一例社區(qū)獲得性肺炎合并肺栓塞患者的病例分析

一例社區(qū)獲得性肺炎合并肺栓塞患者的病例分析目錄疾病簡介病例分析小結疾病簡介肺炎指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物引起。按患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院獲得行肺炎（HAP）CAP社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎。CAP的臨床診斷依據(jù)①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或)聞及濕性噦音。④白細胞(WBC)＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴細胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①～④項中任何1項加第⑤項，可建立臨床診斷。病情簡介患者朱某，男，28歲基本信息主訴現(xiàn)病史咳嗽、發(fā)熱12天患者于2014年8月20日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0℃，伴有咳嗽、咳少許黃痰，自行口服阿奇霉素及口服撲熱息痛治療1周，無明顯好轉，31日就診于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，行肺CT檢查示雙肺炎癥可能性大，雙肺下葉氣腫，給予口服莫西沙星治療2天，體溫較前下降，今為求進一步診治入院。既往史腰脫病史1年，常有腿麻。輔助檢查血常規(guī)：白細胞：14.2×109/L，淋巴細胞：7.4×109/L.。入院查體體溫：38℃，脈搏：104次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率104次/分，律齊，雙下肢無浮腫。1.社區(qū)獲得性肺炎2.肺栓塞入院診斷用藥方案治療目的藥物用法用量用藥時間抗感染莫西沙星氯化鈉注射液左氧氟沙星氯化鈉注射液250ml靜脈輸液1/日0.5g靜脈輸液1/日9.01--9.049.04--9.11祛痰氨溴索注射液標準桃金娘油腸溶膠囊30mg靜脈注射2/日300mg口服3/日9.01--9.059.01--今清熱抗病毒血必凈注射液感冒退熱顆粒50

ml

靜脈輸液2/日4.5

g

口服

3/日9.01--9.049.01--9.07增強免疫力胸腺五肽注射液10mg

肌肉注射1/日9.01--9.15抗凝依諾肝素鈉注射液40mg肌肉注射1/日100mg肌肉注射1/日9.02--9.059.05--9.12華法林鈉片4mg5mg6mg8mg9mg口服1/晚9.09--今D2夜間發(fā)熱，體溫37.0-38.0℃，咳嗽減輕，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。血清r-谷氨酰轉肽酶127U/L；血清肌酐測定138.8umol/L；血清尿素測定3.75mmol/L；降鈣素原0.142ng/ml。血常規(guī)：白細胞：7.9×10^9/L；中性粒細胞百分比45.8%；C-反應蛋白38.2mg/L；凝血：D-二聚體0.8μg/ml；纖維蛋白原4.18g/L血氣分析：pH：7.401；氧分壓：67.6mmHg；二氧化碳分壓32.2mmHg。患者目前肺炎診斷明確，血D-二聚體升高，低氧，今日給予低分子預防性抗凝，明日完善肺動脈增強CT檢查D4停莫西沙星氯化鈉注射液停血必凈改為左氧氟沙星氯化鈉注射液，0.5g，靜脈輸液，1/日患者無發(fā)熱，無呼吸困難，咳嗽減輕。因患者既往海鮮類過敏，未能行肺動脈增強Ct檢查，給予行肺通氣灌注掃描檢查。雙下肢動靜脈彩超回報未見異常。抗菌藥物的選擇需入院治療、但不必收入ICU的患者

病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧格蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等 經驗性抗菌藥物：①靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮類；③靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)用注射大環(huán)內酯類；④頭孢噻肟、頭孢曲松單用或連用注射大環(huán)內酯類28歲青年，無基礎疾病口服阿奇霉素和撲熱息痛1周口服莫西沙星2d靜脈輸注莫西沙星氯化鈉注射液3d可覆蓋革蘭陽性菌、部分革蘭陰性菌和非典型病原體為抑菌劑肺炎鏈球菌對其耐藥率高，且為高水平耐藥；肺炎支原體對其耐藥呈增加趨勢住院患者，大環(huán)內酯的推薦僅限于與β內酰胺類聯(lián)合應用皮疹靜脈輸注左氧氟沙星氯化鈉注射液（8d）體溫有所下降，各種癥狀有所好轉喹諾酮類藥物喹諾酮按發(fā)明先后及其抗菌性能的不同，分為一、二、三、四代。第一代：只對大腸桿菌、痢疾桿菌、克雷白桿菌、少部分變形桿菌有抗菌作用。萘啶酸和吡咯酸等，因療效不佳現(xiàn)已少用。第二代：在抗菌譜方面有所擴大，對腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、綠膿桿菌、沙雷桿菌也有一定抗菌作用。國內：吡哌酸。國外：新惡酸和甲氧惡喹酸。第三代（氟喹諾酮）：抗菌譜進一步擴大，對葡萄球菌等革蘭陽性菌也有抗菌作用，對一些革蘭陰性菌的抗菌作用則進一步加強。國內：諾氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星等。第四代：與前三代藥物相比在結構上修飾，結構中引入8-甲氧基，有助于加強抗厭氧菌活性，而C-7位上的氮雙氧環(huán)結構則加強抗革蘭陽性菌活性并保持原有的抗革蘭陰性菌的活性，不良反應更小，但價格較貴。對革蘭陽性菌抗菌活性增強，對厭氧菌包括脆弱擬桿菌的作用增強，對典型病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌以及結核分枝桿菌的作用增強。多數(shù)產品半衰期延長，如加替沙星與莫昔沙星。幾種喹諾酮類藥物的對比藥物抗菌譜藥動學特點注意事項環(huán)丙沙星對腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等G-有良好抗菌作用，對厭氧菌敏感性差。蛋白結合率低（20-30%），組織濃度較高，主要以原形經腎排泄，膽汁濃度也比較高。嘔吐、轉氨酶短暫升高，皮疹。左氧氟沙星對G+球菌及肺炎衣原體和嗜肺軍團菌等非典型病原菌的活性優(yōu)于環(huán)丙沙星，抗銅綠假單胞菌作用強。左氧氟沙星對肺炎鏈球菌耐藥選擇作用顯著低于環(huán)丙沙星口服吸收良好，對肺組織通透性較好，約87%的藥物在72h內以原形經尿排出，平均終末血漿清除半衰期約為6-8h。1.過敏癥：光過敏癥及皮疹、瘙癢等癥狀2.一過性肝功異常。莫西沙星具有雙重靶位機制，耐藥性低。抗菌譜廣，對肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等非典型病原體以及厭氧菌有較強的抗菌活性。對結核分枝桿菌也有較強活性。但對銅綠假單胞菌活性差?？诜昭杆?，給藥不受進食影響，蛋白結合率約為45%，排出平均半衰期約為12h。呼吸困難、靜脈刺激、皮疹、肝功化驗異常，凝血酶原減少/INR值升高、心臟QT間期延長等D7加用復方二氯醋酸二異丙胺粉針肺栓塞的治療9月2日：D-二聚體升高，懷疑有栓塞風險。D5患者無發(fā)熱，無氣短，無咳嗽、咳痰，無胸痛，查體：聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。肺通氣+灌注掃描回報：右肺上葉后段的亞肺段、下葉背段的亞肺段通氣/灌注顯影不匹配，肺栓塞高度可能，考慮肺栓塞，予以依諾肝素鈉注射液100mg皮下注射1/12小時治療，監(jiān)測凝血指標。D9-D15加用華法林鈉片4mg-9mg口服1/晚D12:停依諾肝素鈉100mg皮下注射1/12h1.疑診PE時，即可開始使用UFH或LMWH進行有效抗凝治療。2.明確有無DVT，尋找誘因3.非大面積PTE：抗凝治療。UFH或LMWH須至少應用5d，直到臨床癥狀平穩(wěn)。在肝素開始應用后的第1-3d加用口服抗凝劑華法林，初始劑量3-5mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應用4-5d，當連續(xù)兩天測定的INR值達到2-3時