃度達不到治療所需對這類患者來說是最大威脅應(yīng)常規(guī)給予單劑負荷劑量(與腎功正常者的維持劑量相同)，雖很多抗生素由腎排泄，但有效濃度和中毒濃度之間的范圍大多都較大。應(yīng)盡量獲得病原學(xué)最好進行治療藥物監(jiān)測，以了解藥物濃度和對微生物的敏感性21編輯版ppt腎功能不全時抗生素的應(yīng)用（KDIGO)尿毒癥患者發(fā)生嚴重感染時，體溫可能不高，尿毒癥癥狀或透析可能掩蓋感染癥狀腎功能減退病人，應(yīng)用抗微生物藥物更易發(fā)生毒副作用，可累及：神經(jīng)系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、腎、低血糖，血液系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)毒性主要分腦病和驚厥、耳毒、外周神經(jīng)毒性或神經(jīng)肌肉阻斷（可導(dǎo)致呼吸抑制）一些在正常腎功能者很罕見的并發(fā)癥可能在腎功能不全者很常見，例如β-內(nèi)酰胺類蓄積引起的抽搐四環(huán)素有抗合成作用，從而引起B(yǎng)UN升高，腎功能減退者，不宜用增加代謝負荷的藥物藥物毒性或感染本身都可以導(dǎo)致腎功能減退，需注意鑒別22編輯版pptAntibioticstobeAdjusted*

（KDIGO)頭孢菌素類，亞胺培南:Syndromesofneurotoxicitydescribed青霉素類:Neurotoxicity/seizures阿昔洛韋/更昔洛韋:Leukopenia,neurotoxicity,renaldysfunctionMinimalAdjustments:Fluoroquinolones,sulfonamides*GFR<20%normal23編輯版ppt鹽酸乙胺丁醇口服2～4小時血藥濃度可達峰值，Ｔ1/2為3～4小時，腎功能減退者可延長至8小時。慎用于：痛風(fēng)、視神經(jīng)炎、腎功能減退相當(dāng)量的乙胺丁醇可經(jīng)血透和腹透清除。24編輯版ppt抗凝藥過度抗凝治療可使患者的60天死亡率增加兩倍，不恰當(dāng)終止腎功能不全患者的抗凝治療則增加血栓事件風(fēng)險。需仔細權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險大多數(shù)抗凝藥物主要經(jīng)腎臟清除，抗凝治療前要評價腎功能25編輯版pptLowMolecularWeightHeparin(LMWH)

inCKDLMWHexcretedbykidneyseGFR<30mL/minlengthenst1/2andincreasesanticoagulantanti-XaIncreasedriskofmajorbleedingnoteasilyreversedNeedfordownwarddoseadjustment26編輯版ppt腎功能不全患者的抗凝治療依諾肝素（克賽）：被FDA批準可用于Ccr<30ml/min者。依諾肝素的抗Xa因子活性與Ccr呈負相關(guān)。Ccr≤30ml/min者的抗Xa因子清除率較腎功能正常者下降39%，抗Xa因子活性則升高35%達肝素（法安明）：可應(yīng)用于嚴重腎功能不全者，在嚴重腎功能減退者的應(yīng)用均尚無推薦的劑量調(diào)整方案?；沁_肝素：缺乏在嚴重腎功能損害患者中應(yīng)用的資料，應(yīng)避免應(yīng)用。27編輯版ppt腎功能不全患者的抗凝治療直接凝血酶抑制劑來匹盧定、地西盧定、比伐盧定及阿加曲班均被FDA批準用于嚴重腎功能損害患者。阿加曲班：極少經(jīng)腎臟排泄，不需減量以下需加強抗凝監(jiān)測并減少劑量來匹盧定：Ccr15～29ml/min者，滴注速率應(yīng)減至標準起始滴注速率的15%；Ccr<15ml/min者不宜應(yīng)用比伐盧定：推注時不需減量，Ccr<30ml/min者的建議滴注速率為1.0mg/kg/h，透析者應(yīng)減至0.25mg/kg/h，并注意監(jiān)測。地西盧定：Ccr<30ml/min者的建議起始治療為1.7mg，一天兩次，aPTT至少每天監(jiān)測一次。若aPTT超對照2倍，應(yīng)暫停28編輯版ppt腎功能不全患者的抗凝治療（KDIGO）多數(shù)抗凝藥物經(jīng)腎臟清除。在嚴重腎功能損傷患者，多數(shù)抗凝藥物的應(yīng)用需要醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗和不斷評估。依諾肝素的推薦劑量對于中、重度腎功能損害患者尚有待推敲。達達肝素可謹慎應(yīng)用、調(diào)整劑量，磺達肝素應(yīng)避免用于嚴重腎功損傷患者。來匹盧定的推薦劑量可能導(dǎo)致某些患者抗凝過度?？筙a因子監(jiān)測能否減少出血或增加療效尚不清楚。在多數(shù)嚴重腎功能損害患者，肝素仍為首選抗凝藥，有禁忌者可選阿加曲班替代。29編輯版ppt抗心律失常藥物腎功能不全時慎用普魯卡因胺、丙吡胺、妥卡尼、苯妥英鈉、氟卡尼、溴芐銨、恩卡尼、胺碘酮和索他洛爾等。

索他洛爾：口服生物利用度90%，不與血漿蛋白結(jié)合，原型經(jīng)腎臟排出。劑量調(diào)整：Ccr>60ml/min，用藥量和給藥時間與正常人相似，Ccr在30-60ml/min間，一天給藥一次即可，若Ccr在10-30ml/min，給藥間期36-48h；或劑量減半，每24h1次；Ccr<10ml/min給藥完全按病情而定，治療過程中要監(jiān)測心功能和QT間期。30編輯版ppt病例女，76歲，發(fā)熱7天，尿量500-800ml/d，Scr535μmol/L高血壓史30余年，腹部多發(fā)包塊數(shù)年入院第二天，患者氣急，咳泡沫痰，雙肺哮鳴音，心率90次/分，診斷為急性肺水腫在其他治療基礎(chǔ)上，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，予靜推嗎啡5mg，心衰好轉(zhuǎn)，家屬不愿做血透第二日，再發(fā)心衰，再給嗎啡5mg第三日至第七日，患者昏睡31編輯版ppt鎮(zhèn)痛劑絕大多數(shù)止痛劑經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化滅活腎功能不全時，鎮(zhèn)痛劑及其活性產(chǎn)物的體內(nèi)分布、清除等都發(fā)生改變，其代謝和蛋白結(jié)合發(fā)生重要改變，活性代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度、過長，或引起驚厥病人控制的鎮(zhèn)痛泵：在腎功能不全者應(yīng)慎用32編輯版ppt鎮(zhèn)痛藥哌替啶：代謝產(chǎn)物去甲哌替啶，其清除率與腎功能密切相關(guān)，腎功能不全者在使用數(shù)日或數(shù)周后，發(fā)生癲癇的可能性大增。納洛酮及其它口服拮抗劑都無法逆轉(zhuǎn)其中樞毒性，因此腎功能不全病人避免使用。33編輯版ppt鎮(zhèn)痛藥:嗎啡主要有兩種活性代謝產(chǎn)物：嗎啡-6-葡萄糖醛酸化物（M6G）和M3G（為主，具拮抗阿片作用），主要通過腎排泄（M3G）。腎功能不全時，嗎啡本身的代謝基本不受影響，但其血漿平均高峰濃度及AUC（濃度時間曲線下面積）增加。停用嗎啡后，血漿M6G水平的下降速度慢于嗎啡。在進行性腎功能不全時，M6G：M比值隨時間增加，M6G的蓄積遠大于嗎啡本身的蓄積，血漿M6G的潴留進一步導(dǎo)致腦脊液中M6G蓄積，患者對嗎啡敏感性更高，更易出現(xiàn)不良反應(yīng)34編輯版ppt腎功能障礙患者鎮(zhèn)痛藥的選擇右丙氧芬

毒性代謝產(chǎn)物去甲丙氧芬的排泄半衰期較長，故不推薦作為慢性癌痛的常規(guī)用藥。可待因及雙氫可待因：應(yīng)慎用阿芬太尼、蘇芬太尼：藥代動力學(xué)幾乎無改變，但持續(xù)輸注仍可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度和/或時間過長。羥考酮（奧施康定）及其代謝產(chǎn)物半衰期延長，多次應(yīng)用羥考酮/對乙酰氨基酚后出現(xiàn)嗜睡、低血壓、呼吸抑制等。應(yīng)慎用。腎功能受損較輕者，鎮(zhèn)痛藥的使用受影響不大，但當(dāng)患者的腎功能嚴重障礙時，應(yīng)予高度重視，此時使用芬太尼可能更有優(yōu)勢。35編輯版ppt腎功能障礙患者鎮(zhèn)痛藥的選擇水楊酸鹽的消除動力學(xué)呈可飽和、非線性。嚴重腎功能衰竭者有出血傾向，水楊酸排泄的變異較大阿司匹林：90%以結(jié)合型、10%以游離型從腎臟排泄。若長期大劑量用藥，血藥濃度達250mg/ml時易發(fā)生肝、腎功能損害，重者引起腎乳頭壞死。嚴重腎損者應(yīng)避免應(yīng)用大劑量阿司匹林對乙酰氨基酚：主要以與葡萄糖醛酸結(jié)合的形式從腎臟排泄，24h內(nèi)有3%以原形隨尿排出。大量或長期服用可引起肝腎損害，應(yīng)慎用于腎功能不全者。

36編輯版ppt腎功不全者應(yīng)慎用NSAIDsNSAIDs引起腎血管收縮，降低腎血流量和GFR。GFR降低導(dǎo)致腎小管重吸收增加，增加小管對氯離子在亨氏袢的重吸收，增加ADH在遠端小管的效應(yīng)，引起水鈉潴留，腎素生成也減少，血漿醛固酮降低引起鉀潴留，在腎功不全者可能引起高鉀血癥。充血性心衰、容量不足、肝衰所致腹水或水腫者，用NSAID風(fēng)險很大。選擇性COX抑制劑和非選擇性的NSADS制劑相比，沒有優(yōu)越性ARF伴蛋白尿或血尿，或者腎炎綜合征，膿尿，病理學(xué)提示免疫介導(dǎo)的腎小球損害或間質(zhì)腎炎，提示是過敏反應(yīng)性的。37編輯版ppt病例男，62歲，發(fā)熱、咳嗽、消瘦1個月血肌酐進行性升高，入院時大于884μmol/LANCA(+)，MPO升高病人可以用CTX嗎？38編輯版ppt環(huán)磷酰胺說明書【禁忌癥】抗癌藥物，必須在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥。凡有骨髓抑制、感染、肝腎功能損害者禁用或慎用。對本品過敏者禁用。妊娠及哺乳期婦女禁用。39編輯版ppt抗癌藥有腎臟毒性：順鉑、卡鉑、絲裂霉素、普卡霉素、異環(huán)磷酰胺腎功能不全時，主要由腎排泄的藥物需減量嚴重腎衰時禁用：博來霉素、順鉑、環(huán)磷酰胺、羥基脲、甲氨喋呤40編輯版ppt降糖藥大多數(shù)口服降糖藥及其代謝產(chǎn)物由腎臟排泄，腎功能不全時其半衰期延長雙胍類主要經(jīng)腎臟排泄，隨年齡增大和腎功能減退，易在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生乳酸性酸中毒等，Scr＞133μmol/L或老年人禁用。服此藥應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測腎功能磺脲類的格列本脲(優(yōu)降糖)、格列齊特(達美康)主要經(jīng)腎臟排泄。格列吡嗪(美吡達)、格列美脲（亞莫利）在肝功能嚴重障礙和腎功能不全者禁用。那格列奈(唐力)主要經(jīng)腎排泄41編輯版ppt降糖藥格列酮類(羅格列酮、吡格列酮)64%經(jīng)腎臟排泄格列喹酮(糖適平)95%經(jīng)膽汁排泄，僅5%經(jīng)腎臟排泄促胰島素分泌藥瑞格列奈(諾和龍)92%經(jīng)膽管排泄阿卡波糖類(拜唐蘋、倍欣)主要在腸道起作用，僅5%經(jīng)腎臟排泄42編輯版ppt降糖藥腎功能減退的病人用胰島素或口服降血糖藥，易發(fā)生低血糖，起始劑量應(yīng)小，小心逐漸增加用量老年人飲食不規(guī)則，注意及時調(diào)整對于腎功能：要有動態(tài)觀念中、重度腎功能不全者，須用胰島素治療盡量選短效胰島素，因為胰島素30%~40%在腎臟代謝，腎功不全者胰島素清除減慢，對胰島素的需要量常減少，易發(fā)生低血糖，應(yīng)及時調(diào)整胰島素用量為避免低血糖，透析患者多推薦用胰島素43編輯版ppt病例夏某，女，72歲，糖尿病腎病，尿毒癥，腹膜透析治療半年。出現(xiàn)神志不清半天被送往急診。查體：BP180/85,淺昏迷，擬診腦血管意外一周前經(jīng)介紹服用中藥降糖藥動脈血氣：嚴重代謝性酸中毒。血糖：1.9mmol/L。頭顱CT見多發(fā)腔隙性腦梗塞糾正低血糖后數(shù)小時，患者神智轉(zhuǎn)清低血糖原因：與中藥有關(guān)44編輯版pptAntidiabetictreatmentinchronicrenalfailureaccordingtotheKDIGOstagingofCKD.Adaptedfrom:SchernthanerG,RitzE,SchernthanerGH.StrictglycaemiccontrolindiabeticpatientswithCKDorESRD:beneficialordeadly?NephrolDialTransplant.2010;25:2044–7[25](?2010,OxfordUniversityPress.45編輯版ppt內(nèi)分泌及代謝藥物抗甲狀腺藥物、甲狀腺替代制劑多不需改變減量46編輯版ppt胃腸道用藥H2受體阻滯劑：多由腎臟排泄，需減量PPI類：主要由腎外途徑排泄，可常規(guī)劑量硫糖鋁及其它含鋁、鎂制劑：避免使用，腎功能不全時清除減弱，過多使用會導(dǎo)致鋁中毒、高鎂血癥滅吐靈：主要經(jīng)腎排泄且有錐體外系副作用，故腎功能不全時其劑量應(yīng)為正常劑量的25%~50%47編輯版pptH2受體阻滯劑西瞇替?。翰涣挤磻?yīng)較多，可罹及中樞、血液、消化、呼吸和心血管系統(tǒng)。靜脈用藥、長期大劑量口服、肝腎功能不全、高齡或年幼、原有疾病重篤均易發(fā)生中毒，西咪替丁可通過血腦屏障阻斷其中的H2受體，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。也可阻斷心血管系統(tǒng)的H2受體引起心臟意外。西咪替丁可抑制骨髓。其對肝、腎有毒性作用，偶致急性腎衰雷尼替?。耗芡ㄟ^血腦屏障；伴嚴重疾患的老年人或腎功能不全者用藥后，也可引起神經(jīng)精神癥狀

48編輯版ppt利尿劑蛋白尿者，噻嗪類和袢利尿劑在小管液中與蛋白質(zhì)結(jié)合，導(dǎo)致療效降低。利尿劑須到達小管腔內(nèi)才能起作用，腎衰時內(nèi)源性有機酸蓄積，與利尿劑競爭性地分泌至小管腔中，故常需較大劑量。49編輯版ppt利尿劑應(yīng)避免不必要的血液濃縮，在利尿過程中應(yīng)該仔細評估是否存在低血容量(個別人很敏感）噻嗪類制劑在GFR＜30mL/min時失效，但袢利尿劑仍可起效。保鉀利尿劑在Ccr＜30mL/min者可能引起高鉀血癥，與含鉀藥物、ACEI或NSAIDs合用，更易引起高血鉀50編輯版ppt苯妥英吸收慢且不規(guī)則，肝臟代謝呈劑量依賴性和可飽和性，清除變異大。腎衰時半衰期延長，分布容積增加。蛋白結(jié)合降低，游離苯妥英水平較高，血清總濃度較低即可達治療水平發(fā)作也是苯妥英過量的表現(xiàn)之一劑量增加須幅度小，應(yīng)逐漸達到穩(wěn)定的血清濃度對于尿毒癥患者，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血清游離苯妥英濃度51編輯版ppt病例女，78歲，高血壓30余年，發(fā)現(xiàn)蛋白尿2年雙側(cè)腎動脈中到重度狹窄。近6個月，逐漸出現(xiàn)癡呆癥狀，近1個月在養(yǎng)老院常有異常舉動入院后，日夜顛倒，夜間吵鬧，予舒樂安定，每晚1粒，第三天嗜睡，減為每天晚上半粒兩天后，持續(xù)嗜睡，昏睡，周六上午血壓下降，嚴重呼酸路易體癡呆患者對抗精神病藥副作用非常敏感，臨床上應(yīng)避免使用。

52編輯版ppt鎮(zhèn)靜劑、安眠藥及精神類藥物在腎功能不全患者，最多見的副作用是鎮(zhèn)靜過度。全身乏力，嗜睡和腦病也是尿毒癥的常見癥狀，此可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的診斷延遲。腎衰竭者的抗焦慮常選擇苯二氮卓類。此類藥的有活性的極性代謝產(chǎn)物從腎臟排泄。腎衰引起藥物或其代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜作用增強和延長，如地西泮、氯氮卓和氟西泮等，故不宜用此類藥物進行長期治療。53編輯版ppt吩噻嗪、三環(huán)類：腎功能減退者，可能產(chǎn)生過度的鎮(zhèn)靜作用，還可能產(chǎn)生抗膽堿作用、直立性低血壓、意識錯亂、椎體外系癥狀。嚴重的心、肝、腎疾病以及青光眼者為禁忌癥。碳酸鋰由腎臟排泄，治療窗很窄，對腎功能不全或腎功能不穩(wěn)定者，應(yīng)仔細降低劑量和監(jiān)測血藥濃度。碳酸鋰過量者，曾有用血透治療。雖然血透可以有效清除鋰，血透后容易產(chǎn)生血漿濃度反跳，因此需要重復(fù)血透。鎮(zhèn)靜劑、安眠藥及精神類藥物54編輯版ppt病例男，56歲，CRF，血液透析治療3年。入院后查Scr785μmol/L，UA560μmol/L，予痛風(fēng)利仙50mg,qd其后，給與別嘌呤醇0.1，tid55編輯版pptNationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2007;49(suppl2):S1-S180.GFR<30的患者,>20mg/d的劑量應(yīng)謹慎使用不需調(diào)整洛伐他汀中輕度腎病者劑量不需調(diào)整;嚴重腎病者應(yīng)謹慎使用;在這些患者，超過40mg的劑量未有研究不需調(diào)整氟伐他汀不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整普伐他汀嚴重腎病患者初始劑量5mg/d不需調(diào)整辛伐他汀GFR<30的患者初始劑量5mg/d，但使用劑量不能超過10mg/d不需調(diào)整瑞舒伐他汀不需調(diào)整30–90不需調(diào)整根據(jù)GFR降低值調(diào)整(mL/min/1.73m2)不需調(diào)整阿托伐他汀<15<30CKD患者他汀治療劑量調(diào)整建議56編輯版ppt前列腺肥大藥物

——α1受體阻滯劑鹽酸坦索羅辛（哈樂）：原藥尿中排泄率12%～14%。對本藥有過敏史及腎功能不全者禁用。體位性低血壓者慎用。高齡患者常有腎功能減退，應(yīng)注意觀察服藥后的狀況。本品過量可能引起血壓下降，并用降壓藥時應(yīng)注意血壓特拉唑嗪：是長效選擇性α1腎上腺素能受體阻滯藥，使立、臥位收縮壓和舒張壓均降低。藥物原形自尿中排出約占口服劑量的19%，糞排出約20%，其余以代謝產(chǎn)物排出。對血壓正常者的血壓明顯影響，可引起直立性低血壓，并可致暈厥。首劑應(yīng)從1mg開始，并在睡前服用，逐步緩慢增加。高血壓伴有BPH應(yīng)用特拉唑嗪時，應(yīng)防止發(fā)生明顯的低血壓，注意調(diào)整用藥劑量。

57編輯版ppt地高辛老年人肝腎功能減退，分布容積減小常伴電解質(zhì)平衡紊亂，對該藥耐受性低須減少劑量并密切觀察腎功能減退：高度警惕中毒。心臟功能的變化，很容易引起腎功能的減退，尤其是老年人58編輯版ppt抗高血壓藥和心血管藥物不建議同時使用潴鉀類利尿劑和ACEI類藥物GFR＜30ml/mn時噻嗪類利尿劑多無效β受體阻滯劑在腎功能不全時半衰期延長，需適當(dāng)減量ACEI類藥物大多由腎臟排泄故需適當(dāng)減量CCBs大多經(jīng)生物轉(zhuǎn)化，無需減量59編輯版ppt應(yīng)用ACEI/ARB，需注意監(jiān)測副作用估算GFR下降水平0~15%15%~30%30%~50%>50%ACEI/ARB劑量調(diào)整不需不需減量停藥建議監(jiān)測GFR頻率常規(guī)10～14天后復(fù)查，如仍在15%～30%值內(nèi)，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至30%以內(nèi)

每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至15%以內(nèi)評估GFR下降原因不需不需需要需要K/DOKI（Kidney

Disease

Outcome

Quality

Initiative）：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

60編輯版ppt不推薦或暫緩應(yīng)用ACEI/ARB的情況有發(fā)生低血壓可能心功能不全（尤其近期惡化）者可疑血容量不足手術(shù)前后同時使用強力利尿劑或NSAID高鉀血癥近期發(fā)現(xiàn)的腎衰竭，或原有腎功不全最近血肌酐升高顯著者老年人，尤其高齡者，考慮道可能有腎動脈狹窄61編輯版ppt應(yīng)用中藥要謹慎引起威脅生命的水電紊亂，尤其是高鉀、脫水曾報道使用草藥之后，會出現(xiàn)各種不同腎臟癥狀，包括腎小管壞死、急或慢性間質(zhì)性腎炎、范可尼綜合癥、低鉀或高鉀，高血壓、腎乳頭壞死、尿潴留和尿道腫瘤。許多草藥性產(chǎn)品含有未知藥物和重金屬。多達32%的在加利夫亞出售的亞洲草藥含有未申報的藥物，例如麻黃堿、甲基睪丸激素、非那西丁、類固醇、和氟苯丙胺，以及10%-15%含有鉛、汞、砷62編輯版ppt南非報道一例蘆薈制劑引起急性少尿型腎衰的病例紫杉屬木的提取物被用來治療糖尿病，其中包含一種類固醇類物質(zhì)，報道在攝取120g-150g的紫杉物后有2例急性腎損害，尚可引起高熱、胃腸功能紊亂和溶血在美國，含麻黃素堿的食物添加物被作為一種減輕體重和增加能量的方法，回顧了140篇對這種食物添加物使用的副作用，發(fā)現(xiàn)可能會導(dǎo)致高血壓、心悸、心動過速和休克，腎臟病者尤其容易導(dǎo)致高血壓。曼陀羅屬或杜鵑花屬植物藥：抗膽堿毒性表現(xiàn)（昏迷、發(fā)熱、心動過速、皮膚潮紅、皮膚干燥、瞳孔擴大、口干以及尿潴留）。這種草藥含有東莨菪堿、黑茛菪的干葉和阿托品。應(yīng)用中藥要謹慎63編輯版ppt歐亞甘草（甘草屬）有鹽皮質(zhì)激素活性，導(dǎo)致頭痛、昏睡、鈉水潴留、高血壓、低鉀、代堿、心衰、心律失常。服用酸果蔓制成的藥片會引起草酸尿排出增多，增加草酸鈣腎結(jié)石。中國出口到英國的部分“復(fù)方蘆薈膠囊”中汞含量被指超過英國標準11.7萬倍一位34歲婦女服用中藥來增強健康，發(fā)生范尼克綜合癥和腎源性尿崩癥，其尿鎘含量是正常人的50倍一位73歲的馬來婦女，因患骨關(guān)節(jié)炎，在過去10年她每天服用2粒傳統(tǒng)的草藥制劑制成的藥丸，發(fā)生腎衰和雙側(cè)乳頭壞死。分析這位病人服用的草藥，發(fā)現(xiàn)每粒藥有120mg保泰松謹慎應(yīng)用中藥64編輯版ppt其他有腎毒性的中藥根據(jù)其來源的不同這類長期或過量應(yīng)用可引起腎毒性的中藥具體可分為三類，常用的藥品有：植物類中藥：木通、厚樸、防己、澤瀉、柴胡、草烏、芫花、甘遂、巴豆、蘆薈、苦參、雷公藤、益母草、使君子、苦楝皮、蒼耳子、牽牛子、馬兜鈴、天花粉、荊芥、大青葉、山慈菇、千里光、夾竹桃、補骨脂、胖大海、土貝母、千年健、鉤藤、昆明山海棠、曼陀羅花、望江子、鐵腳威靈仙等動物類中藥：如魚膽、蛇膽、斑蝥、蜈蚣、海馬、紅娘子等礦物類中藥：砷類(如雄黃、砒霜、砒石、紅礬)；含汞類(朱砂、輕粉、升汞)；含鉛類(鉛丹)和其它礦物類明礬等65編輯版ppt利尿劑抵抗指使用了足量利尿劑，但清除水腫作用仍不強原因：診斷不正確鈉和水?dāng)z入過多達到小管腔藥量不足腎臟對利尿劑作用反應(yīng)低下66編輯版ppt利尿劑抵抗的治療措施正確選擇目標干體重，利尿劑種類和劑量明確水腫是水鈉潴留所致，而不是淋巴和靜脈阻塞；排除病人不順應(yīng)，嚴重血容量減少或同時用NSAID等；嚴格限鹽加用氯化鉀，糾正代堿加用ACEI或作用于其他