危重病人的護理安全與風險管理

溫水煮青蛙

19世紀末，美國康奈爾大學做了一次著名得試驗。試驗人員捉來一只健碩的青蛙，冷不防把它丟進一個沸騰的開水鍋里，這只反應(yīng)靈敏的青蛙在千鈞一發(fā)的生死關(guān)頭，用盡全力，躍出水鍋，安然逃生。半小時后，實驗人員把這只剛剛死里逃生的青蛙放進冷水鍋里，青蛙自在地在水中游來游去，接著試驗人員在鍋底偷偷地用炭火加熱，青蛙不知究竟，自在地在微溫的水中享受“溫暖”。

當前第1頁\共有67頁\編于星期二\3點溫水煮青蛙慢慢地，鍋中的水越來越熱，青蛙覺得不妙了，但等到它意識到鍋中的水溫已經(jīng)不能忍受，必須奮力跳出才能活命時，為時已晚，它欲躍乏力，全身發(fā)軟，呆呆躺在水里，坐以待斃，直至死在鍋里。沒有危機感，其實就有了危機；有了危機感，才能沒有危機；在危機感中生存，反而避免了危機。當前第2頁\共有67頁\編于星期二\3點危重病人的定義

生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命當前第3頁\共有67頁\編于星期二\3點醫(yī)院管理年要求：急危重病人的搶救成功率≥80%危重病人的護理合格率≥90%危重病人護理管理要求當前第4頁\共有67頁\編于星期二\3點什么是風險管理？

風險管理(RiskManagement，RM)：源于銀行業(yè)，是指對經(jīng)濟損失風險予以發(fā)現(xiàn)、評估并尋求其對策的管理科學，以減少經(jīng)濟損失和法律訴訟為目的當前第5頁\共有67頁\編于星期二\3點什么是醫(yī)療風險？

醫(yī)療風險：醫(yī)療風險是指在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負的法律和經(jīng)濟賠償責任的風險當前第6頁\共有67頁\編于星期二\3點什么是護理風險管理？

是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護理風險的識別、評價和處理，以減少護理風險事件的發(fā)生及風險事件對患者、護理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失當前第7頁\共有67頁\編于星期二\3點護理安全的重要性

另外由于疏忽、不慎、失誤給病人帶來不應(yīng)有的損失和痛苦，給自己的工作、生活和精神造成很大影響。當前第8頁\共有67頁\編于星期二\3點

因此，護士在做具體護理操作時，一定遵守操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行清潔、無菌技術(shù)和隔離制度護理安全的重要性當前第9頁\共有67頁\編于星期二\3點風險管理的基本步驟風險識別風險評估風險處理當前第10頁\共有67頁\編于星期二\3點風險的識別院前運送院內(nèi)處置院前

急診科處置院內(nèi)運送危重病人的住院處理流程識別當前第11頁\共有67頁\編于星期二\3點院前急救護理工作流程呼救方式“120”、直到急診、急救電話白天3分鐘內(nèi)、晚上5分鐘帶急救箱.?？迫藛T\急救器材整理補充、保證急救物品完好率100％填寫出車信息并反饋協(xié)助清理出車費用交班轉(zhuǎn)運現(xiàn)場救治出車記錄信息指導工人搬運病人，安全防護運輸中密切觀察病人病情送入搶救室院內(nèi)急救護理工作流程呼救手筆記錄根據(jù)錄入資料準備出車電腦錄入巡房判斷意識發(fā)現(xiàn)病變、呼救值班醫(yī)生或護士意識生命體征判斷病情危重：現(xiàn)場搶救CPR穩(wěn)定病情轉(zhuǎn)運死亡：留原地,指引辦手續(xù)可疑死因報警接，記錄警號應(yīng)急處理護理記錄按醫(yī)囑用藥準備高級生命支持病情觀察氣管插管箱，除顫監(jiān)護儀備?？莆锲氛砘卦汉髶尵冉话嗨屯海航淮∏榧艾F(xiàn)場處理情況收回出車費用開放氣道給氧心跳停止除顫-CPR建立靜脈通道口頭醫(yī)囑要復(fù)述生命體征觀察?？朴^察如實做好護理記錄及搶救記錄補充急救物品,完好率100％協(xié)助清理費用當前第12頁\共有67頁\編于星期二\3點風險處理風險處理風險滯留風險轉(zhuǎn)移風險預(yù)防當前第13頁\共有67頁\編于星期二\3點預(yù)防是解決危機的最好方法有這樣一個寓言：一只野狼臥在草上勤奮地磨牙，狐貍對它說：“天氣這么好，大家都在休息娛樂，你也加入我們的隊伍中吧！”野狼沒有說話，繼續(xù)磨牙，把它的牙齒磨得又尖又利。狐貍奇怪地問道：“森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不在近處徘徊，又沒有任何危險你何必那么用勁磨牙呢？”當前第14頁\共有67頁\編于星期二\3點預(yù)防是解決危機的最好方法野狼停下來回答到：“我磨牙并不是為了娛樂，你想想，如果有一天我被獵人或老虎追逐，到那時，我想磨牙也來不及了。而平時我就把牙磨好，到那時就可以保護自己了?！鳖A(yù)防危機是危機管理的起點，危機最主要的目的是避免危機產(chǎn)生，因此，“預(yù)防是解決危機的最好方法。”當前第15頁\共有67頁\編于星期二\3點風險的預(yù)防培養(yǎng)和樹立風險意識建立和健全風險管理體系當前第16頁\共有67頁\編于星期二\3點建立和健全風險管理體系建立高效的組織機構(gòu)，明確風險處理機構(gòu)的職責和任務(wù)對風險進行識別、評估健全風險預(yù)防程序，制定切實可行的防范措施建立應(yīng)急預(yù)案訓練和演習當前第17頁\共有67頁\編于星期二\3點風險識別方法潛在風險識別方法護理過程中哪些因素影響了治療護理效果什么狀況常使我們處于尷尬的境地什么常引起糾紛什么使護理喪失信任度曾經(jīng)發(fā)生過什么危機其他醫(yī)院或其它專業(yè)發(fā)生過的潛在危機的現(xiàn)象分析可能那些行為可能引發(fā)危機，等等當前第18頁\共有67頁\編于星期二\3點風險識別（按風險的種類來識別）危重病人存在或潛在的風險病情危重、復(fù)雜，變化快護理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善服務(wù)態(tài)度與溝通不良制度不健全或有章不循醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準確當前第19頁\共有67頁\編于星期二\3點風險識別（按風險的種類來識別）危重病人存在或潛在的風險意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡脫管院內(nèi)感染并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝當前第20頁\共有67頁\編于星期二\3點護理風險的自我防護

護理工作面對著“人”這一特殊的服務(wù)對象，護理差錯事故直接關(guān)系到病人的疾苦和生命安危，是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素，一旦出現(xiàn)事故，差錯造成的損失將是無法換回和彌補的。高度的責任意識當前第21頁\共有67頁\編于星期二\3點:

不認真交接班,不執(zhí)行查對制度,而打錯針,發(fā)錯藥,發(fā)生褥瘡等這些都是極不應(yīng)該發(fā)生的責任錯誤。

護理風險的自我防護遵守規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程當前第22頁\共有67頁\編于星期二\3點

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，護士不僅要受過專業(yè)正規(guī)的學習和訓練，還要在實踐中，勤奮學習，不斷提高和更新自己的專業(yè)知識以適應(yīng)發(fā)展中的工作需要。護理風險的自我防護不斷學習擁有扎實的護理專業(yè)知識當前第23頁\共有67頁\編于星期二\3點

護理工作很多具體工作都是由護士親手操作完成的，達到治療目的。

護理風險的自我防護精湛而嫻熟的技術(shù)操作當前第24頁\共有67頁\編于星期二\3點

臨床護理記錄它不僅是檢查衡量護理質(zhì)量的重要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果，調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，在法律上有不容忽視的重要性。護理風險的自我防護寫好臨床護理記錄當前第25頁\共有67頁\編于星期二\3點

護士要明確自己的職業(yè)功能范圍，對疑難問題，及時請教、匯報、不擅自盲目處理。護理風險的自我防護掌握原則當前第26頁\共有67頁\編于星期二\3點一旦發(fā)生失誤，不論問題大小、輕重要立即報告醫(yī)生護士長或在場護士，不隱瞞情節(jié)，立即采取有效的補救措施，把不良后果縮小到最低限度。護理風險的自我防護忠誠老實、實事求是當前第27頁\共有67頁\編于星期二\3點

嚴格遵守科學的方法，保持科學的工作作風,不接受病人或家屬的無理要求,不受病人或家屬的封建迷信干擾。護理風險的自我防護科學的工作態(tài)度當前第28頁\共有67頁\編于星期二\3點——護理人員的權(quán)利和義務(wù)

第十七條在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當先行實施必要的緊急救護。

《護士條例》——相關(guān)要求當前第29頁\共有67頁\編于星期二\3點

護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告?！蹲o士條例》——相關(guān)要求當前第30頁\共有67頁\編于星期二\3點第三十一條護士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責分工責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書：(一)發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的《護士條例》——相關(guān)要求當前第31頁\共有67頁\編于星期二\3點(二)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的(三)泄露患者隱私的(四)發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護的護士在執(zhí)業(yè)活動中造成醫(yī)療事故的，依照醫(yī)療事故處理的有關(guān)規(guī)定承擔法律責任《護士條例》——相關(guān)要求當前第32頁\共有67頁\編于星期二\3點《護士守則》第一條護士應(yīng)當奉行救死扶傷的人道主義精神，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康的專業(yè)職責第二條護士應(yīng)當對患者一視同仁，尊重患者，維護患者的健康權(quán)益第三條護士應(yīng)當為患者提供醫(yī)學照顧，協(xié)助完成診療計劃，開展健康指導，提供心理支持當前第33頁\共有67頁\編于星期二\3點《護士守則》第四條護士應(yīng)當履行崗位職責，工作嚴謹、慎獨，對個人護理判斷及執(zhí)業(yè)行為負責第五條護士應(yīng)當關(guān)心愛護患者，保護患者的隱私第六條護士發(fā)現(xiàn)患者的生命安全受到威脅時，應(yīng)當積極采取保護措施當前第34頁\共有67頁\編于星期二\3點《護士守則》第七條護士應(yīng)當積極參與公共衛(wèi)生和健康促進活動，參與突發(fā)事件時的醫(yī)療救護第八條護士應(yīng)當加強學習，提高執(zhí)業(yè)能力，適應(yīng)醫(yī)學科學和護理專業(yè)的發(fā)展第九條護士應(yīng)當積極加入護理專業(yè)團體，參與促進護理專業(yè)發(fā)展的活動第十條護士應(yīng)當與其他醫(yī)務(wù)工作者建立良好關(guān)系，密切配合、團結(jié)協(xié)作當前第35頁\共有67頁\編于星期二\3點

護士安全行為準則“十不查對、十不執(zhí)行”當前第36頁\共有67頁\編于星期二\3點不執(zhí)行醫(yī)囑不“三查七對”口頭醫(yī)囑不復(fù)述兩遍轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑不經(jīng)兩人核對服藥、輸液、注射有疑問不查詢藥物質(zhì)量、標簽、有效期不檢查藥物的作用、配伍禁忌不清楚易過敏的藥物不做過敏試驗集體擺藥不經(jīng)兩人核對使用毒、麻、劇藥品不反復(fù)核對輸血不經(jīng)兩人核對當前第37頁\共有67頁\編于星期二\3點

護士安全行為準則

護士交接班“十不交、十不接”

當前第38頁\共有67頁\編于星期二\3點不交不接病人病情不清治療藥物不清危重病人床單位不整潔病人輸液外漏滲不處理搶救病人搶救經(jīng)過不清當班護理記錄不完整新入院病人評估未完成病人特殊治療未完成藥物過敏試驗結(jié)果未觀察病房物品、藥品不齊

護士安全行為準則當前第39頁\共有67頁\編于星期二\3點

護士安全行為準則護理人員上崗“十時、十防止”當前第40頁\共有67頁\編于星期二\3點護士安全行為準則各項查對時防止主觀臆斷行交接班時防止工作脫節(jié)單獨值班時防止精神倦怠假日值班時防止思想渙散業(yè)務(wù)生疏時防止隨意蠻干

護士安全行為準則當前第41頁\共有67頁\編于星期二\3點多人值班時防止相互依賴工作清閑時防止大意散漫臨床帶教時防止放任自流人員變更時防止情緒波動工作繁忙時防止草率慌亂

護士安全行為準則當前第42頁\共有67頁\編于星期二\3點危重病人病情觀察不到位原因分析危重病人病情危重、復(fù)雜、變化快，工作遇見性難，容易造成工作忙亂。護士責任心欠缺基礎(chǔ)知識缺乏專科知識不足不能正確的使用監(jiān)護儀器，或者監(jiān)護儀器運轉(zhuǎn)不良當前第43頁\共有67頁\編于星期二\3點危重病人病情觀察不到位風險處理嚴格按規(guī)章制度、護理常規(guī)的級別巡視、評估和護理病人。正確的使用各種監(jiān)護儀器、相關(guān)量表(APACHEⅡ,GCS）密切觀察生命體征、神志、瞳孔和?？瓢Y狀的改變注重培養(yǎng)各級護理人員的評判性思維能力（護理程序、護理會診、護理三級查房）當前第44頁\共有67頁\編于星期二\3點危重病人基礎(chǔ)護理不到位風險評估病人清潔衛(wèi)生不到位嚴重時院內(nèi)感染發(fā)生（肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染等）院內(nèi)壓瘡發(fā)生脫管、墜床、摔倒等風險事件延長了住院日發(fā)生了意外死亡當前第45頁\共有67頁\編于星期二\3點原因分析護士責任心不強護士無菌觀念不強護士人手不足病人及家屬重視不夠危重病人基礎(chǔ)護理不到位當前第46頁\共有67頁\編于星期二\3點風險處理嚴格各種規(guī)章制度：分級護理制度、消毒隔離制度正確評估病人，及時做好各項基礎(chǔ)護理，防止壓瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。抓好關(guān)鍵病人、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵時間加強各項病人告知與溝通按相關(guān)要求配備護士危重病人基礎(chǔ)護理不到位當前第47頁\共有67頁\編于星期二\3點危重病人搶救措施不及時風險評估各項護理搶救措施、治療未能做到及時、有效搶救治療達不到預(yù)期效果或無效病人因搶救不力死亡當前第48頁\共有67頁\編于星期二\3點原因分析用藥錯誤（時間、劑量錯誤）急救藥品失效或品種、數(shù)量配備未能滿足臨床需求，藥品的儲存不符合要求急救設(shè)備、設(shè)施配備不充分或功能不全。醫(yī)護人員應(yīng)急處理能力不足專科處理流程不合理、職責不明確危重病人搶救措施不及時當前第49頁\共有67頁\編于星期二\3點風險處理建立健全各種規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各種制度，如《搶救工作制度》、《查對制度》各項搶救流程等。建立各項搶救流程及工作指引。護理人員?？茡尵饶芰Φ呐囵B(yǎng)搶救物品做好“四定”等管理搶救綠色通道的建立搶救藥品、設(shè)備設(shè)施的配置能滿足臨床的需求危重病人搶救措施不及時當前第50頁\共有67頁\編于星期二\3點危重病人轉(zhuǎn)運過程中護理風險評估院外接診病人的護理風險院外接診護士缺乏經(jīng)驗，運送方法不當護士在接診途中責任心不強，觀察病情不仔細急救設(shè)備不完善，固定不牢風險評估當前第51頁\共有67頁\編于星期二\3點危重病人轉(zhuǎn)運過程中護理風險評估院內(nèi)轉(zhuǎn)運病人的護理風險轉(zhuǎn)運時未及時采取防護措施轉(zhuǎn)運前未充分評估病情，搶救設(shè)備和藥品準備不足，未能及時發(fā)現(xiàn)病情變化醫(yī)護人員專業(yè)基礎(chǔ)知識薄弱，急救技能及應(yīng)變能力差夜間值班人員少醫(yī)護人員未履行告知義務(wù)未能有效設(shè)計轉(zhuǎn)運路徑風險評估當前第52頁\共有67頁\編于星期二\3點危重病人轉(zhuǎn)運過程中風險處理對策加強法律知識學習，強化風險意識健全風險管理制度，完善轉(zhuǎn)運流程加強急救技能培訓，提高護士應(yīng)變能力尊重病人的知情權(quán)，認真履行告知義務(wù)堅持預(yù)防為主，重視事前控制明確夜值班護士長職責，保證夜間急診轉(zhuǎn)運通道暢通加強職業(yè)道德教育，減少護理糾紛發(fā)生

風險處理當前第53頁\共有67頁\編于星期二\3點注重細節(jié)管理、完善檢查流程開辟危重病人檢查綠色通道，設(shè)計最短的轉(zhuǎn)運路徑并確保暢通尊重病人的知情同意權(quán)、實現(xiàn)檢查風險醫(yī)患共擔檢查前做好風險的評估和防范送檢人員配備風險處理當前第54頁\共有67頁\編于星期二\3點病人及家屬、工作人員心理因素的風險處理疾病發(fā)展的打擊情緒轉(zhuǎn)化為憤怒并遷怒于工作人員工作人員本身的壓力容易給工作帶來失誤風險評估當前第55頁\共有67頁\編于星期二\3點加強工作人員的心理調(diào)控工作人員心理壓力主要來源個人方面工作環(huán)境方面工作性質(zhì)方面社會環(huán)境方面

風險處理當前第56頁\共有67頁\編于星期二\3點心理壓力應(yīng)對措施減輕護理人員過度的工作負荷，維持護患適當?shù)谋壤訌妼I(yè)培訓，提高?？谱o理技術(shù)在適宜的時間、空間下，適當抒發(fā)自己的情緒安排適當?shù)男蓍e及社交活動多給予正向支持適當給予獎賞與贊美積極支持或提供進修和再教育的機會管理者的獎懲要客觀且公正管理者要通過正常渠道為ICU護士爭取相關(guān)的待遇風險處理當前第57頁\共有67頁\編于星期二\3點培訓護理人員風險防范意識和能力提高對風險的認識加強急救技能的培訓加強專業(yè)培訓、提高業(yè)務(wù)水平增強護士責任心、加強病情觀察

當前第58頁\共有67頁\編于星期二\3點危重病人的搶救和護理搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備常用搶救技術(shù)基礎(chǔ)生命支持技術(shù)BLS洗胃法人工呼吸器的使用危重病人的護理當前第59頁\共有67頁\編于星期二\3點搶救工作的組織與管理本月的護士長例會對各科的危重病人的搶救進行了規(guī)范和強調(diào)：人員的安排各司其職記錄和準備當前第60頁\共有67頁\編于星期二\3點評估開放氣道呼吸囊監(jiān)護儀記錄七步洗手吸痰除顫CPR靜脈通道吸氧急救流程呼救當前第61頁\共有67頁\編于星期二\3點搶救工作的組織管理

與搶救設(shè)備搶救工作的組織管理1．立即指定搶救負責人，組成搶救小組2．制定搶救方案3．制定搶救護理計劃4．做好查對工作和搶救記錄5．安排護士每次參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論6．搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品7．搶救用物使用后，要及時清理