醫(yī)學(xué)交流課件：腸梗阻小講課

腸梗阻普外科小講課一.定義任何原因引起的腸內(nèi)容物運(yùn)行或通過障礙。腸梗阻是由不同原因引起的一組臨床癥候群。二.病因機(jī)械性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻(一)機(jī)械性腸梗阻腸腔堵塞食入或插入的異物膽石糞石或糞便寄生蟲腸套疊腸管受壓疝（腹外疝、腹內(nèi)疝）

粘連腸扭轉(zhuǎn)腫塊壓迫（腫瘤、膿腫、血腫、變異血管）腸壁病變先天性(閉鎖、狹窄、發(fā)育不全)

炎癥性（Crohn,s病、細(xì)菌性、放射性）

瘤性（原發(fā)、轉(zhuǎn)移、惡性、良性）(二)動(dòng)力性腸梗阻腸壁肌功能紊亂腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣麻痹性腸梗阻（急性彌漫性腹膜炎，腹膜后血腫，腹部大手術(shù)）痙攣性腸梗阻（慢性鉛中毒；腸道功能紊亂）腸段神經(jīng)節(jié)缺如（巨結(jié)腸)

特發(fā)性假性腸梗阻(三)血運(yùn)性腸梗阻血管栓塞（栓子脫落）血栓形成(動(dòng)脈\靜脈低血流狀態(tài)）三．分類⑴按病因分——機(jī)械性、動(dòng)力性、血運(yùn)性⑵按腸壁血循環(huán)分——單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻⑶按梗阻的程度分——完全性、不全性⑷按部位分——高位（空腸上段）、低位（回腸末端和結(jié)腸）⑸按發(fā)病緩急分——急性、慢性

閉袢性腸梗阻——一段腸袢兩端均受壓且不通暢者。最易發(fā)生腸壁壞死和穿孔。四．病理生理（以機(jī)械性腸梗阻為例闡述）(一）腸膨脹腸腔積氣積液腸腔壓力腸壁變薄血運(yùn)受阻靜脈回流受阻動(dòng)脈供血腸壞死穿孔靜脈回流受阻:

腸壁充血、水腫、增厚、暗紅色，缺氧使毛細(xì)血管通透性增高,腸壁見出血點(diǎn),血性液體滲出入腸腔、腹腔.動(dòng)脈血供停止:腸壁變黑,壞死穿孔。(二)體液,電解質(zhì)喪失和酸堿平衡紊亂消化液:(8000ml)

唾液1500ml胃液2500ml小腸液3000ml

膽汁、胰液1000ml嘔吐消化液丟失腸膨脹消化液吸收導(dǎo)致有效循環(huán)血液腸腔內(nèi)滲出、血量下降腹腔內(nèi)滲出

電解質(zhì)丟失：高位胃液丟失低Cl-、鉀性堿中毒低位腸液丟失酸中毒

CVP腎血流

NaHCO3再吸收、排H+

酸中毒

(三)腸絞窄壞死、感染和毒素吸收腸道內(nèi)細(xì)菌繁殖、菌群失調(diào)、加上腸粘膜屏障破壞、細(xì)菌移居腸外臟器腸源性感染。毒素(組織胺、膽鹼、血管活性物質(zhì)、5-HT等)腹膜吸收入血循環(huán)毒血癥中毒性休克(四)呼吸、循環(huán)功能障礙腹脹橫膈抬高呼吸功能

下腔靜脈回流循環(huán)總之,嚴(yán)重的缺水,血液濃縮,血容量減少,電解質(zhì)紊亂,酸堿失衡,細(xì)菌感染和毒素吸收導(dǎo)致了休克,腎功能及呼吸,循環(huán)功能障礙高位小腸梗阻容易引起水、電解質(zhì)失衡低位腸梗阻容易引起腸膨脹、感染及中毒絞窄性腸梗阻引起休克五臨床表現(xiàn):

癥狀

痛:陣發(fā)性絞痛、竄痛、持續(xù)性脹痛、結(jié)腸梗阻常為脹痛。吐:高位梗阻頻、量多；低位梗阻帶臭味的糞樣物；絞窄性梗阻為棕褐色.

脹:高位梗阻不明顯,全腹均勻膨脹常麻痹性腸梗阻，閉袢性腸梗阻腹部隆起不均勻?qū)ΨQ。閉:停止肛門排氣排便。全身癥狀:脫水、少尿、發(fā)熱、代酸、呼吸、循環(huán)癥狀.體征：望.腹膨不對(duì)稱、腸型、蠕動(dòng)波.

觸.壓痛固定或不固定.腹膜炎體征叩.鼓音、移動(dòng)性濁音。聽.腸鳴音亢進(jìn)、氣過水音、金屬音.實(shí)驗(yàn)室檢查.WBC

、RBC、血球壓積、尿比重血?dú)夥治?血K+Na+Cl

、

PHor

、

O2

、CO2X-ray檢查平片（立位or側(cè)臥位）部位：形態(tài)判斷梗阻部位腸積氣：液平4-6小時(shí)即可出現(xiàn)空腸顯示：魚刺狀，彈簧狀或發(fā)條狀。稀鋇(<100ml)或碘劑造影適應(yīng)癥:

腸梗阻診斷不能確定鑒別完全或不完全腸梗阻鑒別機(jī)械性或麻痹性腸梗阻確定臨床上不宜再手術(shù)的那些腸梗阻（多次腹部手術(shù)后的粘連性梗阻、炎癥性或放射性腸梗阻、手術(shù)后早期腸梗阻，情況差者）結(jié)果判斷：口服碘劑后3-4小時(shí)達(dá)盲腸說明無腸梗阻,6小時(shí)遠(yuǎn)端小腸仍不顯影說明完全性腸梗阻六診斷

臨床表現(xiàn)

X-ray檢查診斷時(shí)須考下列問題:1.是否有梗阻存在

2.機(jī)械性或動(dòng)力性

3.單純性或絞窄性

a.腹痛劇,持續(xù)性腸鳴音亢進(jìn)轉(zhuǎn)至消失

b.病情急劇發(fā)展,早期休克,治療后無進(jìn)展

c.腹脹不對(duì)稱,可及觸痛之腹塊

d.血性消化道排液.e.X-ray:孤立腸袢不隨體位或時(shí)間而改變,或腸

間隙增寬顯示有腹腔積液；假性腫瘤陰影。

f.經(jīng)積極的非手術(shù)治療而癥狀無明顯改善。

g.出現(xiàn)腹膜炎體征

4.高位腸梗阻或低位腸梗阻

5.完全性腸梗阻或不完全性腸梗阻

6.小腸梗阻與結(jié)腸梗阻的鑒別結(jié)腸梗阻：腹痛較輕，嘔吐較少，腹部不對(duì)稱的膨隆，X-ray結(jié)腸膨脹位于腹腔的四周，結(jié)腸袋形可見。低壓鋇灌及纖維結(jié)腸鏡對(duì)明確診斷有幫助。7.病因診斷

a.病史手術(shù)史粘連性外傷史：過去粘連性；現(xiàn)在麻痹性結(jié)核病史腸結(jié)核長期腹瀉史Crohn,s(CD)

近期腹瀉史痙攣性腸梗阻變秘或飽餐后勞動(dòng)史乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)心房顫動(dòng)史腸系膜血管栓塞b.體征腹部檢查腹股溝疝嵌頓肛指檢查糞便填充、腫瘤。指套帶鮮血腸套疊c.年齡新生兒先天性胃腸道畸形幼兒腸套疊兒童蛔蟲性腸堵塞老年人腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、糞便堵塞等。七治療原則

1.矯正生理紊亂

2.解除梗阻一.基礎(chǔ)治療

a.補(bǔ)液,電解質(zhì),酸堿平衡

b.胃腸減壓

c.防治感染二.解除梗阻

a.非手術(shù)中藥復(fù)方大承氣湯大黃3-9(后下)芒硝9(沖服)

枳實(shí)9

桃仁9

赤芍9

川樸9

炒萊菔子15-30b.手術(shù)解決引起梗阻的病因腸切除腸吻合術(shù)短路手術(shù)腸造瘺術(shù)或腸外置術(shù)

臨床上常見之腸梗阻一．粘連性腸梗阻

較常見，占臨床20～40%

先天發(fā)育異常，胎糞性腹膜炎后天手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物。治療：完全性、絞窄性需手術(shù)二、腸扭轉(zhuǎn)

起病急、發(fā)展訊速、早期出現(xiàn)休克小腸扭轉(zhuǎn)青壯年，飽食后劇烈運(yùn)動(dòng)，突發(fā)劇烈絞痛,牽涉到腰背部,嘔吐很劇烈乙結(jié)腸扭轉(zhuǎn)老年男性，常有便秘習(xí)慣，鋇劑灌腸X線呈“鳥嘴”形

多短時(shí)期內(nèi)發(fā)生腸絞榨，一般確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)：無壞死扭轉(zhuǎn)復(fù)位

腸壞死腸切除術(shù)。（小腸可一期吻合，結(jié)腸應(yīng)造瘺術(shù)，以后二期手術(shù)行腸吻合）

三、腸套疊嬰兒腸套80%<2歲劇烈陣發(fā)性腹痛、粘液血便、腹部包塊。

X-rayBE呈杯口狀或環(huán)形充盈缺損

早期氣鋇灌腸復(fù)位

超過48小時(shí)或懷疑有腸壞死手術(shù)成人腸套多數(shù)有原發(fā)病灶手術(shù)為首選四、

腸堵塞

1.蛔蟲性腸梗阻

2.膽石性腸梗阻

3.腸石性腸梗阻

4.異物堵塞性腸梗阻五、

腹內(nèi)疝1．十二指腸旁疝2．盲腸旁疝3．乙狀結(jié)腸間疝4.食管裂孔疝5．Winslow孔疝6．其他內(nèi)疝:

手術(shù)造成裂隙使腸管疝入(胃空腸吻合、乙狀結(jié)腸造瘺)六、腸系膜血管閉塞病

1.急性腸系膜動(dòng)脈閉塞早期癥狀明顯,缺乏明顯體征

2.非閉塞性急性腸缺血?jiǎng)用}硬化基礎(chǔ),加上低流量狀態(tài)時(shí)發(fā)生

3.慢性腸系膜血管閉塞動(dòng)脈硬化逐漸狹窄變細(xì)