超聲心動(dòng)圖診斷冠心病課件整理整理

6、紀(jì)律是自由的第一條件。——黑格爾7、紀(jì)律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動(dòng)作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀(jì)律，否則一切都會(huì)陷入污泥中?！R克思9、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨坊沒有水?！涿兰~斯10、一個(gè)人應(yīng)該：活潑而守紀(jì)律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強(qiáng)而有原則，熱情而不沖動(dòng)，樂觀而不盲目。——馬克思超聲心動(dòng)圖診斷冠心病超聲心動(dòng)圖診斷冠心病6、紀(jì)律是自由的第一條件?！诟駹?、紀(jì)律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動(dòng)作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀(jì)律，否則一切都會(huì)陷入污泥中?！R克思9、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨坊沒有水。——夸美紐斯10、一個(gè)人應(yīng)該：活潑而守紀(jì)律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強(qiáng)而有原則，熱情而不沖動(dòng)，樂觀而不盲目?！R克思超聲心動(dòng)圖診斷冠心病運(yùn)用超聲心動(dòng)圖診斷冠心病倪超北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科方法經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖冠脈內(nèi)超聲室壁運(yùn)動(dòng)分級正?！笫矣坞x壁厚度收縮期增加>40%運(yùn)動(dòng)減弱—收縮期室壁增厚度<30%無運(yùn)動(dòng)—收縮期室壁增厚度<10%矛盾運(yùn)動(dòng)—收縮期心肌節(jié)段呈外向性運(yùn)動(dòng)，常伴收縮期室壁變薄室壁分段與評分分段—16段（美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)，ASE）評分（目測法）正常=1矛盾運(yùn)動(dòng)=4運(yùn)動(dòng)減低=2室壁瘤=5無運(yùn)動(dòng)=3室壁運(yùn)動(dòng)評分指數(shù)（WMSI）室壁運(yùn)動(dòng)總分?jǐn)?shù)WMSI=觀察到的節(jié)段數(shù)正常WMSI=1（16/16）與核素心肌顯像的相關(guān)性—前壁心梗者較高，下壁或側(cè)壁心梗范圍小者較低負(fù)荷超聲心動(dòng)圖負(fù)荷潘生丁起搏平板/蹬車腺苷多巴酚丁胺缺血癥狀體征心絞痛、BPSTECG灌注缺損核素、對比RWMA超聲代謝異常PET負(fù)荷試驗(yàn)的類型運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖方案基礎(chǔ)血壓、心率、ECG基礎(chǔ)超聲圖像（靜息狀態(tài)）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，記錄運(yùn)動(dòng)后超聲圖像，最好在1分鐘內(nèi)完成顯示基礎(chǔ)和運(yùn)動(dòng)后圖像回放圖像分析判斷運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖方案終點(diǎn)嚴(yán)重癥狀（胸痛、呼吸困難）嚴(yán)重缺血（ST段壓低≥5mm）復(fù)雜早搏或室速高血壓（收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg）低血壓（與前一級比較，降低>20mmHg）目標(biāo)心率03691215分鐘第1234級ECG、HR、BP超聲圖像運(yùn)動(dòng)后即刻流程圖多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖（DSE）常見適應(yīng)癥不能充分運(yùn)動(dòng)者主動(dòng)脈狹窄程度診斷心肌缺血圍術(shù)期危險(xiǎn)性評估判斷心肌存活性其它評估心梗后的預(yù)后急診室胸痛的鑒別多巴酚丁胺的特點(diǎn)主要興奮1受體大劑量使心率增快、血壓增高、心肌收縮力增強(qiáng)，耗氧量增加半衰期短（120秒）、作用起止迅速、負(fù)荷易于控制正常人在DSE中的心率變化正常人在DSE中的血壓變化正常人在DSE中的RPP變化正常人在DSE中的CO變化正常人在DSE中的SV和EF變化DSE方案基礎(chǔ)血壓、心率、ECG基礎(chǔ)超聲圖像（靜息狀態(tài)）開始注射多巴酚丁胺：5g/kg/min每3min逐步增加劑量到10、20、30、40g/kg/min或患者出現(xiàn)癥狀、不良反應(yīng)或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常（WMA）DSE方案在用阻滯劑者，心率反應(yīng)不滿意。當(dāng)用40g/kg/min多巴酚丁胺心率低于目標(biāo)心率的10%時(shí)，用阿托品（0.2-1.0mgi.v.）以增快心率記錄基礎(chǔ)狀態(tài)、低劑量(5-10g/kg/min)、最大劑量（或給阿托品后）及終止后的超聲圖像，比較室壁運(yùn)動(dòng)變化DSE方案如患者在停止用藥后出現(xiàn)不適癥狀或持續(xù)心動(dòng)過速，用艾司莫爾（esmolol）通常有效（0.5-1.0mg/kgi.v.）DSE方案終點(diǎn)目標(biāo)心率出現(xiàn)新的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）最大劑量室速或持續(xù)的室上速嚴(yán)重高血壓（收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg）DSE方案終點(diǎn)收縮壓持續(xù)降低（較前一級降低20mmHg）不能耐受的癥狀03691215分鐘5102030ECG、HR、BP超聲圖像118234如HR<目標(biāo)加用阿托品4050g/kg/min

流程圖局部室壁運(yùn)動(dòng)分析靜息負(fù)荷判斷正常WM高動(dòng)力狀態(tài)正常正常WM新的WMA或無高動(dòng)力性WM缺血WMA加重（低無或無矛盾）缺血WMA無變化梗死無運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)減低或正常，雙相反應(yīng)存活心肌嚴(yán)重冠心病的缺血表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)多巴酚丁胺WMA多部位多部位左室腔擴(kuò)張一般不擴(kuò)張LVEF減低可無減低ST段壓低常見不常見低血壓特異性非特異性假陽性與假陰性假陽性LBBB導(dǎo)致間隔運(yùn)動(dòng)異常永久起搏引起心尖運(yùn)動(dòng)異常高血壓反應(yīng)可引起LV擴(kuò)張和收縮功能異常心律失常假陰性運(yùn)動(dòng)后圖象采集延遲負(fù)荷低或心率反應(yīng)小診斷可靠性作者敏感性（%）特異性（%）Anthopoulas,19968784Marwick,19938582Sawada,19918985Marwick,19938486協(xié)和醫(yī)院9187診斷可靠性診斷病變范圍的敏感性（目測、數(shù)字化）三支病變—80%、100%二支病變—80%、90%一支病變—79%、90%診斷不同部位病變的敏感性（數(shù)字化）左前降支病變—100%左回旋支病變—92%右冠脈病變—80%評估心肌存活性基本概念無運(yùn)動(dòng)的室壁節(jié)段不一定為瘢痕或不可逆心肌功能異?？绫诤穸取?0%缺血或梗死即使心肌收縮喪失即便無可見的機(jī)械收縮，仍有相當(dāng)數(shù)量的心肌可能存活，具有恢復(fù)功能的潛力LV功能異常壞死缺血鈍抑冬眠？存活性左室功能異常的可能原因左室短軸圖鈍抑心肌短暫冠脈阻塞再灌注后可逆的局部WMA再灌注可為自發(fā)性、溶栓治療后或冠脈成形術(shù)后WMA恢復(fù)可能需數(shù)天或數(shù)周冬眠心肌慢性心肌缺血所致的心肌功能慢性受損冠脈血運(yùn)重建后心肌功能恢復(fù)鈍抑心肌和冬眠心肌均為可存活心肌存活性心肌存活性的診斷方法代謝完整（PET）微血管循環(huán)完整（锝顯像，對比超聲）變力性儲(chǔ)備（多巴酚丁胺）03691215分鐘NTG(SL)2.5-51020ECG、HR、BP超聲圖像18如HR<目標(biāo)加用阿托品3040g/kg/min多巴酚丁胺DobDob流程