新中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范詳解演示文稿

新中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期二\7點（優(yōu)選）新中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期二\7點新規(guī)范產(chǎn)生背景安徽省中醫(yī)院組織護(hù)理專家在學(xué)習(xí)《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院特點制定了本規(guī)范，以規(guī)范護(hù)理文書書寫，確保病人安全，更好地提供符合病人需求的護(hù)理服務(wù)。當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期二\7點新規(guī)范產(chǎn)生背景新規(guī)范前提等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2013年《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》新規(guī)范宗旨確保病人安全和護(hù)士安全為患者提供符合要求的護(hù)理服務(wù)當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期二\7點基本要求（基本同2010版）1.護(hù)理文件書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆，記錄者須簽全名。實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點符號應(yīng)用正確。當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期二\7點基本要求4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5.因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并加以注明。6.文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期二\7點體溫單1.術(shù)后日數(shù)：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

8／3，更換體溫單時只寫第二次手術(shù)日期。

2.增加疼痛評分：1-3分，每天評估1次；≥4分，每天評估2次，將分值用紅筆繪制○繪制成曲線圖在體溫單上。當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期二\7點體溫單改動取消體溫單上的舌像和脈象，放在入院評估單里，如舌苔和脈象有變化在護(hù)理記錄單上記錄。增加抗生素的使用，由醫(yī)師填寫。當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期二\7點當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期二\7點疼痛評分當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期二\7點當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期二\7點疼痛護(hù)理措施當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期二\7點疼痛知識宣教當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期二\7點臨時醫(yī)囑單1.輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。2.各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為“（-）”。其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫皮試時間，雙人簽名。3.臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間不打印，改手簽時間；必須雙人簽名：核對者在上∕執(zhí)行者在下手簽名。當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期二\7點住院患者評估單1.住院患者生活自理能力評估單（一周一次）2.住院患者壓瘡高危因素評估單（分值改動）3.住院患者跌倒/墜床高危因素評估單4.住院患者管道滑脫危險因素評估單當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期二\7點住院患者入院護(hù)理評估單1.增加評分：疼痛、自理能力、壓瘡(改評分標(biāo)準(zhǔn)）、跌倒∕墜床、管道滑脫（無各種管道評分為“∕

”，不上評估單）。2.護(hù)理常規(guī)選項打鉤。3.增加?？谱o(hù)理及辨證施護(hù)欄。4.外帶壓瘡或不可避免壓瘡在電子病歷填寫，并上報護(hù)理部5、除入院評估單外各種評估單每周動態(tài)評估不少于一次。6、各種評估單歸檔。當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期二\7點當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期二\7點當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期二\7點當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期二\7點當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期二\7點當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期二\7點當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期二\7點各種護(hù)理記錄單1、急診手術(shù)、急診危重?fù)尵葧r不要填寫入院評估單。2、病區(qū)急診手術(shù)直接寫圍手術(shù)期護(hù)理記錄單：四類手術(shù)72小時、其他手術(shù)24小時，如不夠書寫接外科護(hù)理記錄單繼續(xù)完成；如有病情變化隨時記。3、急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄，手術(shù)室必須攜帶“患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單”與病區(qū)交接，并歸檔。4、由急診搶救后的患者轉(zhuǎn)入病區(qū)時，由急診科填寫“急診危重病人搶救護(hù)理記錄單”，此單急診科保存，不歸檔。必須攜帶“患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單”與病區(qū)交接，并歸檔。當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期二\7點各種護(hù)理記錄單5、危重患者入院后直接寫“危重?fù)尵茸o(hù)理記錄單”，等病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)護(hù)理記錄單。6、取消患者出院評估單，改用住院患者健康教育路徑單（本科室優(yōu)勢病種上疾病健康教育路徑，其他疾病按內(nèi)、外科健康教育路徑單執(zhí)行）。7、根據(jù)病情增加內(nèi)、外科護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。8、護(hù)理會診單（不歸檔、護(hù)理部和科室備案）當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期二\7點各種護(hù)理記錄單9、手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理訪視單（歸檔）10、手術(shù)安全核查表（歸檔）。11、患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單（取消黃色交接登記表）12、產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單13、產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單14、產(chǎn)程圖15、新生兒二十四小時監(jiān)護(hù)記錄單16、新生兒護(hù)理記錄單當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期二\7點特殊護(hù)理記錄單

1.血液透析記錄單2.PICC穿刺記錄3.急診、危重患者搶救護(hù)理記錄單

4.患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單5.介入手術(shù)護(hù)理記錄單6.心臟介入護(hù)理記錄單7.圍手術(shù)期護(hù)理記錄單當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期二\7點圍手術(shù)期護(hù)理記錄單

圍手術(shù)期護(hù)理記錄單科室：床號：姓名：年齡：性別：住院號：入院日期

入院診斷

手術(shù)日期

手術(shù)名稱

術(shù)前護(hù)理：術(shù)前手術(shù)、麻醉相關(guān)知識宣教

術(shù)后配合：

當(dāng)日生命體征：T

℃P

次/分R

次/分BP

mmHg體重

kg術(shù)前準(zhǔn)備：腕帶：□有□無手術(shù)部位標(biāo)記：□有□無備皮：□有□無沐?。骸跏恰醴窀鼡Q手術(shù)衣：□是□否腸道清潔：□是□否膀胱排空：□是□否去除假牙、首飾：□是□否放置鼻胃管：□有□無放置導(dǎo)尿管：□有□無備血情況：□有□無實驗室檢查單：□有□無手術(shù)征求意見單簽：□有□無

術(shù)

前給藥————————執(zhí)行時間————簽名——————；——————執(zhí)行時間————簽名——————手術(shù)室接病人時間

病房護(hù)士簽名——

術(shù)后護(hù)理：時間/日期T℃P次/分R次/分BPmmHgSPO2％傷口靜脈置管管道其他病情變化及措施簽名名稱護(hù)理名稱性狀量ml當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期二\7點心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單科室

床號

住院號

姓名

性別

年齡

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

手術(shù)日期

手術(shù)醫(yī)生

配合護(hù)士

環(huán)境準(zhǔn)備：溫度：濕度：使用高值醫(yī)用耗材：介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量壓力泵抽吸導(dǎo)管房間穿刺針三腔起搏器導(dǎo)引鋼絲主A反搏管房間隔穿刺鞘埋藏式除顫器指引導(dǎo)管標(biāo)測導(dǎo)管Navx體表電極CRTD球囊肺A標(biāo)測管起搏電極輸送系統(tǒng)國產(chǎn)支架射頻消融導(dǎo)管單腔起搏器封堵器進(jìn)口支架冷鹽水消融導(dǎo)管雙腔起搏器Arry急救器材、藥品、物品處于完好備用狀態(tài)□是□否特殊用藥：其他用藥：當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期二\7點心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單病人準(zhǔn)備：1、核對病人信息□皮膚準(zhǔn)備□床上排便□術(shù)前用藥碘過敏史：

2、常規(guī)化驗：

評估病人：心理狀態(tài)

配合能力

配合要領(lǐng)訓(xùn)練

足背（橈）A搏動情況

麻醉方式：

穿刺部位：

術(shù)后護(hù)理重點：

手術(shù)開始時間用藥時間手術(shù)結(jié)束時間觀察要點輸入（液體、用藥、對比濟(jì)、肝素）其他簽名意識切口滲血心率次/分血壓mmHg呼吸次/分SPO2%名稱量ml速率滴/分尿量ml當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期二\7點

安徽省中醫(yī)院患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單患者姓名住院號性別年齡診斷

目項科室轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)入科室日期、時間科室、床號意識評價隨身導(dǎo)管①輸液管、②導(dǎo)尿管③吸氧管、④胃管⑤其他皮膚評估壓瘡部位面積分期創(chuàng)傷部位面積填塞物及數(shù)量藥物交接當(dāng)前補液轉(zhuǎn)科帶藥物品交接病歷（份）①腕帶②腹帶③引流瓶④約束帶⑤貴重物品⑥X片護(hù)士簽名當(dāng)前第30頁\共有33頁\編于星期二\7點各種告知書告知書（歸檔）1、入院告知書2、患者陪護(hù)告知書3、應(yīng)用保護(hù)性約束告知書護(hù)理巡視單（不歸檔）：集巡視、翻身記錄于一單。適用于危重患者、需按時協(xié)助翻身患者及其他病情特殊的患者。危重患者每小時巡視1次并記錄需翻身患者每2小時更換體位并記錄。保存到出院。當(dāng)前第31頁\共有33頁\編于星期二\7點入院告知入院告知

同志：您好：歡迎您入住本病區(qū)。為了給您提供一個良好的住院治療環(huán)境，保證診療護(hù)理工作順利進(jìn)行，便于早日康復(fù)，請您及家人務(wù)必了解并遵守以下規(guī)定：一、入院時：1、請您提供真實的信息資料。如果您是醫(yī)保病人（城鎮(zhèn)醫(yī)保、居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）請出示相關(guān)醫(yī)保卡并確認(rèn)已在入院處劃卡登記，人證統(tǒng)一，否則本院無法承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果。2、您需要準(zhǔn)備的個人生活用品：臉盆、餐具、洗漱用品。不必帶過多的物品，貴重物品請自行保管，嚴(yán)禁將危險品帶入病房，護(hù)送人員不超過2人。3、護(hù)士站將根據(jù)您的病情安排病室及床位。您的主治醫(yī)生是：{醫(yī)生}，責(zé)任護(hù)士是：{護(hù)士}。遇有緊急情況或需解決問題請及時與護(hù)士站聯(lián)系。二、住院期間：1、病人的活動范圍應(yīng)限于醫(yī)院范圍內(nèi)，請勿外出，以防意外。確有情況需要離開醫(yī)院須由陪護(hù)人辦理請假手續(xù)，征得醫(yī)生同意后，方可離開醫(yī)院，并在規(guī)定時間內(nèi)返回病區(qū)。私自外出者后果自負(fù)。2、病人請不要自行邀請外院醫(yī)生會診，不要私自購買和服用藥物。如確因病請需要使用，應(yīng)主動告知并征得醫(yī)生同意，否則由此發(fā)生的藥物副作用而損害病人健康等一切后果由病家自負(fù)。3、為了保證醫(yī)療護(hù)理的安全，尊重患者的隱私權(quán)，不得自行調(diào)換床位，病人及陪客未經(jīng)許可，不得進(jìn)入診療場所，不得翻閱病案及有關(guān)記當(dāng)前第32頁\共有33頁\編于星期二\7點安徽省中醫(yī)院

患者陪護(hù)告知書尊敬的朋友：您好！您家人和朋友的健康是我們共同的心愿，為了促進(jìn)他們早日康復(fù)，確保在院期間的安全，我們將竭盡全力。在此期間，我們也需要您的理解和配合，因此請您仔細(xì)閱讀以下告知內(nèi)容。該患者因以下原因需留有陪護(hù)一人（打鉤選擇）：未滿14周歲的兒童及60歲以上的老人，需家屬陪伴照護(hù)。老弱病殘，生活需要照料的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑留有陪客。病情危重，隨時有可能發(fā)生病情變化，醫(yī)囑要求留有陪護(hù)的患者。有悲觀厭世