晚期癌癥病人的最佳支持治療(最后定稿)

20世紀(jì)80年代WHO建立以”提高癌癥患者生活質(zhì)量“為宗旨的項(xiàng)目課題組，并引入了生活質(zhì)量（qualityoflift，QOL）的概念。腫瘤治療效果的評(píng)價(jià)由原來(lái)只顧及瘤體大小變化和轉(zhuǎn)移情況轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤局部結(jié)合身體功能、心理功能、社會(huì)功能等綜合評(píng)價(jià)。當(dāng)前第1頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)抗腫瘤治療姑息、支持治療抗腫瘤治療姑息、支持治療抗腫瘤治療姑息、支持治療

晚期腫瘤病人的治療，醫(yī)生要花60%的精力搞姑息、支持治療，40%的精力搞化療。當(dāng)前第2頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)癌性貧血的治療當(dāng)前第3頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)NCI(Hbg/dl)

分級(jí)貧血的定義0（正常）1（輕度）2（中度）3（重度）

4（危及生命）normal*10.0-11.98.0-9.96.5-7.9<6.5≥

119.5-10.98.0-9.46.5-7.9<6.5*

14-18

（男）12-16（女）WHO(Hbg/dl)Hb=hemoglobinWHO,WorldHealthOrganization;NCI,NationalCancerInstitute;GroopmanJE,ItriLM.JNatlCancerInst.1999;91:1616-1634.當(dāng)前第4頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)貧血對(duì)癌癥病人的不良影響

降低癌癥病人生活質(zhì)量降低抗癌治療效果降低癌癥病人生存率當(dāng)前第5頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)貧血影響癌癥病人的臟器功能中樞神經(jīng)系統(tǒng)降低認(rèn)知功能情緒低落心血管系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)速虛弱與心肺有關(guān)的系統(tǒng)勞力性呼吸困難呼吸困難心臟代償不全皮膚血液灌注減少蒼白冷腎功能腎灌注下降液體潴留生殖功能月經(jīng)紊亂性欲減退陽(yáng)痿免疫系統(tǒng)免疫缺乏Ludwig&Strasser.SeminOncol2001;28(Suppl8):7–14當(dāng)前第6頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)貧血認(rèn)知功能減退情緒低落乏力性功能障礙注意力下降活動(dòng)能力減退1.Ludwigetal.SeminOncol2001;28(Suppl8):7–14.3.Curtetal.Oncologist2000;5:353–360.2.Portenoyetal.Oncologist1999;4:1–10.4.Stoneetal.AnnOncol2000;11:561–567.貧血降低生活質(zhì)量眩暈當(dāng)前第7頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)預(yù)后差貧血選擇壓力凋亡潛力下降化療-和放療-治療抵抗基因不穩(wěn)定基因異源性腫瘤乏氧加速腫瘤進(jìn)展增加遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移H?ckelSeminOncol2001;28(Suppl8):36–41.癌性貧血影響預(yù)后當(dāng)前第8頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)小結(jié)

貧血在癌癥患者中很普遍，但認(rèn)識(shí)不夠，而且治療不夠癌癥本身及癌癥治療均可導(dǎo)致貧血貧血與癌癥患者的生存下降有關(guān)貧血降低癌癥治療療效和患者的生活質(zhì)量治療貧血可減少輸血率，提高生活質(zhì)量，提高生存率當(dāng)前第9頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)癌性貧血的治療選擇當(dāng)前第10頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)輸血（紅細(xì)胞）應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素（rhuEPO）補(bǔ)充鐵和/或維生素當(dāng)前第11頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

優(yōu)勢(shì)

-用于急救和癥狀嚴(yán)重貧血

問(wèn)題

-維持時(shí)間短,Hb值波動(dòng)

-血源短缺，供需矛盾

-免疫抑制

-輸血反應(yīng)

-輸血感染

輸血1.Brittenhametal.Hematology(AmSocHematolEducProgram)2001:422–322.Goodnough.CurrOpinHematol2001;8:405–10當(dāng)前第12頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)EPO治療優(yōu)勢(shì)-治療輕度－中度貧血1,2-治療符合正常生理4-持續(xù)平穩(wěn)地提高Hb值3-通過(guò)維持較高的Hb目標(biāo)值改善生活質(zhì)量-良好的耐受性4-較輸血更方便-促進(jìn)紅細(xì)胞生成不足

-只有大約2/3的病人有效4-說(shuō)明書(shū)用藥劑量升Hb慢，約4周1.Ludwigetal.HematolJ2002;3:121–303.Ludwigetal.NEnglJMed1990;322:1693–92.Rizzoetal.JClinOncol2002;20:4083–1074.SeminOncolVol25(suppl7):2,1998當(dāng)前第13頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)EPO治療癌性貧血的作用機(jī)制

加速骨髓紅系造血的恢復(fù)補(bǔ)充內(nèi)源性EPO絕對(duì)或相對(duì)不足當(dāng)前第14頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)腫瘤病人貧血的治療標(biāo)準(zhǔn)治療：10000IU/次/QOD皮下注射連續(xù)4-8周40000IU/次/周皮下注射連續(xù)4-8周EPO治療貧血的新進(jìn)展：值得進(jìn)一步研究大劑量用法補(bǔ)充鐵劑EPO預(yù)防貧血的研究當(dāng)前第15頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)骨轉(zhuǎn)移癌疼痛的治療當(dāng)前第16頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是臨床常見(jiàn)的表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤75-95%乳腺癌70%前列腺癌

70%甲狀腺癌60%膀胱癌40%肺癌30%-40%當(dāng)前第17頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)骨轉(zhuǎn)移類(lèi)型溶骨性：破骨細(xì)胞的骨吸收，表現(xiàn)為溶骨性病變，除原發(fā)的MM外，多為實(shí)體瘤的腺癌轉(zhuǎn)移成骨性：破骨細(xì)胞通過(guò)破壞骨表面準(zhǔn)備位點(diǎn)為成骨細(xì)胞提供構(gòu)建腫瘤的基礎(chǔ),成骨性骨轉(zhuǎn)移也存在骨吸收的增加混合性當(dāng)前第18頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)癥狀劇烈骨痛病理性骨折活動(dòng)嚴(yán)重受限脊髓壓迫高鈣血癥當(dāng)前第19頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)雙膦酸鹽的作用機(jī)理抑制破骨細(xì)胞活性破骨細(xì)胞吞噬雙膦酸鹽后引起細(xì)胞構(gòu)架破壞,影響其功能及活動(dòng)能力誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡抑制破骨細(xì)胞的成熟分化抑制成骨細(xì)胞傳遞信號(hào),活化破骨細(xì)胞與骨基質(zhì)特異性結(jié)合,阻止破骨細(xì)胞與骨質(zhì)接觸當(dāng)前第20頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)結(jié)論雙膦酸鹽類(lèi)可有效緩解骨轉(zhuǎn)移癌疼痛，其止痛的療效在治療后的第12周明顯不同雙膦酸鹽之間的止痛作用無(wú)明顯差異雙膦酸鹽類(lèi)對(duì)乳腺癌、MM等以溶骨性破壞為主的腫瘤止痛作用良好雙膦酸鹽類(lèi)對(duì)成骨性破壞為主的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛有一定療效，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義當(dāng)前第21頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)晚期癌癥的鎮(zhèn)痛治療當(dāng)前第22頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和最難忍受的癥狀之一，常比癌癥引起死亡更令人恐懼。癌癥疼痛發(fā)生率比較高，WHO統(tǒng)計(jì)，在癌癥確診時(shí)和癌癥中期，30%-45%的患者有中度到重度疼痛，晚期癌癥患者70%有疼痛，直到臨終前。當(dāng)前第23頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

癌癥疼痛問(wèn)題的嚴(yán)重性引起了世界衛(wèi)生組織（WHO）的重視，將疼痛控制列為WHO癌癥防治綜合規(guī)劃的四個(gè)重點(diǎn)之一，組織有關(guān)學(xué)科國(guó)際知名專家制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，當(dāng)前第24頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

經(jīng)過(guò)多年來(lái)在一些發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行臨床觀察，效果十分滿意，在此基礎(chǔ)上，WHO提出了“到2000年讓癌癥患者不痛”的奮斗目標(biāo)，但至今仍未能普及到使癌癥患者全部受益。因此，2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)進(jìn)一步呼吁“消除疼痛是基本人權(quán)”，所以正確貫徹三階梯止痛治療已成為醫(yī)務(wù)人員的當(dāng)務(wù)之急。當(dāng)前第25頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

疼痛的定義：國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）的疼痛定義為：“一種不愉快的感覺(jué)或情緒體驗(yàn)，和急性或潛在的組織損傷?！碧弁词侵饔^的。當(dāng)前第26頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)癌癥疼痛的評(píng)估：在評(píng)估癌癥病人的疼痛時(shí)，首先應(yīng)相信病人的主訴，，正確評(píng)估疼痛程度，有助于合理選用止痛藥物。目前國(guó)際上常用的疼痛分級(jí)方法有二種，其中數(shù)字分級(jí)法應(yīng)用最廣。當(dāng)前第27頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

1、主訴分級(jí)法（VRS法）：

0級(jí)：無(wú)痛。

Ⅰ級(jí)（輕度疼痛）：雖有痛感但能忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾。

Ⅱ級(jí)（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

Ⅲ級(jí)（重度疼痛）：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位。當(dāng)前第28頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)2、評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。無(wú)痛最劇烈疼痛0為不痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛當(dāng)前第29頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

3、目測(cè)模擬法（VAS劃線法）劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能瓜自己疼痛程度之處劃一交叉線。當(dāng)前第30頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)WHO三階梯止痛療法：

WHO提出癌癥疼痛的藥物治療必須遵循5個(gè)基本原則：

1、按階梯給藥：第一階梯：輕度疼痛患者應(yīng)選用非甾體類(lèi)抗炎藥，如阿斯匹林、撲熱息痛、布洛芬、芬必得、消炎痛，其中以消炎痛為代表，±輔助藥物。當(dāng)前第31頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)第二階梯：中度疼痛患者在應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物后，疼痛往往不緩解，此時(shí)應(yīng)當(dāng)使用弱阿片類(lèi)藥物，如可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多，其中以強(qiáng)痛定為代表，

±輔助藥物。當(dāng)前第32頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)第三階梯：重度疼痛患者在應(yīng)用第二階梯鎮(zhèn)痛藥物后，疼痛仍無(wú)法緩解，則需要使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，以嗎啡為代表，

+第一階梯或第二階梯藥物，

±輔助藥物。當(dāng)前第33頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)2、非創(chuàng)傷給藥：以口服為主，其他方法有透皮貼劑、納肛。目的使病人達(dá)到最大舒適度。3、按時(shí)給藥：按藥物有效時(shí)間間隔給藥，如每4小時(shí)給嗎啡一次，而不是按需給藥（出現(xiàn)疼痛時(shí)給藥），使得藥物始終能復(fù)蓋疼痛，不引起疼痛峰值。當(dāng)前第34頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)4、用藥個(gè)體化：阿片類(lèi)藥物的用藥劑量個(gè)體差異很大，應(yīng)根據(jù)病人情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，初次給藥時(shí)需劑量滴定，而無(wú)標(biāo)準(zhǔn)劑量，理論上講，能使疼痛得到控制而無(wú)大的副反應(yīng)的劑量就是合適劑量，一個(gè)人用10mg嗎啡就能止痛，而另一個(gè)人要用30mg嗎啡才能止痛，因?yàn)樘弁赐耆遣∪说闹髟V。當(dāng)前第35頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)癌痛治療常用的鎮(zhèn)痛藥物一、非甾體類(lèi)抗炎藥物：作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶，從而使炎性的前列腺素分泌減少，對(duì)外周的疼痛不敏感，疼痛閾值下降。當(dāng)前第36頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

天花板效應(yīng)（封頂效應(yīng)）：非甾體類(lèi)抗炎藥所產(chǎn)生的止痛、消炎、解熱作用，用到一定劑量時(shí)，再增加劑量不增加療效，而只增加毒副反應(yīng)。具有天花板效應(yīng)的藥物還有安定。不具有天花板效應(yīng)的藥物有巴比妥類(lèi)、嗎啡類(lèi)藥物。當(dāng)前第37頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)二、弱阿片類(lèi)藥物：在應(yīng)用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物之前，對(duì)許多中度疼痛病人可選用弱阿片類(lèi)藥物。它的作用機(jī)制與阿片受體的結(jié)合不飽和，因此具有一定良好的止痛作用，但同時(shí)強(qiáng)阿片類(lèi)藥物所帶來(lái)的討厭的副作用卻很少。其代表藥物有可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多。使用弱阿片類(lèi)藥物時(shí)必須注意，如鎮(zhèn)痛效果不佳，不能無(wú)限增加劑量，加大劑量后與受體結(jié)合不飽和，不能全部占據(jù)，達(dá)不到最佳止痛效果，反而毒副反應(yīng)大大增加，因此必須牢記：“低劑量開(kāi)始，緩慢增加”，必要時(shí)合用輔助藥物。當(dāng)前第38頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)三、強(qiáng)阿片類(lèi)藥物：作用機(jī)制：高選擇性μ阿片受體激動(dòng)劑。阿片的藥理作用是通過(guò)與大腦內(nèi)的阿片受體結(jié)合后引起細(xì)胞內(nèi)一系列變化而產(chǎn)生藥理作用的，阿片受體是一種蛋白質(zhì)，分為四種：μ受體，δ受體，κ受體，θ受體。當(dāng)前第39頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)癌痛處理中的問(wèn)題與思考

據(jù)國(guó)際麻管局2000年資料，我國(guó)1273.64百萬(wàn)人口占參與統(tǒng)計(jì)的92個(gè)國(guó)家總?cè)藬?shù)的26.07%，而嗎啡消耗量?jī)H占總消耗量的0.8%，人均用量0.13mg，占總統(tǒng)計(jì)人數(shù)18%。發(fā)達(dá)國(guó)家卻消耗掉全球嗎啡消耗量的95%，人均用量為22.28mg。當(dāng)前第40頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)耐藥性使用嗎啡類(lèi)藥物對(duì)腫瘤的疼痛治療不存在增加用藥量產(chǎn)生耐藥性的問(wèn)題當(dāng)一合適的劑量被確定，病人可在一較長(zhǎng)時(shí)間段內(nèi)不需更改用量，但部分病人仍需不斷調(diào)整劑量，研究表明此類(lèi)病人往往為病情進(jìn)展，而不是產(chǎn)生耐受性。當(dāng)前第41頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)身體依賴性身體依賴性表現(xiàn)為一生理狀態(tài)的改變，既使用嗎啡類(lèi)藥物的病人停藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀。身體依賴性很容易通過(guò)減少嗎啡用量來(lái)控制。身體依賴性不能和成癮混為一談，這也是臨床醫(yī)生使用嗎啡的一個(gè)障礙。當(dāng)前第42頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)成癮成癮既心理依賴性，其特征為持繼的渴求使用嗎啡類(lèi)藥物，這種渴求行為導(dǎo)致藥物濫用。對(duì)于成癮的過(guò)度擔(dān)心，是醫(yī)務(wù)人員有效使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的主要障礙。同時(shí)也是病人及病人家屬對(duì)嗎啡恐懼的一個(gè)主要原因。在晚期癌癥病人中不存在成癮的問(wèn)題。當(dāng)前第43頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)WHO已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)語(yǔ)WHO對(duì)“藥物依賴性”定義的核心概念是病人具有以下6種現(xiàn)象中的3種以上者，才可診斷為藥物依賴性：

1.對(duì)某種藥物的強(qiáng)烈愿望或難以抑制的精神需求。

2.難以抑制對(duì)該類(lèi)藥物的使用行為。當(dāng)前第44頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

3.當(dāng)終止使用或減量使用該藥時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)典型的停藥綜合癥。

4.出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)。

5.病人越來(lái)越對(duì)其他社會(huì)上的娛樂(lè)活動(dòng)不感興趣,而把更多的時(shí)間用在尋求該藥上.6.盡管已經(jīng)出現(xiàn)過(guò)量的毒性反應(yīng),也知道有害,但還是繼續(xù)使用該藥。當(dāng)前第45頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)緩釋劑型類(lèi)強(qiáng)阿片類(lèi)藥物美菲康美施康定多瑞吉奧施康定當(dāng)前第46頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)杜冷丁的五大副作用：

1、代謝產(chǎn)物為去甲杜冷丁，止痛作用是杜冷丁的1/2～1/4，但作用時(shí)間延長(zhǎng)2～4倍，長(zhǎng)期用藥容易蓄積。去甲杜冷丁對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激是杜冷丁的2～4倍，輕者手顫抖，重者癲癇樣發(fā)作。

2、杜冷丁對(duì)肌肉組織有刺激作用，長(zhǎng)期注射肌肉發(fā)硬，纖維化。

3、杜冷丁的飄逸感特別明顯，容易上癮，最容易上癮的是海洛因，其次二氫埃托菲。當(dāng)前第47頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

4、有負(fù)性肌力作用，引起心肌收縮力下降，血壓下降。

5、正性頻率作用，會(huì)使心率加快，因此心肌梗塞時(shí)不能打杜冷丁，只能打嗎啡。因此，杜冷丁被列為不推薦使用的阿片類(lèi)止痛藥，發(fā)達(dá)國(guó)家已取消了杜冷丁。當(dāng)前第48頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)及處理辦法：

1、惡心嘔吐——短期耐受發(fā)生率30%，一般發(fā)生于用藥初期，大多在4～7天內(nèi)緩解。發(fā)生機(jī)制：藥物刺激延髓化學(xué)感受器，藥物直接作用于胃腸道。處理：使用胃復(fù)安、地塞米松、恩丹西酮。首先使用胃復(fù)安，因?yàn)閮r(jià)格便宜。當(dāng)前第49頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

2、便秘——終身不耐受是阿片類(lèi)藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率90～100%，大多數(shù)人需要服用緩瀉劑來(lái)預(yù)防便秘。值得重視是，病人不會(huì)因長(zhǎng)期用藥而對(duì)便秘產(chǎn)生耐受，將持續(xù)存在于阿片類(lèi)藥物止痛治療的全過(guò)程。當(dāng)前第50頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)處理：⑴多飲水，多食纖維素食物。⑵預(yù)防口服緩瀉劑（番瀉葉、麻仁丸）。⑶重度便秘可選擇下列一種強(qiáng)效瀉藥，硫酸鎂30～60ml,qd；比沙可啶2～3片,qd；乳果糖30～60ml,qd；山梨醇30ml,q-12-h。⑷液體石蠟。當(dāng)前第51頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

3、呼吸抑制——短期耐受處理：呼吸頻率＞6次不需處理，因?yàn)檫@時(shí)的呼吸深而慢。疼痛是呼吸抑制的興奮劑，針刺人中可誘發(fā)加快呼吸。嚴(yán)重呼吸抑制：鈉洛酮0.1～0.2mg(1/4～1/2支）靜推，如無(wú)效加倍增加劑量，直至2mg加入生理鹽水500ml中靜脈滴注。當(dāng)前第52頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

必須從小劑量開(kāi)始用起，因?yàn)榧{洛酮作用時(shí)間起效只有1分鐘，并且會(huì)誘發(fā)即刻劇烈疼痛。嗎啡中毒的呼吸抑制，對(duì)強(qiáng)刺激有反應(yīng)，會(huì)誘發(fā)深呼吸。巴比妥中毒的呼吸抑制，對(duì)任何刺激沒(méi)有反應(yīng)。安定中毒的呼吸抑制，有封頂效應(yīng)，呼吸頻率不會(huì)小于6次/分。當(dāng)前第53頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

4、尿潴留發(fā)生率低于5%，如同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，尿潴留發(fā)生率高達(dá)20%。處理：⑴避免使用鎮(zhèn)靜藥；⑵流水誘導(dǎo)；⑶膀胱區(qū)熱敷；⑷導(dǎo)尿。當(dāng)前第54頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)癌痛治療常用的輔助藥物：輔助藥物可以和上述三大類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用于癌痛病人鎮(zhèn)痛三階梯療法的任一階段，用以提高鎮(zhèn)痛療效，同時(shí)又可減少大劑量使用鎮(zhèn)痛藥所帶來(lái)的副作用。因?yàn)樵谝恍┌┬蕴弁床∪酥?，小劑量?zhèn)痛藥不能有效緩解疼痛，而大劑量鎮(zhèn)痛藥又會(huì)出現(xiàn)令病人無(wú)法忍受的副作用，在有效緩解疼痛的同時(shí)又要避免副作用的出現(xiàn)，這兩者之間難以達(dá)到平衡，輔助性鎮(zhèn)痛藥的使用在一定程度上緩解了這種進(jìn)退兩難的境地。當(dāng)前第55頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

1、抗抑郁藥：阿米替林等三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥可能是最有效應(yīng)用于疼痛控制的精神類(lèi)藥物，主要用于治療以燒灼樣疼痛為主的神經(jīng)病理性疼痛。非三環(huán)類(lèi)的新型抗抑制藥（馬普替林，曲唑酮，帕羅西汀，氟西?。┑逆?zhèn)痛效果有待進(jìn)一步研究。當(dāng)前第56頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)

2、抗驚厥藥：卡馬西平為首選，對(duì)陣發(fā)性神經(jīng)源性疼痛（刀割樣撕裂痛）有鎮(zhèn)痛作用。

3、皮質(zhì)類(lèi)固醇：是最常用的輔助性鎮(zhèn)痛藥之一，具有鎮(zhèn)痛作用，與阿片類(lèi)藥物合用治療神經(jīng)壓迫引起的疼痛，并能顯著提高病人的生活質(zhì)量。當(dāng)前第57頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)癌痛治療中的常見(jiàn)誤區(qū)：1、只用于劇烈疼痛，只用于臨終。2、長(zhǎng)期用阿片類(lèi)止痛藥不可避免會(huì)成癮。3、止痛治療能使癌痛部分緩解即可。4、使用阿片就是判處死緩，無(wú)異于自殺。5、阿片類(lèi)藥物如果廣泛使用，必然造成濫用。6、肺癌病人用阿片會(huì)造成呼吸抑制。7、阿片類(lèi)止痛藥使用時(shí)，醫(yī)囑為。當(dāng)前第58頁(yè)\共有65頁(yè)\編于星期二\8點(diǎn)一、對(duì)腫瘤發(fā)病及轉(zhuǎn)移的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)1．正氣虧虛是腫瘤發(fā)病及轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵

腫瘤發(fā)生的內(nèi)因：多為臟腑氣血虧損、正氣不足，外因多為外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞累過(guò)度化學(xué)、物理、病毒、遺傳等等因素，而