一例腦梗塞后出血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

一例腦梗塞后出血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)背景簡(jiǎn)介病例分析小結(jié)主要內(nèi)容背景簡(jiǎn)介腦梗塞急性期常見(jiàn)并發(fā)癥：腦水腫與顱內(nèi)壓增高、出血轉(zhuǎn)化、癲癇、吞咽困難、肺炎、排尿障礙與尿路感染、深靜脈血栓形成和肺栓塞等。嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%~30%，其中有癥狀的為1.5%~5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。病史簡(jiǎn)介患者，男，55歲，2013年02月14日，因“左側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不清6.5小時(shí)”到我院急診就診，查頭顱MRI+DWI+MRA示:右側(cè)放射冠及右側(cè)側(cè)腦室旁可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，右側(cè)大腦中動(dòng)脈未顯影。給予“棓丙酯、疏血通、依達(dá)拉奉、阿司匹林”等治療，上述癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，以“腦梗塞”收入院。

病史簡(jiǎn)介既往病史：頭痛4-5年，未明確診斷，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄2年。過(guò)敏史：無(wú)查體：體溫：36.7℃，呼吸：18次/分，脈搏：82次/分，血壓：140/80mmHg，神志清楚，言語(yǔ)含糊，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，吞咽功能不良。入院診斷：急性右側(cè)腦梗塞初始治療方案抗血小板硫酸氫氯吡格雷片75mg口服1/日擴(kuò)容羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml靜脈輸液1/日調(diào)脂穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣片60mg口服1/晚疏通血管疏血通注射液6ml靜脈輸液1/日營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)長(zhǎng)春西汀注射液20mg靜脈輸液1/日奧拉西坦注射液3g靜脈輸液1/日保護(hù)胃黏膜奧美拉唑鎂腸溶片20mg口服1/日依卡倍特鈉顆粒1g口服2/日病情發(fā)展2月15日D2患者于1：30出現(xiàn)右側(cè)頭痛，呈脹痛，不伴惡心、嘔吐。伴有大汗，疼痛可忍受，復(fù)查頭CT示：右側(cè)基底節(jié)可見(jiàn)高密度，右側(cè)側(cè)腦室受壓，出血量約9ml。轉(zhuǎn)至神內(nèi)ICU病房，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，給予停用活血藥、禁用止血藥，加用甘油果糖氯化鈉注射液150ml靜脈輸液1/12小時(shí)。病情發(fā)展基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥10ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇選微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。

病情發(fā)展中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010

腦水腫與顱內(nèi)壓增高：推薦意見(jiàn)：（1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級(jí)推薦）。（2）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)

（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。病情變化甘露醇甘油果糖成分甘露醇甘露醇，果糖，氯化鈉作用機(jī)制高滲脫水高滲脫水起效快慢快慢作用時(shí)間短長(zhǎng)（比甘露醇長(zhǎng)約2小時(shí)）對(duì)腎臟的影響致腎損害及血電解質(zhì)紊亂（低鈉或高鉀血癥）無(wú)對(duì)腦代謝的影響無(wú)參與腦代謝并提供熱量活動(dòng)性腦出血期能否應(yīng)用不能能病情變化化驗(yàn)回報(bào)：活化部分凝血活酶時(shí)間42.2秒↑；同型半胱氨酸檢測(cè)(分光光度法)15.37umol/L↑。頭CT復(fù)查較前片對(duì)比出血病灶略擴(kuò)大。補(bǔ)充診斷:高同型半胱氨酸血癥，給予維生素B1片10MG口服3/日、維生素B6片10MG口服3/日、葉酸片5MG口服1/日、甲鈷胺片0.5mg口服3/日降低同型半胱氨酸。2月16日D3病情變化2月23日D10患者于今日下午出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.5℃，咽赤，扁桃體無(wú)腫大，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞明顯干濕性啰音。血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.1*10^9/L↑；中性粒細(xì)胞百分比81.3%↑；淋巴細(xì)胞百分比9.0%↓；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.50*10^12/L；血紅蛋白141g/L；血小板計(jì)數(shù)119*10^9/L；患者血象高，提示細(xì)菌感染；目前診斷：上呼吸道感染。予左氧氟沙星抗感染治療。病情變化2.212.222.242.232.272.252.26左氧氟沙星頭孢哌酮舒巴坦鈉病情變化咽赤，右側(cè)咽腭窩可見(jiàn)白色膿點(diǎn)，雙肺未聞明顯干、濕性啰音。白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.9*10^9/L；淋巴細(xì)胞百分比15.7%↓；中性粒細(xì)胞百分比74.0%↑；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.32*10^12/L肺部CT：左肺下葉炎癥，少量胸腔積液。補(bǔ)充診斷：肺部感染。即時(shí)體溫38.8℃，予補(bǔ)液、安痛定退熱，加用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗炎；

上午10時(shí)左右再次出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫達(dá)38.8℃。復(fù)查血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.1*10^9/L；淋巴細(xì)胞百分比9.6%↓；中性粒細(xì)胞百分比80.1%↑病情發(fā)展藥品名稱左氧氟沙星氯化鈉注射液頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針抗菌譜G+菌，G-菌，非典型致病菌G+菌，G-菌作用機(jī)制為喹諾酮類抗菌藥物，抑制細(xì)菌DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、修復(fù)和重組所需的拓樸異構(gòu)酶Ⅳ和DNA旋轉(zhuǎn)酶(為拓樸異構(gòu)酶Ⅱ)第三代頭孢菌素，通過(guò)在細(xì)菌繁殖期抑制敏感細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的生物合成而達(dá)到殺菌作用注意事項(xiàng)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及癲癇史患者應(yīng)慎用。腎功能減退者應(yīng)減量或慎用。

曾發(fā)現(xiàn)肝功能一過(guò)性升高。當(dāng)患者有肝臟疾病和/或膽道梗阻時(shí)，頭孢哌酮的血清半衰期通常延長(zhǎng)并且由尿中排出的藥量會(huì)增加，一般不需調(diào)整劑量。

病情變化2.283.13.23.33.43.53.6左氧氟沙星頭孢哌酮舒巴坦鈉今晨8時(shí)30分左右突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、隨即高熱，體溫39.1℃；咳嗽，咳白色粘痰，考慮菌血癥，待血培養(yǎng)回報(bào)，調(diào)整用藥；查血象不高，追問(wèn)病史：患者近2年左右反復(fù)出現(xiàn)突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫達(dá)39.0-40.0℃，自行口服退熱藥約半小時(shí)緩解如常。結(jié)合目前發(fā)病情況，不除外間腦癲癇，停用左氧氟沙星，避免中樞性刺激癥狀。換用阿奇霉素覆蓋非典型致病菌。

阿奇霉素患者仍發(fā)熱，體溫38.5℃，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙肺底可聞濕性啰音。復(fù)查血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5*10^9/L；淋巴細(xì)胞百分比10.4%↓；中性粒細(xì)胞百分比77.2%↑；彩超：右側(cè)腎上腺區(qū)實(shí)質(zhì)性占位性病變，進(jìn)一步查腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺病變伴稍高密度，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，診斷：雙腎上腺腫瘤。呼吸科會(huì)診，同意目前治療查血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2*10^9，中性粒細(xì)胞百分比82%↑，淋巴細(xì)胞百分比8.3%↓。請(qǐng)陳會(huì)生主任查房，詢問(wèn)患者近2年反復(fù)突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，口服退熱藥自行恢復(fù)正常，近1周出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱不退，查肺部CT見(jiàn)雙肺炎癥；不能解釋患者入院前表現(xiàn)，進(jìn)一步查心臟彩超，明確是否存在瓣膜病變（細(xì)菌性心內(nèi)膜炎），經(jīng)胸壁彩超：主動(dòng)脈硬化，瓣膜未見(jiàn)病變。丙戊酸鈉500mg,1/晚，口服細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：未長(zhǎng)菌病情變化3.83.73.93.103.113.12頭孢哌酮舒巴坦