內科學課件：急性有機磷農(nóng)藥中毒

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急性有機磷農(nóng)藥中毒2概述

有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯類化合物，多呈油性或結晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全世界每年約有20萬人死于農(nóng)藥中毒，在我國每年發(fā)生的10萬余人農(nóng)藥中毒中，有機磷農(nóng)藥中毒占50%以上，病死率為10%。3

毒物種類1.有機磷農(nóng)藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類：劇毒（LD50<10mg/kg)：對硫磷（1605）、內吸磷（1059）、甲拌磷、氧化樂果。

高毒(LD50<10~100mg/kg)：敵敵畏

中毒(LD50<100~1000mg/kg)：樂果、敵百蟲。

低毒(LD50<1000~10000mg/kg)：馬拉硫磷。4中毒原因1、生產(chǎn)性中毒2、非生產(chǎn)性中毒使用中度生活中毒5毒物的體內過程毒物吸收進入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的分布：肝臟內濃度最高轉化：毒性降低或升高毒物的排泄：大多24小時經(jīng)腎臟排出，48小時完全排出體外6中毒機制1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下:乙酰膽堿(Ach)乙酸+膽堿膽堿酯酶有機磷農(nóng)藥+

磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。

7臨床表現(xiàn)原始神經(jīng)元中間神經(jīng)元效應器都是乙酰膽堿植物神經(jīng)運動神經(jīng)交感副交感ACHACH腎上腺素能M受體、N受體N受體M受體a受體β受體8臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀煙堿（N）樣癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀9臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉

3.視力模糊，尿、便失禁。

10臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質分泌。表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)----肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導致呼吸衰竭。11臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。12急性膽堿能危象的程度分級

①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%。②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%。

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。13其他表現(xiàn)中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡14

遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動N。

趾端發(fā)麻、疼痛腳不能著地，手不能觸物

2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其他表現(xiàn)15中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。其他表現(xiàn)16輔助檢查（1）全血膽堿酯酶活性測定。

（2）尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定。17診斷

有機磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,肌束震顫為特異性，四肢內側、頸部和胸部較易觀察。陽性的實驗室檢查結果。

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中毒救治

原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機輔助通氣，維持血壓。

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中毒救治

清洗：

①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。

②經(jīng)口中毒者應選用胃管反復洗胃，持續(xù)引流，由于有機磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應小量反復徹底洗胃,洗至洗出液澄清，無味為止。③洗胃液選用清水,2%碳酸氫鈉,1:5000高錳酸鉀溶液，對硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。20解毒治療

抗膽堿藥：與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。①常用阿托品、654-2、東莨菪堿、苯那辛，最常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應而定。同時配伍膽堿酯酶復能劑，重復給藥，直至毒蕈堿癥,癥狀消失，達到阿托品化。

阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴大，顏面潮紅，肺部啰音消失，須維持阿托品化1-3d。

阿托品首次劑量：輕度中毒2-4mg，中度中毒4-10mg,重度中毒10-20mg。

②鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應用，對抗M、N

和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對M1M3作用強，對M2選擇性弱，（不易引起心率快）。

中毒救治21磷酰化酶脫磷?；磻詣踊罨鹤詣用撀湔麄€磷酰基，需數(shù)小時或數(shù)十小時。老化反應：脫落部分磷?；鶊F，仍無酶的活性。

重活化反應：用藥物置換作用，使整個磷酰基脫落，恢復酶活性，是治療有機磷農(nóng)藥中毒的根本措施。

中毒救治22

膽堿酯酶復能劑：對恢復膽堿酯酶活性，對抗肌顫,肌無力，肌麻痹有效，應早期應用，在形成“老化酶”之前使用。常用的氯解磷定。氯解磷定首次劑量：輕度中毒0.5-1.0g，中度中毒1.0-1.5g，重度中毒1.5-2.5g。氯磷定一般采用肌注給藥，2～4小時可重復一次，常用劑量：輕度中毒0.5g；中度0.5～1.0g；重度0.5～1.0g。

解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復。

中毒救治23

輸血、換血、血液灌流也可以應用，對于危重病人在上述治療效果不佳時應用此法有時可取得意想不到的效果。另外應強調注意保護心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)。

中毒救治24綜合對癥治療：

中間型綜合征的治療：以機械通氣為主。

遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主

中毒救治25急性有機磷中毒病人護理1、病情觀察：根據(jù)病人中毒程度的輕重可選擇心電監(jiān)護儀動態(tài)觀察病人的心率，血壓，血氧的變化，及早的發(fā)現(xiàn)病情變化。2、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道內分泌物，予吸氧，必要時建立人工氣道，氣管插管，人工呼吸機輔助通氣。3、觀察神志及瞳孔的變化，瞳孔變化是有機磷中毒的特征之一。4、注意區(qū)別阿托品化與阿托品中毒：使用阿托品應嚴格控制輸液滴數(shù)，保證輸液通暢。阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊澹妄，躁動，幻覺，抽搐，昏迷皮膚顏面潮紅，干燥紫紅，干燥瞳孔由小大極度散大體溫37.3-37.5℃高熱>40℃

心