醫(yī)學(xué)交流課件：替格瑞洛的合理用藥和出血風(fēng)險(xiǎn)管理

替格瑞洛的合理用藥和出血風(fēng)險(xiǎn)管理Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017目錄正確認(rèn)識(shí)替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)合理用藥減少出血風(fēng)險(xiǎn)出血不良反應(yīng)發(fā)生后的處理原則Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017出血是抗血小板藥物的主要不良反應(yīng)出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系高出血風(fēng)險(xiǎn)最佳點(diǎn)抑制血小板聚集缺血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)高缺血風(fēng)險(xiǎn)ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017ATT薈萃分析：無(wú)論何種劑量，阿司匹林相比安慰劑

均增加顱外主要出血風(fēng)險(xiǎn)AntithromboticTrialists'Collaboration.BMJ2002;324(7329):71-86一項(xiàng)薈萃分析納入287項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，135000例患者比較抗血小板藥物vs.對(duì)照組，77000例患者比較不同抗血小板治療方案。主要臨床轉(zhuǎn)歸包括嚴(yán)重血管事件(非致死性心梗、非致死性卒中或血管死亡)顱外主要出血風(fēng)險(xiǎn)OR(阿司匹林vs.安慰劑)95%CI0.8-3.395%CI1.0-2.395%CI1.0-2.0不同劑量阿司匹林均增加顱外主要出血風(fēng)險(xiǎn)，增加程度相似Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017CURE研究：氯吡格雷相比安慰劑

顯著增加主要出血及次要出血風(fēng)險(xiǎn)主要出血:致殘性大量出血；導(dǎo)致失明的眼內(nèi)出血；需要輸注至少2個(gè)單位血液的出血YusufS,etal.NEnglJMed2001;345(7):494-502.主要出血次要出血P=0.001P<0.001CURE研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，入組12562例癥狀發(fā)作24h內(nèi)入院的NSTE-ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上隨機(jī)接受氯吡格雷(300mg負(fù)荷劑量，繼而75mg/d)或安慰劑，治療3-12個(gè)月。主要終點(diǎn)是心血管死亡、非致死性心?；蜃渲薪M成的復(fù)合終點(diǎn)，安全性終點(diǎn)包括危及生命出血、主要或次要出血Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017PLATO研究：替格瑞洛相比氯吡格雷

未顯著增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.PLATO總體主要出血PLATO主要致命/危及生命出血TIMI主要出血P=0.43P=0.70P=0.57PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個(gè)單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞[PRBC])等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個(gè)單位(全血或PRBC)等。次要出血：需要醫(yī)學(xué)干預(yù)止血或治療出血（如需要到醫(yī)院進(jìn)行填塞治療的鼻出血）。次要出血：需要醫(yī)學(xué)干預(yù)止血或治療出血(如需要到醫(yī)院進(jìn)行填塞治療的鼻出血)。輕微出血：其它所有無(wú)需干預(yù)或治療的出血事件（例如擦傷、牙齦出血、注射部位滲血等）。Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017PLATO研究：替格瑞洛相比氯吡格雷

顯著增加主要+次要出血風(fēng)險(xiǎn)WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.BeckerRC,etal.EuropeanHeartJournal(2011)32,2933–2944PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個(gè)單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞[PRBC])等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個(gè)單位(全血或PRBC)等。次要出血：需要醫(yī)學(xué)干預(yù)止血或治療出血（如需要到醫(yī)院進(jìn)行填塞治療的鼻出血）。次要出血：需要醫(yī)學(xué)干預(yù)止血或治療出血(如需要到醫(yī)院進(jìn)行填塞治療的鼻出血)。輕微出血：其它所有無(wú)需干預(yù)或治療的出血事件（例如擦傷、牙齦出血、注射部位滲血等）。PLATO總體主要+次要出血PLATO非操作性主要+次要出血P=0.008P<0.0001Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017PLATO-ASIA亞組：替格瑞洛未增加亞洲人群主要出血非亞洲人群亞洲人群1.04(0.95-1.14)1.02(0.70-1.49)組間P=0.938PLATO-ASIA亞組結(jié)果顯示，亞洲人群替格瑞洛和氯吡格雷治療效果與PLATO研究結(jié)果一致，但該分析中亞洲人群例數(shù)較少，需要大型隊(duì)列研究進(jìn)一步支持此結(jié)果。數(shù)據(jù)來自PLATO研究，其中非亞洲17515例，亞洲人群為1106例（5.6%）Kang

HJ.AmHeartJ2015;169:899-905.e1Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017大禹研究進(jìn)一步證實(shí)

中國(guó)ACS患者替格瑞洛治療的安全性1.3%0.2%0.6%4.6%Gao

RL.2016

CIT前瞻性、多中心、單支、IV期研究。入選2013年7月-2014年9月，我國(guó)21各省或自治區(qū)的104個(gè)研究中心的2004例未計(jì)劃行緊急CABG的ACS患者，給予替格瑞洛負(fù)荷劑量180mg，隨后90mgbid聯(lián)合低維持劑量阿司匹林(75-100mg/d）。評(píng)估1年P(guān)LATO定義的出血事件發(fā)生情況。Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017真實(shí)世界研究——應(yīng)龍研究

探索中國(guó)人群替格瑞洛安全性正在進(jìn)行中研究者根據(jù)其臨床實(shí)踐決定是否使用替格瑞洛治療入選患者年齡≥18歲最終診斷為STEMI或非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS，包括不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI)入組研究前已接受至少1片替格瑞洛處方治療第0日訪視1第1個(gè)月訪視2第3個(gè)月訪視3第6個(gè)月訪視41年訪視5一項(xiàng)在中國(guó)大約20家二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的心內(nèi)科開展的多中心、前瞻性隊(duì)列、非干預(yù)性研究入組1000例年齡≥18歲，診斷為ACS，并且已接受至少1片替格瑞洛治療的中國(guó)受試者停用替格瑞洛后將進(jìn)行為期1個(gè)月的AE事件隨訪入組后進(jìn)行為期1年的主要CV事件隨訪通過評(píng)估ACS受試者在1年隨訪期內(nèi)發(fā)生的不良事件(不良事件的特征、報(bào)告率、嚴(yán)重程度、因果關(guān)系和風(fēng)險(xiǎn)因素等)，尤其是出血事件和其他嚴(yán)重不良事件(SAEs)，描述替格瑞洛的安全性和耐受性ClinicalTNCT02430493Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017與氯吡格雷相比，替格瑞洛出血更易出現(xiàn)在用藥30天后非CABG相關(guān)主要出血治療30天內(nèi)P=0.23HR=1.123(0.928–1.360)P=0.02HR=1.338(1.048–1.708)治療30天后發(fā)生率（%）治療30天內(nèi)P=0.19HR=1.201(0.912–1.581)P=0.01HR=1.471(1.123–1.927)治療30天后發(fā)生率（%）非操作相關(guān)主要出血BeckerRC,etal.EuropeanHeartJournal(2011)32,2933–2944Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017替格瑞洛用藥過程中常見的出血部位致死/危及生命/主要出血發(fā)生部位胃腸道出血泌尿系統(tǒng)出血顱內(nèi)出血心包出血

非操作相關(guān)出血發(fā)生部位胃腸道鼻衄泌尿系統(tǒng)皮下/皮膚出血Becker

BC,et

al.EuropeanHeartJournal(2011)32,2933–2944Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017目錄正確認(rèn)識(shí)替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)合理用藥減少出血風(fēng)險(xiǎn)一般原則評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)審視總體抗栓策略特殊人群的用藥管理監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)出血不良反應(yīng)發(fā)生后的處理原則Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017出血的預(yù)防原則①評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，建議采用CRUSADE評(píng)分②選擇合適的手術(shù)入路，建議采用橈動(dòng)脈路徑③審視總體抗栓治療策略④關(guān)注出血高危人群，密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44（5）：382-400Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017替格瑞洛適用于ACS患者相關(guān)疾病鑒別診斷主動(dòng)脈夾層癥狀：疼痛從一開始即極為劇烈，難以忍受；常放射到背、肋、腹、腰和下肢體征：兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動(dòng)脈關(guān)閉不全的表現(xiàn)，偶有意識(shí)模糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，但無(wú)血清心肌壞死主要鑒別診斷：CTA急性肺栓塞癥狀：陣發(fā)性或持續(xù)憋悶、呼吸困難、活動(dòng)時(shí)加重體征：右心負(fù)荷急劇增加，肺動(dòng)脈瓣區(qū)二心音亢進(jìn)、頸動(dòng)脈充盈、肝大、下肢水腫等主要鑒別診斷：D-二聚體、肺動(dòng)脈造影替格瑞洛適應(yīng)證：用于急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受藥物治療和經(jīng)皮冠脈介入治療的患者。替格瑞洛說明書中國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010-11-01）注意ACS與其他胸痛疾病的鑒別，避免誤用抗血小板藥物增加出血風(fēng)險(xiǎn)：Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017替格瑞洛絕對(duì)/相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證：對(duì)替格瑞洛或任何輔料成分過敏者活動(dòng)性病理性出血的患者有顱內(nèi)出血病史者中-重度肝臟損害患者因聯(lián)合用藥可導(dǎo)致替格瑞洛的暴露大幅度增加，禁止替格瑞洛片與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑（如：酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韋和阿扎那韋）聯(lián)合用藥中重度肝損傷參考Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估項(xiàng)目包括肝性腦病、腹水、膽紅素水平、血清白蛋白水平、凝血酶原時(shí)間等。評(píng)分為7-9分定義為中度損傷，10-15分為重度損傷2。1.替格瑞洛說明書2.Durand

F,et

al.JournalofHepatology42(2005)S100–S107相對(duì)禁忌證：有出血傾向（例如近期創(chuàng)傷、近期手術(shù)、凝血功能障礙、活動(dòng)性或近期胃腸道出血）的患者慎用本品在服用替格瑞洛片后24小時(shí)內(nèi)聯(lián)合使用其它可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)藥品（例如：用非甾體抗炎藥（NSAIDS）、口服抗凝血藥和/或纖溶劑）的患者，慎用本品Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017用藥前進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——CRUSADE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CRUSADE評(píng)分包括入院時(shí)的８?jìng)€(gè)指標(biāo)：性別(女性)、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收縮壓、充血性心力衰竭的體征、基線血細(xì)胞比容和肌酐清除率根據(jù)CRUSADE評(píng)分分為：極低危≤20分低危21-30分中危31-40分高危41-50分極高?！?0分評(píng)估內(nèi)容評(píng)分紅細(xì)胞比容(%)<3131-33.934-36.937-39.9

≥4097320血肌酐清除率(ml/min)

≤1515-3030-6060-9090-120>1203935281770心率(次/min)

≤7071-8081-9091-100101-110111-120

≥121013681011評(píng)估內(nèi)容評(píng)分性別

男

女08是否有心力衰竭

否

是07既往血管疾病

否

是06糖尿病

否

是06收縮壓(mmHg)

≤9091-100101-120121-180181-200

≥2011085135HammCW,etal.EurHeartJ2011;32(23):2999-3054./Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017關(guān)注出血高危人群PhamPA,etal.VascHealthRiskManag2011;7:551-67.ACS患者出血危險(xiǎn)因素高齡女性貧血出血史低體重糖尿病高血壓慢性腎病多種抗栓藥物聯(lián)合治療聯(lián)合慢性類固醇或NSAID治療Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017顱內(nèi)出血高危人群提示高齡、多種抗栓藥物合用、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作史、收縮壓是顱內(nèi)出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素Mahaffey

KW,et

al.JAmHeartAssoc.2015;4:e001512doi:10.1161/JAHA.114.001512.納入37815例接受抗栓治療的NSTE-ACS患者的Meta分析，分析顱內(nèi)出血發(fā)生時(shí)間、特點(diǎn)和獨(dú)立預(yù)測(cè)因素Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017消化道出血高危人群65歲以上的老年人1消化道、潰瘍病史1消化不良或有胃食管反流癥狀1阿司匹林抗血小板治療2抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)組。中華內(nèi)科雜志，2013；52（3）：264-270Lanas

A,et

al.CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2011;9:762–768合用華法林等抗凝藥物1合用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素1Hp感染1……Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017目錄正確認(rèn)識(shí)替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)合理用藥減少出血風(fēng)險(xiǎn)一般原則評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)審視總體抗栓策略特殊人群的用藥管理監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)出血不良反應(yīng)發(fā)生后的處理原則Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017合并多種抗栓藥物增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)

EpicorAsia研究顯示，ACS患者合并多聯(lián)抗栓SubherwalS,etal.Circulation2009;119(14):1873-82.HuoY,etal.ACC2016poster

EPICOR-Asia研究：院內(nèi)抗栓藥物使用情況2AP：阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷、普拉格雷、噻氯吡啶AC：比伐盧定、達(dá)比加群、磺達(dá)肝癸鈉、醋硝香豆素/華法林、肝素、低分子肝素、普通肝素GPI：阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班+：≤1AP，≤1AP，無(wú)GPI++：不屬于其他五種類別EPICOR-Asia研究：觀察性研究，入選亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)12922例ACS患者，對(duì)短期和長(zhǎng)期抗栓治療策略模式和臨床預(yù)后進(jìn)行觀察。合用兩種及以上抗栓藥物增加出血風(fēng)險(xiǎn)1Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017指南不推薦常規(guī)使用GPIIb/IIIa2015版中國(guó)STEMI指南2：在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（IIb,B）EuropeanHeartJournal(2016)37,267–315中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-3932015

ESCNSTE-ACS指南1：使用GPIIb/IIIa受體抑制劑與主要出血并發(fā)癥增加相關(guān)，顱內(nèi)出血無(wú)顯著增加接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者，GPIIb/IIIa受體抑制劑應(yīng)僅限于PCI期間出現(xiàn)急救情況或存在血栓并發(fā)癥Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017推薦類別等級(jí)NSTE-ACS

所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物IA綜合考慮缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)及有效性和安全性，選擇性地使用抗凝藥物ICPCI術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術(shù)后3-4h）作為普通肝素合用GPI的替代治療IAPCI開始時(shí)，對(duì)未用其它抗凝劑患者，一次性靜脈注射普通肝素70~100U/kg。合用GPI時(shí)，一次性靜脈注射普通肝素50~70U/kgIBPCI開始時(shí)應(yīng)用肝素抗凝的患者，可考慮在ACT監(jiān)測(cè)下追加肝素（ACT≥225s）IIbBPCI術(shù)前使用磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg/d）的患者，在PCI術(shù)中一次性靜脈注射普通肝素85U/kg，或普通肝素60U/kg合用GPIIB除非存在其他抗凝指征，PCI后停止抗凝治療IIaCSTEMI

常規(guī)靜脈注射普通肝素70~100U/kg；若合用GPI時(shí)，一次性靜脈注射普通肝素50~70U/kgICPCI術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術(shù)后3-4h）作為普通肝素合用GPI的替代治療IA中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20ACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS\：非ST段抬高急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；ACT：激活全血凝固時(shí)間②與抗凝藥聯(lián)用：抗凝藥物的選擇和劑量是否合適出血高危人群，圍手術(shù)期選擇出血風(fēng)險(xiǎn)小的抗栓藥物；PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量，監(jiān)測(cè)ACT，以免過度抗凝。Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017血小板減少癥是肝素治療常見并發(fā)癥，

增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)低分子肝素普通肝素觀察性研究，入選1722例接受心臟手術(shù)的患者，給予患者低分子肝素或普通肝素治療，評(píng)估患者肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥的特征和預(yù)后情況。PiednoirP,etal。JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia.2012,26（4）：585-590Dasgupta

H,etal.

AmHeartJ2000;140:206-11肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率1肝素與抗血小板藥物聯(lián)用增加血小板減少癥風(fēng)險(xiǎn)2數(shù)據(jù)池分析，納入8項(xiàng)安慰劑對(duì)照、隨機(jī)、大型研究，分析ACS患者PCI術(shù)后血小板減少癥與GPI的關(guān)系。輕度嚴(yán)重P=0.01OR=2.48（1.18-5.85）P<0.001OR=2.13（1.52-3.04）Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017③活血化瘀中成藥目前被廣泛使用，

然而其缺乏足夠循證支持，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用1.靳英等.中國(guó)老年學(xué)雜志2009;5(29):1242-1244.2.呂仕超,張軍平.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志2014;3(3):158-161.抗血小板藥物活血化瘀中成藥抗血小板藥聯(lián)合活血化瘀藥72.3%中成藥出自西醫(yī)醫(yī)生治療方案，未經(jīng)辨證論治2007年9月1日至2008年3月1日對(duì)部分駐京部隊(duì)干休所穩(wěn)定性心絞痛(SAP)病人二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物及活血化瘀類中成藥進(jìn)行用藥調(diào)查,篩選723例SAP病人,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析1活血化瘀中藥種類復(fù)雜，劑型不一，活血化瘀中藥與抗血小板藥物聯(lián)用防治冠心病尚需大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究去評(píng)價(jià)其療效和安全性2Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017目錄正確認(rèn)識(shí)替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)合理用藥減少出血風(fēng)險(xiǎn)一般原則評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)審視總體抗栓策略特殊人群的用藥管理監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)出血不良反應(yīng)發(fā)生后的處理原則Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017高血壓患者應(yīng)控制血壓水平，減少顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)MahaffeyKW,etal.JAmHeartAssoc2015;4(6):e001512.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal(2016)37,267–315收縮壓升高是顱內(nèi)出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，收縮壓每升高10mm/Hg，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加9%1X2P值HR(95%CI)高齡(年齡每增加10歲)28.63<0.0011.61(1.35-1.91)使用抗栓藥物的數(shù)量(每增加1種藥物)13.480.0022.10(1.41-3.13)既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(是

vs.否)6.940.0082.10(1.21-3.66)收縮壓(每增加10mmHg)4.120.0421.09(1.01-1.18)一項(xiàng)研究入組4項(xiàng)ACS研究(TRACER、PLATO、APPRAISE-2、TRILOGYACS)共計(jì)37815例患者，其中135例患者(0.4%)發(fā)生顱內(nèi)出血，中位隨訪332天，顱內(nèi)出血部位包括大腦內(nèi)側(cè)(50%)、硬膜下(31%)、蛛網(wǎng)膜下(18.5%)、腦室內(nèi)(11%)。本研究旨在確定顱內(nèi)出血的發(fā)生率、時(shí)間、特征和部位，明確NSTE-ACS患者發(fā)生顱內(nèi)出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素2015ESCNSTE-ACS指南2：抗高血壓治療應(yīng)將收縮壓控制在<140mmHg(IIa/B)，舒張壓控制在<90mmHg(糖尿病患者<85mmHg)(I/A)Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017胃腸道疾病患者聯(lián)合PPI治療，應(yīng)優(yōu)選與PPI

無(wú)相互作用的P2Y12受體抑制劑(替格瑞洛/普拉格雷)RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal(2016)37,267–315ClarkMG,etal.Heart&Lung2015;44:141e149.3.FDAPlavixPRESCRIBINGINFORMATION.2015-07.胃腸道出血高?；颊?如消化性潰瘍/出血、抗凝治療、長(zhǎng)期服用NSAID/皮質(zhì)類固醇或具有兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素：年齡≥65歲、消化不良、胃食管反流病、幽門螺桿菌感染、長(zhǎng)期飲酒)，建議雙聯(lián)抗血小板治療與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用(I/B)1服用PPI治療的患者，優(yōu)選替格瑞洛、普拉格雷抗血小板藥物，避免或慎用氯吡格雷，氯吡格雷聯(lián)合PPI減少抗血小板作用，特別是奧美拉唑和埃索美拉唑2氯吡格雷中國(guó)說明書3：2015

ESC

NSTE-ACS指南1：2015

ACS患者管理：抗血小板治療循證推薦2：5.警告和注意事項(xiàng)5.1CYP2C19功能受損導(dǎo)致抗血小板活性下降……避免同時(shí)使用波立維?與奧美拉唑或埃索美拉唑；因?yàn)閵W美拉唑和埃索美拉唑可顯著降低波立維?的抗血小板活性Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017溶栓后人群替格瑞洛尚無(wú)相關(guān)證據(jù)，TREAT研究正在進(jìn)行中接受藥物溶栓的ST段抬高的ACS患者N=3800（China1200）隨機(jī)替格瑞洛+阿司匹林（事件發(fā)生后盡早給予替格瑞洛180mg，24h內(nèi)給予90mgbid維持治療12個(gè)月）氯吡格雷+阿司匹林（事件發(fā)生后盡早給予氯吡格雷300mg，24h內(nèi)給予75mgqd維持治療12個(gè)月）V130dV26個(gè)月V312個(gè)月主要終點(diǎn)事件：評(píng)估接受藥物溶栓的STEMI患者替格瑞洛治療30天與氯吡格雷相比的安全性（TIMI定義的主要出血）ClinicalTNCT02298088Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017長(zhǎng)期抗凝患者使用替格瑞洛需謹(jǐn)慎

房顫患者替格瑞洛和華法林聯(lián)用正在探索中——文殊研究氯吡格雷接受PCI-DES治療的房顫患者N=2961:1隨機(jī)+阿司匹林V2(術(shù)后24h)V3(7d)冠脈造影氯吡格雷300-600mg+阿司匹林300mgV1（基線）華法林+V4(30d)V5(90d)V6(180d)替格瑞洛180mg+阿司匹林300mg替格瑞洛華法林+評(píng)估接受DES-PCI的房顫患者，替格瑞洛和華法林雙聯(lián)抗栓治療與氯吡格雷、阿司匹林和華法林三聯(lián)抗栓治療相比是否能降低出血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)不增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)主要終點(diǎn)事件：隨訪1-6個(gè)月任意出血事件的發(fā)生，根據(jù)TIMI、GUSTO、BRAC標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每個(gè)出血事件進(jìn)行分類。PLATO研究：排除了需要長(zhǎng)期抗凝而不能停用的患者11.James

s,et

al.AmHeartJ2009;157:599-605.2.

ClinicalTNCT02206815Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017目錄正確認(rèn)識(shí)替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)合理用藥減少出血風(fēng)險(xiǎn)一般原則評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)審視總體抗栓策略特殊人群的用藥管理監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)出血不良反應(yīng)發(fā)生后的處理原則Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治委員會(huì)，等。中華心血管病雜志。2016；44（2）：112-120對(duì)于近期接受過冠脈造影、PCI、CABG或其他手術(shù)操作且服用替格瑞洛的患者，一旦出現(xiàn)低血壓，即使未發(fā)現(xiàn)出血跡象，仍應(yīng)懷疑出血可能。長(zhǎng)期服用替格瑞洛應(yīng)監(jiān)測(cè)：黑便、柏油樣便、血便、嘔血、嘔咖啡色樣物頭暈、頭痛、休克、昏迷、意識(shí)障礙、惡心、嘔吐鼻衄、皮下/皮膚出血、牙齦出血、咯血糞便常規(guī)：潛血陽(yáng)性尿常規(guī)：尿紅細(xì)胞血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、血紅蛋白降低Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017目錄正確認(rèn)識(shí)替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)合理用藥減少出血風(fēng)險(xiǎn)出血不良反應(yīng)發(fā)生后的處理原則Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017如發(fā)生出血，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┚S持抗血小板治療：權(quán)衡出血/缺血風(fēng)險(xiǎn)出血經(jīng)處理后停止或沒有進(jìn)行性加重中止抗血小板治療：導(dǎo)致低血壓，危及生命或無(wú)法控制血小板減少癥或凝血功能障礙引起的出血出血控制后，應(yīng)盡快恢復(fù)P2Y12受體抑制劑治療1.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)，等。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120.2.Global

recommendation：BleedingManagementinPatientswithAcuteCoronarySyndromes。Itisnotintendedtobedefinitive1.

非藥物止血措施2.

檢查血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)3.確定出血來源及嚴(yán)重程度4.結(jié)合病人情況審視整體抗栓策略根據(jù)需求提供支持治療，如容量復(fù)蘇、血管收縮劑等如機(jī)械性壓迫止血，縫合等Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017明確出血來源，評(píng)估出血的嚴(yán)重程度WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057.出血類型實(shí)驗(yàn)室評(píng)估臨床評(píng)估主要出血（致死/危及生命出血）臨床上顯著或明顯的出血，Hgb下降≥5g/dl，輸注≥4個(gè)單位的紅細(xì)胞致死性出血顱內(nèi)出血（表現(xiàn)為：頭暈、頭痛、休克、昏迷、意識(shí)障礙、惡心、嘔吐等）伴心臟填塞的心包內(nèi)出血（表現(xiàn)為：周身冷汗、面唇發(fā)紺、呼吸急促、頸部淺靜脈怒張、血壓下降、脈搏細(xì)速及奇脈等）低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓或外科手術(shù).其他主要出血出血導(dǎo)致Hgb下降3-5g/dl，輸注2-3個(gè)單位的紅細(xì)胞明顯致殘（如眼球內(nèi)出血導(dǎo)致持續(xù)失明）次要出血-需要醫(yī)療干預(yù)以止血或治療出血輕微出血-所有其他不需要干預(yù)或治療的出血(如擦傷、牙齦出血、從注射部位滲出等)采用PLATO出血事件定義，區(qū)分主要出血、次要出血和輕微出血Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017次要/輕微出血的處理原則首先采用非藥物止血措施，如機(jī)械性壓迫止血，縫合等記錄末次抗凝藥或者溶栓藥物的用藥時(shí)間、劑量、是否存在肝腎損害等估計(jì)藥物半衰期，評(píng)估出血來源檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)、纖溶蛋白原濃度必要時(shí)使用內(nèi)鏡、介入或者外科方法局部止血密切觀察，出血是否停止或進(jìn)行性加重除非出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血風(fēng)險(xiǎn)，不建議停用抗血小板藥物Internaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.20171.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-202.Global

recommendation：BleedingManagementinPatientswithAcuteCoronarySyndromes。Itisnotintendedtobedefinitive主要/危及生命出血的處理原則檢查血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者提供靜脈補(bǔ)液或輸注紅細(xì)胞等；必要時(shí)使用內(nèi)鏡、介入或者外科方法止血平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)決定是否停用抗血小板藥物；中止抗血小板治療致命或危及生命的出血：顱內(nèi)出血、伴心臟填塞的心包內(nèi)出血、低血壓或低血容量性休克、Hgb下降>5g/dl等出血無(wú)法控制或進(jìn)行性加重血小板減少癥或凝血功能障礙引起的出血上述效果不滿意者，可進(jìn)一步采用藥物治療的方法出血控制后，應(yīng)盡快恢復(fù)抗血小板治療1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-202.Global

recommendation：BleedingManagementinPatientswithAcuteCoronarySyndromes。ItisnotintendedtobedefinitiveInternaluseonly.Altascode,440493.022.ValiduntilJun.2017對(duì)不同程度出血的干預(yù)流程評(píng)估體征評(píng)估輸血P2Y12受體抑制劑治療患者緊急出血管理明確出血來源，評(píng)估出血嚴(yán)重性次要/輕微出血如果出血風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，考慮暫時(shí)停用P2Y12受體抑制劑*主要/危及生命出血采用局部加壓進(jìn)行止血如需要提供癥狀性支持治療、容量復(fù)蘇、血管收縮劑治療去氨加壓素0.3–0.4μg/kgIV輸注氨甲環(huán)酸